CLASIFICAREA SUBSTANTELOR TOXICE Sl A INTOXICATIILOR

CLASIFICAREA SUBSTANTELOR TOXICE Sl A INTOXICATIILOR

. CLASIFICAREA SUBSTANTELOR TOXICE

"Toxicii sunt reactivi ai vietii' Claude Bernard

Cea mai la indemana clasificare are in vedere starea de agregare:

toxici gazosi,

toxici lichizi,

toxici solizi.

Dupa provenienta (origine, natura) se impart in:

toxici minerali,

toxici organici naturali:

vegetali

animali

■ toxici organici de semisinteza si sinteza.

Ogier si Kohn-Abrest i-au clasificat dupa criteriul (comportarea) analitic(a), mai concret in functie de modul in care sunt izolati din aer si/sau material biologic in vederea identificarii si dozarii lor in:

a) toxici gazosi. care se izoleaza, in general, prin recoltare din aer (comunal
sau industrial) si, rar, din material biologic (CO, H₂S, PH3, ASH3); marea
majoritate sunt anorganici;

b) toxici volatili

care se izoleaza prin distilare (au p.f. < 100) din mediu add (pH ~ 5,
obtinut cu ajutorul acidului tartric) sau din mediu bazic (pH ~ 8-9, obtinut cu carbonat
acid de sodiu); sunt cei mai multi dintre toxicii volatili;

care se izoleaza prin antrenare cu vapori de apa (au p.f. > 100); exemple:
fenol, nitrobenzen, anilina.

Toxicii volatili sunt organici in marea lor majoritate.

c. toxici minerali ficsi:

care se izoleaza prin mineralizarea (distrugerea) materiei organice (cationii
sunt disimulati in probele biologice intrucat sunt combinati - de exemplu cu
proteinele (metalo-proteine);

care se izoleaza prin extractie apoasa, hidroalcoolica sau dializa (metode "blande' pentru a nu-i denatura); exemple: nitriti, nitrati, clorati, acizi corozivi, baze caustice; ei se izoleaza in portiunea C de organe (10% din proba pentru expertiza);

d. toxici organici ficsi (nevolatili):

care se izoleaza din mediu acid (cei cu caracter slab acid sau neutru);

care se izoleaza din mediu bazic (cei cu caracter slab bazic).

in ambele situatii extractia se face cu solventi organici nepolari (cloroform, eter) si, mai rar, cu solventi organici slab polari (de exemplu: alcool i-amilic in cazul morfinei). Metodele de extractie folosite sunt:

extractia prin echilibrare (cu palnia de separare);

extractia exhaustiva (cu aparatul Sohxlet).

Desigur, mai multe clasificari se pot face dupa natura actiunii biologice . Una dintre acestea ar putea lua in consideratie numai natura actiunii toxicilor asupra sistemului nervos, avand in vedere ca acesta dirijeaza si controleaza functionalitatea tuturor tesuturilor si organelor.

Anatomic, sistemul nervos se imparte in sistem nervos central (SNC) si sistem nervos periferic (SNP).

Functional. SNC se imparte in sistemul nervos somatic si sistemul nervos vegetativ sau autonom (SNV).

Dupa Intensitatea actiunii toxice, cuantificata prin DL50 (exprimat in mg/kg), U.E. admite urmatoarea impartire:

substante foarte toxice (DL50 > 25);

substante toxice (DL50 = 25 - 200);

substante nocive (DL50 = 200 - 2000);

substante slab toxice sau practic netoxice (DL50 > 2000).

O clasificare dupa acelasi criteriu - DUo, exprimat tot in mg/kg - dar mult mai nuantata, imparte xenobioticele in:

extrem de toxice DL₅₀ = 1

foarte toxice DL50 =1-50

moderat toxice DL50 = 50 - 500

slab toxice DL₅₀ = 500 - 5000

practic netoxice DL₅₀ = 5000 -15000

fara toxicitate (de ex. alimentele) DL₅₀ ^15000

in acest curs prezentarea substantelor toxice sau potential toxice se va face prin gruparea lor in doua mari categorii, dupa natura chimica a acestora:

toxici anorganici si

toxici organici.

Toxicii anorganici sunt studiati dupa apartenenta elementului central al acestora la grupele principale sau secundare al sistemului periodic. in acest fel se vor putea face corelatii intre pozitia elementului central in sistemul periodic (si, deci, proprietatile fundamentale si analitice ce decurg din aceasta pozitie) si actiunea toxica a acestora.

Toxicii organici sunt studiati dupa provenienta si destinatia (domeniul) lor de utilizare iar in cadrul categoriilor mai cuprinzatoare (1 - 4) dupa incadrarea chimica (grupe functionale, nucleu sau heterociclu de baza etc):

Solventi, reactivi, materii prime si poluanti ai atmosferei: ei au reprezentanti
in toate clasele chimice dupa clasificarea abordata de chimia organica de la
hidrocarburi alifatice la heterocicli (de exemplu: dioxan si piridina);

Substante medicamentoase: excluzand anestezicele generale modeme
care sunt in general derivati halogenati, dar nu pot fi considerate practic
medicamente, ei au reprezentanti incepand cu acizii carboxilici (vezi AINS) si
terminand cu heterodclii;

Substante psihodisleptice (halucinogene) care se subimpart in compusi de
provenienta naturala cu azot neciclic (exemplu: mescalina) sau ciclic (exemplu:
bufotenina, psilocina, psilocibina, ergina etc), compusi naturali fara azot in molecula
(exemplu: THC) si compusi obtinuti prin sinteza (exemplu: LSD).

