Riscul matern si fetal in timpul nasterii din disproportia cefalo-pelvica

Riscul matern si fetal in timpul nasterii din disproportia cefalo-pelvica

Principiul de baza al oricarei teorii obstetricale, de a lasa desfasurarea nasterii cat mai mult pe seama fortelor naturale, este valabil si pentru nasterea in disproportia cefalo-pelvica. Acest fapt trebuie chiar accentuat in mod special, deoarece s-ar putea sa fie preferata operatia cezariana ca fiind mai comoda, sau s-ar executa extractii vaginale nechibzuite.

O asteptare prea indelungata din cauza aprecierii gresite a situatiei obstetricale, duce la complicatii atat pentru mama cat si pentru fat.

I.           Pentru mama complicatiile ce pot apare sunt clasificate dupa mecanismul lor in:

Complicatii mecanice, hemoragice, infectioase;

Complicatiile mecanice sunt reprezentate de leziunile traumatice obstetricale ale canalului de nastere. Acestea se refera la leziunile ce se produc pe parcursul nasterii si sunt in directa legatura cu actul parturientei. Inclus solutiile de continuitate ce survin in timpul unor travalii distocice, a expulziei fatului, sau a extragerii lui prin manevre obstetricale, instrumentale sau nu.

Aceste leziuni traumatice sunt descrise ca:

plagi perineale;

laceratii ale vulvei si peretelui vaginal anterior;

leziuni ale fundurilor de sac vaginale;

leziuni ale colului uterin;

rupturi ale uterului.

Plagile perineale

Sunt solutii de continuitate ce survin pe parcursul expulziei si intereseaza regiunea cuprinse intre comisura vulvara posterioara si orificiul anal. Sunt descrise mai multe grade ale rupturilor obstetricale:

gradul I : e interesata comisura vulvara posterioara si tegumentele perineale din proximitate;

gradul II : este interesat partial nucleul tendinos al perineului si concomitent muschii transversali perineali;

gradul III : in plus este interesat si sfincterul anal;

gradul IV : este interesat si peretele rectului.

Pentru a prevenii laceratiile perineale, se practica epiziotomia. Epiziotomia profilactica este indicata in toate circumstantele materne, fetale sau in legatura cu travaliul, ce pot sa se soldeze cu laceratii perineale. Epiziotomia se practica de asemenea daca pe parcursul distensiei de catre prezentatie, tesuturile perineale devin albe-palide , subtiri si apar fisurile tegumentelor.

Rupturile perineale vor fi reparate chirurgical imediat dupa delivrenta. Tratamentul consta in suturarea leziunilor.

Laceratiile vulvei si peretelui anterior vaginal sunt leziunile ce pot interesa mucoasa labiilor mici , epiteliul periureteral sau periclitoridian.

Compresia exagerata si prelungita de catre prezentatie , poate sa se soldeze cu necroza tesuturilor peretelui vaginal anterior. Dupa detasarea zonelor necrozate pot apare fistule vezico - sau uretro - vaginale. Mult mai rare sunt dilacerarile peretelui vaginal anterior cu interesarea directa a peretilor vezicii si a uretrei. Acestea sunt de obicei consecinta nasterilor instrumentale laborioase. Leziunile periuretrale si periclitoridiene vor fi suturate chirurgical. Daca sangerarea continua, pentru oprirea sa poate fi util tamponmentul prelungit.

Leziunile fundurilor de sac vaginale survin de obicei la parturientele care prezinta si laceratii perineale. Destul de frecvent, ruptura fundului de sac se afla in prelungirea solutiei de continuitate vaginala. Inventarierea corecta prin expunerea cu valvele este obligatorie.

Leziunile colului uterin

Rupturile sunt plasate mai ales la orele 3 si 9 , pot fi uni sau bilaterale si pot fi originea unor hemoragii importante. Diagnosticul va fi facut prin expunerea colului cu ajutorul valvelor. O atentie deosebita se va acorda solutiilor de continuitate ce intereseaza mucoasa si doar partial peretele musculo-conjunctiv al colului . Acestea se pot prelungi inspre segmentul inferior, mucoasa vaginala exocervicala ramanand intacta si pot sa nu fie sesizate la o examinare mai putin atenta. Repararea consta in sutura chirurgicala cu fire separate.

