CAZURI CONCRETE, EXEMPLE PRACTICE - COLICA RENALA

cazuri concrete, exemple practice - COLICA RENALA

CAZUL I

culegerea datelor

date fixe Numele: D.

Prenumele: M.

Domiciliu: Bucuresti

DATE VARIABILE: Ocupatia: profesor

Data internarii: 13.02.2007

Data externarii: 19.02.2007

Numarul zilelor de spitalizare: 7 zile

MOTIVELE INTERNARII: dureri lombare stangi cu iradiere in fosa iliaca stanga si hipogastru, tenesme vezicale, polakiurie, disurie.

ANAMNEZA:

Antecedente heredo-colaterale

mama 85 ani - HTA, ulcer duodenal

tata decedat - HTA, AVC

Antecedente personale: 1973 sarcina extrauterina

1976 hepatita virala acuta cu virus A, colici renale repetate

Conditii de viata si munca: lucreaza ca operator intr-o fabrica de calculatoare, nu fumeaza, consuma cafea ocazional. 

Comportamentul fata de mediu: normal.

ISTORIUL BOLII:

Bolnava afirma ca a prezentat frecvente colici renale stangi in antecedente, insotite de varsaturi si cresterea TA (VALORI MAXIME 180/100 mm Hg) care cedau la administrarea de analgezice si antispastice.

In ultima luna episoadele colicative s-au exacerbat ca frecventa si intensitate, motive ce au determinat internarea.

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: colica renala stanga repetata, litiaza renala stanga.

Diagnostic la externare: colica renala stanga repetata (in observatie, litiaza jonctionala uterovezicala stanga si spondiloza lombara).

SURSE DE DIFICULTATE: Fizica

MANIFESTARI DE DEPENDENTA: dureri lombare, tenesme vezicale, disurie, polakiurie, greturi, varsaturi.

NEVOI PERTURBATE

Nevoia de a evita pericolele - dureri, risc de pierdere a integritatii fizice.

Nevoia de a o elimina - polakiurie

disurie

tenesme vezicale.

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie - durere, dispnee, HTA 180/110 mm Hg.

Nevoia de a bea si a manca - alimentatie inadecvata din cauza greturilor si varsaturilor.

Nevoia de a misca si a avea o buna postura - imobilitate, durere colicativa.

Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele curate si uscate - imobilizare, igiena deficitara.

Nevoia de a dormi, a se odihni -durere agitatie.

Nevoia de a invata - necunostere.

Examen serologic:

- hemoglobina 13 g%; hematocrit 41; leucocite 4800; neutrofile - 4%; limfocite 17%; monocite - 15%; trombocite - 22500; glicemia 8 mg%; VSH - 19 mm/ora; uree - 32 mg%; acid uric - 32 mg%; Tymol - 2 UML; albumine - 55,7; fibrinogen - 257 mg%; bilirubinemie totala - 0,88 mg %; bilirubinemie directa - 0,06 mg %; TGO 7,5 UI/l; TGP 4 UI/l; colesterol 295,5 mg %, creatinemie - 0,38 mg %.

Examen de urina:

- albumina: absenta; epitelii: rare; glucoza: absenta: urobilirogen: normal; densitate: 1007: cloruri: prezent microoxalat de calciu; urocultura: germeni necrescuti.

EKG - ritm sinusal de 65/minut; axa QRS + SO traseu normal

MRF - cord aortic hiluri accentuate vasculare

Examen ginecologic: uter fibromatos. Se recomanda chiuretaj biopsic.

Urografie

- imagini renale cu fotografie normala; secretia prezinta bilateral la 5 minute. Aspect mai hipoton al uterului stang. Vezica urinara se opacifiaza lent, amprenta pe conturul superior.

Ecografie abdominala (litiaza renala stanga):

Rinichiul drept fara distensie la aparat pielocaliceal, desen mai neregulat al raportului pielocaliceal (bilateral).

Rinichiul stang cu mica eclazie la calice. Ficat fara formatie, fara cai biliare intrahepatice destinse. Colecist fara imagini cu con de umbra.

Vezica urinara fara formatii, fara depozit, fara lichid la nivelul cavitatii peritoneale.

