CARDIOPATIA CRONICA ISCHEMICA

CARDIOPATIA CRONICA ISCHEMICA :

definitie

clasificare

etiopatogenie

manifestari clinice

A. CARDIOPATIA CRONICA ISCHEMICA

DEFINITIE

Cardiopatia ischemica este o tulburare miocardica datorata unui dezechilibru intre fluxul sanguin coronarian si necesitatile miocardice , produs prin modificari in circulatia coronara

In gruparea mare a cardiopatiei ischemice sunt incluse conditii acute (accesul de angina pectorala , angina instabila , infarctul miocardic acut) sau conditii cronice (angina pectorala cronica , infarctul de miocard vechi , cardiomiopatia ischemica).

Deficitul de perfuzie cardiaca apare in conditiile:

-cresterii necesarului de oxigen(ex.tahicardie)

-reducerii fluxului sangvin coronarian(cel mai frecvent)

-deteriorare hemodinamica sistemica

-boli coronariene nonaterosclerotice

Cardiopatia ischemica se intalneste mai frecvent la barbati decat la femei si creste, cu varsta, la ambele sexe. La femei riscul de imbolnavire creste odata cu imbatranirea. Atentie: la femei, prima manifestare a bolii este, mai frecvent, angina, pe cand la barbati este mai frecvent infarctul.

B. CARDIOPATIA CRONICA ISCHEMICA

CLASIFICARE

CLASIFICAREA propusa de OMS si actualizata de Societatea Internationala de Cardiologie prevede urmatoarele forme de cardiopatie ischemica(in functie de rata dezvoltarii si a severitatii micsorarii diametului arterial si a raspunsului miocardului):

moartea coronariana subita (oprirea cardiaca primara, stop cardiocirculator);

angina pectorala:

a)     angina de efort

angina de novo

angina de efort stabila

angina de efort agravata

b) angina spontana

infarctul miocardic (2 luni);

insuficienta cardiaca de origine ischemica (altfel numita cardiomiopatie ischemica, OMS 1994);

aritmiile cardiace de origine ischemica.

Pe langa aceasta clasificare mai exista una al carei principiu il reprezinta prezenta sau absenta durerii coronariene.

1.CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA DUREROASA

Este forma clinica a cardiopatiei ischemice cronice care se manifesta prin crize dureroase cu particularitati specifice. In aceasta categorie sunt cuprinse : a) angorul pectoral;

b) sindromul intermediar;

c) infarctul miocardic.

Clasificarea actuala nu mai recunoaste drept entitate "sindromul intermediar" sau "preinfarctul" ; formele clinice cuprinse in aceasta categorie fiind cunoscute ca "angor instabil" in care sunt incluse:

1) angorul de "novo", prima criza de anginoasa prezentata de un bolnav si care are evolutie imprevizibila;

2) "angorul agravant" - crizele anginoase care apar la eforturi din ce in ce mai mici, la un bolnav cunoscut coronarian;

3) "angorul de repaus" - crizele anginoase apar in afara oricarui efort, uneori noaptea.

CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA NEDUREROASA

Suferinta cardiaca secundara reducerii debitului sanguin coronarian. Miocardul este vascularizat prin cele doua artere coronare, primele ramuri ale aortei si se situeaza alaturi de rinichi si creier printre organele cele mai irigate din organism. Termenul de cardiopatie ischemica exprima faptul ca debitul coronarian este destul de redus pentru a produce simptoame sau semne de suferinta cardiaca. Boala cea mai frecventa a arterelor coronare este arteroscleroza, rar este incriminat luesul, tumora ce comprima o artera coronara, stenoza aorica. Termeni similari pentru cardiopatia ischemica cronica nedureroasa sunt: cardiopatie coronariana, arteroscleroza coronariana, miocardoscleroza, insuficienta coronariana. Simptoame: dupa cum este denumita, aceasta forma a cardiopatiei ischemice nu produce acuze clinice dureroase. Ea poate avea mai multe forme de manifestare:

a) asimptomatica clinic, singurul semn fiind modificarile ischemice vizibile pe traseul EKG;

b) tulburarile de ritm si de conducere (blocul atrioventricular, blocurile de ramura drept si stang);

c) insuficienta cardiaca cronica;

d) insuficienta ventriculara stanga (edemul pulmonar);

e) sincope;

f) moartea subita.

