Denutritia, Obezitatea

Denutritia

Obezitatea

Denutritia (malnutritia protein calorica)

Definitie

stare patologica datorata unui dezechilibru intre procesele anabolice si catabolice ale organismului

- bilant caloric si azotat negativ

- clinic deficit ponderal peste 15% din greutatea ideala, sau IMC < 18,5

Reducerea aportului alimentar

Greva foamei

Inapetenta (anorexie)

è functionala: anorexie nervoasa, nevroze, psihoze

è organica:

neoplasme

insuficienta renala, insuficienta cardiaca

afectiuni hepatice gastrice, hepatopatii, colopatii

afectiuni endocrine (boala Addison, insuficienta hipofizara)

artrita reumatoida

è intoxicatii: alcoolism, tabagism, saturnism, intoxicatie digitalica, anticonvulsivante majore, antireumatismale

varsaturi incoercibile

afectarea mecanica a masticatiei si deglutitiei:

edentatie

traumatisme bucale

pareze si paralizii faciale

stenoze esofagiene de diferite etiologii

afectiuni ale cavitatii bucale

afectiuni inflamatorii acute faringo-amigdaliene.

Cresterea pierderilor protein-calorice

Maldigestie prin:

- scaderea secretiilor digestive: hipo-anaciditate gastrica, pancreatite cronice, rezectie pancreatica

- cresterea motilitatii tubului digestiv cu evacuare rapida a alimentelor incomplet digerate: stari postgastrectomie, enteropatii, colopatii

Malabsorbtie

Û scaderea suprafetei de absorbtie

rezectii anastomoze

neoplasme intestinale

tulburari circulatorii intestinale

Û deficite enzimatice: fibroza chistica, celiachia

Û carente vitaminice

Û administrarea unor medicamente

3. Pierderi protein-calorice propriu-zise

Û stari diareice

Û hemoragii, arsuri intinse, supuratii cronice proteinurie, glicozurie

Tulburari metabolice

Cresterea consumului caloric

sindroame febrile

efort fizic prelungit

boli consumptive

agitatie psihomotorie

Tulburari ale utilizarii si stocarii energiei

diabetul zaharat dezechilibrat

hipertiroidismul

ciroza hepatica, hepatita cronica.

Modificari fiziopatologice in denutritie

1. reactii adaptative ale organismului

diminuarea pierderilor energetice

2. depasirea posibilitatilor de adaptare ale organismului, cu scadere ponderala prin

mobilizarea grasimilor din tesutul adipos

scaderea masei musculare din care se elibereaza aacizii, ce vor fi utilizati in scop energetic.

modificari ale echipamentelor enzimatice din ficat, muschi, tub digestiv s.a.

- scaderea sintezei de albumina este initial mascata, prin mentinerea normala a albuminemiei, datorita trecerii lor din sectorul interstitial in cel vascular- in timp mecanismele adaptative se prabusesc, apare hipoalbuminemie scaderea presiunii coloidosmotice edeme poliurie

Scaderea sintezei enzimelor digestive prococe, apar tulburari in digestia si absorbtia proteinelor alimentare.

Scade ureogeneza, cetogeneza, gluconeogeneza si glicogenoliza

Cordul si creierul raman indemne mult timp.

In stadiile avansate scaderea contractilitatii musculare a cordului si a tubului digestiv.

Metabolismul glucidic

- glicemie normala (initial , prin glicogenoliza, apoi prin gluconeogeneza din aacizii si AG mobilizati din tesuturi

- hipoglicemii severe in fazele avansate

"diabet de foame", adeseori prin IR

insulinemie scazuta in formele severe, prin:

afectarea celulelor pancreatice

deficit de crom sau potasiu,

scaderea glicemiei si aminoacizilor plasmatici

In timp apare IR prin: cresterea cortizonului, STH, AGL

Metabolismul glucidic

- glicemie normala (initial , prin glicogenoliza, apoi prin gluconeogeneza din aacizii si AG mobilizati din tesuturi

- hipoglicemii severe in fazele avansate

"diabet de foame", adeseori prin IR

insulinemie scazuta in formele severe, prin:

afectarea celulelor pancreatice

deficit de crom sau potasiu,

scaderea glicemiei si aminoacizilor plasmatici

In timp apare IR prin: cresterea cortizonului, STH, AGL

Metabolismul lipidic prin scaderea sintezei si utilizarea lipidelor in gluconeogeneza, apar:

- hipolipemie

- hipocolesterolemie

3. Metabolismul proteic:

- hipoproteinemie, hipoalbuminemie

- scaderea presiunii oncotice si poliurie apoi sete

- proteine crescute in interstitiu edem carential (prin cresterea permeabilitatii capilare)

Tulburari hidroelectrolitice.

este afectata pompa Na+/K+ cu stimulrea patrunderii Na+ in celule si iesirea K+

scaderea fortei musculare si fatigabilitate

cresterea potasiemiei.

calcemia si fosfatemia scad

Modificari hormonale in denutritie

STH creste, consecinta a stresului si hipoglicemiei

Cortizolemia creste

secretie normala sau scazuta

scaderea catabolizarii

T3, T4 scad

scaderea metabolismului bazal

scaderea consumului de oxigen

Aldosteronul creste

- cresterea retentiei de Na si apa

Epinefrina creste

creste lipoliza.

Alte modificari in denutritie

Anemie microcitara, hipocorma

lipsa de substrat (aminoacizi, Fe

adaptativ, datorita scaderii consumului de oxigen, prin scaderea activitatii fizice

-ulterior anemia se agraveaza prin instalarea hemolizei

Û Carenta proteica induce leucopenie, eozinopenie, limfocitopenie si neutropenie

Û Afectarea sistemului imunitar cu infectii severe, fatale ades.

scaderea limfocitelor T

- scaderea sistemului complement

- scaderea Ig G (in special IgA)

- scaderea fagocitozei.

Tabloul clinic

IMC < 18,5 kg/m2. Infundarea in orbite a gl oculari

Pliul cutanat, masurat pe fata posterioara a bratului sub 4 mm la barbati si sub 8 mm la femei

Stare generala alterata, astenie fizica si psihica marcata, fatigabilitate, rezistenta redusa la efort si frig

Piele uscata, cu pigmentatii eritem, turgor diminuat, fisuri dureroase la comisurile bucale carenta vit B2

Par rar, se rupe usor

Unghii fragile, mate, cu hiperkeratoza

Mucoase uscate, limba neteda, depapilata, fisurata.

