Urgente in practica medicului de familie

Starea de rau astmatic

= acces sever de astm,cu durata peste 24 h,care nu cedeaza la medicatia bronhodilatatoare curenta, aminofilina si β-mimetice in doze adecvate,si care asociaza tulburari cardio-vasculare,neurologice si gazometrice speciale

-clinic:

-dispnee severa cu polipnee

-tiraj suprasternal,supraclavicular

-diminuarea tusei si a wheezing-ului

-transpiratii,cianoza,anxietate

-murmur vezicular ↓,raluri sibilante rare

-tahicardie,puls paradoxal,HTA

-factori precipitanti:

-infectii respiratorii acute esp.virale

-efort fizic intens

-factori psiho-emotionali

-administrarea inadecvata a medicamentelor:

-aspirina si alte AINS

-β-blocante esp.neselective

-sedative

-exces de β-mimetice

-intreruperea brusca a corticoterapiei la un astmatic real corticodependent

-imunoterapia

-atitudine in ambulatoriu:

masuri generale

-pozitie semisezanda

-oxigenoterapie->degajarea incaperii

-hidratare orala

masuri specifice

-aminofilina i.v. 1 fiola (240 mg) lent (3-5 minute) apoi 0.5 mg/kg/h in PEV

-administrarea rapida determina tahicardie

-doza maxima = 1 g / 24 h,indiferent de intensitatea dispneei

-se va evita in caz de:

-IMA recent (1-3 luni)

-tulburari de ritm rapid actuale sau in antecedente

-hipertiroidism

-HHC i.v. 4 * 200 mg

-fluidificante si expectorante bronsice neinhalatorii:

-N-acetilcisteina 3 * 200 mg

-Bromhexin 3 * 8 mg

-antibiotic nealergizant,cu spectru larg->tetraciclina 4 * 250 mg/24 h

evitarea erorilor terapeutice

-administrarea opiaceelor,sedativelor

-mucolitice inhalatorii

-sunt inactive in criza cromoglicatul disodic,corticoterapia topica inhalatorie

internare de preferinta intr-o sectie de terapie intensiva

transport cu autoambulanta

-abord venos

-sursa de O₂

-insotitor instruit in resuscitare cardio-pulmonara

monitorizarea TA,frecventei cardiace si respiratorii in timpul transportului

bilet de trimitere

-diagnostic de urgenta

-terapia administrata : doza,ora

-parametrii hemodinamici si respiratori

-starea de constienta : constient / confuz / coma

Infarctul miocardic acut

-atitudine prespitaliceasca:

imobilizare la pat

abord venos sigur

combaterea durerii si anxietatii

-algocalmin 1 fiola i.v.

-diazepam f.de 10 mg la adult si 2 mg la copil,i.v. lent

-morfina clorhidrat

-f.de 20 mg

-se aspira 10 mg si se adauga 9 ml de ser fiziologic

-se administreaza 3 ml din dilutie pe vena,lent,cu urmarirea TA,FC si FR

-se poate repeta la nevoie la 20 minute

-daca FC < 60 / minut,apar greturi,varsaturi->atropina 0.5-1 mg i.v.

-mialgin (petidina)->dureri mai putin severe

-contraindicatiile opiaceelor:

-stare de soc

-astmatici

-BPOC

-AVC recent

echilibrarea balantei de O₂ la nivelul miocardului

-nitroglicerina sublingual tb.a 0.5 mg

-insuficienta de pompa->nitroglicerina inj.in dilutie (1 f.a 5 mg + 250 ml ser fiziologic->5 μg/minut)

-se administreaza 6-10 picaturi / minut cu controlul TA

-nu administreaza daca TAS < 100 mmHg

-β-blocantele->se administreaza datorita hiperactivitatii SN simpatic

-pot precipita insuficienta cardiaca,bradiaritmiile si tulburarile de conducere

-contraindicatii:

-insuficienta ventriculara stanga actuala sau in antecedente

-TAS < 100 mmHg

-FC < 50 / min.

-istoric de astm bronsic

tratament anticoagulant->heparina 5000 UI i.v.la 6 ore

-contraindicatii:

-HTA severa

-AVC recent

-UGD activ

-hepatopatii cronice

-discrazii sanguine

tratament antiagregant plachetar->aspirina 100 mg (1/4 tbl.),mestecata

prevenirea si combaterea tulburarilor de ritm

-xilina 1% (f.de 200 mg)

-bolus initial i.v. 1 mg/kg/min.

-ulterior PEV 1 mg/min. (2 f.in 500 ml ser fiziologic) = 20 pic./min.

