CLINICA OZENEI

CLINICA OZENEI

Simptomatologie

Boala se instaleaza insidios si evolueaza timp de mai multi ani. Simptomele bolii apar in etape, astfel ca se poate vorbi de o etapa preozenoasa (de inceput), de o etapa ozenoasa propriu-zisa (perioada de stare), si de o perioada terminala.

Perioada de inceput, preozena sau rinita ozenoasa hipertrofica al lui Moure se traduce, subiectiv, prin rinoree purulenta tenace, abundenta si persistenta, cu senzatia de infundare a nasului, iar obiectiv, prin cornete inferioare marite de volum, cu mucoasa mai palida, pe care stiletul o deprima usor si care este acoperita de secretii cu miros fetid.

Maladia este greu de diagnosticat in aceasta faza, mai ales daca apare la copii in jurul varstei de 10 ani. In fata tenacitatii rinoreei la un copil, care se trateaza de mai multa vreme, este necesar ca rinologul sa se gandeasca la o ozena de inceput. De regula insa, acestei rinorei ale copilului trec neobservate sau nu sunt luate in seama, rinoreile fiind in general frecvente la aceasta varsta, fapt pentru care copiii sunt, de altfel denumiti in sens peiorativ, "mucosi

Perioada de stare este perioada in care, de regula, bolnavul consulta rinologul. El vine la consultatie din cauza tulburarilor subiective, caracterizate prin uscaciune in nas, eliminare de cruste, dureri rinosinusale, cefalee frontala, senzatia de obstructie nazala, tulburari olfactive (cacosmie, hiposmie sau anosmie), oboseala, etc. Alteori ajung la rinolog in urma sesizarii celor din anturaj, care sunt incomodati de mirosul dezagreabil al respiratiei lor, iar alteori afectiunea este descoperita intamplator, cu ocazia unui control medical. Toate aceste acuze sunt de aspecte si intensitati diferite:

a) mirosul dezagreabil al respiratiei, comparabil cu acela de plosnita zdrobita, este simtit uneori de la inceputul manifest al bolii. Se afirma frecvent, ca acest miros nu este simtit ulterior de catre bolnav, din cauza anosmiei, care se instaleaza concomitent. Este stiut insa, ca in faza de inceput a bolii, anosmia nu este inca instalata si bolnavii au inca o olfactie corespunzatoare. Ei nu percep mirosul specific al secretiei lor nazale, din cauza fenomenului de adaptare senzoriala a nervilor olfactivi, prin care un miros neplacut, greu de suportat, devine rapid imperceptibil pe o durata mai lunga sau mai scurta de timp, chiar si dupa disparitia din aerul inspirat a mirosului respectiv. Cum bolnavii de ozena inspira si expira permanent aer cu miros de ozena, fenomenul de adaptare senzoriala pentru acest miros se instaleaza, de obicei, permanent. Acest miros pestilential este simtit de anturaj mai mult sau mai putin intens. La unii bolnavi el este pregnant, doar daca este mirosit foarte aproape de fosele nazale si uneori doar la o expiratie rapida si fortata, pe cata vreme la alti subiecti, acest miros se simte de la o distanta apreciabila. Intensitatea mirosului este produsa de vechimea stagnarii crustelor si a secretiilor in fosele nazale, si el se reduce dupa evacuarea lor; in acelasi timp, rol primordial are intinderea leziunii ozenoase din ambele fose nazale.

b) Crustele, eliminate de bolnavi, sunt de dimensiuni si aspecte foarte variabile. Sunt subiecti la care crustele muleaza perfect fosa nazala, dar si din cei la care se gasesc doar cateva mici cruste si secretii cremoase in meatul si pe cornetul mijlociu. Crustele sunt uscate la suprafata, dinspre lumenul foselor nazale si cu secretii purulente pe suprafata aderenta de pituitara. Culoarea crustelor este definita a fi galbui-verzui-cenusie. Expulzarea lor, care cere efort in suflatul nasului, lezeaza mucoasa si lasa striuri sanghinolente. Intensitatea mirosului, in afara cazurilor descrise mai sus, are o stransa legatura si cu coloratia crustelor. Crustele de coloratie gri-negricioasa sunt cele care au mirosul cel mai pregnant. In general, coloratia crustei este legata nu numai de prezenta microorganismului, ci si de vechimea ei. De obicei coloratia crustei se instaleaza definitiv la aproximativ 5 zile de la toaleta riguroasa a foselor nazale.

