COLECTOMIA SEGMENTARA PE COLONUL TRANSVERS - CHIRURGIE

Colectomia segmentara pe colonul transvers - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

Este interventia, prin care se extirpa cea mai mare parte a colonului transvers mobil si se reface continuitatea digestiva prin anastomoza colo-colica.

II. ISTORIC

Primele interventii s-au realizat dupa inceputul secolului XX.

III. ANATOMIE

Colonul transvers, lung de 30 cm, este mobil si se indreapta spre varful coastei a 8-a stangi ocupand hipocondrul drept, epigastrul si hipocondrul stang. Are rapoarte anterioare cu peretele abdominal, posterior cu rinichiul drept, segmentele al 2-lea, al 3-lea si al 4-lea duodenale, pancreasul si rinichiul stang, in sus cu ficatul si stomacul si in jos cu ansele subtiri. Este un segment colic mobil datorita mezocolonului transvers care il fixeaza la peretele posterior. Colonul transvers este legat de stomac prin intermediul epiploonului gastro-colic si pe el se insera marele epiploon.

Unghiul hepatic al colonului vine in raport cu fata inferioara a ficatului si a veziculei biliare, posterior cu a doua portiune a duodenului si fata anterioara a rinichiului drept, iar medial cu colonul transvers si marele epiploon. Este mai jos situat decat unghiul splenic si se proiecteaza pe varful coastelor a 10-a si a 11-a drepte.

Treimea stanga a colonului transvers pierde in mobilitate din cauza mezocolonului, care se ingusteaza. Are rapoarte cu marea curbura gastrica prin epiploonul gastro-colic si cu splina, cu pancreasul posterior prin intermediul mezocolonului, in jos cu ansele subtiri si anterior cu peretele abdominal. Ofera insertie marelui epiploon.

Unghiul stang este mai ascutit decat cel drept, este situat mai profund si mai sus, sub rebordul costal, elemente care il fac greu accesibil chirurgical. Are rapoarte cu peretele costal, rinichiul si suprarenala stanga, splina, pancreasul si ansele subtiri. Este fixat la diafragm prin ligamentul freno-colic stang, numit si sustentaculum lienis, care trebuie sectionat pentru a eliberara acest segment colic.

Vascularizatia colonului transvers provine din arterele mezenterice superioara si inferioara. Din artera mezenterica superioara se desprind doua ramuri:

- artera colica dreapta superioara, care se indreapta in mezocolonul transvers spre unghiul drept si da doua ramuri, unul ascendent, care formeaza arcada lui Riolan-Haller, impreuna cu colica medie sau colica stanga superioara (ram din mezenterica inferioara) si un ram descendent, care se anastomozeaza cu artera colica a arterei ileocolice (ultimul ram de diviziune al arterei mezenterice superioare);

- artera colica medie ia nastere de pe fata anterioara a mezentericei superioare, se indreapta anterior, patrunde intre foitele mezocolonului transvers, la dreapta liniei mediane; da un ram drept si unul stang, care se anastomozeaza cu ramuri similare din colica dreapta superioara si din colica stanga; ea reprezinta un pilier important al arcadei lui Riolan.

Artera mezenterica inferioara da doua colaterale principale: - colica stanga superioara, care se indreapta spre unghiul stang realizand cu vena mezenterica inferioara arcul vascular al lui Treitz si participa, prin ramul ascendent, la formarea arcadei lui Riolan; - trunchiul arterelor sigmoidiene. Din ramificarea si anastomozarea arterelor colice ia nastere arcada marginala Drummond, din care se desprind vase drepte lungi si scurte pentru structurile peretelui colic.

Circulatia venoasa, paralela cu cea arteriala, este aferenta sistemului portal, varsandu-se in venele mezenterice superioara si inferioara.

Limfaticele intramurale pornesc din reteaua submucoasa si subseroasa si se varsa in urmatoarele grupe de limfonoduli: epicolici, in contact cu peretele intestinal, paracolici, dispusi pe arcada vasculara colica, intermediari, in contact cu vasele colice medii, principali, la nivelul arterei colice stangi superioare si centrali, la originea arterei mezenterice superioare, care dreneaza limfa in limfonodulii lateroaortici si retroduodenopancreatici. La nivelul unghiului stang exista cateva grupe de limfonoduli paracolice, care dreneaza limfa direct in limfonodulii retropancreatici.

Inervatia colonului este asigurata de simpatic si parasimpatic.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Obiectivul principal este indepartarea colonului transvers, afectat de un proces tumoral, inflamator sau traumatic. Colectomia va fi urmata de restabilirea continuitatii digestive printr-o anastomoza colo-colica.

