Controlul Categorizarii episoadelor DRG

Aceasta Sectiune are in vedere acuratetea stabilirii unui DRG. Daca unui episod pentru un bolnav acut i se stabileste un DRG gresit, vor exista inechitati ale alocarilor de resurse si o pierdere a valorii datelor cu scop analitic.

Stabilirea DRG-ului depinde de cinci procese majore care trebuie sa fie efectuate in mod satisfacator, dupa cum urmeaza:

o           inregistrarea corecta a datelor clinice de catre clinicianul responsabil (ceea ce inseamna diagnostice si proceduri)

o           selectarea corecta a diagnosticului principal

o           alocarea corecta a codului de diagnostice si de proceduri

o           inregistrarea corecta si alocarea corecta a unui cod pentru celelalte campuri de date folosite pentru stabilirea unui DRG (varsta, sex si tipul de externare)

o           date corecte de intrare

Aceste sarcini sunt in stransa legatura si pot fi gestionate printr-un singur proces de audit. Totusi, atentia ar trebui sa fie indreptata spre primele trei sarcini deoarece experienta a aratat ca ele sunt cele cu cea mai mare probabilitate de a rezulta in greseli. Termenul "audit de codificare" este frecvent utilizat pentru a acoperi toate cele cinci procese mentionate mai sus (desi codificarea este doar unul din ele).

Aceasta Sectiune prezinta o imagine de ansamblu asupra abordarilor obisnuite din tari cu cativa ani de experienta in plata prin DRG. Majoritatea ideilor sunt evidente oricarei persoane care este familiara cu metodele stiintifice de control de calitate a datelor si relativ putine modificari sunt necesare in metodele utilizate in mod curent in sectorul spitalelor romanesti.

Totusi, idei evidente nu sunt neaparat aplicate - si pentru aceasta prezentam in Figura 14 un rezumat al majoritatii greselilor obisnuite facute in auditarea clinica.

Aceste idei sunt, bineinteles, aproximativ aceleasi in orice sistem de control al calitatii - indiferent daca produsele sunt sau nu date DRG ori automobile. Ele sunt deseori trecute cu vederea, prin simplu fapt ca profesionistii din domeniul sanatatii care stabilesc auditul de codificare nu prea au multa experienta sau prea multe cunostinte in calitatea controlului in orice situatie.

Obiectivele auditului

Obiectivul principal este evident: de a se asigura ca spitalele sunt platite in mod cinstit pentru serviciile lor. Ar fi necinstit pentru majoritatea spitalelor si a pacientilor lor daca doar cateva spitale sunt capabile sa obtina mai multi bani decat se justifica de serviciile impartite.

Mai exista si alte obiective importante. In particular, datele pozitive despre serviciile spitalelor (si in special datele despre diagnostice si proceduri) sunt importante in scopul cercetarilor si a evaluarilor. De exemplu, am dori sa fim siguri ca diagnosticele si procedurile sunt inregistrate in mod corect si codate chiar daca ele nu au fost folosite pentru plati.

Agentia responsabila pentru auditul de codificare

Acestea sunt trei modele obisnuite. Primul, agentia responsabila cu plata ar putea sa-si asume auditul. In Romania aceasta ar fi Casa Nationala de Asigurari de Sanatate deoarece ea este responsabila pentru majoritatea platilor efectuate catre spitale.

Al doilea, deoarece furnizorii de ingrijire a sanatatii nu au, deseori, incredere in platitorii lor, unele tari numesc o agentie guvernamentala diferita pentru a-si asuma auditul. In cazul Romaniei aceasta ar putea fi INCDS, Centrul de Calcul sau Ministerul Sanatatii. Totusi, in unele tari, alte tari ar putea fi lipsite de incredere chiar intr-o mai mare masura decat agentia platitoare.

Al treilea, sarcina ar putea fi prezentata in mod competitiv in domeniul public. Cu alte cuvinte, diverse agentii (si guvernamentale, si non-guvernamentale) sunt invitate sa ceara prin contract sa isi asume auditul pe un an sau pe mai multi. In multe tari contractantii tipici sunt consultantii de management comercial sau companiile de audit ori agentiile non-profit care se preocupa de datele de sanatate - cum ar fi o agentie care coordoneaza acreditarea furnizorilor de ingrijire a sanatatii.