Tratament:

Scobutil fiole - 2;

No-spa fiole - 2

Algocalmin fiole - 2

Piroxicam supozitoare 1;

Diazepam tablete - 1;

Triferment tablete - 3 x 3;

Biseptol tablete 4 x 3;

Perfuzie litica (Glucoza + 1 f No-spa + 1 f Algocalmin).

Epicriza

Bolnava care a prezentat colici renale de la 30 de ani fara eliminarea de calcul se interneaza dupa o perioada de colici renale pentru investigatii.

La internare era asimptomatica, TA - 115/70, plus = 76/ min, regulat, durere la palpare in flancul stang. Investigatiile de laborator sunt normale, uroculturile repetate au fost negative. In sumarul de urina apar albumina - urme fine, leucocite si hematii rare, EKG si MRF fara modificari patologice. Urografia efectuata arata ureter stang vizibil pe traiectul sau dilatat fara posibilitatea afirmarii certe a litiazei. Echografia abdominala nu arata aspecte patologice legate de rinichi. S-a efectuat examen ginecologic care a evidentiat cervicita acuta. S-a recomandat tratament.

Evaluarea finala - Cazul nr. 1

La externare, dupa 7 zile de spitalizare, bolnava nu mai este agitata, durerile colicative s-au rarit, varsaturile au incetat. polakiuria, disuria si tenesmele vezicale au disparut, TA a scazut la 115/70 mm Hg.

Bolnava a suportat cu bine spitalizarea si tratamentul administrat. Diureza s-a restabilit.

Ea trebuie sa mai urmeze tratamentul si la domiciuliu si a fost educata in vederea administrarii.

cazul II

culegerea datelor

date fixe Numele: M.

Prenumele: A.

Domiciliu: Bucuresti

DATE VARIABILE: Ocupatia: pensionara

Data internarii: 11.01.2007

Data externarii: 11.01.2007

Numarul zilelor de spitalizare: 30 zile

MOTIVELE INTERNARII: Bolnava se interneaza pentru dureri difuze abdominale, mai accentuate in hipocondrul stang, greata, varsaturi

ANAMNEZA:

antecedente heredo-colaterale: fara importanta

antecedente personale: 1995 HAV cu virus hepatic A, colici renale repetate

Conditii de viata si munca: nu fumeaza si nu consuma cafea.

ISTORIUL BOLII:

Cu trei zile inaintea internarii, bolnava acuza dureri instalate brusc, difuz abdominal, cu intensitatea marita in fosa iliaca si lombar stang. Durerile au fost insotite de greata si varsaturi alimentare in cantitate redusa, fara a fi influentate de acestea.

Acestea nu au cedat nici la administrarea de Scobutil, iar datorita lor bolnava nu s-a mai alimentat timp de 2 zile.

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: colica renala stanga.

Diagnostic la externare: colica renala stanga, pielonefrita acuta, dischinezie biliara.

SURSE DE DIFICULTATE: fizica

MANIFESTARI DE DEPENDENTA: dureri abdominale difuze, greturi, varsaturi, cefalee, ameteli, dureri nocturne de-a lungul coloanei vertebrale

NEVOI PERTURBATE

Nevoia de a evita pericolele - dureri, risc de pierdere a integritatii fizice.

Nevoia de a o elimina - varsaturi

Nevoia de a bea si a manca - greata, varsaturi, alimentatie insuficienta

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura - ameteala, bolnava nu-si poate mentine echilibrul

Nevoia de a dormi, a se odihni - cefalee, insomnie, dureri

Nevoia de a invata - ignoranta

Nevoia de a pastra tegumentele si mucoasele uscate - imobilizare, igiena deficitara, dureri de-a lungul coloanei vertebrale

EXAMINARI  PARAclinice

MRF: fara leziuni evolutive

Examen radiologic: cord aortic, hiluri accentuate bilateral

Examen ginecologic: uter normal

EKG: ritm sinusal 60/min., ax QRS - 30, traseu normal

Evolutia - 13, 14, 15, 16, 17 iunie, durere persistenta in flancul si fosa stanga, acuza cefalee si ameteli, dureri nocturne de-a lungul coloanei vertebrale (se recomanda masaj).