In chirurgia colica se respecta cele 5 principii amintite la colectomia sigmoidiana.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Colectomiile sigmoidiene sunt indicate pentru procese inflamatorii localizate, diverticulite, boala Crohn, leziuni traumatice (plagi anfractuoase, rupturi cu leziuni ireversibile), tumori benigne (polipoza), volvulus.

Referitor la colectomia segmentara pentru cancer, aceasta nu poate avea in multe cazuri decat un caracter paleativ. In cazuri favorabile, cand exista o ansa sigmoidiana lunga, o tumora de mici dimensiuni, neaderenta, o localizare care sa permita o exereza in limitele securitatii oncologice, colectomia segmentara poate dobandi un caracter de radicalitate. Colectomia transversa este rareori indicata pentru motive oncologice (tumori maligne ale colonului transvers) deoarece nu se respecta principiile oncologice.

O indicatie particulara a colectomiei segmentare a transversului o reprezinta un neoplasm al marii curburi gastrice care invadeaza mezocolonul sau colonul transvers, operatia fiind, de fapt, o gastrocolectomie transversa in bloc, deci o gastrectomie largita. Colectomia segmentara poate avea, deci, si o indicatie extracolica atunci cand o tumora de mare curbura gastrica invadeaza colonul transvers. Uneori, colonul sigmoid este folosit pentru esofagoplastie.

Contraindicatiile sunt rare si se refera la situatiile in care sunt necesare interventii de amploare (hemicolectomie stanga) sau alte operatii cu caracter paleativ (colostomie).

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Colectomia segmentara se practica foarte rar in urgenta.

La rece, pregatirea preoperatorie vizeaza masuri generale si locale. Masurile generale au fost descrise la colectomia segmentara sigmoidiana. Pregatirea locala colica este foarte importanta pentru succesul suturii colice. Pregatirea intestinala de buna calitate este indispensabila in restabilirea continuitatii digestive intr-un singur timp. Se folosesc metodele clasice, manitol, fortrans.

VII. ANESTEZIE

Anestezia rahidiana sau peridurala poate intra in discutie. Metoda de preferat este anestezia generala, cu intubatie orotraheala, care permite explorarea amanuntita a abdomenului, relaxare musculara perfecta, stabilitate hemodinamica, oxigenare corecta si constanta, confort chirurgical crescut.

VIII. INSTRUMENTAR

Instrumentarul este cel obisnuit pentru interventiile abdominale mari (vezi colectomia segmentara sigmoidiana).

IX. DISPOZITIV OPERATOR

Bolnavul se afla in decubit dorsal, cu membrele superioare in abductie la 90º (pregatite pentru perfuzie si monitorizarea tensiunii arteriale), cu un sul plasat lombar pentru a expune mai bine regiunea submezocolica. Se trece o sonda vezicala de la inceputul interventiei, inainte de a realiza asepsia. Se abordeaza o cale venoasa centrala. Pe perioada interventiei va fi instalata o sonda gastrica. Chirurgul se aseaza la dreapta bolnavului, cu doua ajutoare in fata sa si un instrumentist la dreapta.

Dezinfectia campului operator se face de la linia bimamelonara pana in 1/3 superioara a coapsei si lateral pana pe flancuri, cat mai jos posibil. Campul operator se delimiteaza cu campuri mari, iar pe tegumentele viitoarei incizii se aplica un camp adeziv.

X. TEHNICA OPERATORIE

Se poate realiza printr-o laparotomie mica supra- si subombilicala sau printr-o incizie transversala.

Aceasta interventie necesita o lungime suficienta a colonului transvers, care sa permita o apropiere a capetelor ramase dupa rezectie pentru efectuarea anastomozei si situarea leziunii pe treimea medie a transversului. Aceste conditii sunt rar intalnite in practica, motiv pentru care se realizeaza, de fapt, o transversectomie.

Dupa deschiderea abdomenului si explorarea minutioasa care a condus la decizia de colectomie transversa, se exteriorizeaza colonul transvers, se identifica in mezocolon vascularizatia cu cei trei pilieri care formeaza arcada paracolica (arterele colica medie, colica dreapta si colica stanga). Se delimiteaza zona de sectiune la nivelul epiploonului gastro-colic, la 2 cm in afara arcadei marii curburi, la nivelul marelui epiploon, colonului si mezocolonului transvers. Se deschide epiploonul gastro-colic in afara arcadei (Fig. 9).

