CANCERUL GASTRIC

CANCERUL GASTRIC

Epidemiologie

Cea mai frecventa tumora maligna gastrica este adeno-carcinomul gastric. Se situeaza pe locul doi dupa cancerul de colon. Limfomul malign non-Hodgkinian reprezinta aproximativ 3-5% din tumorile gastrice maligne, fiind a doua leziune maligna gastrica dupa adenocarcinom.

In ultimii 30-40 de ani s-a remarcat o scadere a cancerului gastric in SUA si in unele tari vestice. Singurul care are tendinta de crestere este cancerul cardiei si al jonctiunii eso-gastrice. Ca localizare riscul creste progresiv de la cardia la pilor.

Adenocarcinomul gastric apare dupa 45 (la F) si 55 (la B), cu u raport barbati/femei de aproximativ 2.

Etiopatogenie

Exista o multitudine de factori de risc locali, generali, genetici:

- Gastrita atrofica are un risc crescut de paritie a cancerului gastric prin aparitia metaplaziei intestinale cu inlocuirea epiteliului gastric cu epiteliu columnar intestinal.

Gastrita antrala tip B asociata cu infectia Hp este o leziune precanceroasa. Prezenta bacteriei si a inflamatiei cronice determina aparitia metaplaziei intestinale si scaderea secretiei acide.

- Stomacul operat, in special dupa rezectia gastrica Billroth II, dupa 15-20 de ani de la interventie. Mecanismul pare sa fie tot aparitia gastritei atrofiece cu hipoclorhidrie, poluare microbiana, asociate cu refluxul duodeno-gastric.

- Polipul adenomatos unic sau multiplu este considerat o leziune precanceroasa, riscul de malignizare ajungand la 30-40%.

Factori cancenigeni de mediu care cresc riscul de cancer gastric:

- Prezenta nitratilor (alimentele afumate);

- Infectia cronica cu Hp (la ora actuala Hp este cotat carcinogen de ordin 1); nivelul socioeconomic precar se asociaza cu o incidenta crescuta a infectei Hp si a cancerului gastric.

-Aportul scazut de proteine, vitamina A si C (inhiba transformare nitratlor in nitriti).

Morfopatologie

Cancerul gastric se localizeaza mai frecvent in zona antropilorica, in treimea inferioara a corpului gastric si pe mica curbura in 70% din cazuri. Macroscopic se descriu 3 forme principale de cancer gastric:

-forma vegetanta polipoida sau conopidiforma,

-forma ulcerata sau ulcerovegetanta protruziva cu 1-2 cratere cu fund murdar si margini neregulate, friabile.

-forma infiltrativa provoaca o ingrosare de 3-4 ori a peretelui gastric cu aspect rigid de linita plastica.

Microscopic cancerele gastrice sunt de mai multe feluri:

Adenocarcinomul apare mai frecvent la barbati si se dezvolta frecvent pe leziuni precanceroase, ulcereaza frecvent si este localizat mai frecvent antral si pe mica curbura.

Forma difuza cu celule slab diferentiate. Apare mai frecvent la tineri si la femei, nu este asociat de regula cu leziuni preneoplazice si este de regula infiltrativ uneori in tot stomacul, determinand linita plastica. Are un prognostic mai defavorabil decat tipul intestinal.

Limfomul malign non Hodgkinian (LMNH) primitiv al stomacului este cel mai adesea tipul difuz cu celule mari, se intalneste cu o frecventa de 5%-15% (in crestere) si este cea mai frecventa localizare extraganglionara a LMNH. Aspectul endoscopic este de "pliuri infiltrate difuz" cu ulcatii multipe, superficiale, eventual confluente, sau pliuri ingrosate si rigide stenozante.

Cancerul metastatic: invazia directa a cancer de pancreas, sau la distanta de la cancer de pulmon, de san, melanom malign si mai rar ovar, testicul, ficat, colon, paratiroide.