Pestidde fantidaunatorO care se subdasifica dupa destinatie si - unde e
cazul - si dupa structura chimica; astfel, deosebim insecticide (care la randul lor se subimpart in: derivati organoclorurati, organofosforice (COF), derivati carbamid si dinitrofenoli - ca de exemplu: DNOC), rodentlcide. ierbidde si funoicide.

Toxine (toxalbumine) care la randul lor se subimpart dupa provenienta
(origine) in : zootoxine. fitotoxine (exemplu: ricina, crotina, fasina), bacteriotoxine
(toxina botulinica si toxina tetanica) si micotoxine (unele ca amanitineie si faioidineie:
produse de macromycete adica ciuperci otravitoare si altele ca aflatoxineie produse:
de micromycete adica mucegaiuri). -s&r

Aditivi alimentari: antioxidantl ca BHA si BHT; aromatizanti si potentatori de
aroma: indulcitori (eduicoranti) nenutritivi ca zaharina si ciclamatul; coloranti ca de
exemplu: amarant, eritrozina, tartrazina; antiseptice ca de exemplu: acidul benzoic si
benzoatul de sodiu, esterii metilic si etilic ai acidului p-hidroxibenzoic, dioxidul de
sulf, metabisuifitui de sodiu; sechestranti ca de exemplu: acidul citric si citratii, acidul
tartric si tartratii etc (ei chelateaza metalele grele din alimente); emulaatori ca de
exemplu ledtina si mono- si digliceridele.

Detergenti care pot fi anionici, cationici si neionici

2. CLASIFICAREA INTOXICATIILOR
2.1. Toxicitatea si intoxicatia

Intoxicatia sau otravirea este o reactie a organismului fata de o substanta, straina corpului (xenobiotic, substanta exogena) care genereaza o stare patologica diferita de aceea produsa de boala. Complexitatea si intensitatea efectelor toxice, locale sau generale, adica gravitatea intoxicatiei depinde de o insusire a substantei -diferita de proprietatile ei fizice si chimice - numita toxicitate. Aceasta este o caracteristica similara nocivitat Fiind o forma de manifestare a unor actiuni biologice nedorite, toxicitatea unei substante are o anumita "cota' sau "grad de toxicitate' care depinde nu numai de structura sa chimica, ci si de cantitatea care a patruns in organism, de organele si sistemele afectate ca si de mecanismul de actiune asupra acestora. N. Deleanu, un inaintas important al toxicologiei romanesti, a impartit intoxicatiile functie de natura (originea lor) in:

- intoxicatii "endogene', care sunt de fapt formal endogene sau fals endogene intrucat agentul etiologic (un microorganism sau un parazit) provine din exteriorul organismului; el emite toxinele generatoare de stari patologice din interiorul organismului, distribuindu-le prin intermediul circulatiei sistemice), dar fara sa fi fost produse de acesta; acest tip de intoxicatii, la randul lor sunt: - de origine celulara (secretii, dezasimilatii etc):

de origine microbiana (tuberculoza, lues etc);

de origine parazitara (malarie, helmintioze etc).

Toate aceste intoxicatii sunt de domeniul medical (si, ca urmare, se trateaza medicamentos). Exista doar doua situatii in care desi agentul etiologic primar este un microorganism si anume bacilul tetanic si bacilul botulinic efectele toxice produse se datoresc toxinelor elaborate si emise de acestia fie de la poarta de intrare in cazul tetanosului (plaga) fie inainte de patrunderea in organism in cazul botulinismuiui (alimentele infestate contin deja toxina botulinica). De aceea aceste doua intoxicatii fac obiectul toxicologiei, agentii etiologici incriminati fiind bacteriotoxine.

Intoxicatii "exogene' care sunt provocate efectiv de xenobiotice
(xenos = strain; bios = viata) si intra in sfera de interes a toxicologiei. Intoxicatia,
datorata in principal toxicitatii xenobioticului, este un proces extrem de complex. inca
cu mult timp in urma, H.E.Stokinger, om de stiinta din avangarda toxicologiei
moderne afirma ca: "Toxicitatea este consecinta a doua reactii antagoniste: actiunea
toxicului asupra organismului si actiunea organismului asupra toxicului'.

Se poate concluziona ca toxicitatea se instaleaza si se exprima sub forma de efecte toxice de o intensitate variabila, functie de rezultanta "disputei' intre procese diametral opuse (unele promoveaza, altele se opun) care se petrec concomitent pe parcursul miscarii toxicului de la locul de expunere la locul sau de actiune intr-o forma activa (aceasta "miscare' a fost denumita sugestiv invazie sau livrare).

Intoxicatiile exogene se clasifica - dupa cum patrunderea toxicului a fost voit (premeditat) sau intamplator (prin hazard) - in:

1) Intoxicatii intentionale:

crime,

sinucideri,

toxicomanii,

doping,

otraviri simulate

Intoxicatii accidentale:

propriu-zise,

profesionale,

medicamentoase,

alimentare.

2.2. Intoxicatiile Intentionale

2.2.1. Crimele (otraviri criminale)

Dintre omucideri, crimele prin otravire reprezinta mijlocul cel mai vechi dar si cale mai las de suprimare a vietii altuia. Majoritatea s-au derulat ca intoxicatii supraacute sau acute, dar au fost si cazuri de Intoxicatii lente, cronice, consecutiv unei administrari intermitente care a dus la cumul de efecte si in final la moarte. Acest ultim mod de otravire criminala a fost practicat de criminali cu unele cunostinte in domeniu, iar "rafinamentul' acestei practici a facut uneori greu de dovedit juridic³' crima prin otravire intrucat toxicul si metabolitii sai eliminandu-se gradual, substanta reziduala gasita la expertiza toxicologica aparea ca provenind dintr-o cantitate administrata prea mica pentru a provoca moartea. Acest fapt a fost mai posibil in cazul otravurilor care se acumuleaza in mica masura (in generai mai hidrofile); desigur insa ca o data identificata substanta, s-a facut apel la toxicocinetica ei si, datele furnizate de aceasta impreuna cu informatiile despre simptomatologie (daca au existat martori), precum si cu analiza aspectelor anatomopatologtce, au condus prin coroborare la stabilirea verdictului de crima prin otravire.