Tratament:

Papaverina tablete 3/zi

Scobutil tablete 3/zi

Piafen fiole 3/zi

Metoclopromid fiole 2/zi

Diclofenac supozitoare 2 x 2

Cistenal 4 tablete

Echografie abdominala

Ficat marit cu echostructura neomogena. Colicist cu pereti ingrosati cu mici flacoane biliare. Vena porta in hil 12-5-13 mm. Rinichiul drept fara distensie de aparat pielocaliceal, fara formatii. Rinichiul stang schita de distensie al grupului caliceal inferior, mica imagine hiperecogena. In treime mijlocie la nivelul raportului pielocaliceal.

Splina in limite normale. Pancreas pneumogen, neregulat, conturat, fara colectii sau formatii. Vezica urinara fara formatii. Uterul prezinta numeroase calcifieri.

Examen serologic: hemograma: Hemoglobina 12,5; hematocrit 40%; leucocite; neutrofile segmentate 78; limfocite 10; monocite 8; glicemie 120 mg%, VSH - 25mm; uree 48,5 m%; acid uric 5,5 g%; tymol 2 UML, amilazemie 32g.

Examen transaminaze: TGO 81, TGP 82, colesterol 22,6 mg%

Examen de urina: densitate: 1020, reactie acida, albumina, glucoza absenta, sedimente, epitelii rare, leucocite rare, saruri rare, frecvent urat amorf.

Urocultura: germeni peste 100.000, sensibil la ciprofloxacin (norfloxacin).

Evaluare finala - Cazul nr. 2

Dupa 30 de zile de spitalizare, bolnava se externeaza cu stare generala buna, durerile s-au ameliorat, cefaleea si ameteala au disparut, alimentatia a fost eficienta.

Bolnava a suportat bine spitalizarea si tratamentul administrat si are are cunostinte necesare referitoare la modul de viata pe care trebuie sa-l urmeze in continuare.

cazul IIi

culegerea datelor

date fixe Numele: M.

Prenumele: C.

DATE VARIABILE: Domiciliul: Bucuresti

Ocupatia: inginer

Data internarii: 15.03.2007

Data externarii: 24.03.2007

Numarul zilelor de spitalizare: 10 zile

MOTIVELE INTERNARII: dureri lombare stangi cu iradiere in fosa iliaca stanga, frisoane, greturi, varsaturi, inapetenta, disurie, polakiurie.

ANAMNEZA:

Antecedente heredo-colaterale - fara importanta

Antecedente personale: menarha la 13 ani, nasteri 2, avorturi 3 si menopauza la 46 ani; posthisterectomia

Antecedente personale patologice: ocluzie intestinala operata cu o luna in urma, litiaza renala, boala artrozica, hepatita cronica persistenta, histerectomie totala.

Conditii de viata si munca: corespunzatoare

ISTORICUL BOLII:

Pacienta in varsta de 55 ani operata pentru ocluzie intestinala cu o luna in urma se interneaza pentru dureri lombare cu iradiere in fosa iliaca stanga si organele genitale externe, disurie si polakiurie, fenomene debutate in urma cu un an de zile si accentuate in ultima vreme cand s-au adagat greturi, frisoane si senzatie de tensiune vezicala si balonare.

Pacienta a urmat tratamentul cu Cistenal, in urma caruia descrie un episod hematuric care nu s-a mai repetat.

Diagnosticul la internare: colica renala stanga, in observatie litiaza renala stanga.

Diagnostic la EXTernare: colica renala stanga, infectie urinara fara izolare de germeni.

Surse de dificultate: Fizica.

MANIFESTARI DE DEPENDENTA: dureri lombare stangi, frisoane, greturi, varsaturi, inapetenta, disurie, polakiurie, tenesme vezicale, balonare

nevoi perturbate:

Nevoia de a evita pericolele - durere;

Nevoia de a elimina - polakiurie, disurie, senzatie de tensiune vezicala, balonare, hematurie;

Nevoia de a bea si a manca - greturi, varsaturi, inapetenta;

Nevoia de a pastra temperatura corpului in limite normale - frison;

Nevoia de a dormi si a se odihni - durere, varsaturi, polakiurie, frison;

Nevoia de a invata - necunoastere.

