HERNIA FEMURALA DREAPTA NECOMPLICATA

Hernia femurala dreapta necomplicata

Am avut de examinat bolnava XY in varsta de 50 ani, domiciliata in Tg-Mures, intelectuala, internata in urma cu 3 zile, in conditii de programare prin cabinetul de chirurgie din policlinica teritoriala.

Motivele internarii au fost: dureri localizate in regiunea inghinala dreapta, si aparitia unei formatiuni tumorale la radacina coapsei drepte.

Din antecedentele heredocolaterale retinem ca bolnava a avut un frate care a decedat in urma unui ulcer (?) gastric,

Antecedentele fiziologice : fara elemente patologice,

Din antecedentele patologice personale retinem ca bolnava a fost operata la varsta de 19 ani de apendicita acuta,

Istoricul bolii: Bolnava ne relateaza ca boala actuala debuteaza in urma cu aproape 3 ani cand constata prezenta unei dureri vii si aparitia unei formatiuni tumorale la radacina coapsei drepte ca urmare a unui efort fizic intens si prelungit. Formatiunea respectiva creste treptat in volum ajungand la dimensiunea de 3-4 cm. diametru si se reduce aproape complet in pozitia de clinostatism. In ortostatism formatiunea tumorala creste in volum devenind moderat durearoasa cu iradiere in fosa iliaca dreapta, motive pentru care bolnava se prezinta in serviciul nostru. La internare stare generala buna, -cu acuzele de mai sus-, tranzit intestinal prezent.

Examenul clinic general

Bolnava normastenica cu pozitie activa, mers normal. Tegumente si mucoase normal colorate, tesut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem osteoarticular integru mobil. Nu se palpeaza noduli limfatici mariti patologic.

Aparat respirator -relatii normale, Aparat cardiovascular -fara modificari patologice Puls80/min, TA=130/80 mmHg. Aparat digestiv: fara modificari patologice, cu exceptia cicatricii postapendicectomie in fosa iliaca dreapta. Aparat urogenital -fara modificari patologice, SNC, si endocrin de asemenea fara modificari patologice.

Examen local (regiunea femurala) La inspectia regiunii femurale drepte in ortostatism se constata prezenta unei formatiuni tumorale cu diametrul de aproximativ 3 cm. ce bombeaza sub tegumentul indemn localizata sub plica inghinala in treimea interna a acesteia. La efortul de tuse formatiunea respectiva creste putin in volum. In pozitie decliva formatiunea nu se reduce spontan. La palpare formatiunea de consistenta renitent elastica moderat sensibila, relativ bine delimitata de tesuturile inconjuratoare, cu suprafata neteda aderenta de planurile profunde, poate fi redusa prin taxis printr-un traiect ascendent oblic intern pe sub ligamentul inghinal prezentand semnul impulsiunii si expansiunii la tuse. La percutie matitate deasupra formatiunii tumorale iar la auscultatie silentium. (sau zgomote hidroaerice)

Pe baza datelor anamnestice si a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra diagnosticului de probabilitate de hernie femurala dreapta .

Am avut nevoie de urmatoarele analize paraclinice:

-analize pentru diagnostic pozitiv. Acestea se confunda cu cele pentru diagnosticul diferential. Avand in vedere facilitatea diagnosticului consider ca nu sunt necesare investigatii speciale pentru obiectivizarea herniei femurale. Din punct de vedere teoretic examinarea care ar pune in evidenta orificiul profund ar fi examenul laparoscopic care totodata poate deveni si cale de abord si trtament al herniei si ar putea pune in evidenta anumite afectiuni in cadrul carora hernia femurala sa apara ca o hernie simptomatica. (Ex. tu abdominale) Pasajul baritat al tubului digestiv ar putea surprinde o ansa intestinala opacifiata in sacul herniar, iar cistografia ar putea evidentia un eventual corn vezical urina in sacul herniar.

-Pentru diagnosticul diferential ar veni in discutie urmatoarele investigatii paraclinice : flebografie a membrului inferior dr. pentru evidentierea unei eventuale ectazii de crosa safena magna, limfografie a membrului inferior drept pentru o eventuala adenopatie inghinocrurala, radiografie de bazin pentru eventuale tumori sau metastaze osoase, si o serie de analize de laborator tintite cum ar fi : IDR la tuberculina -pentru un eventual abces rece inghino-crural, IDR Cassoni -pentru un eventual chist hidatic cu aceasta localizare, RBW-pentru o eventuala goma sifilitica cu aceasta localizare, RFC pentru linfogranulomatoza N. Favre, frotiu periferic, VSH, -pentru limfoame, etc.