Evolutia si gravitatea cardiopatiilor depinde de localizarea stenozelor provocate de procesul arterosclerotic, de numarul acestora si dezvoltarea unei circulatii colaterale.

C. CARDIOPATIA CRONICA ISCHEMICA

ETIOPATOGENIE

Ischemia se refera la o lipsa a oxigenului datorata perfuziei inadecvate. Cea mai obisnuita cauza a ischemiei miocardice este ateroscleroza la nivelul arterelor coronare epicardice.

Prin ingustarea lumenului arterelor coronare, ateroscleroza produce o scadere absoluta a perfuziei miocardice in stare bazala si limiteaza cresterile adecvate ale perfuziei atunci cand necesarul de flux sanguin este marit. De asemenea, fluxul sanguin coronar poate fi limitat prin trombi arteriali, spasm si, rareori, emboli coronari , precum si prin stenozarea ostiala datorata aortitei luetice. Anomaliile congenitale, cum ar fi originea anormala a arterei coronare descendente anterioare stangi din artera pulmonara, pot determina ischemie si infarct miocardic la sugar, dar aceasta cauza este foarte rara la adult

De asemenea, ischemia miocardica poate aparea daca necesitatile de oxigen ale miocardului sunt anormal crescute, asa cum se intampla in hipertrofia ventriculara severa indusa de hipertensiune sau de stenoza aortica. Aceasta din urma se poate manifesta cu angina, care nu se poate diferentia de cea produsa de ateroscleroza coronariana. O cauza rara de ischemie miocardica este reprezentata de reducerea capacitatii sangelui de a

transporta oxigenul, cum ar fi in anemia extrem de severa sau in prezenta carboxihemoglobine Nu rareori, doua sau mai multe cauze de ischemie pot coexista, cum ar fi o crestere a necesarului de oxigen, determinata de hipertrofia ventriculara stanga si o reducere a aportului de oxigen secundar aterosclerozei coronariene. Adesea, asemenea combinatie conduce la manifestari clinice de ischemie.

Desi arterele coronare epicardice mari sunt capabile de constrictie si relaxare, la persoanele sanatoase ele servesc in mare masura drept conducte si sunt cunoscute ca vase de conductanta, in timp ce arteriolele intramiocardice prezinta in mod normal modificari remarcabile ale tonusului si de aceea sunt cunoscute ca vase de rezistenta. Constrictia anormala sau insuficienta dilatare normala a vaselor coronare de rezistenta poate cauza de asemenea ischemie. Cand produc angina, aceasta situatie este recunoscuta uneori ca angina microvasculara. Circulatia coronariana normala este dominata si controlata de necesitatile de oxigen ale miocardulu Acest necesar este satisfacut prin capacitatea patului vascular coronar de a-si varia considerabil rezistenta (si deci fluxul sanguin), in timp ce miocardul extrage un procent inalt si relativ fix de oxigen. In mod normal, arteriolele intramiocardice de rezistenta au o imensa capacitate de dilatare. In timpul efortului si stresului emotional nevoile de oxigen se modifica si afecteaza rezistenta vasculara coronariana, regland astfel aportul de sange si oxigen (reglare metabolica). De asemenea , vase coronariene de rezistenta se adapteaza la alterarile fiziologice ale presiunii sanguine cu scopul de a mentine fluxul sanguin coronarian la niveluri corespunzatoare nevoilor miocardice (autoreglare).

Arterele coronariene epicardice reprezinta o localizare majora a ateroscleroze Se considera ca factorii de risc majori ai aterosclerozei (LDL plasmatic crescut , HDL plasmatic scazut , fumatul , diabetul zaharat si hipertensiunea) perturba functiile normale ale endoteliului vascular. Disfunctia endoteliului vascular si o interactiune anormala cu monocitele si plachetele sanguine determina acumularea subintimala de lipide anormale ,

celule si resturi celulare (adica placi ateromatoase) care se dezvolta cu viteze diferite in diferitele segmente ale arborelui coronarian epicardic si eventual conduc la reduceri segmentare ale calibrului vascular. Relatia dintre fluxul pulsatil si stenoza lumenului este complexa , dar experimentele au aratat ca atunci cand o stenoza reduce aria vasculara de sectiune cu aproximativ 75% necesarul miocardic crescut nu mai poate fi satisfacut nici prin dublarea fluxului la nivelul coronarian respectiv.