Progresele majore facute in analiza instrumentala prin aparitia cromatografiei pe lichide de inalta performanta (HPLC) a gaz - cromatografiei (GC) asistata de spectrometrul de masa (GC - MS), a spectrofluorimetriei si a altor tehnici si aparate extrem de sofisticate au permis identificarea unor substante aflate in proba biologica in proportia de parti per quadrilion. Bibliotecile de spectre au ajuns sa contina date despre zeci de mii de substante.

In acest fel, replica judiciara data de societate crimelor prin otravire a devenit atat de energica incat a descurajat pe criminali si numarul crimelor de acest tip a fost permanent in cadere libera in ultimele decenii (totusi este de gandit daca "preferinta' pentru arme de foc sau arme albe ori pur si simplu omorarea in bataie, crime muit mai usor de dovedit, nu inseamna o tendinta spre mentalitati si instincte primitive, desi oricum criminalii sunt in majoritate primitivi).

2.2.2. Sinuciderile (auto - otraviri)

Sinuciderea (sau suicidul prin otravire) este si ea o modalitate de suprimare a propriei vieti practicata inca din antichitate. Din statisticile medico-legale reiese ca scaderea in timp a numarului acestora nu este nici pe departe ia fel de semnificativa ca in cazul crimelor prin otravire. Oamenii se sinucid atat de prea mult rau cat si de prea mult bine, dar totdeauna exista un anumit fenotip psiho-neurologic predispus la aceasta practica. Substantele folosite sunt foarte adesea medicamente dintre cele mai active (benzodiazepine, barbiturice, antidepresive, tranchilizante, neuroleptice etc.) dar si unele anodine (de exemplu: aspirina).

Unii se sinucid fiind in semicunostinta de cauza: toxicomanii care isi administreaza singuri supradoze ne mai fiind multumiti de "trairife' oferite de dozele de "croaziera' (de altfel, mereu crescande).

2.2.3. Toxicomaniile

Etimologic toxicomania inseamna mania (nebunia) toxicului. Este vorba de o adevarata boala care se instaleaza in urma inducerii dependentei si instalarii abuzului de substante psihoactive.

Ea afecteaza indivizi si uneori colectivitati din paturile extreme aie societatii, atat cele sarace cat si cele bogate. Ea se propaga de la individ la individ si chiar de la tara ia tara din curiozitate si respectiv spirit de imitatie. Oamenii din tarile care au cunoscut dictatura mult timp si care sunt saracite atat material cat si spiritual resimt sub forma de frustrari tot ce decurge din irosirea existentei lor sau a ascendentilor imediati si vor sa recupereze rapid ramanerile in urma; isi dirijeaza insa intentiile in directii gresite, aducatoare de boala si de pierderea sensurilor umane. La noi in tara .recuperarea' aceasta s-a produs dramatic incat acum cuprinde masiv segmentul de varsta 12-17 ani (sunt cunoscute cazuri si la copii de 7 ani). Este un semnal de alarma care ar trebui sa inspaimante, iar farmacistul este unul din factorii sociali de prima importanta in combaterea acestui flagel.

Daca la mijlocul secolului XIX toxicomaniile se limitau la opiomanle si cocainomanie, ele s-au extins de la droguri naturale complexe (opiu, hasis si marijuana, frunze de coca, peyotl, etc.) la substante naturale pure (morfina), de semisinteza (heroina) sau chiar de sinteza (LSD, STP, etc). Uneori sunt utHteate produse si substante la care nu s-ar fi gandit nimeni cu ani in urma: clei de lipit, coji de banane (torefiate intr-un fel anume), solventi (eterul etilic si unii esteri organici). Toxicomaniile constituie o forma de intoxicatie cronica instalata prin autoadministrarea repetata a unor substante psihoactive numite si droguri (dar puternic active si chiar toxice), care genereaza euforie (de aici termenul de euforizante pentru substante si eufomanie pentru dependenta insasi), stupefactie asemanatoare celei de la instalarea narcozei (de aici denumirea de stupefiante) sau halucinatii (de aici termenul de halucinogene sau psihodisleptice), adica in general o stare de satisfactie (cel putin in faza initiala), ceea ce explica instalarea dependentei de ordin psihic si de multe ori si fizic fata de drogul respectiv. inca in 1970 OMS defineste dependenta fata de euforizante si halucinogene ca fiind "o stare psihica si uneori fizica, care rezulta din interactiunea unui organism viu si o substanta cfctfmica, fie ea si un medicament, care include intotdeauna o compulsiune (dorinta irezistibila) de a lua substanta continuu sau periodic in scopul obtinerii efectelor sale: psihice si uneori al evitarii disconfortului si neplacerii legate de privare'.