Edeme:

membre inferioare regiune sacrata, generalizate

apar dupa o scadere marcata in greutate

accentuate de efort si dispar in repaus

albe, moi, pufoase

sunt deplasabile cu pozitie corpului

se insotesc de poliurie.

Ptoze viscerale, hernii, eventratii.

Tulburari digestive: la inceput foame, apoi inapetenta, tulburari dispeptice, constipatie sau diaree. Tulburari cardio-vasculare: bradicardie sinusala, hipotensiune arteriala.

Tulburari urinare: poliurie, ptoza renala

Tulburari genitale:

amenoree la femei, disfunctie erectila la barbati

diminuarea pana la disparitie a caracterelor sexuale secundare, hipotrofia gonadelor

Manifestari neurologice:

- Tulburari de sensibilitate, areflexie ahiliana, polinevrita

Tulburari psihice:

apatie negativism alimentar

Manifestari osoase:

dureri osoase profunde (osteopatia de foame)

osteoporoza si osteomalacie ce determina fracturi

Forme clinice ale denutritiei

In functie de modul de instalare

1. Denutritia acuta: dupa post alimentar complet

2. Denutritia subacuta:

- apare in lagarele de concentrare prin ratie calorica redusa: 1000-1400 calorii.

Denutritia cronica:

apare prin scaderea ratiei calorice si proteice cu 50% pe o perioada lunga de timp

Diagnosticul diferential al denutritiei

Tipul constitutional slab

- absente astenia, anemia, celelalte semne clinice si biologice existente la denutritie

alimentatia este normala sau chiar exagerata.

Avitaminozele

- diagnosticul diferential al fiecareia se pune prin semnele clinice caractersitice fiecarui deficit vitaminic.

Complicatii, prognostic

1. Complicatii infectioase

rezistenta scazuta a organismului

pot lipsi febra, tahicardia, leucocitoza, iar testele cutanate (testul sensibilitatii la tuberculina) pot fi negative

pot fi severe ducand la deces

2. Insuficienta cardiaca renala hepatica grava

5. Osteoporoza

6. Amenoreea.

In cazul denutritiei secundare, evolutia si prognosticul depind de natura si gravitatea cauzei precum si de posibilitatea si raspunsul la tratament al afectiunii cauzale.

Tratamentul denutritiei

1. Tratamentul dietetic:

- supraveghere medicala stricta, pentru a preveni complicatiile realimentarii.

Û Realimentarea se va face:

progresiv

fractionat

se incepe cu cantitatea de calorii si P consumate de bolnav

se creste progresiv cu 500 calorii la 3-4 zile; P se cresc cu 5g la 2 zile, apoi la 4 zile, la 8 zile

se ating 3000 calorii si 200g P/zi (2-2,5Kg corp/zi).

5-6 mese/zi

Û Se va prefera alimentatia orala

Û P recomandate cu valoare biologica mare, din lapte, oua, carne slaba, lapte praf

Û Alimente reduse ca volum, acidulate stimuleaza apetitul

Û Se vor respecta obiceiurile alimentare ale bolnavilor

Û Meniul va fi variat

Û Alimentele se vor prezenta pe rand

Û Este necesara suplimentarea de saruri minerale si vitamine.

Dupa inceperea realimentarii, 5-7 zile G ramane constanta sau are loc chiar scaderea ei, datorita poliuriei

Û Urmeaza apoi o crestere ponderala rapida de 5-7 Kg, cu incetinirea cresterii ei in continuare.

Û Dupa atingerea greutatii ideale si restabilirea starii generale se trece la un regim alimentar normal.

Incidentele realimentarii

in realimentarea brusca varsaturi, diaree, depletie potasica datorita tulburarii motilitatii digestive si a secretiei enzimatice a acestuiaÛ "boala de realimentare" data de carentele vitaminice ce apar prin aport caloric ridicat si rapid instituit, care creste consumul de coenzime vitaminiceÛ insuficienta cardiaca congestiva, edem pulmonar acut la o incarcare cu sodiu bine tolerata de individul normal, datorita eliminarii reduse a sodiului

Û edemul de realimentare sau chiar decesul

Alimentatia pe sonda nazogastrica

- cand starea generala este alterata cu astenie fizica marcata si anorexie

se poate folosi si gastrostoma

alimentele se administreaza la 3-4 ore, sub forma unui amestec nutritiv format din lapte, zahar, smantana, unt, apa, galbenus de ou

amestecul nutritiv standard contine 1cal/ml

sonda nazogastrica se mentine 15 zile

Alimentatia parenterala

iv, la pacientii cu stare generala grava, cu toleranta digestiva absenta, sau pentru suplimentarea caii orale de administrare.

scop echilibrarea hidroelectrolitica, asigurarea unui aport caloric de 2000 calorii/zi si de principii nutritive.

- Aportul caloric se realizeaza prin perfuzie de glucoza 20%, 10%, 33%, emulsii lipidice (Lipofundin, Intralipid).

- Aport P: perfuzii cu plasma, sange total, solutii de aminoacizi (Trovasol, Aminoplasmal), hidrolizate proteice.

- Amestecuri de vitamine, minerale (Zn, Cu, Cr, Mn, K)

Complicatiile alimentatiei parenterale:

- inflamatia tromboza venoasa

- complicatii metabolice

- hipoglicemie

- hiperglicemie, coma hiperglicemica hiperosmolara

- acidoza metabolica

- cresterea ureei sanguine

- supraincarcarea lipidica

- deficite minerale sau vitaminice.

Tratament etiologic

û antibioterapie in infectiile severe

û depistarea si tratamentul neoplasmelor

û echilibrarea diabetului zaharat

û tratamentul hipertiroidiei etc

Alt tratament medicamentos

Medicatie anabolizanta

û Insulina

û Steroizi anabolizanti Naposim 5-20mg pe 24ore

û Nandrolon Durabolin sau Decanofort i.m. o data pe saptamana sau o data la 2 saptamani.

Medicatie orexigena

û Antagonisti histaminici si serotoninici: Cyproheptadina (Peritol) 12-16mg/zi (3-4 tablete/zi

û Agonisti selectivi dopaminergici: Sulpirid 100-300mg/zi

Tratament medicamentos simptomatic

Medicatie

û Antidepresive: Amitriptilina 25-50 mg/zi.

û Anxiolitice

û Antiemetice

Psihoterapie - pentru modificarea comportamentului alimentar

Cura hidrominerala

- ape minerale cu sulf, care stimuleaza secretia gastrica: Slanic Moldova, Bazna, Stoiceni - ape ce stimuleaza capacitatea de digestie intestinala si de absorbtie a hranei (Govora, Mangalia, Slanic Moldova).