Examen radiologic: Rx gastro-duodenal: reflex gastro-esofagian fara modificari esofagiene.

MRF: nu sunt leziuni evolutive pulmonare

EKG: ritm sinusal 70/min., axa QRS = 0''. Traseu normal.

Urografie: aerocolie accentuata, secretia prezenta in dreapta la 7 minute. Arborele pielocaliceal stang incepe sa se opacifieze la 15 minute. Secretia si excretia devin egale ca intensitate la 30 de minute.

Echografie abdominala:

- ficat in limite normale, colecist cu nivel mediu, vezica urinara fara formatii, pancreasul, capul si corpul fara formatii, hemiabdomenul inferior mascat de gaze. Posibila distrofie de ureter stang.

Evolutia :

- 19 Martie: acuza dureri difuze abdominale si dureri lombare in special in partea stanga si meteorism abdominal.

- 20 Martie: acuza dureri lombare

- 21 Martie: aceleasi cauze subiective

- 22 Martie: au cedat durerile

TRATAMENT:

No-spa fiole 2 x 2;

Scobutil fiole 2 x 2;

Metoclopramid tablete 3 x 2;

Diazepam tablete 2;

Diclofenac supozitoare 2;

Algocalmin fiole 5;

Rumeyn tub 1.

Evaluare finala - Cazul nr. 3

Dupa 10 zile de spitalizare, bolnava se externeaza cu stare generala ameliorata, greturile si varsaturile au disparut, este alimentata corespunzator, durerile s-au ameliorat, polakiuria si disuria au disparut, frisonul a disparut, iar temperatura este in limite normale.

Ea a suportat bine tratamentul care va fi continuat si la domiciliu alaturi de un regim dietetic, bogat in lichide.

Concluzii

Studiul celor 3 cazuri m-a pus in fata a trei pacienti, care au acelasi diagnostic medical, "colica renala", dar cu probleme diferite.

Prima pacienta in varsta de 54 ani se interneaza pentru dureri lombare stangi cu iradiere in fosa iliaca stanga si hipogastru, tenesme vezicale, polakiurie, disurie, varsaturi.

A beneficiat de tratament cu Scobutil, No-spa, Algocalmin, Piroxicam, Triferment, Biseptol, perfuzie litica (glucoza + 1 fiola Scobutil + 1 fiola No-spa + 1 fiola Algocalmin).

Dupa 7 zile de spitalizare, cand bolnava s-a externat nu mai era agitata, durerile colicative s-au rarit, varsaturile au incetat, polakiurie, disurie si tenesmele vezicale au disparut, TA a scazut 115/70 mm Hg.

A doua pacienta in varsta de 70 ani, se interneaza pentru dureri difuze abdominale mai accentuate in hipocondrul stang, greata, varsaturi, cefalee, ameteala. Spre deosebire de prima pacienta care a suportat doar 7 zile de spitalizare, aceasta fiind mai in varsta si mai slabita, a suportat 30 de zile de spitalizare, dar datorita ingrijirii medicale bine acordate, s-a externat cu stare generala buna. A beneficiat de tratament cu: No-spa 3 tb./zi, Scobutil 3 tb./zi, Piafen 3 f./zi, Metoclopramid 2 f/zi, Diclofenac 2 sup. de 2 ori pe zi, Cistenal 4 tb.

A trei pacienta in varsta de 55 ani s-a internat pentru dureri lombare stangi, frisoane, greturi, varsaturi, inapetenta, disurie, polakiurie, tenesme vezicale si balonare. Aceasta a stat 10 zile in spital si s-a externat cu stare generala ameliorata, au disparut greturile si varsaturile, durerile s-au ameliorat, frisonul a disparut, iar temperatura este in limite normale. A facut tratament cu: No-spa, Scobutil, Metoclopramid, Diazepam, Diclofenac, Algocalmin, Rumeyn.

Cele trei paciente au suportat cu bine spitalizarea si tratamentul administrat. Tratamentul medicamentos va fi continuat si la domiciliu alaturi de un regim bogat in lichide

TRATAMENT

Algocalmin

Mod de actiune: analgezic, antipiretic si antiinflamator, slab antispastic.

Indicat in: cefalee, nevralgii lumbago, durere reumatismala articulara si musculara febrila, colici.