Dependenta psihica este trasatura universal valabila a dependentei fata de un anumit drog si se caracterizeaza prin puternicul sentiment de satisfactie (chiar senzatia de om fericit) pe care il resimte toxicomanul si din care se naste impulsul psihic dominant de a continua autoadministrarea drogului. Uneori dorinta obtinerii placerii ramane secundara fata de necesitatea de a evita starea de rau sau de a-si atenua senzatiile dezagreabile resimtite prin lipsa (privarea) drogului. De cele mai multe ori cel dependent continua sa ia substanta desi el isi da seama ca aceasta constituie un pericol pentru sanatatea sa, pentru familie si societate. De aici rezulta ca aceasta compulsiune reprezinta factorul cel mai important in intoxicatia cronica cu substante psihotrope si face din toxicomanie o manifestare maniacala. De altfel, toxicomanii provin in general din randurile unor oameni cu boli psihice, diagnosticate sau nu, cum ar fi:

-nevropati - care cauta sa-si combata anxietatea congenitala sau dobandita;

psihopati - care urmaresc obtinerea unor placeri paroxistice;

psihotici - care incearca sa iasa astfel din starea quasipermanent depresiva
sau sa inlocuiasca propriile halucinatii (terorizante, obsesive) cu cele oferite de drog
(de basm, idilice).

Daca la dependenta psihica se ajunge in urma autoadministrarii multor substante si in primul rand a celor de tip euforizant (alcool, eter, marijuana, amfetamine, opiacee, etc), in cazul unora dintre ele se instaleaza si o dependenta fizica (opiu, morfina, heroina, diamorfina, petidina, metadona, etc). Ea presupune o adaptare a organismului fata de drog, o compensare a efectelor depresive ale acestuia cu efectele de tip excitant, echilibrare care are loc mai rapid sau mai lent, functie de intensitatea efectelor depresive ale drogului. La suspendarea sau rarirea ritmului de administrare precum si la patrunderea in organism a unui antagonist (nu se va utiliza decat in tratamentul intoxicatiei acute cu opiacee) apare un complex de tulburari organice uneori dramatice, mai ales cardio-vasculare si la nivelul sistemului nervos (se pot termina cu exitus sau cu sinucidere, dupa cateva zile de privare), numit si sindrom de abstinenta; el este caracteristic fiecarui tip de drog sau chiar fiecarui drog in parte.

Pe de alta parte dependenta fizica reprezinta un factor important in reimprospatarea dependentei psihice, intrucat presupune continuarea folosirii drogului sau in cazul declansarii sindromului de abstinenta, reluarea administrarii acestuia. Se creeaza un adevarat cerc vicios. Se apreciaza ca dependenta fizica se instaleaza cel mai repede dupa injectarea - mai ales i.v. - a drogului, in mod repetat, timp de 2 - 3 saptamani (exista un oarecare pericol in acest sens si in cazul bolnavilor incurabili in faza terminala carora li se injecteaza morfina, petidina sau fortral, in mod repetat, din necesitati terapeutice).

Dintre toate drogurile opiaceele dau triada caracteristica pentru o toxicomanie: dependenta psihica, dependenta fizica si toleranta.

Derivatii barbiturici si alcoolul produc aceeasi triada de consecinte dar la doze superioare celor terapeutice si respectiv uzuale; in plus sindromul de abstinenta are alte manifestari. in cazul cocainei si LSD exista numai dependenta psihica si toleranta (cocainomanii suporta doze mari de drog, cu mult mai mari decat doza letala pentru aceasta substanta, dobandind o capacitate crescuta de biotransformare a acesteia si o inhibare a receptorilor respectiv prin suprastimulare).

In cazul toxicomanilor care au si dependenta fizica si nu numai psihica, degradarea fizica si a personalitatii sunt extrem de accentuate, iar ei reprezinta deja un pericol pentru familie si societate.

Termenii legati de manifestarea patologica numita toxicomanie au evoluat si ca lexic si prin continut in decursul timpului; daca la inceput definitiile si incadrarile' sunt facute numai de catre OMS s-a ajuns ca in 2004 sa se implice comisii de specialitate tinand direct de ONU (fapt care arata ingrijorarea mondiala fata de aceff-fenomen). Astfel, in 1957 , Comitetul Expert Asupra Drogurilor care Produc Adictie din OMS defineste obisnuinta ca pe o conditie care rezulta din consumarea repetata a unui drog; printre caracteristicile acesteia se pot enumera:

o dorinta (dar nu compulsiune) de a continua sa ia drogul in scopul
dobandirii "starii de bine' pe care acesta o genereaza;

un anumit grad de dependenta psihica la efectul drogului, dar absenta
dependentei fizice si astfel a sindromului de abstinenta;

o tendinta redusa sau absenta de a creste doza;

consecintele negative - daca apar - sunt in primul rand in detrimentul
individului.

Obisnuinta s-ar putea defini pe scurt ca "setea' ("craving') psihologica pentru
efectele produse prin administrarea drogului. Acest termen este legat de un altul fap-
fel de vechi dar larg folosit si astazi: adictia. Adictia este comportamentul care si
distinge in primul rand printr-o dorinta constienta, intensa de drog si printr-o tendinfa
de recadere (reluare) cauzata in mod evident de persistenta atitudinilor stabilite in
stadiile ei incipiente; caracteristicile adictiei includ: . .

dependenta de drog ca o necesitate 24 din 24 de ore;

impulsul de a creste doza mult peste necesitatile corpului;

auto-definirea ca toxicoman.

Individul care se manifesta astfel se numeste adlct (toxicoman); de altfel, etimologic "to be addict' inseamna a fi vicios iar "addicted to' a fi dedat unui viciu. S-a aratat mai inainte ca aceasta afectare psihica se instaleaza pe un anumit "teren' preexistent. Termenul de obisnuinta va fi folosit pentru a face referiri la utilizarea prelungita a opiaceelor si aparitia tolerantei, precum si a "nefericirii' indusa de retragere (abstinenta), atunci cand nu este insotit de comportamentul descris deja sub numele de adictie.