c) Cefaleea este destul de frecventa, avand sediul predilect la nivelul fruntii. Intensitatea ei este foarte variabila, cu senzatie de la simpla greutate frontala pana la cefalgia unei pansinuzite.

d) Obstructia nazala este paradoxala dintr-un punct de vedere, deoarece fosele nazale largi usureaza patrunderea aerului. Crustele insa, prin faptul ca acopera mucoasa, nu mai permit acesteia sa vina in contact direct cu aerul. Si, nefiind excitata de curentul aerian, ea nu mai declanseaza reflexele care sa dea senzatia de satietate respiratiei, pe de o parte, iar pe de alta parte, aerul inspirat, intrand in fosele nazale largi, nu mai are aceeasi forta de presiune asupra peretilor foselor.

e) Anosmia nu este chiar atat de raspandita, cum se afirma in general. Aproximativ 55% din bolnavi o prezinta.

Perioada terminala se instaleaza in jurul varstei de 40 ani si se manifesta subiectiv prin stergerea pana la disparitie a acuzelor bolnavilor. Scopic, mucoasa nu mai este acoperita de cruste, pare a se fi ingrosat usor, fara insa a atinge calibrul normal, iar fetiditatea este abolita sau perceptibila in expir profund si fortat.

Forme clinice

- ozene unilaterale si fruste. Lezarea celor doua fose nazale este o regula. Dar nu exceptional, se intalnesc ozene unilaterale sau cu predominanta unilaterala, atunci cand calibrul uneia din fosele nazale e puternic diminuat de o convexitate a cloazonului.

- ozene faringo-laringiene. In cazuri foarte rare (1%), crustele tapeteaza si peretele posterior al faringelui si laringele, determinand tulburari de fonatie si o tuse chintoasa foarte obositoare pentru bolnav. Pentru unii autori ar fi vorba de extinderea procesului atrofic la nivelul faringelui si laringelui. Dar disparitia acestor cruste faringo-laringiene dupa cura chirurgicala a ozenei, ne fac sa ne gandim la o faringo-laringita secundara descendenta, fara o individualitate proprie.

- forma cu atrofie localizata numai in meatul mijlociu sau la extremitatea posterioara a foselor si in nazo-faringe. In aceasta forma, rinoscopia anterioara singura, nu e in masura sa permita precizarea diagnosticului. Ceea ce pare paradoxal in aceste cazuri, este faptul ca, in opozitie cu turgescenta cornetului inferior, care apare chiar hipertrofiat, si cu stramtarea fosei nazale in jumatatea sa anterioara, se poate observa, totusi, o atrofie afectand meatul si cornetul mijlociu. Bucofaringoscopia si rinoscopia posterioara arata insa simptomatologia ozenoasa tipica.

- ozena fara cruste. In aceasta forma se constata o atrofie destul de marcata, precum si restul simptomelor caracteristice ozenei, fara insa a se constata crustele caracteristice si fara ca bolnavul sa acuze expulzarea lor.

- ozena si sinuzita maxilara. In 10% din cazuri, ozena se insoteste de o sinuzita maxilara unilaterala sau bilaterala. De aceea trebuie completat examenul rinoscopic printr-o radiografiere sistematica a sinusurilor fetei. In aprecierea impermeabilitatii sinusului la razele X  trebuie sa tinem cont de grosimea peretelui osos al sinusului propriu al ozenei. Dupa cum a aratat Lautenschlger, exista intotdeauna un efect prin jocul calciului, o ingrosare a peretelui osos al sinusului, calciul pus in libertate de la nivelul cornetului inferior se depune in periferie. Sinuzitele maxilare, care insotesc ozena, se comporta vizavi de tratament, precum sinuzitele banale. Ele se vindeca fie prin lavaje, fie prin interventie. O notiune importanta de retinut, este necesitatea de a nu practica in cursul interventiei contradeschiderea nazala, care ar fi in mod secundar o jena serioasa pentru tratamentul chirurgical al ozenei.

Ozena si sinuzita maxilara este una din asocierile ozenei cu alte boli, dar, de foarte multe ori, fie prin extensie sau de cauza determinanta, ozena nu apare singura. Asocierile cele mai frecvente sunt:

- deviatie de sept nazal operata, cu ozena;

- dismorfie de nas operata, cu ozena;

- amigdalita cu ozena;

- vegetatii adenoide cu ozena;

- stenoza esofagiana cu ozena;

- polip de coarda vocala cu ozena;

- si nu in ultimul rand, astmul bronsic.