Medicatie anabolizanta

û Insulina

û Steroizi anabolizanti Naposim 5-20mg pe 24ore

û Nandrolon Durabolin sau Decanofort i.m. o data pe saptamana sau o data la 2 saptamani.

Medicatie orexigena

û Antagonisti histaminici si serotoninici: Cyproheptadina (Peritol) 12-16mg/zi (3-4 tablete/zi

û Agonisti selectivi dopaminergici: Sulpirid 100-300mg/zi

Tratamentul complicatiilor denutritiei

û         Infectiile

û         Insuficienta cardiaca

û         Osteoporoza

û         Amenoreea

Obezitatea

Definitie

- afectiune cronica, larg raspandita

- prevalenta ascendenta

- caracterizata prin cresterea greutatii pe seama tesutului adipos subcutanat si din alte tesuturi.

Parametrii antropometrici

1. IMC sau indicele Quetelet: cel mai util parametru folosit in definirea si clasificarea obezitatii.

IMC = greutate (Kg) / inaltime (m2)

p Valori normale: 18,5- 24,9Kg/m2

p Denutritie: < 18,5 Kg/m2

p Suprapondere: 25- 29,9Kg/m2

p Obezitate: > 30 Kg/m2

Erori IMC

p copii in crestere

p persoane in varsta, in cazul carora nu se pot face masurari exacte de inaltime

p atleti si indivizi musculosi

p gravide

p sindroame edematoase.

Parametrii antropometrici

2. Calculul GI: formula Asigurarilor Metropolitane din New York, preferata, ia in calcul varsta si sexul

GI = 50 + 0,75 (I - 150) + (V-20) / 4 unde:

GI = greutatea ideala;

I = inaltimea in cm;

V = varsta in ani.

Aceasta valoare este valabila pentru barbati. La femei rezultatul se inmulteste cu 0,9.

O greutate actuala mai mare cu peste 20% din GI defineste obezitatea.

3. WHR sau IAF (Waist to Hip Ratio - indice abdomino- fesier)

este raportul dintre circumferinta abdominala (CA) masurata la jumatatea distantei dintre apendicele xifoid si ombilic si circumferinta fesiera (CF) masurata la nivelul trohanterului

valori normale: sub 0,85 la femei, la barbati sub 0,95

valori ale IAF peste limitele normale definesc obezitatea abdominala, chiar daca IMC<25

4. Indicele abdominal: raportul dintre CA si inaltime

Valori > 0,5 indica obezitatea abdominala si RCV crescut

CA masurata la distantei dintre rebordul costal

si creasta iliaca, pe linia axilara mijlocie.

normal sub 94 cm la barbati si sub 80 cm la femei

6. Grosimea paniculului adipos in regiunea tricipitala

> 20 mm la barbati si > 30 la femei defineste obezitatea

7. Procentajul de grasime din organism

Valori normale

12-20% la barbati

- 20-30% la femei.

Obezitatea este definita de valori > 25% la barbati

si > 33% la femei.

Date epidemiologice

• In Romania

59,3% din populatie are probleme cu greutatea

24,7% sunt obezi iar 34,6% sunt supraponderali

• In SUA 24% din barbati si 27% din femei prezinta obezitate Prevalenta obezitatii este dubla  intre 20-55 de ani si la femeile cu status socio-economic scazut.

• Una dintre cele mai mici prevalente ale obezitatii raporteaza China : 0,36 % la barbati si 0,86 % la femei.

Factorii de risc ai obezitatii

Perturbarea raportului aport/ consum de energie.

Factori genetici si castigati, ei interferand atat cu aportul cat si cu consumul de energie. Surplusul de energie se acumuleaza sub forma de trigliceride in tesutul adipos

1. Factori genetici ai obezitatii

Se mosteneste un anumit comportament alimentar, cu tendinta la aport caloric crescut, apetit pentru lipide sau pentru alimente cu densitate calorica crescuta.

Exista in hipotalamus un centru al foamei (lateral) si un centru al satietatii (median), infuentati de numerosi factori, dintre care amintim:

û neuropeptidul Y (NPY), stimuleaza centrul foamei; 

û leptina, secretata de celulele adipoase si colecistochinina secretata in duoden inhiba centrul foamei si/sau stimuleaza centrul satietatii.

programati pentru reglarea unei anumite greutati, "set point", explicand greutatile intampinate in incercarile de slabire/ingrasare ale unor persoane

100% din gemenii monozigoti au obezitate

80% din copiii cu ambii parinti obezi au obezitate, comparativ cu numai 10% din copiii fara AHC

- este posibil ca agregarea familiala sa se datoreze si unor factori nongenetici, cum ar fi obiceiurile alimentare si scaderea exercitiului fizic.

Peste 24 de dezordini mendeliene includ obezitatea ca o trasatura clinica semnificativa. Sindroamele Bardet-Biedl si Prader Willi sunt probabil cele mai cunoscute exemple.

- Exista determinism genetic la nivelul tuturor factorilor ce intervin in obezitate:

preferinte alimentare

senzatie de foame

sedentarism

termogeneza

metabolism bazal.

Factori de mediu

Sedentarismul

circulatia cu autoturismul, inlocuirea muncii fizice de masini, cresterea timpului petrecut in fata televizorului si a calculatorului duc la obezitate

Dieta

Cresterea ingestiei de energie este cruciala in dezvoltarea obezitatii.

• Frecventa meselor este mai mica la persoanele obeze comparativ cu cele normoponderale.

Consumul de alimente cu densitate calorica crescuta, bogate in lipide de dulciuri concentrate

Consumul de alcool: factor obezogen, atat prin aport caloric (1g alcool=7 Kcal) cat si prin cresterea apetitului si a dezinhibitiei

Abandonarea fumatului duce la o crestere in greutate de 4- 6 Kg in urmatoarele 6 luni

Stres-ul psiho-social duce la modificari ale comportamentului alimentar, in general in sens abuziv.

Tulburari de comportament alimentar

û Sindromul night eating: in ingestia a 25-50% din calorii noaptea. Se coreleaza cu insomnia, apneea de somn si somnolenta din timpul zilei.

û Binge eating - tulburare psihiatrica caracterizata prin episoade necontrolate de foame, mai ales seara, cu consum crescut de alimente in timp scurt:

pacientii se autoculpabilizeaza, au nivel ridicat de stress.

pot raspunde la tratament ce moduleaza serotonina.

Ciuguleli interprandiale, de dulciuri in special

û Carbohydrate craving-"foame de dulciuri", insotita de nervozitate exagerata, calmata de glucide

û Bulimia - consum de alimente in cantitati mari insotite de un sentiment de vinovatie, compensata prin provocarea de varsaturi, diaree, diuretice.