Endoscopic

Cancerul precoce ste forma anatomopatologica de cancer care nu depaseste submucoasa (este limitat la mucoasa si submucoasa). Ramane in acest stadiu in medie 33 de luni (15-64). Clasificarea Societatii Japoneze de Gastroenterologie:

Tip I - protruziv

Tip II -superficial

a)        usor supradenivelat

b)        plan ( mucoasa se diferentiaza fata de cea normala prin modificari de culoare si luciu)

c)        usor subdenivelat

Tip III -excavat.

Clasificare adenocarcinomului gastric avansat Borrmann  - I -vegetant: formatiune cu aspect protruziv, neregulat, uneori cu ulceratii, friabila, sangeranda (20%)

- II - ulcerat: ulcer cu diametru mare, margini neregulate, pliuri persistente (40%)

- III - excavat: ulceratie + infiltratie (10%)

- IV - infiltrant sau difuz: reactie inflamatorie extinsa in mucoasa si submucoasa, uneori realizeaza aspectul de schir gastric sau de linita plastica (30%).

Tablou clinic

In stadiile precoce manifestarile CG sunt minore si adesea nespecifice, fapt care conduce la intarzierea diagnosticului. Majoritatea CG se dezvolta asimptomatic o lunga perioada de timp. In cazul CG "in situ" sau intr-un moment operabil pacientul poate avea aspectul unui om sanatos. Criteriul varstei chiar daca este important nu este decisiv, varsta tanara avand un procent important din prevalenta generala. In cazul cancerului gastric precoce sau in situ in cele mai multe situatii bolnavii sunt asimptomatici.

Cand apare, simptomatologia stadiul bolii este de regula avansat. Acuzele digestive sunt nespecifice, adesea de tip dispeptic sau uneori de tip ulceros: inapetenta, discomfort postprandial, plenitudine, epigastralgii, anorexie selectiva pantru carne, greata sa.

Daca procesul este localizat antropiloric apar tulburari de evacuare pana la tabloul semiologic al stenozei pilorice. In cazuri rare infiltrarea zonei antropilorice face ca pilorul sa devinta incompetend si sa determine un tablou de sindrom dumping. Localizarea in zona cardiala determin disfagie progresiva imitand cancerul esofagian. Este foarte important de subliniat ca ori de cate ori avem de-aface cu fenomene dispeptice trenante, rebele, recent aparute este necesar sa se practice si un examen endoscopic sau radiologic.

Simptomele de ordin general apar tot in stadii mai avansate si constau din astenie, fatigabilitate, scadere ponderala nemotivata, subfebrilitate, anemie (orice anemie de cauza neprecizata poate fi determinata de o patologie digestiva inclusiv un cancer gastric)

In alte cazuri simptomatologia este data de metastaze: sindrom ascitic prin metastaze peritoneale, icter colestatic prin metastaze hepatice, dureri osoase, fenomene meningeale sau cerebrale, ocluzie intestinala s.a. prin metastaze la aceste nivele.

Examenul obiectiv in primele stadii ale bolii este normal. In stadii mai avansate ale bolii se remarca o paloare tegumentara 'galben-pai' determinata de anemie care este adesea insotita de scadere ponderala. Din cauza infiltratiei locale, a ulceratiilor si a tulburarilor de digestie exista un grad de sensibilitate la palparea epigastrului. In faze foarte avansate procesul gastric este extins, diseminat local incat se poate palpa masa tumorala in abdomenul superior. In cazul unei hepatomegalii se pot banui metastazele hepatice ca si in cazul adenopatiei subclaviculare stangi (Semnul Virchov-Troisier) si a adenopatiei axilare stangi (S. Irisch) sunt semne tardive de evolutie a bolii.

Din punct de vedere secretiei clorhidropeptice aclorhidria apare in 60-70%, normoclorhidrie in 20% si hiperclorhidrie in 10% din cazuri. In cazul aclorhidriei poate sa apara poluarea microbiana cu diaree si meteorism.

Manifestarile paraneoplazice apar de obicei in stadiile avansate si sunt manifestari in general rare (tromboflibite superficiale recurente, sindroame reumatoide, dermatomiozita, asindroame melanodermice achantosis nigricans, edeme si facies impastat - determinate de secretie inadecvata de ADH sau polinevrite sa).