Fig. 9 - Colectomie segmentara pe transvers: limitele sectiunii marelui epiploon (7)

Fig. 10 - Colectomie segmentara pe transvers: delimitarea sectiunilor vasculare in mezocolon si linia de sectiune colica (7)

Se decoleaza si se rezeca marele epiploon la 5 cm de o parte si de alta de viitoarea zona de rezectie. Dupa incizia mezocolonului, se ligatureza artera colica medie, cu mare atentie la variantele anatomice (se poate forma din artera colica dreapta superioara) si se ligatureaza juxtacolic arcada lui Riolan, la nivelul liniei de rezectie (Fig. 10).

Se prepara extremitatile colice eliberandu-le de ciucurii epiplooici si grasime. Se pun doua pense atraumatice de coprostaza la 6-8 cm distanta de zona de rezectie si pense Kocher pe linia de rezectie colica. Se izoleaza campul operator cu campuri suplimentare si se practica rezectia propriu-zisa, perpendicular pe axul colic.

Continuitatea colica se realizeaza prin anastomoza termino-terminala, rareori posibila fara mobilizarea unghiurilor. Cand aceasta este necesara, se va incepe cu mobilizarea unghiului drept, mai accesibil, iar daca aceasta nu asigura material suficient se va mobiliza si unghiul splenic. Anastomoza se poate realiza in unul sau doua planuri, cu surjet sau fire separate.

In anumite conditii (volvulus de colon transvers cu necroza de ansa), se recurge la colectomie segmentara in doi timpi, cu dubla colostomie si refacerea continuitatii digestive in al doilea timp operator.

XI. VARIANTE TEHNICE

Sunt legate de:

- calea de abord (incizie mediana sau transversala);

- restabilirea continuitatii digestive - anastomoza termino-terminala, manuala, in unul sau mai multe planuri cu surjet sau puncte separate si mecanica (staplere) (9);

- intinderea rezectiei ce poate interesa unghiurile sau colonul descendent.

Transversectomia este operatia prin care se extirpa intreg colonul transvers si marele epiploon. Se ligatureaza artera colica medie la origine si se mobilizeaza unghiurile colice; restabilirea tranzitului se face prin anastomoza colo-colica transmezenterica (Fig.11).

 

Fig. 11 - Transversectomie: anastomoza colo-colica transmezenterica (7)

Fig. 12 - Colectomie intermediara: anastomoza colo-colica transmezenterica (7)

Este indicata in cancerele din treimea medie a colonului transvers, la care o rezectie segmentara este insuficienta, iar o colectomie extinsa la colonul descendent este inutila, data fiind raritatea propagarii tumorale catre teritoriul mezenteric inferior.

Sectiunile vasculare vor interesa, pe langa artera colica medie la origine, si arcada marginala a unghiului stang, la nivelul unirii cu artera colica stanga si arcada marginala a unghiului drept. Sectiunea colica intereseaza unghiul drept la nivelul jonctiunii cu portiunea ascendenta a colonului si unghiul stang, la nivelul unirii celor doua teritorii vasculare (transvers si colic stang).

Se creeaza o bresa la baza mezenterului, prin care se trece colonul stang, dupa eliberarea unghiului si eliberarea portiunii sale initiale si se realizeaza o anastomoza colo-colica termino-terminala, cu mobilizarea suficienta a colonului drept.

Colectomia intermediara este o interventie mai ampla, indicata in tratamentul radical al neoplasmului localizat in treimea stanga a transversului, care indeparteza colonul transvers in intregime, marele epiploon, unghiul stang si colonul descendent, cu restabilirea tranzitului printr-o anastomoza transmezenterica intre unghiul hepatic si sigmoid (Fig. 12).

Interventia incepe cu sectiunea epiploonului gastr-ocolic, la 2 cm de arcada marii curburi. Se elibereaza unghiul drept, unghiul stang, se decoleaza colonul descendent. Se ligatureaza artera colica stanga si colica medie, apoi se rezeca in bloc colonul tumoral si marele epiploon. Un punct important al interventiei il constituie anastomoza transmezenterica a colonului ascendent, mobilizat la colonul sigmoid.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Sunt posibile: deraparea ligaturilor vasculare, cu sangerare sau formarea unui hematom; aprecierea incorecta a viabilitatii capetelor intestinale, care obliga la recupa.

XIII. INGRIJIRI SI COMPLICATII POSTOPERATORII

Ingrijirile postoperatorii si complicatiile sunt comune pentru diverse colectomii.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Vezi colectomia segmentara sigmoidiana.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Vezi colectomia segmentara sigmoidiana.