Rupturile uterine pe parcursul nasterii au la origine evolutia "naturala" a travaliului in circumstantele unei prezentatii distocice, disproportii cefalo-pelvice prin anomalii ale bazinului sau exces de volum fetal sau hiperstimularea dinamicii uterine prin administrarea nesupravegheata de oxitocina sau prostaglandine.

Din punct de vedere clinic, exista trei stadii: preruptura, ruptura, stadiul de soc.

a)    Stadiul de preruptura sau "iminenta de ruptura". Gravida este agitata, anxioasa, acuza dureri intense abdominale, cu iradieri in lombe, sacru, regiunile cruiale. Ulterior parturienta prezinta febra, tahicardie, semnele deshidratarii. Contractiile se succed la intervale tot mai scurte, sunt mai intense si mai lungi . Uterul imbraca treptat aspectul particular, " in depsida " sau " in bisac ". Apare inelul de extractie descris de Bandl. Bataile cordului fetal sunt alterate, tradand hipoxie severa .

b)    Ruptura este anuntata de o durere sfasietoare pe care o acuza pacienta. Contractiile uterine de travaliu inceteaza. Bataile cordului fetal dispar, ruptura peretelui si expulzia fatului in abdomen, soldandu-se cu decolarea placentei .

La examenul vaginal frecvent nu este regasita nici o parte fetala in dreptul stramtorii superioare, adeseori poate fi descoperita bresa.

c)    Hemoragia vaginala este mai mica sau moderata si succede rupturi uterine . Femeia care a incetat brusc sa mai acuze contractii uterine dureroase devine palida, prezinta ameteli si apoi hipotimii. Pulsul este mic, foarte frecvent T.A. se prabuseste.

Profilaxia consta in diagnosticul obstetrical corect, depistarea si evaluarea distocilor, stabilirea caii de nastere, iar daca s-a optat pentru calea vaginala in prezenta unor distocii, supravegherea atenta a evolutiei travaliului.

Laceratiile vulvei si peretelui anterior vaginal sunt leziunile ce pot interesa mucoasa labiilor mici, epiteliul periureteral sau periclitoridian.

Compresia exagerata si prelungita de catre prezentatie, poate sa se soldeze cu necroza tesuturilor peretelui vaginal anterior. Dupa detasarea zonelor necrozate pot apare fistule vezico sau uretro-vaginale. Mult mai rare sunt dilacerarile peretelui vaginal anterior cu interesarea directa a peretilor vezicii si a uretrei. Acestea sunt de obicei consecinta nasterilor laborioase.

Leziunile periuretrale si periclitoridiene vor fi suturate chirurgical. Daca sangerarea continua, pentru oprirea sa poate fi util tamponamentul prelungit.

Leziunile fundurilor de sac vaginale survin de obicei la parturientele care prezinta si laceratii perineale. Destul de frecvent, ruptura fundului de sac se afla in prelungirea solutiei de continuitate vaginala. Inventarierea corecta prin expunerea cu valvele este obligatorie.

Leziunile colului uterin

Rupturile sunt plasate mai ales la orele 3 si 9, pot fi uni sau bilaterale si pot fi originea unor hemoragii importante. Diagnosticul va fi facut prin expunerea colului cu ajutorul valvelor. O atentie deosebita se va acorda solutiilor de continuitate ce intereseaza mucoasa si doar partial peretele musculo-conjunctiv al colului. Acestea se pot prelungi inspre segmentul inferior, mucoasa vaginala exocervicala ramanand intacta si pot sa nu fie sesizate la o examinare mai putin atenta. Repararea consta in sutura chirurgicala, cu fire separate.