Factorii fiziologici: sarcina, lactatia, menopauza

- Se va combate ideea supraalimentarii femeii in perioada sarcinii si lactatiei, pentru a preveni obezitatea

- Odata cu instalarea menopauzei apare cresterea in greutate, cu cresterea depozitelor viscerale si a riscului cardio-vascular.

Obezitatea secundara endocrina

• Hipotalamica: traumatisme, boli inflamatorii
• Sindromul Cushing: obezitate implicand fata, gatul,

trunchiul, abdomenul, cu extremitatile de obicei subtiri

• Hipotiroidismul duce la cresterea in greutate prin incetinirea metabolismului bazal
• Sindromul ovarului polichistic. Obezitatea apare la 50% din femeile cu ovar polichistic

Deficitul de hormoni de crestere duce la obezitate.

Obezitatea indusa de medicamente

• Anticonceptionalele
• Antidepresivele triciclice
• Corticosteroizii
• Insulina sulfonilureicele
• Antagonistii adrenergici
• Antiepilepticele
• Antagonistii serotoninici
• Antibioticele.

Factori psihologici, socio-economici, culturali si etnici

depresia : tulburari de comportament alimentar.

û urbanizarea : reducerea activitatii fizice, stress cotidian.

û biceiurile alimentare nesanatoase (numar redus de mese pe zi, masa principala seara).

û mentalitatea gras frumos si sanatos, puternic.

Factori de risc ai obezitatii abdominale

û Factori genetici.

û Alcoolul.

û Fumatul

û Factori hormonali.

Etiopatogenia Obezitatii

1.Factorii metabolici implicati in realizarea obezitatii ar putea fi alterarea activitatii unor enzime, a turn-over-ului unor proteine, a vitezei de desfasurare a unor cicluri biochimice.

Factorii neuroendocrini. In reglarea neuroendocrina a aportului alimentar si a homeostaziei energetice se includ urmatoarele componente:

û controlul mecanismelor foame-satietate;

û controlul ratei de consum energetic;

û controlul hormonilor implicati in dimensionarea depozitelor adipoase;

In asigurarea homeostaziei energetice intervin o multitudine de hormoni si neurotransmitatori, majoritatea cu origine cerebrala si/sau gastrointestinala.

-NPY sintetizat de nucleul arcuat al hipotalamusului este un puternic stimulator hipotalamic al apetitului, controlat printr-un mecanism feed-back de catre leptina.

-Hipersecretia de NPY favorizeaza hiperinsulinemia severa si hipercortizolemia.

-Hiperinsulinemia este responsabila de cresterea numarului de adipocite si a productiei de leptina.

- Hipercortizolemia amplifica efectele NPY si elimina pe cele ale leptinei.

Leptina

produsa in tesutul adipos alb

regleaza rezerva de tesut adipos.

prezinta ritm circadian cu un varf nocturn. Pierderea lui ar explica apetitul nocturn, inducand obezitate

rezistenta la insulina, poate declansa scaderea numarului de receptori hipotalamici ai leptinei. Este posibil ca acest mecanism sa contribuie la cresterea in greutate la pacientii cu DZ tip 2 tratati cu insulina.

inhiba legarea insulinei de receptorii adipocitului, ceea ce ridica ipoteza rolului leptinei in aparitia rezistentei la insulina.

Colecistochinina

peptid secretat in duoden in prezenta alimentelor

are ca efect reducerea apetitului.

Citokinele.

implicarea citokinelor in aparitia si mentinerea obezitatii este o noutate.

concentratia plasmatica matinala a IL6 si a TNF alfa este crescuta la subiectii cu apnee de somn, corelandu-se pozitiv cu gradul de hipoxie, varsta si BMI.

Este posibil ca citokinele si in special IL6 sa induca oboseala si somnolenta obezilor.

Neurotransmitatorii.

Neurotransmitatorii implicati in reglarea comportamentului alimentar pot fi grupati in:

o Aminoacizi cu actiune rapida care moduleaza canalele ionice

o Monoamine cu actiune mai lenta pe mesageri secunzi.

Neurotransmitatorii cu actiune lenta implica un mesager secund si includ norepinefrina, serotonina, dopamina si histamina.

o        Peptide care pot modula monoamine si pot afecta ingestia de alimente, cum ar fi GABA.

Alte semnale hormonale si peptidice

o Efecte pe ingestia de hrana: glucocorticoizii, glucagonul, glucagon like peptidul.

o Efecte pe energia consumata: androgenii, hormonii tiroidieni, G.H.

o Peptide gastro-intestinale ce regleaza consumul de energie: peptidul de eliberare a gastrinei, neuromedina B, enterostatina, amylina.

Reglarea cheltuielilor energetice - este cel putin la fel de importanta ca reglarea aportului alimentar.

Cheltuielile energetice sunt alcatuite din:

Metabolismul bazal - ce reprezinta energia cheltuita zilnic pentru mentinerea functiilor vitale ale organismului (activitate nervoasa, cardio-vasculara, musculara, secretorie, somatica s.a.), stiut fiind ca celula are un mecanism biochimic care nu se opreste niciodata. Reprezinta in medie 25 kcal / kgcorp / zi.

La persoanele obeze, scaderea minima a metabolismului bazal poate duce in timp la un nou surplus ponderal. Cauza scaderii acestuia nu se cunoaste cu precizie, dar este posibil sa se datoreze unui cost mai mic al pompelor ionice, principalul consumator de energie al organismului.

Efectul termogenetic al alimentelor (actiunea dinamica specifica)

reprezinta energia consumata pentru digestia, absorbtia si metabolizarea alimentelor, precum si energia consumata pentru activarea sistemului nervos vegetativ din perioada alimentarii.

Pentru actiunea dinamica specifica se consuma 20-30% din consumul energetic.

In obezitate scade actiunea dinamica specifica, ducand la un surplus ponderal de 10-20 kg la 10-15 ani (la l5% din obezi).

Efortul fizic este componenta cea mai variabila a cheltuielilor energetice, si el necesita cuantificare la obezi. Activitatea fizica a obezului imbraca un model economicos, cu activitati statice, viata sedentara.

Termogeneza de adaptare este o componenta a cheltuielii de energie necesara mentinerii constante a temperaturii corpului. Valoarea ei este dependenta de arderile ce au loc in tesutul adipos brun sau cenusiu. Normal, valoarea ei este de 150 kcal / zi.