De aceea, ori de cate ori se consulta si se trateaza un bolnav de ozena, trebuie tinut cont de asocierile de mai sus, si nu numai, spre a reusii atat ca tratament, cat si ca o eventuala apreciere etiopatogenica.

Diagnostic.

Diagnosticul pozitiv

In perioada de debut, cand mucoasa e hipertrofiata, e foarte dificil de deosebit ozena de o rinita cronica banala. Nici aspectul mucoasei, nici caracterele supuratiei, nu ne permit un diagnostic diferential. Singura anamneza, daca pune in evidenta existenta ozenei in anturajul familial al subiectului si aspectul piramidei nazale, permite sa ne indoim de banalitatea bolii. Va trebui sa ne ferim de orice act intempestiv: cauterizarea cornetelor, chiuretarea vegetatiilor adenoide, care nu vor face decat sa agraveze si sa accelereze procesul atrofic. Dimpotriva, in perioada de stare, diagnosticul ozenei, cu triada ei simptomatica (atrofie, cruste, cacosmie),  e forte mult usurat. E greu de confundat cu alte boli ale foselor nazale. E bine daca se pot pune in evidenta anumite afectiuni: tuberculoza, luesul, sinuzitele purulente, corpii straini.

Diagnosticul diferential. Ridica probleme mai ales in perioada de debut, cand ozena poate fi usor confundata cu rinita cronica si in special, cu cea hipertrofica, cu rinita muco-purulenta, cu rinitele purulente banale, consecutive unor boli infectioase si cu o coriza muco-purulenta, care se prelungeste mai multi ani, fara o cauza evidenta, la copii de 8-10 ani. Rinita atrofica simpla, pe care o intalnim pe terenuri tarate, in perioade de casexie, sau la persoane care practica anumite profesiuni predispozante (muncitori care lucreaza in mediu cu pulberi sau gaze nocive), realizeaza dificultati mari de diagnostic diferential. Aceasta forma de rinita atrofica este insa, constant lipsita de productia de cruste caracteristice, precum si de cacosmie subiectiva, cat si obiectiva.

Diagnosticul diferential se mai face si cu alte afectiuni cu evolutie cronica. Luesul tertiar in perioada de sechestrare, degaja un miros fetid, foarte diferit de cel din ozena. Nasul e plin cu secretii sanghinolente, care se aduna in cruste. Dar aceste cruste si secretii sunt si ele foarte diferite de cele din ozena; ele au o coloratie spre brun. Mai ales examenul cu stiletul pune in evidenta prezenta ulceratiilor, pe fundul carora se simte cartilajul sau osul denudat si pe cale de sechestrare. Largirea foselor nazale dupa eliminarea acestor sechestre si vindecarea bolii poate produce aparitia unei pseudoozene luetice. Daca mirosul si crustele sunt din toate punctele de vedere asemanatoare cu cele din ozena adevarata, dimpotriva examenul rinoscopic permite sa se puna diagnosticul fara ezitare, dupa fosele nazale profund remaniate, dupa o mare perforatie a cloazonului si dupa multiplele sinechii.

Un diagnostic mai dificil este acela al anumitor stari atrofice, intalnite la tuberculosi (coriza pseudoatrofica tuberculoasa a lui Moure). Dar e vorba de tuberculosi cunoscuti, la care leziunile nazale nu au aparut decat tardiv. Aceste atrofii sunt foarte putin crustoase si intotdeauna inodore.

Sinuzitele supurate cronice pot determina formarea de cruste la nivelul meatului mijlociu, dar e vorba in general de un nas stramtat si putin ventilat, unde mucoasa nu e atrofica, ci din contra, adesea e polipoida.

Radiografia, diafanoscopia si punctia precizeaza diagnosticul. Totusi, exista cazuri de coincidenta ozena-sinuzita.

In sfarsit, in cazurile de ozena unilaterala, va trebui sa ne gandim la corpii straini sau la rinoliti pe care un examen minutios va permite usor sa-i descoperim.