Mod de administrare: un comprimat (500 mg), un supozitor de un gram sau a nevoie (dureri intense, colici) intramuscular sau intravenos.

Contraindicat in: leucopenie

Diazepam: comprimat de 2 mg si 10 mg: fiole a 2 ml si 10 ml.

Mod de actiune: tranchilizant din grupa benzodiazepinelor nixalate si anticonvusivante, antispastic puternic, slab parasimpatolitic.

Efectul este lunga durata.

Indicat in: stari de anxietate, nevroze, sindrom psihovegetativ.

Reactii adverse: somnolenta, ameteala, oboseala, hipotensiune, agitatie psihomotorie. Injectat i.v. (mai ales repede) poate fi cauza de deprimare respiratorie marcata. Injectarea i.m. este dureroasa uneori de-a lungul venei injectate.

Contraindicat in: stari comatoase, colaps, insuficienta pulmonara acuta, deprimare respiratorie, insuficienta respiratorie decompensata, glaucom, alergie specifica. Se recomanda evitarea bauturilor alcoolice.

Scobutil

Mod de actiune: antispastic digestiv si genito-urinar, antisecretor gastric. Absorbtia intestinala este slaba, durata de actiune relativ scurta. Este mai activ injectabil.

Indicat in: colici intestinale, biliare, spasm piloric sau de cardia, ulcer gastroduodenal.

Reactii adverse: uscaciunea gurii, tulburari de vedere, tahicardie, constipatie, dificultate in urinare.

Contraindicat in: glaucom, adenom de prostata, ileus paralitic, megacolon.

No-spa:

Mod de actiune: antispastica si vasodilatator

Indicat in: Spasme ale musculaturii netede in afectiuni cu origine biliara: colecistolitiaza, colangiolitiaza, colecistita, pericolecistita, colangita, papilita. Spasme ale musculaturii tractului urinar: nefrolitiaza, ureterolitiaza, pielita, cistita, tenesme vezicale. Ca adjuvant: in spasme ale musculaturii netede a tractului gastrointestinal (ulcer gastric si duodenal, gastrita, enterita, colita, spasmul cardiei si pilorului, sindromul colonului iritabil, constipatie spastica si meteorism, pancreatita); in boli ginecologice (dismenoree, anexita, dureri atroce in timpul travaliului, contractii tetanice uterine, avort iminent); in dureri de cap de origine vasculara (migrene).

Reactii adverse: Dureri de cap, ameteala, greata, palpitatii, hipotensiune.

Contraindicat in:insuficienta hepatica, renala si cardiaca severe

Metoclopramid:

Mod de actiune: antivomitiv, favorizeaza golirea stomacului, efect de normalizare a functiilor motorii si secretorii ale tubului digestiv.

Indicat in: greata, voma, sughit, diskinezii digestive, migrene.

Reactii adverse: uneori constipatie sau diaree, dozele mari pot provoca somnolenta si tulburari extrapiramidale.

Contraindicat in: sarcina, prudenta renala.

Triferment:

Mod de actiune: preparat enzimatic digestiv, cuprinde fermenti pancreatici, lipolitici si amilolitici.

Indicat in: pancreatita cronica, dispepsii de putrefactiei si fermentatie, tulburari digestive.

Mod de administrare: 1-4 drajeuri cu apa dupa mesele principale.

Piroxicam

Manifestarea de dependenta = problema (manifestarile b.v.).

Sursa de dificultate cauza problemei = (etiologie).

Cauza poate fi: fizica, psihologica, sociala.

Agent nursing - se pune problema datorita sursei de dificultate.

BIBLIOGRAFIE

Mircea Niculescu, Gheorghe Niculescu - Compendiu de anatomie, Editura Stiintifica si Enciclopedica, Bucuresti, 1988

Borundel Corneliu - Medicina interna pentru cadre medii, Editura Medicala, Bucuresti, 1973

Virginia Henderson - Principiile fundamentale ale ingrijirii bolnavului.

Florian Chiru - Ingrijirea omului bolnav si a omului sanator, Editura Cison, Bucuresti, 2001

Florian Chiru - Urgentele medicale volumul I, Editura RCR PRINT, Bucuresti, 2003

www.google.ro