CARDIOPATIA ISCHEMICA

CARDIOPATIA ISCHEMICA

Definitie

Cardiopatia ischemica (CI) este o cauza importanta de morbiditate si mortalitate in tara noastra. Medicina moderna dispune de metode eficiente de prevenire si control a acestei boli, dar rezultatele nu sunt inca cele asteptate.

Incidenta

Cardiopatia ischemica se intalneste mai frecvent la barbati decat la femei si incidenta creste cu varsta, la ambele sexe, ajungand la egalitate depa 45 de ani la barbati si 55 de ani la femei.

Factorii de risc independenti sau neinfluentabili pentru boala coronariana sunt:

- sexul masculin

- ereditatea, respectiv istoric familial la rude de gradul I de moarte subita sau IMA sub varsta de 45 de ani

- varsta inaintata.

Factori de risc care pot fi influentati in preventia bolii coronariene sunt:

Hipertensiunea arteriala

Diabetul zahart

Hipercolesterolemia

Fumatul

Sedentarismul

Stresul

Hipertnsiunea arteriala Controul TA si vizitele la medic trebuie sa fie regulate.

Diabetul zaharat asociat cu un risc crescut de aparitie a bolilor cardiovasculare. Controlul metabolic strict !!!!

Dislipidemiile

Colesterolul este un produs de sinteza hepatica, mai putin corelat cu aportul exogen. LDL-colesterolul este considerat 'colesterol rau', la valori mari se depune pe peretele arterelor si intra in alcatuirea placii aterosclerotice.

Tabel 24.

HDL are un rol dovedit antiaterogen prin extragerea LDL din placa de aterom si eliminare hepatica - este "colesterolul bun"

Trigliceridele - cresterea lor peste valorile normale de 200 mg/dl se datoreaza fie unei alimentatii excesive in grasimi sau dulciuri concentrate fie unor factori ereditari. Sunt considerate factori de risc cardiovascular daca sunt insotite de scaderea HDL sub 35mg/dl.

Obezitatea

Aprecierea obezitatii se face prin indicele masa corporala (IMC) care se determina prin raportul dintre greutatea corporala (kg) si inaltime (m). Valorile normale ale IMC sunt situate intre 22-25 kg/m2. Forma abdominala a obezitatii este cel mai frecvent asociata cu bolile cardiovasculare.

Stilul de viata

- Fumatul creste riscul bolilor cardiovasculare de 2-4 ori fata de un nefumator. Riscul cardiovascular scade incepand cu ziua in care se intrerupe fumatul, si este egal cu cel al nefumatorilor la circa 5 ani dupa intreruperea fumatului.

- Alimentatia trebuie sa fie preveniva si echilibrata.

- Sedentarismul este unul din factorii de risc specifici vietii moderne, care poate fi combatut printr-o activitate fizica regulata

- Consumul excesiv de alcool creste prevalenta HTA. Un consum minim de alcool (cca. 10-30 g/zi), mai ales de vin rosu, are un efect protector antiaterogen.

- Stresul prin acumularea sa in timp poate duce la un grad accentuat de oboseala, iar in cazuri extreme la aparitia infarctului miocardic acut sau a unui accident vascular cerebral.

Manifestarile clinice ale ischemiei miocardice

Ischemia miocardica se exprima clinic prin durere la nivelul pieptului, in zona retrosternala, durere care este denumita generic angina pectorala cu variantele sale clinice.

Angina pectorala stabila sau angina pectorala de efort cu prag fix este provocata de dezechilibru intre cerere si oferta de oxigen, glucoza, si acizi grasi la nivel miocardic in timpul efortului fizic determinata de micsorarea fluxului in arterele coronare datorita stenozei coronariene de regula sub 50% din lumenul vascular. Apare la acel;asi efort si cedeaza brusc la intreruperea efosrtului sau rapid la NTG sublingual

Angina instabila - durerea apare in repaus, cu debut recent, isi modifica caracterul sau nu au legatura cu efortul

Infarctul miocardic acut - aparitia brusca a durerii precordiale, socanta, sfasietoare, nu cedeaza la NTG, insotita de anxietate si senzatie de moarte imineta, cu durata mai mare de 30 minute.