-analize pentru economia generala a organismului si stabilirea momentului operator: -Hemograma: Ht=40% este normal, L=7. 800-in limite normale, -Glicemie -pentru un eventual diabet zaharat =87mg% -in limite normale -Uree=27mg% -in limite normale -creatinina -pentru functia renala=0, 9mg%-in limite normale-ionograma-pentru echilibrul ionic al organismului Na, K=yyy normale. -coagulograma-TS=0'50', TC=4'50', Timp de protrombina=14', nr trombocite=250000 in limite normale-sumar de urina-culoare galben pai, densitate nornala, APZ-negativ, sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii. -normal-alte analize de laborator care mi-ar mai fi fost necesare : proteinemia -pentru starea de nutritie,

-Radiografie toracica, pentru eventuale metastaze si afectiuni intercurente-ITN

-EKG, pentru functia cardiaca-normal

-curba termica, curba ponderala,

-test iod, test xilina, test la Penicilina pentru eventuale alergii la aceste produse,

-consult ginecologic de specialitate si ecografie abdominala pentru diverse afectiuni intercurente

Pe baza datelor anamnestice (dureri in regiunea ingino-crurala dreapta cu aparitia unei formatiuni tumorale reductibile) si a examenului clinic obiectiv (formatiunea tumorala reductibila pe un traiect ascendent oblic intern sub arcada femurala) sustin diagnosticul pozitiv de 'HERNIE FEMURALA DREAPTA NECOMPLICATA'

Cu toate ca diagnosticul pare a fi evident, vin in discutie si alte afectiuni cu care trebuie facut diagnosticul diferential astfel:

1. hernie femurala complicata -nu este cazul deoarece nu exista simptomatologie in acest sens (sindrom ocluziv, dureri intense, etc) iar la examenul obiectiv formatiunea este reductibila.

2. hernie inginala (inghino-labiala) -nu este deoarece formatiunea se reduce pe un traiect care patrunde sub ligamentul inghinal, (sub linia Malgaigne)

3. ectazie de crosa a safenei magne -nu este deoarece formatiunea nu se reduce pe un traiect antero-posterior crural si nu se constata sufluri nici palpatoric nici ascultatoric. Flebografia ar fi putut obiectiviza aceasta situatie.

4. adenopatie inghinocrurala dreapta de natura tumorala sau inflamatorie -nu este deoarece din anamneza reiese ca formatiunea crestre in volum la efortul fizic ceea ce nu se intampla in cazul adenopatiilor iar la examenul obiectiv formatiunea tumorala este reductibila ceea ce nu este cazul in adenopatii.

5. lipom al regiunii, nu este deoarece lipomul nu creste in volum la efortul fizic si nu este reductibil prezentand semnul expansiunii si impulsiunii la tuse.

6. alte tumori benigne sau maligne ale regiunii se diferentiaza pe seama caracterelor descrise mai sus ale herniei si pe baza datelor paraclinice si de laborator.

In final diagnosticul definitiv este de 'HERNIE FEMURALA DREAPTA NECOMPLICATA'

Evolutia netratata a cazului ar merge spre complicatii dintre care cea mai frecventa ar fi incarcerarea si strangularea herniei de obicei continutul herniar fiind intestin subtire deoarece mezenterul pe aceasta parte este mai lung. In situatia in care nu s-ar interveni chirurgical s-ar ivi semnele ocluziei intestinale si bolnavul ar deceda prin soc hipovolemic. Local s-ar produce necroza ansei inrtestinale cu evolutie spre un abces piostercoral si eventual peritonita generalizata. Rareori exista posibilitatea de a se forma o fistula intestinala externa si bolnavul sa scape cu viata. In sacul herniar poate exista insa un corn al vezicii urinare si in aceasta situatie evolutia ar fi de asemenea spre o peritonita sau o fistula vezicala externa. In afara acestor complicatii pot aparea si altele cum ar fi nereductibilitatea herniei datorita aderentelor, traumatismele herniei si a continutului sacului herniar, peritonita herniara, tumori ale sacului herniar etc.

Tratamentul este chirurgical fiind singurul capabil sa duca la vindecare. Tratamentul ortopedic prin aparate de contentie nu vine in discutie deoarece nu exista nici o contraindicatie a interventiei chirurgicale.

Pregatirea preoperatorie se realizeaza prin linistirea bolnavei cu sedative usoare de tipul Diazepamului si prin toaleta locala cu epilarea regiunii.

Momentul operator este optim.