In tesutul adipos brun proteina mitocondriala termogenetica realizeaza o decuplare a fosforilarii oxidative, care permite eliberarea sau "disiparea" in mediul din jur a energiei produse, sub forma de caldura.

Cresterea ponderala se poate imparti in trei faze:

faza statica de preobezitate;

faza dinamica;

faza statica de obezitate.

In primea faza energia ingerata se suprapune cu energia consumata si greutatea ramane constanta.

In faza dinamica energia ingerata depaseste energia consumata. Excesul de energie se stocheaza ca tesut adipos.

Diferenta dintre energia ingerata si cea consumata scade progresiv pana la egalizare, atingandu-se faza de obezitate statica.

Clasificarea obezitatii

Dupa criteriul cantitativ

Û Suprapondere: IMC = 25 - 29,9 kg / m2

Û Obezitate gr.I: IMC = 30 - 34,9 kg / m2

Û Obezitate gr.II: IMC = 35 - 39,9 kg / m2

Û Obezitate gr.III: IMC ³

Dupa dispozitia tesutului adipos

Obezitate gluteo-femurala (ginoida sau de tip "para"

dispozitia tesutului adipos la nivelul membrelor inferioare, coapselor, abdomenului, pelvisului.

WHR < , IMC >

este de obicei hiperplazica

raspunde greu la tratament

bolnavii au o musculatura putin dezvoltata, mananca putin, chiar sub necesarul caloric.

predispune la varice si poliartroze

Dupa dispozitia tesutului adipos

2. Obezitate abdominala (androida, centrala, de tip "mar"

dispozitia adipozitatii in jumatatea superioara a corpului

IAF> IMC> 25

este de obicei hipertrofica, insotita de supraalimentatie

frecventa la barbati, mai rara la femei

musculatura este bine dezvoltata si activa

rezultatele terapeutice sunt favorabile

predispune la: HTA, CIC DZ, guta, DLP, hiperinsulinism

Dupa dispozitia tesutului adipos

3. Obezitate mixta: asocierea caracterelor obezitatii androide si ginoide

Obezitate de tip Falstaff

descrisa la barbati - "abdomen balon", caricatural

IAF> 0,95

cauza: polifagia dar si un substrat ereditar

greu influentabila terapeutic, factor de risc CV

Dupa perturbarea histologica la nivel adipocitar

Obezitate hiperplazica

incepe in perioada de nou nascut, pana la 18-20 de ani

in perioadele de supranutritie cresc adipocite noi.

demonstrat recent ca apare si la adulti cand se depaseste capacitatea celulelor existente de a mai creste in volum.

poate ajunge la aspect diform.

de obicei este gluteo-femurala

prognostic ponderal defavorabil.

prognostic vital favorabil.

Obezitate hipertrofica

debut in perioada adulta

rareori depaseste 40 kg de masa grasoasa

aspect android de obicei

raspunde la regimul hipocaloric

prognostic ponderal favorabil

prognostic vital defavorabil.

Obezitate mixta: hipertrofica + hiperplazica.

- debut la adultul tanar combinand in diverse grade cele doua forme de obezitate.

Obezitatea secundara- dispare odata cu cauza

Bolile endocrine

- sindrom Cushing

- insulinom

- ovar polichistic

- hipotiroidie

Boli hipotalamice

- tumorale

- inflamatorii

- post-traumatice

- vasculare

- sindrom adipozogenital

Obezitatea secundara

Sindromul Frolich Babinski

o afectiune familiala sau esentiala, apare la ambele sexe

- apare prin afectare hipofizo - diencefalica cu sau fara perturbarea gonadotropului si tireotropului

- adipozitate dispusa troncular, la nivelul abdomenului inferior, pe radacina membrelor (umeri, coapse)

- extremitatile distale raman insa subtiri

- la fete: amenoree, hipotrofie sani si organe genitale

- la baieti: piele fina, feminina, pilozitate pubiana redusa, organe genitale slab dezvoltate, intelect slab dezvoltat, astenie, uneori gen valgum

Sindromul Cushing

- cauze:

- centrala - adenom bazofil antehipofizar

- afectarea glandei suprarenale: tumori sau hiperplazie

- depunerea tesutului adipos la nivel troncular, cap, gat, ceafa, cu aspect de "ceafa de bivol"

- membrele subtiri atat distal cat si proximal

- aspect de "lamaie infipta pe scobitori"

- se asociaza cu acnee si pilozitate accentuata, HTA si DZ

Obezitatea din insuficienta tiroidiana

- dispozitie difuza, dominand la cap, fata, gat, regiunea supraclaviculara, trunchi, glezne, pumni, genunchi

- faciesul este buhait, palid, cu fizionomie adormita cu piele uscata, sprancene rare in treimea externa

- par friabil

- unghii casante

- cauza: afectarea tiroidiana sau hipofizara sau hipotalamica

Obezitatea din insuficienta gonadica

- poate sa apara la ambele sexe

La femeie

- tesutul adipos predominant pe abdomen - "in sort" si pe coapse; uneori predominant pe coapse (matronism)

- frecvent bufeuri de caldura, palpitatii, instabilitate psihica

- mai rar semne de virilizare: voce ingrosata, hiperpilozitate

- cauza este insuficienta ovariana primara sau secundara, menopauza, castrarea; in matronism se adauga hipotiroidia

Obezitatea din insuficienta gonadica - la barbat

- tesutul adipos are dispozitie feminina, pe coapse si abdomenul inferior, depozite mamare moi, flasce- corpul ia aspect feminin, cu schita de sani, lipsa pilozitatii, cresterea diametrului trohanterian, lipsa mustatilor si a barbii, voce feminina- cauza este insuficienta testiculara primara sau secundara (castrare, dupa orhite) sau andropauza.

Obezitatea din diabetul gras

- nu are particularitati, se insoteste de simptomele DZ

- cauza este insulinorezistenta cu hiperinsulinism

Obezitatea prin afectare hipotalamica

- tesut adipos pe trunchi, abdomen, radacina membre pana la jumatate brat si coapsa, neafectand extremitatile, gatul, capul

- instalare brusca, in cateva saptamani

- predominent la femei, dupa stress psihic, post-partum, traumatisme craniene, afectiuni meningo-encefalitice

- spahniomenoree, oligomenoree la femeie

- scaderea libidoului si a potentei la barbat

- retentie hidrica fluctuanta/ hipotensiune ortostatica

- tulburari de caracter, intelectuale, de crestere, anxietate etc.

