MIJLOACELE SI METODELE FOLOSITE IN KINETOTERAPIA LA DOMICILIU

Mijloacele si metodele folosite in kinetoterapia la domiciliu

Plecand de la aforismul ca ,,nu exista boala ci bolnav', selectia, combinarea si adaptarea mijloacelor de tratament, in raport cu evolutia revalidarii deficitului motor, trebuie sa se inscrie in centrul preocuparii terapiei prin miscare, conditie esentiala pentru un bilant final optim. Mijloacele si metodele folosite in tratamentul de recuperare la domiciliu sunt alese in raport cu tabloul clinic al bolii, nivelul restantului functional, tulburarile de tonus muscular, dar si in functie de bolile asociate ale beneficiarului.

Clasificarea tehnicilor kinetologice este vasta, tratamentul recuperator la domiciliu cuprinzand aproape toate mijloacele si metodede inscrise in categoria tehnicilor in kinetologie.

Tehnicile akinetice : - posturarea

Dintre tehnicile kinetice amintim :

a.                Statice:  - contractia izometrica

- relaxarea musculara

b.                Dinamice : - active: - reflexa

- voluntara: - libera

- activo-pasiva

- cu rezistenta

- pasive: - autopasiva

- pasivo-activa

- pura asistata

Tratamentului postural

Aparent lipsit de importanta, tratamentul postural este in realitate esential in directia asigurarii conditiilor unei reeducari a motilitatii active. Recuperarea neuromotorie recurge la tehnicile posturale cu scopul de a impune bonavului pozitii diferite, alternante, de cele pe care le adopta in mod spontan.. De aceasta maniera procedand, retractiile musculo-tendinoase se pot limita semnificativ, iar reeducarea neuromotorie eliminand blocajul articular poate inscrie beneficii mai consistente. Repetate cu perseverenta, pe durate de timp variabile (in functie de scopul propus), posturarile pot duce la rezultatul scontat.

Posturarea reprezinta o tehnica de baza a kinetoterapiei in afectiunile reumatice inflamatorii acute si cronice (artrite, coxatroze etc.), paraliziile de neuron motor central sau periferic, derivatiile de coloana vertebrala sau ale altor segmente, lombosacralgie.

Adoptarea sau aplicarea posturilor corective se recomanda dupa incalzirea prealabila a zonei respective prin masaj, miscare sau prin utilizarea apei calde. In kinetoterapia la domiciliu posturarea se face, de obicei, dupa incheierea programului terapeutic zilnic, mentinandu-se cel putin jumatate de ora.

Mobilizarea pasiva pura asistata

Mobilizarea pasiva pura asistata reprezinta cea mai obisnuita tehnica de mobilizare pasiva executata de mainile kinetoterapeutului, pacientul relaxandu-si voluntar musculatura. Prin aceasta tehnica se realizeaza totalitatea efectelor mobilizarii pasive, fiind cel mai eficient mod de a misca o articulatie, privata de comanda voluntara in intregime.

Mobilizarea pasiva, prin efectele multiple pe care le exercita asupra sistemelor si aparatelor organismului, se considera o tehnica a exercitiului fizic medical, foarte utila in recuperarea bolnavului neurologic, posttraumatic si reumatic.

Conditii de realizare a mobilizarilor pasive

v     cunoasterea exacta a suferintelor pacientului, diagnosticului bolii si a celui functional (bilantul articular si muscular), a starii morfopatologice a structurilor care vor fi mobilizate pasiv;

v     kinetoterapeutul trebuie sa cunoasca bine tehnica executarii mobilizarilor pasive;

v     asigurarea colaborarii, cooperarii si intelegerii de catre bolnav a manevrelor care i se aplica;

v     pozitionarea corecta a bolnavului, astfel incat sa ofere maximum deconfort tehnic de lucru kinetoterapeutului, cat si confort pacientului; se recomanda ca segmentele supuse mobilizarilor sa fie fara imbracaminte, iar pacientul sa poata privi miscarea segmentelor respective;

v     miscarea se executa in directiile fiziologice, cu amplitudine maxima, asociind pozitii si miscari de facilitare (ex. pozitia de rotatie externa a bratului faciliteza mobilizarea lui pe abductie);