Riscul operator pe scara A. Moore este I (operatie medie la o bolnava netrata in conditii de programare)

Anestezia propusa este cea peridurala deoarece este bine tolerata de bolnva care nu prezinta tulburari cardiovasculare si care a mai fost operata de apendicita in aceeasi anestezie. In plus ea evita cefaleea postanestzica posibila dupa rahianestezie. O alta posibilitate ar fi anestezia locala dar aceasta nu ofera confortul anestezic necesar si duce la edematierea si deformarea planurilor anatomice. Ar putea intra in discutie si anestezia generala prin intubatie, insa alegerea variantei este de competenta medicului anestezist.

Complicatiile anesteziei peridurale ar putea fi:

-imposibilitatea reperarii spatiului intervertebral datorita unor procese de spondiloza situatie in care se poate incerca in alte spatii supraiacente sau se poate apela la enestezia locala sau generala.

-patrunderea cu acul in spatiul subarahnoidian situatie in care fie se trece la efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate incerca intr-un alt spatiu intervertebral,

-punctiopnarea unui vas de sange necesita retragerea acului si repetarea manevrei intr-un alt spatiu,

-ruperea acului-necesita exctragerea chirurgicala,

-patrunderea in spatiul subarahnoidian si efectuarea unei anestezii rahidiene totale prin administrarea cantitatii de xilina destinata periduralei, cu stop respirator si chiar cardiac, necesita intubatia bolnavei si ventilatia sau chiar resuscitarea.

-stop cadiorespirator spontan, necesita resuscitarea cardio-respiratorie

-accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scadere tensionala se previn prin administrarea de efedrina si monitorizarea TA.

Operatia propusa: cura herniei plastia peretelui abdominal.

Instrumentar: obisnuit pentru interventii mijlocii cu ac Reverdin sau ace Bassini mici.

Dispozitiv operator: operatorul de partea herniei, ajutorul 1 visavis, ajutorul 2 la stanga operatorului.

Pregatirea si izolarea campului operator.

Calea de abord. Propun calea inghinala deoarece imi ofera un acces larg la regiunea inghinocrurala cu posibilitatea de a efectua plastia peretelui abdominal in conditii optime. Ca variante posibile ar fi abordul femural direct pe hernie, abordul femural largit si abordul pe cale laparoscopica.

Tehnica operatorie. Incizie oblica in regiunea inghinala dreapta dinspre spina iliaca anterosuperioara spre tuberculum pubicum lunga de 4-5 cm. Hemostaza subcutan cu electrocauterul sau prin ligaturi. Sectionarea fasciei Scarpa si Camper. Sectionam longitudinal aponevroza oblicului extern cu sectionarea orificiului inghinal superficial deschizand canalul inghinal. Punem in evidenta supraligamentar coletul sacului herniar femural. Subligamentar izolam sacul herniar de tesutul grasos inconjurator si inghinalizam sacul trecandu-l pe sub ligamentul inghinal in regiunea inghinala. Daca manevra de inghinalizare este dificila din cauza dimensiunilor sacului se poatre sectiona partial sau total ligamentul inghinal. Urmeaza deschiderea sacului si tratarea continutului.Apoi sacul se ligatureaza la nivelul bazei coletului si se rezeca surplusul. Urmeaza timpul operator cel mai important : refacerea intarita a peretelui abdominal. Propun tehnica Ruggi-Parlavechio (Robineau) deoarece pe langa inchiderea inelului femural ea realizeaza si profilaxia herniei inghinale prin intarirea zonei de slaba rezistenta a lui Gillis. Pentru aceasta se vor trecre 2-3 fire de Perlon (neresorbabile) prin ligamentul Cooper apoi prin tendonul conjunct si prin ligamentul inghinal. La inodarea firelor cele doua elemente anatomice coboara spre ligametul Cooper obturand astfel orificiul profund al canalului femural si formand un jgheab. In continuare tendonul conjunct se sutureaza la ligamentul inghinal (ca in maniera Bassini) pana la orificiul inghinal profund dar fara a tine cont de ligamentul rotund al uterului care poate fi chiar folosit in sutura ca element de intarire dar cu menajarea nervilor ilio-inghinal si ilio-hipogastric. Urmeaza sutura marginilor aponevrozei oblicului extern posibil chiar in rever (una peste alta) cu scopul de intarire a zonei. Controlul hemostazei. Sutura tregumentara. Drenaj subcutan obtional.