Diagnosticul si evaluarea supragreutatii

Adaptat dupa WHO and National Heart Lung and Blood Institute:Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adult, 1998

Obezitatea si RCV

Riscul cardio-vascular in functie de talie si sex

Riscul global al supragreutatii in functie de IMC si talie

r Evidentierea factorilor de risc cardio-vascular

Calcularea ricului cardio-vascular global (diagrama Euro 98).

r Stabilirea clasei clinice de risc global

Pentru stabilirea clasei clinice de risc global sunt necesare ajustarile IMC

1.Daca IMC initial este de 25-29Kg/m2 se face ajustarea prin talie a valorilor initiale ale IMC-corectie 1

Ajustarea prin talie a valorilor initiale ale IMC-corectie 1 ( cand IMC initial= 25-29Kg/m2)

Exemplu: Daca IMC=27, sex masculin, CT=96, IMC corectat=27+2=29. Daca IMC>30 se face numai corectia 2

Corectia IMC prin parametrii clinico-biologici

Exemplu: Barbat cu IMC 30. Daca castigul in greutate este 20Kg dupa 18 ani IMC=30+3=33; daca col T/col HDL=6, IMC=33+1=34; daca TA=180/100, IMC=34+3=37; daca glicemia=160gr%, IMC=37+3=40; daca are apnee de somn si coxartroza, IMC=40+3+3=46.

Dupa corectia IMC se calculeaza clasa clinica de risc global

Clasele clinice de risc ale obezitatii (Dupa Seidel J.C.-modificat de Dr. N. Hancu)

Intrucat metodele managementului clinic se vor selecta functie de clasa clinica de risc, este important ca fiecare persoana cu surplus ponderal sa fie incadrata in aceasta clasa.

Ø Anamneza: istoria personala (diabet, evolutie, tratamente anterioare pentru obezitate, oscilatii ponderale), evaluarea stilului de viata, tulburari de comportament alimentar, apnee in somn, analiza factorilor psihologici, a motivatiei, nivelul educational, socio-profesional, comorbiditate, istorie familiala.

Ø Examen fizic: inaltime, greutate, IMC, IAF, CT, distributia tesutului adipos, TA, semne de suferinta cardiaca, respiratorie, lumbago, modificari tegumentare: xantom, xantelasma, arc cornean.

Investigatii biochimice, hormonale

Glicemie, TTGO;

Acid uric sanguin;

Col T, Col HDL, Col LDL, raport Col T/Col HDL, trigliceride;

Gamma-glutamil transpeptidaza: valorile crescute arata in general consumul de alcool;

Hormoni tiroidieni.

Ø Explorare cardio-vasculara.

Ø Explorarea functiei respiratorii

Ø Radiografii osteo-articulare

Diagnosticul final va cuprinde: gradul de supragreutate (suprapondere sau obezitate), tipul abdominal, gluteo-femural, clasa clinica de risc, complicatii, comorbiditate.

Exemplu:

Obezitate abdominala cu risc moderat

Hipercolesterolemie cu risc crescut

HTA gradul 2; RCV<

Lumbago cronic.

Diagnosticul diferential

Obezitatea primara trebuie diferentiata de cea secundara, care are manifestari particulare specifice afectiunii care a determinat-o:

F Obezitatea din leziuni si tulburari nervoase: tumori cerebrale, traumatisme craniocerebrale, meningoencefalite.

F Obezitatea din hipotiroidism.

F Obezitatea din hiperinsulinism .

F        Obezitatea din sindromul Cushing

F        Insuficienta gonadica determina obezitate, dar pe prim plan sunt aspectele endocrino-genitale.

Complicatii metabolice

- Diabetul zaharat (D.Z.)

- Dislipidemiile

- Guta

Complicatii endocrine.

hiperinsulinism

hipotiroidism

hipercorticism

hipogonadism.

Complicatii cardio-vasculare.

- Hipertensiunea arteriala (H.T.A.).

- Cardiopatia ischemica cronica (C.I.C.)

- Insuficienta cardiaca.

- Varice ale membrelor inferioare.

Complicatii respiratorii

Hipoxemia

Hipercapnia

Sleep apneea"

- Pneumopatiile acute si bronsitele sunt mult mai grave la obezi.

Dispneea

Complicatii (asocieri) digestive.

Litiaza biliara

- Angiocolecistitele

Herniile diafragmatice

Ficatul gras

Complicatii la nivelul aparatului locomotor

Reumatismul cronic degenerativ

Laxitatea ligamentara

Artrita gutoasa

Complicatii genitale si obstetricale.

Tulburarile menstruale

Impotenta si scaderea libidoului a fost descrisa frecvent la barbati.

Toxemia gravidica, H.T.A., varicele membrelor inferioare

Riscul obstetrical este mare

Post-partum, retractia uterului este intarziata, pot apare hemoragii si stare de soc.

Riscul pentru fibrom uterin si pentru cancer uterin este direct proportional cu gradul obezitatii.

Complicatii neurologice si psihice.

Cefaleea, vertijul, astenia fizica sunt obisnuite in obezitate.

Tulburarile psihice

Cancerul endometrial, cancerul de san

Complicatii cutanate: infectii microbiene si fungice (intertrigo inghinal, axilar, submamar).

Eczeme

Xantomatoza.

Scaderea calitatii vietii

prin multiplele asociatii morbide,

disconfort fizic si psihic,

probleme de insertie sociala, scolara,

depresie cronica.

discriminari, stigmatizari,

limitarea posibilitatilor de a-si alege imbracamintea,

limitarea efectuarii activitatilor de fiecare zi,

efort de mentinere a igienei,

limitarea accesului la scaune, banci, treceri inguste in teatre, magazine, cinematografe, restaurante,

limitarea mersului pe jos, a vietii sexuale,

reducerea perspectivelor de a obtine o slujba

Sindromul X metabolic

Caracterizat prin:

- insulinorezistenta-hiperinsulinism;

- alterarea glicemiei a jeune ,toleranta scazuta la glucoza sau diabet zaharat;

- hipertrigliceridemie;

- colesterol HDL scazut;

- HTA;

- obezitate abdominala;

- tulburari de coagulare: stare procoagulanta, scaderea fibrinolizei prin cresterea PAI-1.

Tratamentul obezitatii

Principii. Obiective

Obezitatea este o afectiune cronica, asemeni DZ, HTA si necesita tratament permanent

Cicluri de scadere ponderala si mentinere

Pierderea in greutate sa fie in principal din depozitele lipidice

Controlul tuturor factorilor de risc ai obezitatii, ai factorilor

de RCV

Controlul complicatiilor si morbiditatii

Ameliorarea calitatii vietii

Cresterea sperantei de viata.