Indicatii pentru realizarea corecta a mobilizarilor pasive

Cunoasterea exacta a prizelor are mare importanta si trebuie sa respecte urmatoarele:

O articulatie nu se mobilizeaza prin intermediul altei articulatii, intre mainile kinetoterapeutului fiind cuprinsa doar articulatia de mobilizat;

Prizele trebuie sa utilizeze cel mai mare brat al parghiei mobilizate (sunt si exceptii), iar contrapriza trebuie aplicata in apropierea articulatiei;

Locul de aplicare al prizei constituie un mod de facilitare sau inhibitie a unui grup muscular;

Mobilizarea pasiva este o tehnica analitica, antrenand succesiv articulatie dupa articulatie, aplicandu-se de asemenea succesiv pentru fiecare directie de miscare;

Mobilizarea pasiva nu trebuie sa provoace durere, pentru a nu declansa reflexe de aparare" musculara (pentru intinderea tesuturilor se poate forta miscarea asigurandu-se suportabilitatea pacientului, cooperarea lui);

Parametrii de executie ai mobilizarii pasive sunt: forta, viteza, durata si frecventa, care se adapteaza starii clinice locale si scopului urmarit;

Pregatirea segmentelor de mobilizat se poate realiza prin incalzire locala (comprese calde, hidroterapie), masaj, electroterapie antalgica, in scopul relaxarii musculare si diminuarii durerii.

Bolnavul trebuie prevenit asupra limitelor durerii, pe care trebuie sa o suporte. In acest scop, este recomandabil ca limita de tensiune segmentara ce poate fi suportata de catre bolnavi, sa fie testata manual de catre kinetoterapeut inca inainte de inceperea tratamentului postural, tot asa procedandu-se si in continuare, cand amplificarea miscarii se impune.

Mobilizarea autopasiva

Pacientul isi poate mobiliza si singur un segment, cu ajutorul unor instalatii (cel mai folosit mod de mobilizare autopasiva este cu ajutorul scripetilor).

Indicatiile de mobilizare autopasiva sunt speciale pentru lucrul la domiciliul pacientului.

Mobilizarea autopasiva poate fi obtinuta prin mai multe modalitati:

v     sub presiunea corpului (ex. mobilizarea genunchiului in flexie prin genuflexiune);

v     prin actiunea membrului sanatos asupra celui bolnav (ex. in cazul hemiplegiei, mana sanatoasa mobilizeaza mana afectata);

v     prin intermediul "coarda - scripete";

v     prin intermediul unor instalatii de mecanoterapie (actionate de catre pacient prin manivela, levier, roata).

Mobilizarea autopasiva cu ajutorul scripetelui poate fi de doua feluri:

v     autopasiva simetrica, cand montajul realizeaza miscarea ambelor membre (sanatos si bolnav) in acelasi sens, metoda urmarind punerea in valoare pentru facilitare a reflexelor colaterale;

v     autopasiva asimetrica, cand montajul realizeaza miscarile celor doua membre (fie superioare, fie inferioare) in sensuri inverse.

Mobilizarile autopasive sunt mai usor tolerate de pacient, mai ales atunci cand durerea este prezenta, deoarece acesta isi poate doza amplitudinea miscarii in functie de gradul propriu de suportabilitate.

Mobilizarea activa

Definitoriu pentru aceasta miscare este implicarea contractiei musculare proprii segmentului ce se mobilizeaza. Pentru ca aceasta contractie musculara poate fi reflexa sau voluntara, atunci se deosebeste o mobilizare activa reflexa si o mobilizare activa voluntara.

Mobilizarea activa reflexa este realizata de contractii musculare reflexe necontrolate si necomandate voluntar de pacient, aparand de fapt ca raspuns la un stimul senzorial in cadrul arcurilor reflexe motorii. Persoana aflata in aceasta situatie percepe stimulul, de aceea activitatea motorie reflexa poate fi provocata si utilizata pentru facilitarea sau ameliorarea unei miscari sau posturi kinetoterapeutice.