Nu exista nicio dovada consistenta conform careia contractarea unei agentii non-guvernamentale ar conduce spre o performanta imbunatatita. Daca o agentie guvernamentala specializata lucreaza intr-un mod inadecvat, atunci luarea de masuri pentru imbunatatirea performantelor sale are mai mult sens decat inlocuirea sa cu o agentie non-guvernamentala.

Nici crearea unei noi agentii nu are isi are sensul indiferent daca este agentie guvernamentala sau non-guvernamentala. Din nou, abordarea adecvata este aceea de a lua masuri in vederea depasirii oricaror deficiente ale performantelor pe care agentia deja existenta le are.

De aceea noi recomandam ca auditarea sa fie efectuata de catre o agentie guvernamentala existenta. Candidatii evidenti sunt Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, INCDS sau Centrul de Calcul dar mai pot fi si altele.

Credem ca nu este esential carei firme ii revine responsabilitatea. Cheia este de a se asigura ca agentia actioneaza intr-un mod satisfacator iar acest lucru inseamna ca ea este responsabila fata de un organism care reprezinta toate partile implicate.

De cea mai mare importanta este si faptul ca agentia trebuie sa fie responsabila atat fata de spitale cat si fata de platitor (Casa Nationala de Asigurari de Sanatate) si fata de reglementator (Ministerul Sanatatii). Auditarea rentabila este necesara pentru a proteja interesele spitalelor: toate sufera pe termen lung daca date incorecte sunt utilizate in procesul de plata.

Asa cum a fost mentionat mai devreme, un principiu de baza pentru orice tip de control al calitatii este acela conform caruia acele parti implicate in productie trebuie sa aiba dorinta de a-si imbunatati propria calitate. Acest lucru este dificil de realizat daca o agentie externa are control total si nu vrea decat sa penalizeze producatorii atunci cand fac greseli.

Tinte tipice ale auditului pentru plata ingrijirii bolnavilor acuti

DRG-ul pacientilor se bazeaza in primul rand pe diagnosticul principal, alte diagnostice si procedurile chirurgicale. Aceste variabile trebuie sa fie astfel principalele tinte ale auditului de codificare atunci cand plata se efectueaza prin DRG. Ele sunt destul de dificil de inregistrat si de codat in mod corect, chiar si atunci cand personalul spitalelor este experimentat si incearca din rasputeri sa evite greselile.

Exista si alte variabile care sunt folosite pentru a determina un DRG, anume varsta, sexul si greutatea la internare pentru un bebelus. Si aceste variabile trebuie sa fie supuse auditului. Totusi, ele au un impact ocazional asupra stabilirii DRG-ului. In plus, sunt foarte usor de inregistrat, codat si verificat - si sunt foarte rar inregistrate gresit. De aceea un esalon mai mic de cazuri poate fi utilizat atunci cand se realizeaza auditul: mai putine inregistrari necesita verificarea in scopul mentinerii unui grad satisfacator de acuratete.

Alte diverse tipuri de verificari pot fi incluse in cadrul auditului, chiar daca principala grija este aceea de a realiza audit pentru datele DRG. In timp ce personalul de auditare investigheaza datele DRG ei pot de asemenea sa verifice alte chestiuni la costuri marginale. Recomandam ca atunci cand se planifica un audit de codificare, sa se ia in considerare auditul auxiliar de tipul:

o           transferul pacientilor bolnavi acut

o           nivelele si tipurile de complicatii ale ingrijirii

o           internarea in spital

o           internarea la terapie intensiva

o           internare pentru o procedura care nu a fost de fapt realizata

o           numarul si tipul de Modificare de categorie

o           nivelul si natura reclamatiilor consumatorului.

o           Aceste lucruri pot fi mai bine rezolvate in alte moduri. De exemplu, daca exista un proces de acreditare, el poate defini nivelul si natura reclamatiilor consumatorului. Asa cum a fost mentionat mai sus, propunem un model de integrare pentru auditare intr-un Raport separat. Aici doar amintim ca auditul de codificare poate fi utilizat pentru a servi unui numar mai mare de sarcini decat simpla codificare pentru producerea datelor DRG. O abordare integrata este necesara daca se doreste evitarea omisiunilor si a duplicarilor.