Complicatiile hemoragice

Se considera patologica o pierdere de mai mult de 500 ml sange in primele 24 ore dupa nastere pe cai naturale si a mai mult de 1000 ml dupa operatie cezariana. Alta apreciere : sangerare mai mult de 1% din greutatea corporala.

Cauzele care produc sangerare post postum pot fi impartite in mai multe categorii si anume:

A.   Cauze care interfera mecanismul hemostazei dupa nastere

cauze care tin de contractia si retractia defectuoasa a miometrulului mergand pana la atonie.

Distensia uterina exagerata - de exemplu datorita unui fat macrosom - influenteaza retractia si contractia prin dezagregarea benzilor de actomioziva.

Uterul care s-a evacuat rapid (forceps) sau dupa travalii lungi epuizante , isi reia mai greu contractibilitatea .

Uterul marilor multipare , cu un miometru de proasta calitate

Administrarea de droguri tocolitice care produc hipotemie uterina.

B.   Cauzele traumatice , care se refera la traumatismul matern dupa nastere : - rupturi ale diverselor segmente ale tractului genital culminand cu forma cea mai grava - ruptura uterina .

Atomia uterina este o forma clinica particulara de contractie si retractie uterina . Sangerarea este abundenta , iar examenul local arata un uter moale, marit de volum si cu consistenta diminuata.

Conduita si tratamentul in hemoragiile post postum , urmarirea cu atentie a lauzei in aceasta perioada este un deziderat obligatoriu . Se vor urmari : cantitatea de sange pierduta si repercursiunea ei asupra lauzei (puls, T.A. , stare generale ) . Este obligatoriu sa se inceapa cu :

asigurarea unei perfuzii venoase in acelasi timp cu recoltarea de sange pentru grup si Rh.

Se incepe controlul manual al cavitatii uterine .

Inventarierea leziunilor colului , vaginului , perineului la examenul cu valvele.

Sangerarea traumatica se rezolva prin sutura supturilor - de preferat sutura in "X" . Daca se suspicioneaza hemoragie prin hiponie uterina se administreaza un ocitocie sau protaglandina F2x. Continuarea sangerarii impune un control permanent al T.A. si puls , al starii generale si administrarea de sange izogrup si izo-Rh.

Complicatiile infectioase

Infectia puerpesda reprezinta totalitatea starilor infectioase cu poarta de intrare genitala, ce apar in lauzie.

Clinic se defineste ca stare febrila , cu valori peste  38 ⁰C , cu durata de peste 2 zile , aparuta in primele 10 zile din post partum , in afara primei zile de nastere. Afectiunea este determinata de conflictul dintre germeni si organismul matern.

In timpul sarcinii exista un sistem de factori antiinfectionisti , dar si factori care se opun apararii antiinfectioase .

Infectia se manifesta cand acesti factori sunt depasiti, integritatea mucoaselor e distinsa si apar factori favorizanti ca ; retentie placentara sau resturi de placenta , delabrari tisulare , hemoragie cu anemie consecutiva.

Factorii favorizanti in puerperalitatea patologica sunt :

- traumatismul cu necroza tisulara ce creeaza conditiile favorabile pentru infectare si diseminarea infectiei

hipocreativitatea sau oseactivitatea

traumatismul obstetrical si hemoragia

tuseele vaginale repetate si monitorizarea interna fetala

dupa ruperea membranelor incepe colonizarea bacteriana uterina , iar dupa 6-7 ore poate incepe corioamniotita

anemia din sarcina si prin hemoragia din timpul nasterii ( mai importanta in cezariana ) sunt factori predispozanti .

Clasificarea bazata pe criterii clinice a infectiilor puerperala se face in :

infectii limitate sau localizate - ce pot interesa perineul, vaginul si cervixul. Infectia prin lohiometrie, endometrita, puerperala si cangrena uterina reprezinta forme severe de infectii localizate.

Infectii propagate - formele propagate de infectii sunt salpingitele, celulita pelviatana, pelviperotonita;

Infectiile generalizate - reprezentate de peritonita puerperala si septicimia puerperala.