Complicatiile pot fi o modalitate de prezentare la medic:

hemoragia: este de obicei mica si cronica cu anemie secundara care atrage atentia asupra unui posibil neoplasm digestiv

-perforatii

-stenoze de esofag inferior, antropiloric, sau mediogastric

-fistule gastrocolice

-compresiuni: duodenale, colon (sindrom subocluziv), vena porta sa.

Diagnosticul pozitiv

Date paraclinice

Pacientii au de regula anemie hipocroma, prin pierderi cronice digestive repetate, in general bine tolerata. Testele de inflamatie cronica sunt pozitive, alfa 2-globulinele crescute - teste nespecifice.

Cresterea gama glutamil transpeptidazei (gama GT) si a fosfatazei alcaline (FAL) sugereaza existenta metastazelor hepatice.

Markerii tumorali: antigenul carcinoembrionar (CEA) - nespecific, apare si in alte localizari digestive (colon), poate fi util postopertor in monitorizarea recidivelor tumorale; CA 19-9 au o rata mai mare de pozitivitate in cancerul avansat dar mica in diagnosticul precoce.

Explorarile radiologice 

Examenul Rx. baritat este metoda initiala de depistare a cancerului gastric. Executata corect, prin tehnica de dublu contrast, evidentiaza la 90% din bolnavii simptomatici fie modificari clare, fie modificari ce avertizeaza si fac necesara fibroscopia cu biopsie. Examenul radiologic va fi repetat atunci cand nu se pot trage concluzii clare. Uneori nu se poate diferentia un ulcer benign de un ulcer malign, mai rar pot exista imagini inselatoare ale tumorii gastrice ce fac diagnosticul dificil: imagini de perigastrita, achalazie, hernie hiatala s.a.

Pentru cancerul ulcerat aspectul de nisa maligna are urmatoarele caracteristici: dimensiuni peste 2,5-3 cm, contur neregulat, este situata in conturul gastric, are baza larga de implantare sa. Pentru cancerul protruziv aspectul de defect de umplere si pentru cel infiltrativ de rigiditate segmentara

Endoscopia cu biopsie poate fi utilizata ca metoda initiala de diagnostic in completarea examenului clinic dar mai frecvent se efectueaza pentru a certifica sau a infirma o imagine radiologica suspecta de CG. Se iau cel putin 6 biopsii de mucoasa din zonele presupuse neoplazice. Fibroscopia cu biopsie in conditiile unei efectuari competente are o acuratete diagnostica generala de 85%.

Examenul CT este util in stadializarea peopratorie a tumorii dar are o slaba valoare in decelarea invaziei ganglionare locale (45%).

Diagnosticul infectiei HP si tratamentul cazurilor pozitive postoperato este obligatoriu.

Extensia cancerului

Cancerul infiltrativ fundico-corporeal invadeaza in peste 80% din cazuri esofagul inferior; cel infiltrativ antro-piloric prinde in 20% din cazuri duodenul. Extensia se face prin contiguitate spre seroasa si tesutul perigastric uneori relizand aderente de organele din jur: pancreas, colon, ficat; pe cale limfatica; pe cale hematogena (prima statie este ficatul, apoi plamanul apoi si alte organe).

Metastazarea intraabdominala (tumorile Krukenberg in ovar, in Douglas (semnul Blumer) si adenopatia supraclaviculara stanga (Semnul Virchov-Troisier) si a adenopatiei axilare stangi (S. Irisch) sunt de asemenea frecvente.

Tratament

Cancerul gastric precoce are un prognostic net mai bun; dar din totalul rezectiilor gastrice doar 5-15% sunt pentru forma "early cancer". Tratamentul este chirurgical: rezectia larga in scop curativ (gastrectomia subtotala se aplica cancerelor distale in timp ce gastrectomia totala sau aproape totala se aplica celor proximale) si intervetia chirurgicala paliativa. Radioterapia este utilizata in procedeele paliative de calmare a durerii deoarece adenocarcinomul gastric este radiorezistent.