Exista cateva metode de a provoca contractia reflexa prin:

a)     reflexul de intindere ("stretch-reflex") - intinderea brusca a unui muschi inervat determina contractia acestuia pentru echilibrarea fortei de intindere. Daca se aplica o rezistenta contra miscarii se realizeaza o tensiune crescuta in muschi, o contractie de calitate superioara. Stretch-reflexul se datoreaza stimularii fusurilor neuromusculare;

b)     reactiile de echilibrare - repezinta o suita de exercitii declansate in vederea restabilirii echilibrului corporal, pierdut prin interventia unei forte extrinseci;

c)      reflexele de pozitie - pozitia ortostatica este mentinuta printr-un joc continuu de contractii musculare declansate involuntar pe baza unor reflexe cu punct de plecare in muschi, labirint, structuri articulare si in perceptia cutanata a plantei.

Stimularea neuromusculara obtinuta prin mobilizarea activa reflexa, in situatii in care efortul voluntar este ineficient, constituie genul de miscare care, in cazul parezelor, intretine vascularizatia, troficitatea si extensibilitatea muschilor, reduce spasticitatea, in baza inervatiei reciproce, dezvoltand in acelasi timp stereotipuri.

Mobilizarea activa voluntara a reprezentat mereu fondul oricariu program kinetologic. Caracteristica acestei tehnici este miscarea voluntara, comandata, ce se realizeaza prin contractia musculara si consum energetic. Efectele mobilizarii active voluntare se suprapun peste cele ale mobilizarii pasive pure asistate, cu mentiunea ca rezultatele obtinute sunt insa mult mai importante si apar intr-un timp mai scurt.

Modalitatile tehnice ale mobilizarii active voluntare sunt variate:

v     mobilizare libera - miscarea este executata fara nici o interventie facilitatoare sau opozanta exterioara. Miscarea se desfasoara dupa o serie de reguli dictate de scopul urmarit, avand ca parametri directia de miscare, amplitudinea, ritmul, forta, durata, pozitia in care se executa;

v     mobilizarea activo-pasiva - implicata cand forta muschiului are o valoare intre coeficientii 2-3, prin ajutorul acordat pacientului la efectuarea miscarii active pentru protejarea fortei musculare, pentru o corecta directionare pe toata amplitudinea unei miscari, pentru a sustine si mobiliza segmentul mobilizat sau a realiza concomitent o miscare combinata, complexa;

v     mobilizarea activa cu rezistenta - spre deosebire de mobilizarea activo-pasiva unde forta externa este ajutatoare, aici forta extrinseca este opozanta. Astfel musculatura va dezvolta un travaliu mai mare, tensiunea in muschi va fi marita, iar forta si troficitatea lui vor fi direct proportionale. Obiectivul primordial in aceasta tehnica este cresterea fortei si rezistentei musculare. Rezistenta utilizata in aceasta mobilizae activa este prin scripeti cu greutate, prin arcuri si materiale elastice, realizata de kinetoterapeut sau autorezistenta.

Tehnici kinetice statice

Kinezia statica este reprezentata de contractia musculara care nu determina miscarea segmentului.

Exista doua posibilitati tehnice de executare a kineziei statice:

. contractia izometrica;

. relaxarea musculara.

Contractia izometrica

Urmareste cresterea tonusului muscular. In timpul travaliului muscular izometric, muschiul nu-si modifica dimensiunea, fibrele musculare isi maresc tensiunea, fara sa se scurteze.

Forta dezvoltata de muschiul care incearca sa deplaseze un obiect imobil este denumita "forta izometrica" si apare in cazul in care lucreaza contra unei rezistente mai mari decat forta lui actuala.

Pentru invingerea unei rezistente, cu cat aceasta este mai mare, cu atat numarul unitatilor motorii solicitate este mai mare. Rezistenta maxima specifica contractiei izometrice, pune in tensiune toate fibrele musculare, ceea ce va conduce la cresterea fortei musculare.