In toate cazurile de pelvis stramtat sau disproportionat, este necesara aplicarea probei de travaliu, obstetricianul conducand travaliul ca pe un studiu, obiectivul fiind "daca pacienta se acomodeaza si nu cat poate sa indure".

Pericolele din travaliu care apar in caz de disproportie cefalo-pelvica sunt mici daca travaliul este bine dirijat si multe femei pot avea o nastere vaginala la o apreciere cefalo-pelvica si o ingrijire corespunzatoare a mamei.

SCORUL APGAR

Prima evaluare medicala a nou-nascutului are loc la 60 secunde dupa expulzie chiar in sala de nasteri si cuprinde urmatorii parametrii:

respiratia;

frecventa cardiaca;

culoare tegumentelor;

excitabilitatea reflexa;

tonus muscular.

In functie de simptomatologia pe care o prezinta nou-nascutul primeste o nota (scor). De remarcat ca toate semnele se pot evidentia in cursul examenului clinic curent (inspectie si auscultatie) cu exceptia excitabilitatii care trebuie provocata pentru a putea fi pusa in evidenta. Dezobstructia cailor respiratorii cu sonda de aspiratie este un bun prilej de evaluare a excitabilitatii copilului . Este considerat ca este mai valoroasa pentru aprecierea adaptarii post natale a nou-nascutului , stabilirea scorului APGAR, la 5 minute dupa nastere, aceasta parand a se corela cel mai bine cu dezvoltarea neuropsihica ulterioara si avand deci valoare prognostica. Cu cat asfixia nou-nascutului este mai de lunga durata, cu atat afectarea sistemului nervos este mai probabila. Scorul APGAR mai mic sau egal cu 6 este indicatie de reanimare neonatala si supraveghere ulterioara diferentiata.

Dupa stabilirea scorului APGAR nou-nascutii sunt impartiti in trei grupe : - nou-nascutii vigurosi, care tipa imediat dupa nastere, au ritm cardiac, tonus si excitabilitate normala. Se va observa cu atentie culoarea tegumentelor si respiratia, care sunt primele afectate si ii pot scadea nota sub 10 (APGAR 7 - 10).

-nou-nascutii moderat depresati (APGAR 4-6) au ritmul cardiac si excitabilitatea reflexa normala. Culoarea cianotica generalizata impune nota 0 pentru culoare. Vor fi examinate cu atentie, respiratia si tonusul muscular, motive pentru care copilul a primit o nota mai mica. Pentru APGAR 4-6 copilul nu respira bine si este hipoton.

-nou-nascutii sever depresati (APGAR 0-3) au culoarea tegumentelor foarte palida sau foarte cianotica (nota 0 pentru culoare), nu au respiratie spontana (nota 0 pentru respiratie), au bradicardie (sub 100/minut) si excitabilitate reflexa redusa sau absenta.

Valorile scazute ale scorului APGAR se coreleaza cu cauzele de asfixie intra postum .

Hipoxia fetala

Datorita travaliului prelungit din nasterea cu disproportie cefalo-pelvica, se poate instala hipoxia fetala. Ea este caracterizata prin compromiterea schimburilor gazoase fetale ce determina modificari ale presiunilor partiale de O₂ si CO₂ din sange si scaderea ptt.-ului sanguin.

In absenta oxigenului, metabolismul energetic fetal anaerobic, duce la o acumulare de lactati , scade ptt.-ul si se instaleaza acidoza metabolica. In general insa, in timp, cele doua forme ale acidozei se asociaza, rezultand acidoza mixta. Diagnosticul hipoxiei fetale este dat de semnele clinice - miscarile active fetale sunt diminuate ca intensitate si la intervale mari sau pot fi intense, dezordonate, iar bataile cordului fetal sunt modificate ca frecventa - si de prezenta meconiului in lichidul amniotic, impunandu-i acestuia culoarea verde , de diferite tonalitati si intensitati.