Exista si ischemie miocardica care nu se exprima prin durere de tip anginos:

- ischemia micardica silentioasa - modificarile vasomotorii coronariene sunt traduse de ischemie EKG dar sunt asimptomatice = cardioaptia ischemica cronica nedureroasa - Holter/24 de ore;

Duce in timp la insuficienta cardiaca, tulburari de ritm si de conducere.

Sfaturi importante pentru a preveni aparitia si agravarea bolilor cardiovasculare:

• Mancati corect si echilibrat!
• Renuntati la sedentarism!
• Renuntati la fumat!
• Masurati-va periodic tensiunea arteriala, iar daca aceasta este mai mare decat normalul, adresati-va medicului!
• Masurati-va periodic valoarea glicemiei! Daca suferiti de diabet zaharat, urmati regimul alimentar si medicatia prescrise de medic!
• Masurati-va periodic nivelul colesterolului din sange!

Angina Pectorala (A.P.)

Clasificarea

O.M.S. (1979) distinge doua categorii :

I. A.P. instabila

II. A.P. stabila : 1) tipica (de efort) si 2) atipica.

A.P. tipica, de efort, este forma CI care se manifesta prin crize repetate dureroase de tip anginos, aparute la efort sau in alte conditii de suprasolicitare a cordului.

Cardiopatia ischemica se manifesta in general prin durere (angina). Atributele anginei stabile sunt:

• Localizarea - in spatele sternului sau precordial.
• Iradierea - tipic in umarul stang, fata interna a bratului, antebratului, ultimele 2 degete; dar mai poate fi simtita si la nivelul umerilor, al stomacului sau in ambele maini.
• Caracterul durerii- tipic, angina este perceputa ca o gheara, sau ca un cutit, un disconfort greu de definit.
• Durata - aproximativ 5 - 10 minute.
• Momentul aparitiei- la efort
• Disparitia sau diminuarea durerii - dupa administrarea de nitroglicerina, 1-3 tablete sublingual.

Angina pectorala stabila

Simptomul principal este durerea retrosternala care apare la efort, iradiaza in bratul stang, la baza gatului, cedeaza la repaus si nitroglicerina.

Tabloul clinic este dominat de durerea anginoasa cu urmatoarele caractere:

Localizarea durerii este, in marea majoritate a cazurilor, retrosternal (in partea inferioara, mijlocie sau superioara si, mai rar, precordial). Sediul durerii este indicat cu palma intreaga sau cu ambele palme.

Iradierea tipica a durerii este in umarul stang, fata interna a bratului, antebratului, ultimele 2 degete; trebuie subliniat ca exista iradieri atipice ale durerii anginoase: interscapuovertebral, in mandibula, in epigastru, in umeri, in ambele brate sa.

Intensitatea durerii este perceputa ca o senzatie de presiune, apasare, zdrobire, arsura, lipsa de aer sa.

Durata crizei anginose este medie de 2-5, maxim 15 minute, Tipic pentru angina pectorala stabila spre deosebire de infarctul acut de miocard, in care durerea depaseste 20-30 de minute. Intre crize, bolnavii pot sa nu prezinte simptome.

Factori declansatori ai durerii anginoase sunt: efortul fizic de orice fel, dar - atentie: in cursul efortului! - si dispare la intreruperea lui.

In general, crizele anginoase pot fi produse si de alti factori precipitanti: emotii, digestie laborioasa, efort de defecatie, act sexual, exces de cafea, medicamente (hormoni tiroidieni de substitutie in hipotiroidii, alfa adrenergice, efedrina sa), frig, stres sa.

Atentie: O durere aparuta brusc, sfasietoare, cu senzatie de sfarsit iminent, cu durata de cel putin 30 minute este sugestiva pentru infarctul acut de miocard.

