RADIOLOGIA INTERVENTIONALA

RADIOLOGIA INTERVENTIONALA

Ultimii 20 de ani au fost marcati de o noua performanta a imagisticii medicale - radiologia interventionala. Dupa un start initial lent, avand la baza o tehnica veche - cea a lui Seldinger- asociate metodelor imagistice moderne: ultrasonografia, CT si angiografia digitala, radiologia interventionala s-a impus in ultimul timp avand un succes marcat fiind o terapie de minima invazie.

Radiologia interventionala este utilizata astazi in mai multe domenii - arterele si venele conferind cel mai mare camp de activitate. 

Metode imagistice interventionale vasculare

Angioplastia

 Angioplastia endoluminala transcutanata (PTA) are rezultate comparabile cu cele obtinute prin folosirea metodelor chirurgicale clasice dar cu o rata a mortalitatii mult mai scazuta. Ea poate fi repetata in cazul stenozelor recurente.

Angioplastia cu balon a fost initiata de Charles Dotter in 1964 si dezvoltata de Andreas Gruntzig care a conceput un cateter cu balon noncompliant. Aceasta tehnica este indicata in stenozele si ocluziile scurte ale A. iliace, A. femuro-poplitee in stadiul II Fontain.

Angioplastia cu laser si arterectomia au dezamagit prin faptul ca nu dau rezultate pe termen lung.

Tromboembolectomia

Recanalizarea si aspiratia mecanica

Sunt descrise tehnici de recanalizare a trombilor. Cele mai folosite sunt cele cu avans si rotatie care creaza un tunel prin zona ocluzionata prin care poate fi introdus un ghid metalic. In continuare se poate aplica angioplastia cu balon care realizeaza dilatarea. In ocluziile acute embolice sau trombotice sunt utilizate catetere speciale cu lumen exterior si interior uniform prin care se aspira cheagul obstructiv.

Tromboliza - indicata in ocluziile recente pana nu s-a produs organizarea cheagului, utilizeaza agenti ca urokinaza sau rt - PA. Ei se introduc printr-un cateter selectiv in interiorul cheagului si il lizeaza. In continuare se utilizeaza tehnica aspiratiei sau PTA.

In obstructiile lungi, recurente, in cazurile de esec al PTA se pot utiliza stenturile. Acestea sunt formate din filamente sau tuburi de otel inox (Tantalum, Nitirol) atasate expandabile cu balonas. In localizarile din regiunea femuro-poplitee s-a observat reobstructia datorita hiperplaziei intimei la nivelul stentului.

Radiologia interventionala venoasa 

Se aplica in stenozele venoase produse de compresiuni sau invazii tumorale maligne, procese fibroase, cicatrici postoperatorii, tromboze. In aceste cazuri pentru a obtine rezultate de lunga durata PTA trebuie completata cu instalarea unui stent . In fistulele arterio-venoase de hemodializa PTA reprezinta metoda de electie, stenturile fiind reperate recurentelor.

In varicocel obliterarea V. spermatice se realizeaza prin embolizare cu substante sclerogene, sfere, spirale cu balonas detasabil.

In tromboza venei cave inferioare, pentru prevenirea emboliilor pulmonare la bolnavii la care nu se pot utiliza anticoagulante se introduc percutan filtre.

Recuperarea corpilor straini din sistemul venos - catetere venoase - se face prin metoda percutana utilizand un fir metalic cu capcana si spira sau carlig.

Corpii straini trebuie recuperati inainte de a se fixa la perete.

Embolizarea

Embolizarea este un procedeu  terapeutic constand in realizarea unei ocluzii arteriale sau venoase avand ca scop oprirea unei hemoragii, ablatia unor tumori, malformatii sau organe.

Prima embolizare a fost initiata de Brooks in 1930 pentru tratamentul unei fistule carotidocavernoase traumatice.

Materialele embolice sunt variate : Gelfoam, tesut adeziv de isobutil cianoacrilat (Bucrylat), balonase detasabile, polivinil alcool (ivalon), bobine de otel (Gianturco) si Wallace 1970), etanolul absolut (Ellman 1931), microsfere, substante chimioterapice (mitomicina C, doxorubicine, 5 flurovacil, lisplatinul).

Unele materiale emboligene produc o ocluzie temporara, altele permanenta.

In hemoragiile digestive se face initial o evaluare angiografica cu precizarea sediului hemoragiei.

In gastrita , ulcer gastric si duodenal, ulcerul peptic, diverticuloza, traumatismele, hemoragiile se trateaza prin perfuzie i.a.  Cu vasopresin (pitresina) care este eficienta in 80 % din cazuri. Embolizarile in aceste cazuri trebuie sa fie temporare, recanalizarea ulterioara a trombului evitand complicatiile tardive : strictura, perforatia.

In tumori, varicele esofagiene, malformatiile arteriovenoase se face o embolizare  permanenta cu ivalon, sfere, etanol, tesut aderent.

Hemoragiile posttraumatice, iatrogene (dupa punctii, biopsii) necesita o evaluare CT si angiografica a tuturor organelor abdominopelvine.

Embolizarile sunt rezervate hemoragiilor in care hemostaza chirurgicala este greu de executat (coapsa, fesa, retroperitoneu, pelvis).

Alegerea terapiei in traumatismele abdominale (conservative, chirurgicala prin embolizare) este dependenta de starea clinica a bolnavului.