Prognosticul fetal in rupturile uterine ramane rezervat, mortalitatea fetala este deosebit de mare in rupturile uterului. Copilul poate fi salvat in aceasta circumstanta , doar daca se intervine foarte repede, practicandu-se operatia cezariana de urgenta.

Complicatiile fetale sunt prin excelenta traumatisme mecanice, datorate expulziilor prelungite, "in forta" sau unor manevre obstetricale dificile.

Traumatismele partilor moi sunt reprezentate de : echimoze, eritem si excoratii. Ele apar mai ales in aplicatiile de forceps , cand au aspect liniar.

Retentia capului fetal este o complicatie redutabila. Ea se datoreaza formei triunghiulare a stramtorii superioare si unui sacru plat , acestea impiedicand rotatia deoarece partea plata a capului fetal este aplicata pe partea plata a sacrului. In cazuri extreme, pelvisul in forma de palnie, poate cauza blocarea intre spine dar inferior stramtorii superioare.  Chiar daca pelvisul este normal, blocarea capului in stramtoarea mijlocie poate apare, in mod particular daca copilul este mare si contractiile uterine sunt slabe. Blocarea apare uzual in pozitie occipito-laterala (blocare transversa a capului) dar si ocazional cand occipitalul este posterior ( blocarea posterioara a capului ). In ambele cazuri , in ciuda unor contractii uterine puternice, capul nu coboara sub planul spinelor, dupa o dilatatie completa a colului. Daca intr-o ora si jumatate de dilatatie completa , nu apare nici o coborare sau rotatie, trebuie efectuata cezariana.

Nasterea in cazul unei blocari transversale adanci sau blocari posterioare , se face prin rotatie si extractie cu ajutorul forcepsului; rotatie manuala si extractie cu forceps; utilizarea unei ventuze sau cezariana.

Incercarile unei nasteri vaginale trebuie sa fie tratate cu abilitate si nu cu forta. Daca rotatia sau coborarea nu apar aplicand cu grija o forta moderata, incercarea trebuie abandonata si se efectueaza cezariana.

Alte complicatii fetale sunt:

Bosa serosanguina - ce consta in edem si hemoragie la nivelul tegumentelor si tesutului subcutanat al scalpului. Se poate asocia cu excoriatii, pete si echimoze. De cele mai multe ori are localizare parieto-occipitala dreapta.

Cefalhematoamele - Se datoresc hemoragiilor superiostale si survin in circumstantele traumatismelor obstetricale sau a tulburarilor de coagulare. Poate sa apara la mai multe ore de la nastere, sub forma unor tumefactii fluctuente strict limitata la osul sau oasele parietale .

Cefalhematomul respectiv sutura mediana - hemoragiile intracraniene - pot fi situate subdural, subarahnoidian cortical, in substanta alba, intraventricular sau periventricular. Factorii principali de risc sunt reprezentati de travaliile precipitate , prelungirea excesiva a perioadei a II-a a nasterii, utilizarea de oxitocina in mod abuziv, aplicatiile dificile de forceps. Cel mai adesea sunt interesate venele care dreneaza sangele de la cortexul cerebral inspre sinusul sagital si mai rar venele cerebrale interne.

Tratamentul consta in oxigenoterapie si administrarea de vitamina K, sau interventie chirurgicala de evacuare a hematomului.

Deformarea capului corespunzatoare mecanismului nasterii se poate recunoaste clar dupa configuratia capului fetal care a trecut printr-un bazin stramtat.

Un promontoriu proeminent poate avea drept rezultat o imprimare pe oasele plate ale craniului, care se simte dupa nastere ca o infundare sub forma de jgheab sau lingura, ramanand deseori in tot timpul vietii .

Leziuni ale craniului prin hipoxie apar cand compresiunea capului este prea pronuntata. Pot apare rupturile sinusului sanguin la coasa creierului, la cortul cerebelului si hematoamele substantei cerebrale;

Paralizia faciala apare la nou-nascutii extrasi prin aplicatie de forceps si la cei care a existat un contact prelungit intre craniul fetal si promontoriul matern.