Atunci cand aria lumenului vascular este redusa cu mai mult de aproximativ 80 fluxul sanguin in repaus poate fi scazut , iar diminuari minore suplimentare ale orificiului stenotic pot reduce dramatic fluxul coronarian si pot determina ischemie miocardica.

Stenozarea aterosclerotica segmentar a arterelor coronare epicardice este produsa cel mai obisnuit de formarea unei placi aterosclerotice , care este expusa la fisurare , hemoragie si tromboza . Oricare din aceste evenimente poate agrava temporar obstructia , reducand fluxul sanguin coronarian si determinand manifestari clinice de ischemie miocardica , asa cum sunt descrise in continuare. Localizarea obstructiei va influenta marimea zonei de miocard care devine ischemic , determinand astfel severitatea manifest rilor clinice. Stenoza coronarian severa si ischemia miocardica sunt frecvent insotite de dezvoltarea vaselor colaterale, in special atunci cand stenoza se dezvolta progresiv. Aceste vase pot furniza flux sanguin suficient pentru a mentine viabilitatea miocardului in repaus , atunci cand sunt bine dezvoltate , dar nu si in situatiile care necesita flux crescut. Daca stenoza severa a unei artere epicardice proximale a redus aria de sectiune cu mai mult de 70%, vasele de rezistenta distale (atunci cand ele functioneaza normal) se dilata pentru a reduce rezistenta vasculara si a mentine fluxul sanguin coronariar. Se dezvolt astfel un gradient de presiune la nivelul stenozei proximale , iar presiunea sangvina distal de stenoza scade. Atunci cand vasele de rezistenta sunt dilatate maximal , fluxul sanguin miocardic devine dependent de presiunea din artera coronara aflata distal de obstructie. In aceste circumstante , ischemia in regiunea perfuzata de artera stenozata poate fi precipitata de cresterea necesarului de oxigen cauzat de activitatea fizica , de stresul emotional si/sau de tahicardie.Modificarile calibrului arterei coronare stenozate datorate vasomotricitatii fiziologice , spasmului patologic sau dopurilor plachetare mici pot modifica echilibrul critic dintre aportul si necesarul de oxigen , precipitand astfel ischemia miocardica.

D. CARDIOPATIA CRONICA ISCHEMICA

MANIFESTARI CLINICE

BOALA CORONARIANA ASIMPTOMATICA IN COMPARATIE CU CEA SIMPTOMATICA

Atunci cand sunt luate in considerare toate grupele de varsta , cardiopatia ischemica este cea mai obisnuita cauza a decesului , nu numai la barbati , ci si la feme La persoanele asimptomatice , testele de efort pot evidentia semne de ischemie miocardica silentioasa , adica modificari electrocardiografice induse de efort , neinsotite de angina ; studiile de angiografie coronariana la asemenea persoane dezvaluie frecvent boala coronariana obstructiva . Necropsiile pacientilor cu boala coronariana obstructiva care nu au prezentat in antecedente manifestari clinice de ischemie miocardica evidentiaza adesea cicatrice macroscopice secundare infarctului miocardic in regiunile irigate de arterele coronare suferinde. Potrivit studiilor populationale , aproximativ 25% din pacientii care supravietuiesc infarctului miocardic acut pot sa nu ajunga sub supraveghere medicala , acesti pacienti avand acelasi prognostic nefavorabil ca si cei care se prezinta cu sindromul clinic clasic . Moartea subita poate fi neasteptata si este o manifestare frecventa de debut a cardiopatiei ischemice .De asemenea, pacientii se pot prezenta cu cardiomegalie si insuficienta cardiaca, secundare deteriorarii ischemice a miocardului ventricular stang , care nu determina simptome inainte de dezvoltarea insuficientei cardiace ; aceasta situatie este cunoscuta drept cardiomiopatie ischemica. Spre deosebire de faza asimptomatica a cardiopatiei ischemice , faza simptomatic este caracterizat prin disconfort toracic , datorat fie anginei pectorale fie infarctului miocardic acut . In faza simptomatica , pacientul poate prezenta o evolutie stationara sau progresiva , poate reveni la stadiul asimptomatic sau poate deceda subit.