Contraindicatii de scadere ponderala

sarcina si lactatia

- tuberculoza

- hepatita cronica activa

nefropatiile cronice

ulcerul gastro-duodenal in faza dureroasa

osteoporoza

colestaza

antecedente de anorexie nervoasa, depresie

- persoane cu mari oscilatii ponderale

- obezitate de tip gluteo-femural (talie< 94cm la barbati si < 80cm la femei) asociata cu RCV si comorbiditati reduse.

Tratamentul obezitatii

Optimizarea stilului de viata

Terapie

● Educatie

● Monitorizare

● Evaluare (acronimul TEME).

Optimizarea stilului de viata

Este prima treapta in scaderea ponderala

Dieta hipocalorica

Exercitiu fizic

Abandonarea alcoolului

Abandonarea fumatului

Dieta hipocalorica

Principii

se va stabili functie de obiectivele terapeutice, patologia asociata, posibilitatile si aderenta individului

va fi echilibrata in principii nutritive

va exclude consumul de alcool

va exclude excesul de sare

- va evita alimentele cu densitate calorica mare, bogate in glucide si lipide

- mesele vor fi fractionate (3-6/zi), cu mic dejun obligatoriu.

Tipuri de diete hipocalorice

Dieta de (-) 500 Kcal/zi fata de alimentatia anterioara; acest obiectiv se atinge scazand consumul de grasimi.

Efect: scadere ponderala 5-10 kg in 3 luni.

Indicatii: IMC 25-29,9Kg/m2

m Dieta de (-) 1000 Kcal/zi fata de alimentatia anterioara.

Efect: scadere ponderala 1-2 Kg/saptamana.

Indicatii: scadere ponderala la pacientii cu risc crescut.

m Dieta hipocalorica standard, de 1200-1300Kcal.

Indicatii: in obezitatea cu risc foarte crescut, cu IMC> 40Kg/m2 si un aport caloric peste 4000Kcal/zi.

m       Reducerea consumului caloric la jumatate fata de consumul anterior; la persoanele cu nivel educational scazut

m Dieta hipocalorica sub 800Kcal/zi

Indicatii: necesitatea unor scaderi rapide in greutate in timp scurt (1-2 luni). Necesita supraveghere medicala stricta, nefiind lipsita de riscuri

La majoritatea pacientilor dieta singura duce la scadere moderata a greutatii si cei mai multi pacienti vor recastiga greutatea in 2-3 ani.

Exercitiul fizic

in perioadele de slabire, in perioadele de intretinere

Rolul exercitiului fizic:

scadere ponderala, pe seama tesutului adipos

reduce riscul de aparitie a DZ tip 2 si a bolilor CV, prin reducerea IR

mentine controlul glicemic si al lipidelor serice

reduce valorile TA in HTA cu valori moderat crescute

creste tonusul si forta musculara, mobilitatea articulara, previne complicatiile osteo-articulare

da sens si calitate vietii, combate stresul.

- al doilea consumator energetic dupa metabolismul bazal, ducand la consumul a 15-30% din consumul energetic zilnic

- trebuie efectuat regulat, 4-5 zile pe saptamana, sa dureze 30-50 de min/zi, sa fie de intensitate moderata: mers pe jos in ritm rapid, dans, ingrijirea propriei gradini etc.

exercitii fizice aerobice, dinamice, cu implicarea multor grupe musculare (inot, tenis, gimnastica, jogging) efectuate regulat duc la reducerea masei adipoase

efortrul fizic intens, perioade scurte reduce IR.

Alcoolul

- Va fi evitat, datorita aportului caloric (1g alcool=7 Kcal) si tulburarilor de comportament alimentar

Fumatul

Se va evita, intrucat este element ce favorizeaza obezitatea abdominala si creste RCV

Renuntarea la fumat va fi supravegheata medical, pentru a evita cresterea in greutate, atat prin cresterea exercitiului fizic cat si prin scaderea aportului caloric.

Terapia farmacologica

Indicatii

cand IMC > 30 Kg/m2 si tratamentul cu dieta, exercitiu fizic si schimbarea comportamentului au esuat

cand IMC> 25 Kg/m2 si se asociaza o comorbiditate serioasa, iar dieta, exercitul fizic si schimbarea comportamentului au esuat.

Actiunea medicatiei vizeaza urmatoarele elemente:

1. Scaderea aportului caloric prin:

scaderea ingestiei de alimente

scaderea vitezei de golire a stomacului

scaderea absorbtiei intestinale

2. Cresterea consumului de energie prin:

cresterea termogenezei in tesutul adipos brun

cresterea consumului energetic de catre muschi

cresterea utilizarii energiei in alte tesuturi

3. Actiune asupra depozitelor de grasime ale organismului:

scaderea lipogenezei hepatice

cresterea lipolizei in tesutul adipos

4. Influentarea factorilor de risc corelati cu obezitatea: lipidele sanguine, tensiunea arteriala etc.

Anorexigenele periferice sunt reprezentate de mucilagii, celuloza, care prin masa lor creeaza senzatia de satietate.

Exemple: mucilagii, celuloza.

Anorexigenele centrale adrenergice, serotoninergice

Serotonina (5-HT) faciliteaza satietatea; are actiune centrala, nu creaza dependenta.

Noradrenalina (NA) inhiba ingestia de alimente (efect mediat b adrenergic); nu are potential de creere a dependentei.

Dopamina (DA) inhiba ingestia alimentelor; creaza dependenta.

Reductil (Sibutramina

Mecanism de actiune

Scade aportul energetic prin stimularea centrilor satietatii din hipotalamus, prin inhibarea recaptarii serotoninei si noradrenalinei la nivelul receptorilor postsinaptici.

Creste consumul energetic prin stimularea termogenezei.

Indicatii

-Obezitatea cu risc moderat si crescut

-Obezitatea asociata cu DZ tip 2 sau DLP

-Obezitatea asociata cu tulburari de comportament alimentar (hiperfagie, binge-eating s.a.)

-Obezitatea asociata cu metabolism bazal scazut.

- Scadere ponderala pe seama masei grase, functie de doza (10 sau 15mg/zi): 2-4 Kg pe luna (5-11% din greutate dupa 6 luni de tratament cu 10 mg/zi).

- Reducerea taliei.

- Reducerea RCV atat prin reducerea surplusului ponderal cat si prin reducerea celorlalti factori de risc: ameliorarea profilului lipidic si glucidic.

- Reduce nivelul seric al acidului uric

- Reduce riscul recastigului ponderal.