In 1964 Comitetul Expert OMS pentru Dependenta de Drog inlocuieste termenii de obisnuinta si adictie cu .dependenta de drog', pe care apoi o redefineste in 1969, precizarile facute atunci fiind valabile si astazi. Se observa ca uzul compulsiv al unui drog pentru efectele lui psihice reprezinta singura caracteristica atat necesara cat si suficienta pentru a defini dependenta de drog.

Dependenta fizica si toleranta pot fi prezente dar nici una nu este necesara, nici suficienta, prin ea insasi, pentru a defini dependenta de drog.

Mai mult, drogurile psihotrope (incluzand antidepresiveie si agentii antipsihotici) genereaza sindromul de abstinenta, dar nu sunt adictive; in acest caz este important sa se faca distinctie intre acest fenomen banal de tip "rebound' si adevarata dependenta.

in acelasi b'mp aceasta formulare a reprezentat o schimbare importanta in nomenclatura OMS a abuzului de drog, care insa a primit o foarte mica atentie si nici nu este bine cunoscuta.

Pe de alta parte, desi OMS subliniaza ferm ca pacientii tratati cu opioide vor deveni adicti dupa incetarea tratamentului, recunoaste totusi in legatura cu acestia ca .exista unele situatii in care instalarea dependentei fizice are loc in absenta unei dependente psihice semnificative'.

Cele doua tipuri de dependenta sunt redefinite de ONU in 2004:

dependenta psihologica sau fizica se defineste ca o traire a stapanirii de
sine (controlului) deteriorate din cauza incetarii utilizarii drogului. Simptomele de
abstinenta (psihologica) includ iritabilitatea, depresia si tulburarile de somn (comune
cu manifestari ale obisnuintei suspendate prin neadministrarea drogului);

dependenta fiziologica sau fizica implica dezvoltarea de toleranta si sindrom
de retragere (abstinenta) dupa incetarea folosirii drogului, ca o consecinta a
adaptarii corpului la prezenta continua a unui drog; adictia poate fi considerata
corespondentul mai vechi dar inca bine reprezentat al acestui termen.

Sindromul de retragere este definit ca un grup de simptome de incadrare si grad de severitate variabile, care au loc la incetarea sau reducerea de doza a unei substante psihoactive, ce a fost luata in mod repetat, obisnuit, pe o perioada indelungata si/sau in doze inalte. El inlocuieste termenul de "sindrom de abstinenta' (cu acelasi continut) si nu trebuie confundat cu "abstinenta' (de exemplu alcoolicul care nu a baut mai mult timp se descrie ca "abstinent').

In Manualul de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale (DSM IV, editat de American Psychiatric Association in 1994, in colaborare cu OMS) se introduc doua noi criterii fata de DSM III R (1987):

esecurile majore in plan social si profesional;

recurenta problemelor legale. DSM IV conceptualizeaza abuzul de substante ca un model de rea adaptare?

la utilizarea substantelor care duce ta consecinte negative ce apar si in absenta dependentei.

ICD 10 (The 10-th Revision of the International Classification of Diseases and Health Problems) defineste sindromul de dependenta ca o suma de fenomene fiziologice, comportamentale si cognitive in care folosirea unei substante sau a unei clase de substante dobandeste o mult mai inalta prioritate pentru un individ dat, fata de alte obiceiuri care odata aveau pentru el valoare mai mare. ICD 10 nu se refera nici la medicamente, nici la droguri, ci promoveaza grupul de substante psihoactive care sunt autoadministrate datorita proprietatilor lor de reintarire, precum si substantele folosite nort-terapeutic.

ICD 10 inlocuieste "dependenta fizica' cu neuroadaptare si acesta deoarece
este posibil ca o persoana sa prezinte semne de neuroadaptare fara semne de
dependenta.

De asemenea, termenul "abuz' este considerat relativ ambiguu si este inlocuit-cu termeni mult mai concreti si specifici ca "utilizare neaprobata', "utilizare riscanta* -sau in ultima versiune ICD 10 "utilizare nociva'. Acesta din urma este un model de uz de substanta psihoactiva care este cauzatoare de pericol pentru sanatatea fizica sau mentala; are de obicei, dar nu invariabil, consecinte sociale adverse.

2.2.4. Dopingul

Dopingul sau doparea nu este o intoxicatie in sensul strict al cuvantului, intrucat, de regula, se praxtica la intervale relativ mari de timp, in timpul diverselor competitii sportive, cu ocazia carora sportivii, ingerand diverse substante, urmaresc sa-si imbunatateasca performantele.

Asemanator se intampla si in cazul unor persoane cu preocupari intelectuale care, in timpul unor perioade de munca intensa, eludeaza somnul luand cafeina sau chiar amfetamina, substante care le produc o stare de "trezire corticala' dandu-le senzatia de forta si energie; in acest din urma caz chiar exista pericolul inducerii unor dependente sau toxicomanii (amfetaminomania).

in toate cazurile insa, dupa exaltarea temporara a unor functii vitale ale organismului si in special a SNC (o adevarata "biciuire') urmeza o "cadere' la o cota a posibilitatilor de efort atat fizic cit si intelectual mai mica decat cea initiala (Tnainte de dopare). Alternanta acestor stari produce in timp dereglari atat metabolice cat si nervoase care fac ca individul sa semene cu un toxicoman la inceputul dependentei.