Spre deosebire de contractia izotonica, in care muschiul isi modifica lungimea fibrei fara modificari importante ale tensiunii de contractie, in contractia izometrica creste tensiunea de contractie la aceeasi lungime a muschiului. Prin contractia izometrica se obtine o rapida hipertrofiere a masei musculare.

Metodica aplicarii contractiei izometrice trebuie respectata deoarece este obositoare, prin reducerea circulatiei sangvine la nivelul muschiului contractat (ex. contractia dureaza 6 secunde, pauza 12 secunde, numar de repetari 4 - 6).

Relaxarea musculara

Scaderea tensiunii de contractie la nivelul unui muschi il decontractureaza, il ,,relaxeaza''.

O tensiune de contractie exista totusi la nivel muscular, chiar si atunci cand muschiul respectiv se afla intr-o stare de maxima relaxare.

Tonusul muscular este variabil, aspect cu mare importanta la nivelul musculaturii posturale (antigravitationale) unde se regleaza "tonusul postural".

Exista situatii in care tonusul muscular ramane crescut, chiar si in "stare de repaus" (afectiuni psihice sau stari psihice modificate).

Unele situatii patologice determina cresteri importante ale tonusului muscular, contracturi puternice, localizate sau generale (spasticitate).

Relaxarea musculara constituie un obiectiv important in kinetologie, care se obtine printr-o serie de metode specifice, complexe.

Relaxarea, opusa contracturii, este inclusa in kinetologie ca o tehnica de ,,kinetica statica''.

Starea de relaxare poate fi locala (se refera la un grup muscular, segment

sau membru) sau generala (la intregul corp).

Dintre metodele de realizare a relaxarii musculare, cele mai utilizate sunt:

v     constientizarea starii de relaxare musculara (se alterneaza contractii statice cu relaxari statice);

v     posturarea segmentului in sprijin absolut pe un plan orizontal sau chingi, cautand prin inhibitie centrala suspendarea oricarei activitati musculare a segmentului respectiv;

v     scuturarea ritmica de catre kinetoterapeut a segmentului ce trebuie relaxat (pacientul cauta sa-si relaxeze voluntar musculatura);

v     masaj usor deasupra muschiului contractat (effleurage sau vibratii).

Indiferent de metoda aplicata, la baza relaxarii sta decontracturarea

constienta a muschiului (atunci cand este posibil).

MIJLOACE TERAPEUTICE ASOCIATE

Tehici de facilitare

Conceptual, facilitarea presupune un mecanism sinergic in care influxul motor cortical inefficient, ca actiune, este potentat de o interventie reflexa periferica.

O alta incercare de a defini mai corect "facilitarea proprioceptiva neuromusculara'

s-a conturat pornind de la definitia celor trei termeni care o compun, elaborand cateva principii de baza, precum si mijloace mai importante ce induc facilitarea:

facilitare : inseamna a activa o actiune naturala, este inversul inhibitiei.

proprioceptivitate : inseamna a primi stimularea prin intermediul altor tesuturi din corp, nu numai nervos (muscular, tendinos, articular).

neuro-muscular : inseamna ca, la un subiect normal, miscarea rezulta dintr-o comanda centrala si este executata de catre periferie, in timp ce la subiectul neurologic comanda pleaca de la periferie si este expediata central de unde revine pentru executie periferica.

Principiile de baza ce dirijeaza facilitarea sunt :

v     se actioneaza intai asupra partii sanatoase;

v     se incepe cu capul si gatul, trecandu-se apoi la genunchi, indiferent de scopul functional urmarit:

v     se respecta liniile de miscare in diagonala si spirale;

v     creierul uman creaza notiunea de miscare nu si pe cea musculara.

Ca mijloace de facilitare sunt: presiunea sau contactul manual, comanda verbala. stimulul vizual, reflexul de intindere, contractiile izometrice si izotonice, educarea simtului articular in miscare, insusirea schemelor de miscare.

Kinetoterapiei ii revine datoria de a cauta si insista in gasirea pozitiilor. ce pot fi in masura sa faciliteze reinstalarea miscarilor voluntare inca absente.