Metoda de audit

Exista o multime de abordari diferite. Aici descriem abordarea care este in general considerata a fi cea mai buna: monitorizarea sabloanelor sprijinita de audit de documentatie. Chart audit

Monitorizarea sabloanelor

Principala idee din spatele monitorizarii sabloanelor este aceea conform careia situatia curenta ar trebui sa semene cu trecutul si de aceea modificari recente ar putea sugera ca procesul (in acest caz, codificarea clinica) nu mai este sub control.

Telul este acela de a identifica aceste schimburi cat mai repede cu putinta si pe o baza continua - si tocmai de aceea monitorizarea sabloanelor se bazeaza de obicei pe date care sunt furnizate in mod curent de spitale catre o agentie centrala pentru alte motive. In cazul Romaniei, datele care ar trebui sa fie baza principala pentru monitorizarea sabloanelor sunt acelea trimise in mod curent catre agentii nationale (precum Casa Nationala de Asigurari de Sanatate sau INCDS) in scopul platii.

Toate datele pot fi folositoare in cateva circumstante, dar unele sunt fundamentale pentru auditarea eficienta a stabilirii DRG si ar trebui sa fie in centrul atentiei. Figura 15 prezinta un inceput de lista a tabelelor care ar putea fi in mod curent generate pentru analiza.

Acestea sunt doua tipuri principale de raport: acelea care monitorizeaza tendintele dintr-un singur spital sau departament si acelea care compara intre ele spitalele. Cele doua tipuri de rapoarte se sprijina unul pe celalalt. De exemplu, este util sa fie stiut ca o modificare brusca a aparut intr-un singur spital sau a aparut in mai multe sau in toate spitalele.

Observati ca lista este pur si simplu ilustrativa. Scopul crearii de tabele este acela de a sugera unde ar putea fi cele mai multe probleme de codificare. Cunostintele locale sunt cruciale in aceasta privinta: problemele importante dintr-un sistem de sanatate ar putea fi lipsite de importanta in altul, iar problemele prioritare din acest an au fost rezolvate de anul viitor.

Aceste tabele ar trebui sa fie create in mod curent si pentru alte scopuri. Intr-adevar, ar trebui sa existe o lista standard a rapoartelor care sunt realizate si asigurate pentru spitale sau alte agentii pe o baza curenta, iar tabelul din Figura 15 ar trebui sa fie parte a acelui set.

Audit de documentatie

Aceasta inseamna examinarea datelor care au fost generate de spital in timpul episodului de ingrijire. Majoritatea datelor cerute sunt inregistrate in fisa pacientului (de asemenea numita fisa medicala, si de aici termenul "audit de documentatie" ). Si totusi, aceasta nu este in cazul tuturor spitalelor iar auditorii trebuie sa discute cu spitalele despre alte potentiale surse utile.

Auditul trebuie sa fie o activitate regulata (vezi Sectiunea 5 de mai jos). In urmatoarea discutie ne referim la o "runda de audit", adica o perioada de analizare dintr-o serie regulata. Prin auditori de codificare intelegem personal instruit special de a extrage date din fisa pacientului, de a le succeda si coda si de a determina stabilirea corecta a DRG-ului. In contextul codarii clinice succedarea inseamna aranjarea codurilor de diagnostice si proceduri in ordinea corecta. Cea mai importanta sarcina de succedare este selectarea diagnosticului principal.

Pasul 1: specificarea inregistrarilor de sarcini

Monitorizarea sabloanelor va indica acele aspecte ale stabilirii DRG care merita o mai multa atentie si spitalele care ar trebui sa fie supuse celui mai inalt nivel de inspectie. Principalul rezultat al monitorizarii sabloanelor este acela ca listele spitalelor sa fie supuse auditului si tipurile de cazuri sa fie tinta.