Reactii adverse

- rare, de obicei la demararea terapiei si dispar dupa prima luna de tratament:  - greata, inapetenta, insomnie, vertij, constipatie, uscaciunea mucoasei bucale

- nu s-a evidentiat sindrom de abstinenta, dependenta, euforie

- nu s-au evidentiat modificari la nivelul valvelor cardiace, nu interactioneaza cu alcoolul, contraceptivele orale, cimetidina.

Doze

- Se administreaza in priza unica dimineata; doza eficienta este de 10-15mg/zi

- Predictia eficientei este buna daca se obtine o scadere ponderala peste 2 Kg in prima luna.

Peptide care reduc ingestia de alimente

Leptina poate fi considerata "molecula deceniului"

- actioneaza atat prin inhibitia ingestiei alimentelor cat si prin cresterea consumului de energie

- sunt pacienti care prezinta obezitate si nu raspund la tratamentul cu leptina datorita unei afectiuni la nivelul receptorului (leptinrezistenta), similara IR

Antagonisti ai NPY

Analogi de CCK

Glucagon like peptid 1 (GLP1)

Amylin

Antagonisti ai receptorului pentru melanocortin

Medicamente ce scad absorbtia intestinala a alimentelor:

Acarboza scade digestia si absorbtia glucidelor

Neomicina, Colestiramina scad absorbtia lipidelor ORLISTRAT (Xenical): inhibitor selectiv al lipazei gastrointestinale, reducind digestia si secundar absorbtia lipidelor, cu aproximativ 30%.

Tratamentul cu Xenical

Reducerea greutatii pe seama masei grase, cu aproximativ 10% pe an.

Reducerea taliei.

Reducerea RCV prin reducerea si a celorlalti factori de risc: TA, ameliorarea tolerantei la glucoza, a profilului lipidic.

Rezultatele sunt paralele cu doza.

Reduce riscul recastigului ponderal dupa intrerupere.

Reactii adverse

digestive (steatoree, flatulenta, diaree)

in tratamentul indelungat reducere moderata a vitaminelor liposolubile in plasma

Doze: 1tb.=120mg. Se administreaza 1tb la mesele principale. La mesele fara grasimi nu este necesara administrarea tabletei.

Medicamente ce cresc cheltuiala de energie

Hormonii tiroidieni.

Cofeina.

Antagonistii selectivi ai receptorilor b2 adrenergici.

Sibutramina.

Alte medicamente in curs de investigare

-TNF (Factorul de Necroza Tumorala) interfera cu actiunea insulinei si amelioreaza rezistenta la insulina.

-Promotori specifici la nivelul genelor leptinei, receptorului pentru leptina si NPY.

Tratamentul chirurgical al obezitatii

Indicatii: obezitatea morbida in scopul de a ameliora: apneea din timpul somnului, incontinenta urinara, osteo-artrita, calitatea vietii

Proceduri: chirurgie plastica (lipectomie, liposuctie); micsorarea stomacului (plicaturare gastrica, balon gastric pentru satietate precoce), impiedicarea digestiei si absorbtiei prin by-pass gastro-intestinal

Complicatii post-operatorii: risc anestezic, tulburari electrolitice, insuficienta hepatica, litiaza renala, artrite, guta

Educatia medicala terapeutica

Se vor aborda teme ca:

Efectul obezitatii asupra sanatatii in general, asupra RCV si general crescut

Beneficiile scaderi in greutate asupra comorbiditatii existente, asupra relatiilor sociale, familiale

Principiile terapiei, caracterul continuu al acesteia

Necesitatea schimbarii alimentatiei

Rolul exercitiului fizic si negocierea tipului de exercitiu fizic ce va fi efectuat

Bolnavul va fi sfatuit sa-si noteze intr-un carnet, periodic: greutatea, talia, alimentatia si exercitiul fizic

Se vor determina:

tipul de alimente consumate si cantitatea,

numarul de mese pe zi, locul si anturajul,

gandurile si emotiile asociate

Se vor depista astfel cauzele care duc la o alimentatie nesanatoasa si se vor combate.

Comportamentul alimentar

Prevenirea alimentatiei automate, involuntare, in timpul cititului, scrisului, vizionarii TV

Evaluarea situatiilor care pot duce la o disponibilitate crescuta de alimente: iesiri la mese cu prietenii, zile festive etc

Se vor face pauze intre inghitituri

Evitarea pastrarii la vedere a unor alimente tentante

Cumparaturile se vor efectua dupa liste, nu in momente "de foame".

Implicarea familiei in sustinerea psihologica a persoanei obeze si recompensarea acesteia pentru modificarile de comportament.

Monitorizarea

indicatori antropometrici (I, G,IMC, CA)

stilul de viata

tensiunea arteriala

lipidele sanguine, glicemia

prezenta bolilor CV, alte complicatii

aderenta la educatie, managementul clinic

calitatea vietii

reactii adverse medicamentoase.

O scadere ponderala de 2-4 Kg pe luna este satisfacatoare.

O crestere de 2 Kg in greutate impune restabilirea conduitei terapeutice. Monitorizarea se va efectua la 1-2 saptamani la pacientii cu risc crescut, la 2 saptamani la cei cu risc moderat.

Evaluarea eficientei terapeutice

se va face anual la pacientii cu risc scazut si la 3-6 luni la pacientii cu risc moderat si risc crescut, adaptandu-se de la caz la caz.

Ameliorarea simptomatologiei corelat cu scaderea ponderala.

Beneficiile medicale ale pierderii ponderale

Profilaxia obezitatii

Profilaxia primara

Se adreseaza intregii populatii si are ca scop prevenirea obezitatii.

Medicul de familie va viza in principal persoanele cu risc crescut de a dezvolta obezitate: AHC de obezitate, DZ tip 2, DLP, HTA, persoane care isi planifica renuntarea la fumat, femei care isi planifica sarcina, femei la menopauza etc.

Masuri

institutiile de invatamant se vor implica in inducerea unui stil de viata sanatos al copiilor si tinerilor

industria alimentara va reduce densitatea calorica a alimentelor, continutul in grasimi al acestora, va nota continutul acestora in calorii

factorii politico-economici-sa asigure incurajarea sporturilor.

Profilaxia secundara

Se adreseaza persoanelor deja obeze, fara complicatii

Se va incepe managementul obezitatii functie de excesul ponderal, pentru a preveni sau intarzia aparitia complicatiilor.

Profilaxia tertiara

Se adreseaza obezilor cu complicatii deja instalate

Se urmareste atat managementul obezitatii, care poate ameliora multe din complicatii (HTA, diabet, guta, insuficienta cardiaca) dar si tratamentul patologiei asociate pentru a-i incetini progresia.