Metoda Kabat

Metoda preconizata de Kabat se fundamenteaza pe o baza fiziopatologica temeinica, ce a intuit posibilitatea obtinerii unor miscari active recurgand la alti centri motori decat cei corticali. Aceasta metoda, cunoscuta si sub denumirea de "facilitare proprioceptiva neuromusculara', recurge la folosirea unor stimuli proprioceptivi variati, care, suprapunandu-se pe participarea activa, inca insuficienta, a bolnavului, obtine o contractie musculara de intensitate mult mai mare, decat cea obtinuta in conditii normale.

Angajarea acestui sistem proprioceptor in mecanismul de declansare si perfectionare a miscarii, are o valoare deosebit de mare, avand in vedere distributia extraordinar de intinsa a acestora, la nivelul tuturor muschilor, tendoanelor, ligamentelor si capsulelor articulare.

Fundamentarea teoretica a metodei se sprijina pe 4 modalitati de obtinere a facilitatii.

opunerea unei rezistente maxime, la miscarea ce si-o propune a executa subiectul.

alungirea parghiei musculare folosind o rezistenta la declansarea miscarii active.

folosirea unor scheme globale de miscare a fost considerata, de asemenea, extrem de utila, explicandu-se aceasta prin fenomenul de iradiere ce se declanseaza si activeaza dinaminca proceselor nervoase corticale, de la nivelul ariilor cortexului motor.

alternarea antagonistilor in reeducarea miscarilor active, ce are la baza legea inductiei succesive a miscarilor asigura, atat la nivel cortical, prin dinamica proceselor de iradiere si concentrare succesiva, cat si la cel medular, prin interventia neuronului motor intercalar inhibitor, suportul functional ce faciliteaza miscarile ciclice.

Indiscutabil, metoda Kabat este valoroasa si isi aduce o contributie meritorie in domeniul recuperarii neuromotorie.

Alte metode folosite cu succes sunt:

metoda FRENKEL;

metoda PHELPS;

metoda BRUNNSTROM.

Metoda Bobath

Metoda Bobath are ca principiu de baza diminuarea activitatii tonice reflexe, altfel spus a spasticitatii musculare, care perturba motilitatea activa. Pe aceste considerente, programele de kinetoterapie nu trebuie sa vizeze dezvoltarea fortei, caci asemenea exercitii ar creste in mod inevitabil, spasticitatea musculara, accentuand si mai mult dezordinea din mecanismele posturale reflexe. Diminuarea spasticitatii musculare se cauta a fi realizata prin conceperea unor exercitii fizice, avand ca pozitii fundamentale initiale dispunerea segmentelor organismului in scheme reflex-inhibitorii, caracterizate printr-o dispozitie opusa posturii ce urmeaza a fi corectata. Exista un numar foarte mare de asemenea pozitii. vizand diminuarea progresiva, a tonusului muscular. Trebuie stiut insa, ca aceste pozitii nu reduc in mod nemijlocit, spasticitatea ci numai ce bolnavul reuseste sa-si recarteleze el insusi reflexul de postura si sa-l poata controla.

Alcatuirea programului de tratament kinetoterapic trebuie sa respecte o anumita ordine a pozitiilor fundamentale reflex-inhibitorii, incepandu-se cu cea a capului si gatului, continuand cu trunchiul si bazinul.

Alcatuirea exercitiilor fizice se decide in raport de caz cu respectarea a patru principii de baza, in continuarea carora, deci abia la final, le vor succeda membrele.

Sa nu se suprapuna schemele normale peste cele anormale. Prin aceasta trebuie inteles ca nu este recomandabil sa se repete o miscare incorecta parazitata de sincinezie, pana cand schema sincinetica nu este controlata volitional.

Combaterea spasticitatii se atribuie in exclusivitate, pozitiilor de inhibitie reflexa. Spasticitatea cat si schemele sincinetice intereseaza mai multe grupe musculare, chiar si un membru in intregime, astfel prin adaptarea unor asemenea pozitii de inhibitie a spasticitatii se obtine o coordonare motrica superioara.