Disparitia si diminuarea durerii din angina pectorala stabila se produce rapid la intreruperea efortului declansator sau la nitroglicerina administrata sublingual, in 1-3 min, (este considerata test diagnostic). Daca nu cedeza se administreaza inca o tableta la interval de 5 minute si daca nici atunci nu cedeaza sugereaza faptul ca angina are un substrat organic sever (angina istabila sau infarctul acut de miocard) sau ca nu este durere anginoasa.

Fenomenele asociate crizei dureroase anginoase sunt anxietatea, nelinistea, paloarea, transpirtile, care insotesc aproape intotdeauna crizele anginoase.

Diagnosticul pozitiv

- EKG-ul de repaus - inregistreaza activitatea electrica in repaus. Traseul EKG intre crize poate arata modificari de cardiopatie ischemica (modificari difuze de faza terminala) sau poate fi normal, in acest caz fiind utila proba la efort.

- EKG de efort - este un test necesar pentru a obiectiva impactul efortului asupra activitatii electrice a inimii cu aparitia modificarilor determinate de cresterea frecventei cardiace si a necesaruli de oxigen la nivelul miocardului precum si toleranta bolnavului cu cardiopatie ischemica si angina pectorala stabila la efort.

Diagnosticul diferential al crizei anginoase se face cu:

alte forme de angina pectorala

- pericardita

-dureri parietale: nevralgii intercostale, Zona Zoster la debut sa

-periartrita scapulohumerala

-pneumonii,

-pleuite, pleurezii

- embolii pulmonare

- afectini digestive: colica biliara, ulcerul gastroduodenal in puseu dureros, pancreatita acuta sa

Tratament

Masuri generale

Pacientul trebiue sa-si modifice stilul de viata: dieta hipocalorica fara dulciuri rafinate, saraca in acizi saturati (grasimi animale) si colesterol; intreruperea fumatului; efort fizic controlat; controlul strict a greutatii corporale si a TA.

Tratamentul medicamentos

Beta-blocantele sunt prima clasa de medicamente indicate in tratamentul anginei pectorale: (tabelul 25) in absenta contraindicatiilor. Betablocantele scad consumul miocardic de oxigen prin reducerea frecventei ventriculare in repaus si la efort, si astfel controleaza aparitia fenomenelor anginoase. Ameliorareaza perfuzia coronariana prin prelungirea diastolei ca urmare a bradicardizarii si amelioreaza relaxarea miocardica, sunt antiaritmice, protejeaza miocardul de cardiotoxicitatea directa a nivelelor crescute de catecolamine sa.

Beta-blocantele nu vor fi folosite la bolnavii cu boli pulmonare bronhospastice severe (astm bronsic), bradicardii simptomatice, blocuri atrioventriculare avansate (grad II-III), insuficienta cardiaca decompensata (numai dupa compnsare).

In afara acestor efecte de clasa dovedite, unele dintre betablocante introduse in practica au si efecte specifice, datorate actiunilor lor speciale.

Tabelul 25. Exemple de betablocante selective si doze

Beta-blocantele nu se intrerup brusc, deoarece aceasta poate produce agravarea anginei sau la precipitarea infarctului miocardic.

Blocantii canalelor de calciu sunt eficienti in tratamentul persoanelor cu angina pectorala si afectiuni pulmoare obstrutive: atsm bronsi BPOC, sau pacientii cu arterioaptie periferica simptomatica la care beta-blocantele sunt contraindicate, cardiomiopatia hipertrofica obstructiva (verapamilul).

Diltiazemul se administreaza in doze de 120-360 de mg/zi, verapamil 180-240 de mg/zi.

Nitratii constituie un adjuvat util in controlul fenomenelor anginoase sub forma de tablete de nitroglicerina, nitroglicerina spray administrate sublingual pentru tratamentul accesului anginos; diverse tipuri de nitrati, cu actiune scurta sau prelungita: palsturi cu nitroglicerina, isosorbit mononitrat preparate orale retard, sa .

Medicatia hipolipemianta asociata unei diete adecvate scade colesterolul (clasa statinelor: lovastatin, simvastatin), sau scad trigliceridele plasmatice (fibratii).