In malformatiile arteriovenoase embolizarea este metoda de electie cu conditia sa fie facuta in plina formatiune. Arterele periferice pot produce recidive prin circulatia colaterala care se dezvolta.

Embolizarea unor organe, splina, rinichi este indicata in hipersplenism, hipertensiune renovasculara. In acest caz se fac embolizari partiale multiple succesive.

Embolizarile tumorale (cancer renal, hepatic, meta hepatice) sunt indicate in hemoragiile acute intratumorale cu scopul de a diminua sangerarea in tumora. Sunt utilizate urmatoarele materiale: gelfoam, ivalon, polimeri lichizi, etanol. De multe ori se asociaza chimioembolizarile cu embolizante periferice.

In neurologie embolizarile au indicatii  in anevrisme cerebrale care nu pot fi tratate chirurgical (pensate cu clipuri), tumori (meningioame, tumori glomice, angiofibrome).

Metode imagistice interventionale ale cailor biliare

Colangiografia percutana transhepatica introdusa in 1921 de Burkhart si Muller, perfectionata de Okuda in 1974 prin utilizarea unui ac flexibil cu diametrul de 7 mm sta la baza radiologiei interventionale a cailor biliare.

Drenajul extern in ictere obstructive a fost initiat in 1966 de Seldinger care a folosit pentru aceasta un ac cu tub. Progresele tehnicii au perfectionat metoda, astfel au fost introduse ghide metalice si catetere speciale.

Drenajul intern definitiv indicat in obstructiile maligne se poate realiza cu ajutorul endoprotezelor metalice cu diametru 10 mm si a stenturilor. Ele sunt introduse pe cale percutana sau endoscopica.

Drenajul biliar percutan si dilatarea cu balon este indicata leziunilor benigne, stricturilor ductale, colangitelor scleroase.

Tehnica interventionala percutana de extragere a calculilor a cedat locul papilotomiei endoscopice cu extractie.

In ceea ce priveste radiologia interventionala a vezicii biliare, colecistectomia laparoscopica a facut sa piarda din importanta celelalte metode.

Colecistectomia percutana este indicata in colecistitele acute, empiem, colangite la bolnavii cu risc mare.

 Metode imagistice interventionale gastrointestinale

Gastrostomia si enterostomia percutana este indicata in stenozele complete a tractului gastro-intestinal superior sau la bolnavii psihici.

Dilatarea cu balonas realizata cu ajutorul unor catetere conduse de ghide metalice este utilizata in stricturile enterice, esofagiene, pilorice, colice, a stenozelor chirurgicale.

In tumorile maligne esofagiene sau in recidivele pe anastomoza dupa gastrectomie totala sau partiala, dilatarea cu balonas nu ofera o paleatie durabila. In aceste cazuri se utilizeaza proteze metalice autoexpandabile sau stenturi din Nitinol. 

Drenajele abceselor

Comparativ cu drenajul chirurgical, drenarea percutana, sub ghidaj ultrasonografic sau CT, a abceselor are o rata mai joasa a mortalitatii.

Aproximativ 80-85% din abcese pot fi drenate prin cateter percutan (8-12F).

In functie de localizarea anatomica si marimea abcesului se foloseste trocarul sau tehnica Seldinger. Lichidul extras este supus examenului bacteriologic simplu si in cultura. Prin aceasta tehnica a drenajului cateteral pot fi tratate colectiile pleurale, pericardice, a abceselor mamare.

Metode imagistice interventionale uroradiologice

Nefrostomia percutana descrisa de Goodwin si Casey, realizata pentru prima oara in 1955, este util pentru :

 efectuarea unei pielografii descendente in caz de obstructii supravezicale si pionefroza;

   drenaj in cazul hidronefrozelor;

   pentru aplicarea procedurilor de dilatare anterograda; plasarea stenturilor, extractia calculilor;

   ca adjuvant al litotritiei extracorporeale;

   litoliza percutana;

Dilatarea cu balonas este indicata  in stricturi dupa:

ureterostomie

anastomoza uretero-vezicala, uretero-ileala

cicatrici posttraumatice

Dilatarea cu baloane nu este indicata in :

stricturile inflamatorii fibroase sau ischemice

la bolnavii transplantati

stricturile pieloureterale congenitale

stricturi benigne ureterale

Plasarea stenturilor ureterale este indicata in :

structuri benigne

stricturi maligne

Recanalizarea tubara

Thurmond si Rosch au imaginat o  noua metoda de histerosalpingografie utilizand o cupa speciala ca instrument de vidare. Aceasta permite intubarea ostiumului tubar proximal cu un cateter coxial. Prin aceasta metoda se poate realiza recanalizarea trompei Fallopi folosind un ghid de cateter de 3 F. Metoda este alternativa la tehnica chirurgicala care este mult mai costisitoare si invaziva.

Metode interventionale pentru terapia durerii

 neuroliza percutana a plexului celiac si sub ghidaj CT cu etanol. Se utilizeaza calea de acces anterioara.

neuroliza percutana a N. splahnici utilizeaza calea de acces posterioara sub ghidaj CT

simpatectomia percutana cu fenol

Pentru tulburarile vasospastice ale membrelor superioare si arteriopatii injectarea se face paravertebral cu ac Chiba 22G la nivelul T3 in regiunea simpaticului sub ghidaj CT si L2-L4 pentru arteriopatia membrelor inferioare.

decompresiune discala percutana cu laser pentru radiculoalgiile determinate de hernia de disc