Combinatiile posturale trebuie sa preceada miscarile, obtinandu-se astfel atenuarea tonusului muscular anormal si, implicit, o coordonare motrica superioara.

Mentinerea sub control a punctelor cheie. Aceste puncte cheie se refera la articulatii, considerandu-le cauza principala ce se opune redobandirii miscarii active, blocata de contractura musculara. Localizarea punctelor cheie este axiala (coloana vertebrala cu centurile scapulara si pelvina aferente) si distala (degete).

Kinetoterapia trebuie sa-si esaloneze programele de miscare pe etape succesive, respectand urmatoarea ordine:

exercitii pentru obtinerea controlului activ al pozitiei eliminand
actiunea graviatiei

exercitii pentru obtinerea controlului activ a! diferitelor combinatii
posturale ce compun o miscare finalizata, actionand contragravitatiei;

diversificarea exercitiilor fizice pentru obtinerea controlului asupra
coordonarii miscarilor:

exercitii pentru redobandirea reactiilor de echilibru.

Practic, kinetoterapeutului ii revine sarcina de a plasa in mod pasiv membrul in pozitia de inhibitie aleasa. dupa care solicita hemiplegicului ce miscare sa execute. Participarea activa integrala a bolnavului nu va fi solicitata. decat in momentul in carc acesta poate efectua chiar cu diflcultate. dar singur, in mod corect miscarea.

MASAJUL

Masajul defineste folosirea in scop profilactic si terapeutic a unui ansamblu de procedee manuale sau mecanice, care se adreseaza partilor moi ale organismului (piele, tesut celular subcutanat, muschi, nervi si organe interne).

Mecanismul masajului se poate rezuma la doua modalitati de actiune: mecanic cu actiune locala si reflex cu actiune generala.

Se actioneaza local asupra pielii si tesutului celular subcutanat, circulatiei limfatice si sanguine, activitatii cardiace si excitabilitatii neuromusculare, precum si asupra pragului de sensibilitate dureroasa.

Actiunea generala se sprijina pe mecanisme reflexe, dirijate de stimulii preluati de catre aferentele si eferentele senzitivo-motorii, precum si vegetative.

Efectele generale ale masajului pot fi: circulatorii, neuromusculare, vegetative si psihice.

Actionandu-se pe arii cutanate mai largi, in special paravertebral cervico-dorsal, excitabilitatea neuromusculara poate fi global ameliorata - interventie utila in perioada de paralizie flasca. Dupa instalarea paraliziei spastice, se realizeaza masajul asupra ariei lombosacrate, cu efect decontracturant.

Asupra psihicului, influenta masajului poate fi de ordin excitant sau sedativ, selectia procedeelor de masaj utilizate determinand efectele dorite. Ca zona reflexogena se foloseste cu precadere regiunea spatelui.

Masajul local si segmentar este recomandat si ca aplicatie ce precede mobilizarile pasive ale membrului superior, datorita actiunii sale de scadere a pragului de sensibilitate dureroasa articulara.

In kinetoterapia la domiciliu , masajul joaca rol de mijloc auxiliar, fiind asociat si cu celelalte mijloace kinetoterapice. Rolul masajului este de relaxare a musculaturii spastice si de pregatire a segmentelor pentru mobilizarile pasive. In cazul sensibilitatii superficiale, masajul este de un real folos in redobandirea acesteia, care prin atingeri izolate sau manevre de localizare a unor reliefuri permite hemiplegicului sa-si recapete cunostinta formelor si volumelor segmentelor sale.

Programul kinetoterapeutic, indiferent de afectiune, va cuprinde masajul la inceputul acestuia sub forma de neteziri, frictiuni, vibratii si tapotament pentru pregatirea si incalzirea organismului; iar la sfarsitul programului kinetoterapic masajul va fi aplicat, astfel incat sa relaxeze organismul. Procedeele de masaj folosite in sedinta de kinetoterapie vor fi adaptate in functie de afectiunea pacientului, astfel incat acesta sa se simta bine pe tot parcursul sedintei. Sunt folosite si procedee auxiliare, cum ar fi: presiuni locale statice, presiuni profunde cu alunecare, fulajul etc.