ANGINA PECTORALA STABILA

Acest sindrom clinic episodic este determinat de ischemia miocardica tranzitorie. Pacientul tipic cu angina , solicita asistenta medicala pentru disconfort toracic suparator sau inspaimantator , descris de obicei ca o greutate , presiune , strivire , sufocare , asfixie si numai rareori ca durere franca. Atunci cand pacientului i se cere sa localizeze senzatia , el sau ea va apasa in mod tipic pe stern , uneori cu pumnul strans , pentru a indica un disconfort retrosternal , central , resimtit ca o senzatie de constrictie. Acest simptom este de obicei de natura crescendo-descrescendo si dureaza 1-5 minute. Angina poate iradia spre umarul stang si spre ambele brate si in special spre fata ulnara a antebratului si a maini De asemenea , ea poate aparea in sau iradia spre spate , gat , maxilar , dinti si epigastru. Desi episoadele de angina sunt tipic determinate de efort (exercitii fizice , mers rapid) sau emotie (stres , suparare , spaima sau frustrare) si sunt atenuate de repaus , ele pot aparea si in repaus sau noaptea , in timp ce pacientul este culcat (angina de decubit). Pacientul poate fi trezit din somn de disconfortul toracic tipic si de dispnee.Fiziopatologia anginei nocturne este asemanatoare cu cea a dispneei paroxistice nocturne , fiind produsa de marirea volumului sanguin intratoracic care apare in clinostatism si produce o crestere a dimensiunii cordului si a necesarului de oxigen al miocardului , ceea ce determina ischemie si insuficienta ventriculara stanga tranzitorie.Pragul de efort care determina aparitia anginei pectorale variaza de la persoana la persoana si poate varia cu momentul din zi si starea emotionala. Multi pacienti mentioneaza un prag fix de aparitia a anginei , care survine previzibil la un anumit nivel al activitati La acesti pacienti aportul de oxigen este fix si ischemia este precipitata de cresterea necesarului de oxigen al miocardulu La alti pacienti , pragul de aparitia a anginei poate varia considerabil intr-o zi si de la zi la z La astfel de pacienti , variatiile in aportul de oxigen , datorate mai probabil modificarilor nivelului tonusului vascular coronar , pot juca un rol important. Un pacient poate prezenta simptome dimineata , dupa un efort minor (o plimbare scurta) si pana la amiaza poate fi capabil de efort mult mai mare fara simptome. Angina poate fi precipitata de activitati neobisnuite , un pranz bogat sau expunerea la frig. Durerea toracica ascutita , de scurta durata sau durerea surda , prelungita , localizata in regiunea submamara stanga este rareori determinata de ischemia miocardica. Cu toate acestea , angina pectorala poate avea localizare atipica si poate sa nu fie strict legata de factorii declansator Mai mult , acest simptom se poate exacerba si remite in zile , saptamani sau luni si aparitia lui poate fi sezoniera.

Examinarea in timpul accesului dureros pune in evidenta modificari importante fata de normal :

ritm regulat sau cu extrasistole

frecventa crescuta

zgomotul 1 normal sau cu intensitate scazuta

zgomotul 2 normal sau dedublat

zgomotul 4 reflecta descresterea compliantei VS si cresterea presiunii telediastolice ventriculare

HTA (hipertensiune arteriala) tranzitorie care adesea precede durerea si care apare datorita stimularii simpatice.

foarte rar poate sa apara hipoTA (prognostic rezervat)

Anamneza amanuntita a pacientului cu suspiciune de cardiopatie ischemica este importanta pentru a descoperi antecendente familiale de cardiopatie ischemica prematura (sub varsta de 45 ani la rudele de gradul intai barbati si sub 55 ani la rudele de sex feminin diabet , hiperlipidemie , hipertensiune , fumat si alti factori de risc pentru ateroscleroza coronariana.