-nu ofera protectie fata de aritmiile de reperfuzie

transport adecvat cu ambulanta

-sursa de O₂

-mijloace antisoc

-insotitor instruit in combaterea mortii subite coronariene

internare de preferinta intr-o sectie de terapie intensiva coronariana

bilet de trimitere

Edemul pulmonar acut cardiogen

= insuficienta respiratorie acuta prin transudarea lichidului intraalveolar si interstitial secundar dezechilibrului dintre presiunea hidrostatica in capilarele pulmonare si presiunea coloid-osmotica

-clinic:

-anamneza->suferinta cardio-vasculara:

-IMA sau alte forme de cardiopatie ischemica

-HTA in puseu

-valvulopatii mitrale si aortice

-disfunctii ale protezelor valvulare

-cardiomiopatii

-embolie pulmonara masiva

-factori precipitanti:

-origine cardiaca->tulburari de ritm si de conducere,insuficienta coronariana acuta

-origine extracardiaca:

-supraincarcare lichidiana parenterala,exces de NaCl

-exces de efort fizic

-insuficienta tratamentului digitalo-diuretic,puseu hipertensiv

-hipoalbuminemie,sarcina

-clinic:

-dispnee si anxietate extreme

-tuse productiva,cu expectoratie spumoasa,rozata,abundenta

-dispnee cu ortopnee si tahipnee,cianoza,transpiratii profunde

-raluri crepitante cu extindere ascendenta,tahicardie,galop diastolic

-obiectivele tratamentului:

-↓ presiunii hidrostatice in capilarele pulmonare

-↓ presarcinii si postsarcinii

-ameliorarea contractilitatii miocardice

-corectarea aritmiilor

-ameliorarea hematozei pulmonare

-combaterea anxietatii si tahipneei

-mijloace de tratament:

pozitia sezanda

abord venos sigur

sangerarea->flebotomie externa a 300-500 ml sange in 5 minute

-contraindicatii:

-TAS < 100 mmHg

-anemie

-varstnici cu ATS cerebrala->favorizeaza AVC ischemic

morfina clorhidrat in dilutie (1 f.de 20 mg in 9 ml ser fiziologic)

-se administreaza cate 2 ml la 10 minute

-↓ presarcina,efect vasodilatator

-↓ tahipneea,efect anxiolitic

-contraindicatii:

-comatosi,socati

-astm bronsic,BPOC,EPA necardiogen

nitroglicerina in perfuzie daca TAS > 100 mmHg

diuretic de ansa->furosemid 20-40 mg i.v.

cardiotonic digitalic->digoxin 1 f.a 0.5 mg i.v.,repetata la 8 ore

miofilin 1f.i.v.lent,repetat la 6 ore,max.4 f./zi

tratamentul bolii de fond si al factorilor precipitanti

internare

transport cu salvarea dotata cu O₂ si personal instruit

Edemul pulmonar acut necardiogen

= acumulare lichidiana intraalveolara si interstitiala secundara lezarii membranei alveolo-capilare prin procese inflamatorii sau factori toxici

-etiologie:

lezarea membranei alveolo-capilare

-infectii acute severe,septicemii esp.cu bacili G (-)

-pneumonie de aspiratie,sdr.de detresa respiratorie acuta a adultului

-inhalarea de gaze toxice->organofosforice,fosgen,oxizi de azot,O₃,acizi.baze

-ascensiuni rapide la altitudine

-edem pulmonar neurogenic->AVC hemoragice,traumatisme cerebrale,tumori cerebrale

-inecare

↓ presiunii coloid-osmotice prin hipoalbuminemie

-hepatopatii si nefropatii severe

-enteropatii cu pierdere de proteine

-sdr.de malabsorbtie

↑ presiunii hidrostatice in alveolele pulmonare de cauza extracardiaca

-EPA iatrogen->perfuzii masive de substante cristaloide,transfuzii masive

-EPA " ex vacuo"->evacuarea rapida a unei colectii pleurale mari sau a unui pneumotorace masiv

-clinic:

-absenta APP cardiace sau a semnelor clinice ale unei cardiopatii actuale

-expunerea la toxic

-evidentierea unui factor etiologic

-tablou clinic asemanator cu EPA cardiogen + semne legate de etiologie

-atitudinea de urgenta in ambulatoriu:

asistenta medicala de urgenta la locul accidentului

evacuarea din mediul toxic,ventilatie eficienta a incaperii

pozitie sezanda

-exceptie inecatul->decubit ventral cu flexia laterala a capului

contraindicate opiaceele

contraindicate emisia sanguina si diureticele la inecatul cu apa de mare care prezinta hipovolemie si hemoconcentratie

cardiotonicele sunt ineficace

se indica in EPA non-cardiogen:

-HHC i.v.500-1000 mg/24 h (perfuzie cu sol.glucoza 5%)

-metilprednisolon

-furosemid i.v.200-400 mg (10-20 f.)/24 h

-antibiotice cu spectru larg parenteral->ampicilina 2-4 g/zi

-antidot->daca toxicul este cunoscut

transport adecvat cu ambulanta cu sursa de O₂ si insotitor instruit

internare in sectie ATI

Socul

= sdr.plurietiologic caracterizat prin ↓ brusca a irigatiei sanguine tisulare

-clinic:

-TAS < 80 mmHg

-tahicardie,puls filiform,greu palpabil

-manifestari ale hipoirigatiei tisulare:

-nervoase->agitatie,apoi apatie,constienta mult timp pastrata

-cardiace si respiratorii->functii diminuate

-renale : oligurie (< 500 ml/24 h)

-digestive->tulburari dispeptice,dureri abdominale

-cutanate->tegumente reci,palide,transpirate

-sdr.hemoragipar->CID

-socul cardiogen = sdr.clinico-biologic complex determinat de ↓ performantei cardiace care se manifesta prin reducerea critica a fluxului sanguin efectiv sub nivelul care asigura aportul de substante esentiale pt. sustinerea organelor vitale

-etiologie:

IMA cu distrugerea a peste 30% din masa miocardului VS

defecte mecanice cardiace acute neletale in mod direct

-ruptura SIV

-ruptura muschilor pilieri

-distructii valvulare masive,brusc instalate

-tromboze intracardiace voluminoase

disectie acuta a aortei

embolie pulmonara masiva

aritmii grave,persistente

-atitudine in ambulatoriu:

pozitia

-decubit dorsal,cu extremitatea cefalica usor decliv,cu membrele inferioare ridicate la 15

-sezand->soc cardiogen + IVS acuta

abord venos sigur

perfuzie cu solutie glucoza 5%

cardiotonic nedigitalic,amino-simpaticomimetic (catecolamine)

-dopamina perfuzabila in dilutie 2 f.a 50 mg in 500 ml.solutie glucozata 5%

-5-10 μg/kg/minut (35 picaturi / minut)

-digitalicele sunt indicate doar in socul cardiogen la bolnavi cu IMA si fibrilatie atriala sau EPA

medicatie vasodilatatoare->nitroglicerina in perfuzie 6-8 picaturi / minut->daca TAS > 80 mmHg

-nitroglicerina ↑ debitul cardiac prin:

-↓ RVP

-↓ congestiei pulmonare

-↓ tonusului venos

-↓ consumului de O₂ miocardic

transport cu salvare cu mijloace antisoc,sursa de O₂ si insotitor instruit

internare intr-o sectie de terapie intensiva coronariana

Comele

-coma = pierderea de lunga durata a starii de constienta si a functiilor de relatie (motilitatea voluntara, sensibilitate,reflexivitate),cu pastrarea redusa a functiilor vegetative (respiratorie,circulatorie,termoreglare)

-anamneza:

-modul de instalare a comei

-APP

-tratamente efectuate

-expuneri profesionale

-examen obiectiv:

-gradul si profunzimea comei

-examenul functiilor vitale

-tipul respiratiei:

-Cheyne-Stokes->AVC ischemic,coma hipoglicemica,coma uremica

-Kussmaul->coma diabetica cetoacidotica,hipoxie severa,intoxicatie cu CO

-zgomotoasa,stertoroasa->AVC hemoragic cu inundare ventriculara

-Biot,de tip agonic->coma avansata,leziune pontina sau bulbara

-examenul aparatului cardio-vascular:

-hTA + bradicardie->coma neurologica (meningita,HTIC),intoxicatie acuta cu alcool

-tahicardie->come vasculare,come din infectii severe (abces cerebral,septicemii)

-tulburare de ritm severa sau valvulopatie + semne neurologice de focar->AVC embolic

-examenul aparatului digestiv:

-varsaturi->coma prin HTIC

-sughit->coma uremica

-halena:

-acetonemica->coma diabetica acidocetozica

-amoniacala->coma uremica

-fetida->coma hepatica

-alcoolica->intoxicatie acuta etanolica

-deglutitia:

-alterarea timpului I (labio-bucal)->come superficiale

-alterarea timpului II (faringo-esofagian)->come avansate

-aspectul tegumentelor:

-uscate,calde,pliu cutanat sters->cetoacidoza diabetica

-umede,reci->coma hipoglicemica

-curba termica:

-hipotermie->coma barbiturica,alcoolica,mixedematoasa,hipoglicemica

-hipertermia->coma din hemoragia subarahnoidiana,come profunde din AVC

-agitatie,tremuraturi->coma hipoglicemica,tireotoxica

-convulsii->encefalopatie hipertensiva,eclampsie,epilepsie majora,coma hipoglicemica,AVC hemoragic cu inundatie ventriculara,tumori cerebrale

-examenul pupilelor:

-midriaza unilaterala->traumatism cranio-cerebral,AVC

-midriaza bilaterala->coma diabetica profunda,coma epileptica

-mioza bilaterala->intoxicatia cu organofosforice

-atitudine in ambulatoriu:

a)      masuri generale

abord venos sigur

recoltare de probe sanguine,urinare,din secretii inaintea administrarii medicatiei

este contraindicata spalatura gastrica inainte de intubatia traheala

sunt contraindicate hidratarea orala,administrarea orala a medicatiei si a opiaceelor

aplicarea masurilor specifice de urgenta la locul unde este gasit comatosul

transport adecvat,cu ambulanta cu sursa de O₂ si insotitor instruit

internare intr-o sectie de terapie intensiva

b)      masuri specifice

coma diabetica acido-cetozica

-abord venos si recoltarea glicemiei,rezervei alcaline,ionogramei serice

-sondaj vezical,monitorizarea diurezei,TA,frecventei cardiace

-hidratare parenterala cu ser fiziologic,2000 ml in primele 2 ore

-insulina 20 U i.v. si 20 U s.c.

-antibiotic cu spectru larg->ampicilina 4 g/24 h

-internare obligatorie

coma hipoglicemica

-abord venos,recoltarea glicemiei

-sol.glucozata hipertona i.v. : 5-10 f.sol.glucoza 33% sau PEV cu sol.glucoza 20% netamponata cu insulina

-glucagon 1 f.a 1 mg i.m. sau i.v.

-internare obligatorie

coma barbiturica

-cea mai frecventa intoxicatie voluntara

-foarte periculoasa

-nu exista antidot

-tablou clinic de insuficienta respiratorie acuta

-diureza osmotica alcalina->PEV cu sol.glucoza 10%,sol.manitol 20% si sol.bicarbonat de Na 1.4%

-Karion 1 f a 50 mg i.v. sau i.m.->stimuleaza centrul respirator

-internare in sectie ATI iar ulterior intr-o sectie psihiatrica

coma din intoxicatia cu organo-fosforice

coma convulsiva prin excesul acetilcolinei datorat blocarii colinesterazei de catre substanta toxica

-masuri de decontaminare la locul intoxicatiei->indepartarea hainelor,spalarea tegumentelor cu apa si sapun

-diureza osmotica neutra->PEV cu 2/3 sol.glucoza 10% si 1/3 sol.manitol 20%

-antidot specific:

-atropina (f.a 1 mg)->2-4 mg.i.v.la 10-30 minute,pana la aparitia semnelor de atropinizare : midriaza, tegumente uscate,tahicardie;doza totala : 20-30mg,pana la 100 mg/zi

-toxogonin->reactiveaza colinesteraza blocata de toxic;se administreaza la 5 minute dupa atropina

-initial 1-2 f. (250-500 mg i.v.),apoi 1 f.la 6 ore

-combaterea EPA toxic->HHC 200-500 mg i.v. si furosemid 40-80 mg

-internare in sectie de terapie intensiva

come neurologice din AVC

-controlul TA,al functiilor vitale

-combaterea edemului cerebral->HHC 2 * 100 mg i.v.

-AVC hemoragic->hemostatic sistemic : Etamsilat 4 * 250 mg i.v sau i.m.

-internare

coma hepatica

-abord venos,PEV cu sol.glucoza 5%

-HHC 500-1000 mg i.v. in perfuzie

-internare

coma uremica

-controlul TA cu preparate care nu scad fluxul sanguin renal : hidralazina,metil-Dopa,chinidina

-combaterea edemului cerebral->HHC 50-100 mg

-diuretice hipokalemiante : furosemid 20-40 mg i.v.,edecrin 50 mg

-internare

coma adisoniana

-perfuzie i.v.solutii izotone : glucoza 5%,ser fiziologic

-HHC 100 mg i.v. repetat la 2 ore

-internare in sectia endocrinologie

coma tireotoxica

-propranolol 2 mg i.v. lent (1 f. = 5 mg)

-HHC 100 mg i.v.

-internare in sectia de endocrinologie sau medicina interna