Observati ca unele analize suplimentare ar putea fi cerute inainte ca esalonul sa fie finalizat. De exemplu, analiza sabloanelor va arata o modificare semnificativa a numarului de cazuri pentru un DRG particular, dar acest lucru poate fi usor de explicat fara nevoia de a considera codificarea adecvata sau nu. Acesta ar fi cazul in care spitalul a deschis recent un departament si astfel trateaza mai multe cazuri decat inainte. Ar fi o pierdere de timp in a considera ca problemele de codificare sunt explicatia pentru modificarile bruste in volum.

Figura 16 prezinta un tip de lista de specificatie pentru o runda de audit. Bineinteles, lista va varia considerabil in timp in scopul reflectarii problemelor care sunt prioritare. De indata ce o problema este in mare masura rezolvata prin audit, alta va aparea.

Uneori un esantion aleatoriu de cazuri poate fi utilizat dar acest lucru ar implica faptul ca nu stim nimic despre sablonul erorilor. Este mult mai obisnuit sa se foloseasca un esantion aleator stratificat cu un element de incarcare a erorii. Prin incarcare a erorii se intelege esantionul va fi mai mare pentru tipurile de cazuri in care este mult mai probabil sa existe erori. De exemplu, exista mai putine erori obisnuite de codificare pentru cazurile pediatrice si de aceea, fractiunea de esalonare va fi mai mica decat cea pentru pacientii in varsta.

Straturile pot fi spitalele insele. Mult mai obisnuit, straturile sunt definite prin specialitate de spital si clinica (departament de spital). Pot fi, de asemenea, definite la nivelul DRG (sau grupului de DRG-uri), de diagnostice si de proceduri.

Observati ultimele trei spitale din Figura 16. In aceste cazuri specificatiile sugereaza faptul ca nu a fost ridicata nicio problema de catre analiza sabloanelor, dar spitalele trebuie sa fie supuse auditului. Marimea esantioanelor variaza, iar acest lucru ar putea reflecta diferenta in casemix. De exemplu, un spital cu casemix restrictionat (cum ar fi un spital specializat pe maternitate) nu va necesita un esantion la fel de mare precum un spital general pentru boli acute. La extrema cealalta, spitalele care trateaza o mare varietate de cazuri complicate in domenii cum ar fi oncologie sau psihogeriatrie mai mult ca sigur necesita un nivel inalt de suport de auditare si de instruire.

Problemele se vor schimba cu timpul, asa cum am mentionat mai sus, dar exista cateva aspecte de codificare clinica ce sunt aproape intotdeauna problematice. De exemplu, internarile pentru operatiile neefectuate, chimioterapie si radioterapie, codificare si succedare pentru neoplasm, examinari de urmarire a tulburarilor specifice, mellitus pentru diabet, conditii suspecte, consecintele nasterii, gastroenterite, si ingrijirea nou-nascutilor bolnavi.

Pasul 2: luarea deciziei cu privire la necesitatea unei vizite la spital

In unele sisteme spitalicesti spitalelor selectate pentru audit de codificare li se cere sa trimita fisele pacientilor pentru cazurile selectate biroului echipei de auditare. Aceasta ar putea fi abordarea cea mai eficienta din punct de vedere al costurilor, in care spitalele au facilitati in ceea ce priveste copierea partilor cerute din fisa pacientului, si in care salariile auditorilor de codificare sunt mari (cum este cazul in tarile precum SUA).

In majoritatea sistemelor auditorii se duc la spital si se uita pe fisele locale ale pacientilor. Aceasta abordare are avantajul ca auditorii pot cere informatii suplimentare daca acestea lipsesc din fisele pacientilor si pot sa le obtina fara nicio intarziere.

Pasul 3: informarea spitalului despre intentia efectuarii auditului

In putine sisteme de sanatate auditul este realizat fara a fi anuntat dinainte. Ideea este aceea de a evita acordarea spitalelor a unor oportunitati pentru a-si modifica datele.

Credem ca acest lucru nu este productiv. Nu exista incredere si acceptare a partilor de care toti ar beneficia de pe urma unor date mai bune. In procesele de audit bine realizate spitalele si auditorii lucreaza impreuna iar aceasta include aranjarea datelor care sunt conveniente spitalelor.