Ca variante tehnice posibile sunt diverse plastii ale peretelui abdominal care folosesc material autolog (aponevroze, muschi, etc) sau heterolog (plase) in functie de starea locala a peretelui abdominal. ca variante mai simple ar fi procedeul Berger (coborarea fortata a ligamentului inghinal la ligamentul Cooper pe cale femurala) sau procedeul Fabricius (coborarea relaxata-dupa sectionarea fibrelor ligamentului Gimberrnard, a ligamentului inghinal la lig. Cooper tot pe cale femurala) . Pe cale femurala largita se pot efectua procedeul cu dubla perdea a lui Cadenat (Tendon conjunct la ligament Cooper si ligament inghinal la aponevroza pectineala)

Complicatii intraoperatorii posibile sunt: lezarea vaselor femurale, impune hemostaza fie prin tamponament daca este numai o intepare cu acul, fie reconstructie in leziuni mai grave. Lezarea continutului sacului herniar trebuie recunoscuta si tratata (sutura intestinala, sutura vezicii urinare) . Hemoragii din vasele retropubiene (corona mortis) trebuie debridata zona depistat vasul lezat si efectuata hemostaza prin ligatura.

Ingrijiri postoperatorii : Bolnava va fi mobilizata cat mai precoce dar fara efort fizic, se vor calma durerile prin administrarea de antialgice de tipul Algocalmin, sedative ca Diazepam 1 tabl a 100 mg/zi, sau hipnotic Fenobarbital a 100mg 1 seara, plaga va fi pansata numai la nevoie si se poate lasa fara pansament dupa 48 ore daca marginile au fost bine afrontate, alimentatie normala din a doua zi daca nu s-au gasit leziuni intestinale, se vor calma eventual greturile (Emetiral) si tusea (Codeina) pentru a nu forta zona operata.

Complicatii postoperatorii precoce generale:

-retentia urinara cu glob vezical este destul de frecventa si necesita sondaj vezical,

-tromboflebita profunda sau flebotromboza profunda a menbrelor inferioare cu trombembolie pulmonara si chiar deces in caz de imobilizare prelungita. Necesita profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei administrata subcutan in doze normocoagulante sau a heparinei calcice (Calciparin) administrata la 12 ore subcutan in functie de Kg.C, sau a Clivarinului 1 fiol/zi precum si mobilizare precoce. Tratamentul tromboflebitei presupune trecerea la Heparina intravenos in doza de atac de 10. 000 UI urmata de 5000 UI tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei, imobilizarea bolnavului cu membrul inferior in pozitie procliva, antialgice, antiinflamatorii, antivasospastice, etc.

-pneumonia hipostatica in situatia in care bolnava este imobilizata timp indelungat in decubit dorsal. Mobilizarea precoce este profiolaxia iar tratamentul presupune administrarea de antibiotice, antiinflamatorii, bronhodilatatoare, roborante.

Complicatii postoperatorii precoce locale:

-hematomul subcutan daca este minim se resoarbe, (se efectuaeaza hemostaza prin compresie -saculetul cu 'nisip') daca este mare necesita deschiderea plagii cu evacuarea hematomului si efectuarea hemostazei cu lavaj si drenaj subcutan.

-seromul-necesita evacuarea fie printre firele plagii fie prin punctie

-supuratia plagii-necesita scoaterea firelor sii tratament local pana la granulare cu sau fara sutura secundara.

-semne de iritatie peritoneala chiar peritonita generalizata in situatia unei leziuni de organ nerecunoscuta intraoperator -necesita laparotomie exploratorie si rezolvarea leziunii.

Complicatii postoperatorii generale tardive, nu sunt

Complicatii postoperatorii tardive locale posibile sunt:

-recidiva herniei femurale sau aparitia unei hernii inghinale de aceeasi parte, necesita reinterventia si plastia peretelui abdominal.

-dureri nevralgice in zona inghinocrurala datorate prinderii in ligaturi sau suturi a nervilor inghinali in acest caz se poate incerca infiltratii cu xilina si antiinflamatorii sau reinterventia si sectionarea nervului.

-granuloame de fir la bolnavii care nu suporta materialul de sutura neresorbabil ,necesita extirparea firului responsabil.

-cicatrici vicioase sau cheliode.

Firele de la piele se vor scoate la 7-8 zile de la operatie iar externarea se va face la 3-6 zile postoperator, cu recomandarea de a se evita eforturile fizice intense timp de 4-6 luni.

Prognosticul qvo ad vitam este bun, boala nu pericliteaza viata bolnavului

Prognosticul qvo ad sanationem este de asemenea bun, starea de sanatate a bolnavului nu este afectata (nu este o boala cronica, trenanta etc)

Prognosticul ad laborem este de asemenea bun, bolnavul se poate reancadra in campul muncii dupa 3-4 saptamani de la operatie cu conditia evitarii eforturilor fizice intense.

Nu exista nici o particularitate a cazului