Susbtantele folosite de sportivii de performanta sunt dintre cele mai diverse ca structura, natura si actiune: analgezice (salicilati, fenilbutazona, morfina), amine simpatomimetice (amfetamine, efecdrina, pseudoefedrina), analeptice (nicetamida, pentetrazol), antidepresive (imipramina), stimulante xantice (cafeina, teofilina), hormoni steroizi anabolizanti etc.

Este cunoscut faptul ca in timpul contractiei sale muschiul transforma energia chimica rezultata din glicofiza in lucru mecanic si caldura. Glicemia scade, se formeaza acid lactic in cantitati crescute si, ca urmare, se instaleaza acidoza cu hipoxie tisualra. Are loc degajarea excesiva de caldura. La oxigenarea insuficienta si caldura in exces sistemul nervos este foarte sensibil (asa se explica caderea unor atleti in plin efort ca "fulgerati': este vorba si de acumularea acidului lactic la nivelul placii motorii dar si de un colaps temporar al SNC).

Substantele enumerate cresc eficienta mecanica a muschiului, cu intarzierea aparitiei semnelor de oboseala si asigura o mai buna adaptare la efort a vaselor sanguine. Pe de alta parte- trebuie sa se tina seama si de faptul ca in conditii de efort fizic si temperatura excesiva a mediului ambiant toxicitatea multor substante creste in mod neasteptat; astfel, in timp ce amfetaminomanii suporta doze de pana la 1700 mg/zi fara manifestari evidente, sunt citater cazuri de decese la sportivi la doze moderate, mult inferioare acestora si anume 50 - 60 mg amfetamina.

Sportivii care practica dopingul au un regim alimentar care, predispunand la alcaloza, preintampina acidoza metabolica.

2.2.5. Otraviri simulate

"Victima" simuleaza unele simptome de otravire, completeaza uneori cu semne, care se vor obiective, tabloul "otravirii" ingerand vomitive sau purgative, ia un somnifer (in doza rezonabila) lasand insa la vedere mai multe cutii goale pentru a sugera sinuciderea, sau, de multe ori, solicita efectuarea analizei unor alimente sau bauturi in care ea insasi a introdus otrava. Creeaza astfel de situatii o persoana cu sindrom maniacal, care are sau a avut o boala psihica sau este perfect sanatoasa dar foloseste acest simulacru de oravire in scop de santaj (mai ales sentimental). De aici reiese ca otravirile simulate nu sunt intoxicatii propriu-zise, desi uneori, in dorinta* unei cat mai bune reusite a simularii, exagereaza doza putand ajunge intr-adevar in pericol (de ex. Ingerarea de digitala pentru a demonstra prezenta unor tulburari* cardiace). Alteori, persoana care pune in opera santajul chiar ingera cantitati toxice dintr-un medicament (de ex. Un tub de fenobarbital), dar isi ia masuri sa fie descoperita la timp spre a fi dusa la spital unde este salvata fara sechele prin spalatura stomacala precoce.

2.3. Intoxicatii accidentale

2.3.1. Intoxicatii accidentale propriu-zise

Acestea sunt de obicei intoxicatii acute si constituie consecinta neatentiei, nestiintei, imprudentei sau nerespectarii regulilor de protectia muncii in laboratoare sau industrie.

In farmacie, pentru prevenirea unor accidente prin confuzie, substantele puternic active si toxice se pastreaza separat in dulapurile "Separanda" si respectiv "Venena", etichetate distinct de medicamentele anodine. De asemenea, este obligatorie receptia calitativa a substantelor pure la masa de analiza intrucat au existat cazuri de etichetari gresite inca de la plecarea lor din depozite, ceea ce a dus la eliberarea de BaS in loc de BaSO₄ sau de KCIO₃ in loc de KCI (legat de interpretarea gresita a denumirilor latinesti ale substantelor: de ex. BaSO₄ se numeste barium sulfuricum dar si Barii sulfas, iar BaS este barium sulfidum, iar KCI se denumeste kalium chloratum, dar si kalii chloridum, in timp ce KCIO₃ este kalium chloricum).

Etichetarea corecta si cunoasterea periculozitatii acestora se pretind si pentru pesticide sau ingrasaminte agricole.

Acest tip de intoxicatii se produc si in zona casnica prin situarea in aceleasi incaperi sau chiar rafturi a alimentelor sau bauturilor alaturi de substante utile in gospodarie pentru combaterea daunatorilor sau pentru igiena; astfel, s-au produs intoxicatii grave sau chiar mortale prin confundarea cu bauturi alcoolice a unor lichide fara miros sau gust evident neplacut si care erau de fapt solutii de HgCI₂ (sublimat coroziv), H2SO4, KOH, NaOH, verde de Paris (acetoarsenit de cupru si nu paration); de asemenea, au fost confundate soda de rufe sau unii detergenti cu sarea de bucatarie sau faina.

Sunt destul de frecvente intoxicatiile acute cu oxid de carbon - multe chiar colective (de ex. Familiale) - cauzate de arderea incompleta a combustbililor (inclusiv a gazului metan) in instalatii si sobe cu tiraj defectuos.

In industrie acest tip de intoxicatii este rar intalnit (de ex. Explozia unor recipiente cu NH3, O2 sau acetilena, lichefiate).

2.3.2. Intoxicatii profesionale

Majoritatea acestora sunt de tip cronic si se intalnesc mai ales in industria metalurgica si chimica. Dintre bolile profesionale mai bine cunoscute mentionam (in paranteza sunt indicati toxicii care cauzeaza bolile respective): benzenismul (benzen), saturnismul (Pb), hidrargirismul (Hg), manganismul (Mn), silicoza (SiO2), antracoza (praful de carbune), berilioza (Be), baritoza (Ba) si pneumoconioze (imbolnavirea plamanilor prin praful industrial).