Evolutie. Boala evolueaza insidios. Primele simptome se observa de la varsta de 8-10 ani, cand aceasta poate fi descoperita fie intamplator, fie in urma solicitarilor parintilor, care supun copiii la examenul specialistului din cauza rinoreei muco-purulente fetide, pe care acestia o prezinta. Simptomatologia bolii se accentueaza la pubertate pentru a atinge intensitatea maxima intre 20-30 ani. In jurul varstei de 45-50 de ani simptomatologia se atenueaza foarte mult, lasand impresia unei vindecari spontane. Simptomatologia e mai accentuata premenstrual; dimpotriva e atenuata in perioada sarcinii, pentru a se exacerba dupa reaparitia menstrelor. S-a afirmat, ca sarcinile frecvente pot determina o oprire in evolutia ozenei. De asemenea s-a mai observat acest lucru si dupa febra tifoida. Afectiunea este influentata nefavorabil de anumite noxe profesionale.

Complicatii

De vecinatate

a) Faringita ozenoasa este cauzata de extinderea procesului la faringe. Numerosi bolnavi au senzatia de uscaciune a gatului sau chiar disfagie. Faringele apare foarte larg, atrofic, cu mucoasa subtiata, uscata, neteda, lacuita. De multe ori se vad pe peretele faringian posterior secretii de acelasi aspect cu secretiile nazale. Amigdalele sunt si ele atrofiate, mici, cu aspect scleros. Valul palatin, de multe ori e subtiat, iar lueta apare alungita datorita atrofiei musculare.

b) Laringo-traheita ozenoasa. Procesul se poate extinde si in laringe sau chiar in trahee. Si aici mucoasa are acelasi aspect atrofiat, iar in glota se observa cruste, mai ales la comisura posterioara. Desi localizarea in laringe reprezinta de obicei o extindere a procesului ozenos din nas, totusi, uneori se vad cazuri de ozena laringiana sau chiar traheala primitiva, fara semne macroscopice de atrofie a pituitarei.

c) Complicatii sinusale. Interrelatia ozena-sinuzita a suscitat numeroase controverse. Fiecare din aceste afectiuni a fost incriminata drept cauza celeilalte. In sinuzitele supurate coexistente cu ozena, mucoasa sinusurilor nu e atrofiata, aceasta prezentand doar leziuni supurative banale.

d) Complicatii oculare. Purtatorii de ozena prezinta uneori: blefarita, conjunctivita cronica si cheratita, acestea fiind consecinta retentiei secretiilor in meatul inferior si infectarii retrograde a acestor organe.

e) Complicatiile oto-tubare. Sunt destul de frecvente. Acufenele si hipoacuzia sunt semnele catarului cronic tubar si al otitei catarale, precum si ale nevritei acustice cohleare, care se observa in multe cazuri. Atrofia, propagandu-se la trompa prin contiguitate, aceasta se largeste si astfel se creeaza conditii foarte favorabile infectiilor otice, mai ales ca izvorul acestor infectii exista permanent in cavum. Frecvent se observa supuratii otice cronice si mai rar acute.

Complicatiile la distanta

a) Digestive. Caile digestive, prin piofagie indelungata, prezinta aceleasi tulburari ca in orice infectie descendenta de origine nazala sau sinusala: greata, inapetenta, uneori varsaturi, digestie grea, balonari, scaune neregulate si urat mirositoare.

b) Complicatii bronho-pulmonare. Sunt observate frecvent din cauza conditiilor patologice din caile respiratorii superioare.

c) Durerile cranio-faciale. Ozenosii se plang deseori de nevralgii nazo-frontale si orbitale sau de cefalee fronto-occipitala si temporala. Aceste simptome sunt explicate printr-o tulburare circulatorie de origine neuro-vegetativa sau prin procese de arahnoidita bazala adeziva, cauzata de infectiile cronice, care au persistat mai multi ani la baza craniului.

d) Tulburarile psiho-intelectuale. Ozenosii prezinta o apatie intelectuala, sunt adesea tristi, abatuti, timizi, cu complexe de inferioritate, care uneori ii pot impinge la suicid, fapt datorat pe de o parte aspectului social al bolii pe care o poarta, iar pe de alta parte, lipsei perspectivelor de tratament eficace.

e) Meningita cu Klebsiella Ozenae se intalneste mai rar, ea fiind urmarea fie a ozenei, fie a unui carcinom nazo-faringian. Boala raspunde la tratamentul cu cefalosporine de generatia a III-a, dupa cum s-a dovedit experimental.