Unii toxici produc cancer profesional: beriliu, hidrocarburi aromatice cu minimum 4 nuclee condensate, dicromati, coloranti azoici etc.

Intoxicatii profesionale sunt si cele care se produc la lucratorii care manipuleaza coloranti in vopsitorii sau in fabricile de cosmetice sau in cazul celor care manipuleaza pesticidele (antidaunatorii).

Un pericol major pentru populatia care locuieste in proximitatea intreprinderilor producatoare de noxe industriale si in care masurile de epurare a aerului (atat a celui din interior cat si a celui evacuat) sunt insuficiente este imbolnavirea de aceleasi boii ca si in cazul celor care lucreaza efectiv in halele industriale: de ex. saturnismul (in zona Baia Mare) sau berilioza sau fluoroza (situatii tipice de producere de intoxicatii "la distanta' sau "de vecinatate' prin colportarea toxicului prin aer dar uneori chiar prin hainele lucratorilor daca acestia nu se decontamineaza inainte de a pleca acasa), precum si variate pneumoconioze si alte afectari ale plamanilor cauzate de praful industrial.

Pentru prevenirea imbolnavirilor profesionale, laboratoarele uzuale trebuie sa
efectueze periodic (cel putin o data la 6 luni) analize de sange si urina urmarind
eventualele modificari ale unor parametri biochimici sub influenta noxelor inhalate
iar laboratoarele mobile pentru urmarirea poluarii sa faca, tot periodic, analiza
cantitativa a noxelor specifice locurilor de munca respective.

2.3.3. Intoxicatii medicamentase

Ca si cele profesionale, si aceste intoxicatii sunt in majoritate cronice. Etiologia lor este legata de greseli infaptuite de unui din cei trei factori implicati in utilizarea medicamentului: medic, farmacist si bolnav.

din eroarea medicului

prin prescrierea unor substante active sau indicarea unei posologii care ar presupune depasirea dozelor maxime terapeutice; in aceste cazuri daca medicul nu precizeaza "sic volo' farmacistul are obligatia profesioanla de a reduce corespunzator dozeie prescrise;

prin prescrierea de medicamente continand un principiu activ comun (efect cumulativ);

prin prescrierea de medicamente cu acelasi loc de acsiune (sinergism de aditie) sau de principii active care se potenteaza reciproc putand duce la efecte toxice;

prin prescrierea unor medicamente fara a lua in seama ca starea patologica si in general forma fizica a pacientului ar putea determina modificari de actiune sau chiar efecte toxice prin influentarea absorbtiei, biotransformarii si eliminarii medicamentului;

In toate aceste situatii, farmacistul trebuie sa discute cu medicul pentru a lamuri problemele aparute, retinand reteta.

din eroarea farmacistului

prin nedescifrarea corecta a retetei, urmata de eliberarea unei substante active sau a unui medicament in locul altora (mai grav daca cele prescrise erau anodine, adica slab active);

eliberarea unui medicament de uz extern fara eticheta corespunzatoare sau a unuia de uz intern;

nesemnalarea depasirii dozelor maxime sau a asocierii de medicamente care genereaza efecte toxice;

realizarea unui preparat necorespunzator tehnic (neomogen) care nu permite pacientului administrarea de doze egale (ex. emulsia de bromoform);

confundarea unor substante active (cazuri foarte rare);

consilierea insuficienta mai ales in cazul bolnavilor care practica automedicatia.

din eroarea bolnavului

supradozari autodidacte;

automedicatie;

polifarmacie (polipragmazie);

confuzii privind calea de administrare sau chiar medicamentul (in cazuri de semisenilitate).

Multe din greselile pacientului se datoreaza anturajului sau si pot conduce la intoxicatii polimedicamentose.

Unele accidente toxice medicamentase se datoresc unui complex de factori sau unor factori greu de controlat: sensibilitatea particulara a unui bolnav fata de un medicament sau producerea unor reactii secundare uneori dramatice; in acest ultim caz un exemplu il reprezinta administrarea de medicamente IMAO ambulatoriu (de altfel interzisa) unor bolnavi care nu respecta dieta din care sunt excluse alimentele si bauturile continand amine presoare precum tiramina (bere, vin, ciocolata), mezeluri, branzeturi fermentate, heringi etc; la ingerarea acestora concomitent cu IMAO are loc o potentare manifestata prin pusee de hipertensiune paroxistica cu hipertermie si risc de hemoragie cerebrala (tranilcipromina a generat astfel de cazuri).

2.3.4. Intoxicatii alimentare

Sunt in majoritate intoxicatii accidentale acute.

Ele se produc prin consumarea din imprudenta, nestiinta, confuzie sau neglijenta a unor alimente preparate sau a unor produse vegetale sau animale considerate corespunzatoare consumului. Intoxicatiile alimentare sunt generate de:

consumarea unor produse alimentare principial comestibile

produse animale dar mai ales vegetale continand reziduuri de pesticide in concentratii depasind normele admise;

conserve avand in continut staniu sau stibiu cedate din materialul din care sunt confectionate cutiile, sub acsiunea acizilor organici din preparat (mai ales in urma conservarii indelungate si in conditii necorespunzatoare);

produse alimentare continand aditivi neavizati de fisele tehnice (ex. colorantul galben de unt, dovedit a fi cancerigen);

sorturi sau sarje de miere continand alcaloizi preluati de albine de la unele flori (plasdarea necorespunzatoare a stupilor);

icrele unor pesti ca somnul si mreana

produse alimentare alterate care produc toxiinfectii cu evolutie in general grava (botulism, salmoneloza)

samburi de prune, cirese, piersici, zarzare, migdale amare care au produs intoxicatii danhidrice in urma hidrolizei glicozizilor danogenetid la nivelul intestinului;

alimente infestate cu mucegaiuri toxigene prin conditii improprii de conservare sau pastrare indelungata sau peste termenul de garantie; aceste mucegaiuri elaboreaza si elibereaza micotoxine precum aflatoxine (aflatoxina Bi este un cancerigen hepatic puternic), ochratoxine (acestea sunt mai ales neurotoxice), tricotecene, patulina (din unele sucuri de mere) care manifesta neurotoxidtate etc.

consumarea unor produse alimentare necomestibile

confundarea unor plante otravitoare cu unele comestibile (radacina de cucuta in loc de patrunjel, bacele de beladona confundate cu ciresele, mai ales de catre copii, ciupercile otravitoare din genul Amanita cu ciuperca "de gunoi' etc.);

substituirea in alimentatie a mazarii comestibile cu mazarea furajera (aceasta produce intoxicatia numita neurolatirism, care la cai se manifesta prin paraplegia spasmodica a membrelor inferioare);

consumarea carnii de pesti veninosi (ichtiosarcotoxism)

consumarea de moluste (in multe cazuri ele "se incarca' cu toxine

prin ingerarea de plancton toxic) care genereaza intoxicatia numita

mitilotoxism.

Intoxicatiile exogene pot fi clasificate in functie de un ansamblu de factori cum ar fi: cantitatea si ritmul de patrundere in organism, natura si mecanismul de actiune al toxicului respectiv, gravitatea si rapiditatea aparitiei simptomelor. Astfel, putem distinge trei tipuri de intoxicatii:

intoxicatia supraacuta generata de patrunderea brutala a unei cantitati
mari de toxic (de multe ori prin inhalare); simptomale apar rapid (in cateva minute),
sunt violente si de tip apopiectic (uneori victima emite un tipat si cade ca fulgerata),
iar moartea - greu de preintampinat - se instaleaza rapid, uneori in 2 - 3 minute;
dau astfel de intoxicatii acidul cianhidric si cianurile alcaline, hidrogenul sufurat,
arsina si compusii oxigenati ai arsenului etc.

intoxicatia acuta cauzata de patrunderea in organism a unei cantitati
relativ mari de toxic, de regula o singura data, dar uneori si in mai multe prize intr-un
timp relativ scurt, si ale carei simptome debuteaza in cateva minute pana la doua
ore (rar, dupa mai mult timp) si sunt violente si alarmante (fara a fi in general
brutale); moartea - mult mai usor de prevenit fata de intoxicatiile supraacute - se
instaleaza in general intr-un interval mergand de la 2 h la 24 h sau chiar 48 h.

intoxicatia cronica care este rezultanta patrunderii repetate in organism
- prin ingerare, inhalare sau prin piele - a unor cantitati mici de toxic, cu debutul
simptomatologiei dupa minimum cateva zile, dar de multe ori dupa luni sau ani;
simptomele nu sunt alarmante, de multe ori insidioase si sugerand o patologie pur
medicala, iar tratamentul este trenant si de multe ori putin eficient, datorita faptului
ca s-au produs deja unele ieziuni morfofunctionale si dereglari biochimice greu reversibile sau chiar ireversibile; toate aceste trasaturi i-au facut pe R. Fabre si R. Truhaut sa o denumeasca "intoxicatie pe termen lung'.

In cazul toxicilor care actioneaza dupa legea "totul sau nimic' (stricnina, HCN etc.) acest tip de intoxicatie nu este descris.

O intoxicatie cianhidrica mai speciala este aceea produsa de samburii de
caise, zarzare, piersici etc. sau de catre nitrili; se declanseaza dupa matmuHt de o
ora si este denumita "intoxicatie cu intarziere'

O intoxicatie cu HCN care seamana intrucatva cu cea cronica este aceea cauzata de atmosferele slab poluate; se traduce mai ales prin tulburari neuropsihice (cefalee, astenie, insomnie, nervozitate) si digestive (greturi, anorexie), _: dar revenirea este completa (nu lasa sechele) la schimbarea locului de munca; acest din urma fapt o incadreaza ca intoxicatie lenta (si nu cronica).

Cele trei tipuri principale de intoxicatie au corespondent in metodologia de testare a toxicitatii unei substante nou sintetizate preconizata ca medicament sau aditiv alimentar (teste de toxicitate acuta, subacuta, subcronica si cronica).

2.4. Dificultati in diagnosticarea intoxicatiilor

Se pot deosebi doua situatii:

confundarea unei boli cu o Intoxicatie sau otravire

uremia (la apogeu) cu intoxicatia cu opiu;

ocluzia intestinala sau apendicita cu saturnismul;

holera cu otravirea cu compusi oxigenati ai arsenului (vezi si cazul Lafarge);

purpura infectioasa (caracterizata prin eruptii hemoragice ale mucoaselor sau la nivelul pielii, numite petesii, ti trombocitopenie) cu intoxicatia data de benzen;

tetanosul cu otravirea cu stricnina;

icterul cu intoxicatia data de fosfor sau acid picric

confundarea intoxicatiilor intre ele

"betia' din oxicarbonism cu betia etilica sau sulfocarbonica;

intoxicatia sau otravirea cu compusi cu arsen, confundata cu o intoxicatie de tip alimentar, botulismul;

intoxicatia cu nitriti, confundata cu botulismul.