Este important ca auditorii sa informeze spitalele in legatura cu motivul auditului inclusiv explicatii in aceasta privinta - de ce a fost selectat spitalul. Spitalul este de asemenea rugat sa se asigure ca fisele pacientilor vor fi disponibile in momentul sosirii auditorilor.

Pasul 4: intreprinderea unei analize asupra fiselor pacientilor

Personalul de audit merge la spital si extrage datele din fisele pacientilor fara a se uita la datele extrase anterior de catre personalul spitalului. Cu alte cuvinte, codificarea de audit este "oarba" in scopul evitarii posibilitatii de a fi partinitor fata de ceea ce personalul spitalului a facut. Totusi, in majoritatea aspectelor, auditorii urmeaza aceiasi pasi care ar fi trebuit folosisi de catre personalul spitalului.

Materialul esential pentru u auditor sunt instructiunile privitoare la conducerea unui audit, diagnosticul, procedura si manualele de DRG, ghidul de codificare si formularele de inregistrare a datelor.

Pana la sfarsitul vizitei auditorii trebuie sa fi realizat o lista a tuturor datelor pentru stabilirea unui DRG si orice alte date relevante. Datele ar fi putut fi inregistrate pe hartie, sau ar fi putut fi introduse direct intr-un laptop. Aceasta ultima abordare este de obicei preferata pentru ca fiecare caz poate fi apoi grupat unui DRG. Daca gruparea nu are succes, auditorul poate incerca sa afle care este problema si sa o corecteze imediat.

Un instrument suplimentar interesant care ar putea fi adaptat pentru a fi utilizata in spitalele din Romania este Auditul Australian de Benchmarking a Codificarii (ACBA). Exista cateva lucrari publicate privitoare la necesitatea acesteia. De exemplu, Waller si Watts (2002) si Groom, Roberts si Williamson (1998) explica cum spitalele australiene utilizeaza aceasta unealta. Sunt disponibile rapoarte care descriu utilizarea sa in alte cateva tari incluzand Singapore si Noua Zeelanda. Organizatia Mondiala a Sanatatii a sprijinit utilizarea ACBA. De exemplu, ea a stabilit conducerea testului privind utilizarea sa in Sri Lanka si Tailanda (WHO Biroul Regional din Asia de Sud-Est, 1999).

ACBA este putin mai mult decat o extindere a metodologiei standard pentru auditul de codificare: datele originale sunt inregistrate independent si rezultatele sunt comparate. O extindere folositoare este aceea ca ACBA contine un set de tipuri d cazuri in care erori obisnuite si importante sunt cel mai probabil de gasit - un set de indicatori ai calitatii de codificare. Auditorul selecteaza o baza de date a datelor codate pentru a fi testata iar apoi setul de indicatori sugereaza cazurile care ar putea fi reinregistrate deoarece este foarte probabil ca ele sa contina erori obisnuite.

Exista un program de calculator care automatizeaza partial sarcina de selectare a esantionului de inregistrari pentru a fi supus auditului. Auditorul poate alege esantion aleator sau un esantion tinta (in care auditorul indica tipurile de cazuri care sunt de cel mai mare interes la acel moment).

Un avantaj al utilizarii ACBA este acela ca rezultatele pot fi comparate in spitale si in sistemele spitalicesti - nu numai in termeni globali, cum ar fi proportia de erori ce rezulta intr-un DRG diferit, ci si la nivelul cauzelor erorilor si tipurilor de cazuri.

Comparatiile sunt mult mai valide deoarece exista o clasificare standard a tipurilor de erori. Erorile sunt clasificate in doua categorii principale: zece tipuri de erori de codificare (cauzate de codatori care au interpretat incorect datele disponibile) si cinci tipuri a ceea ce se numesc erori d sistem (acelea care determina probleme din datele de sursa sa fie disponibile pentru codificare).

De exemplu, un tip de eroare este incorect succedata (aranjarea diagnosticelor). Codatorul doar accepta succesiunea asa cum a fost scrisa de catre clinician, mai degraba decat sa aplice regulile de codificare. ACBA face referire de fapt la Ghidul Australian de Codificare, care a fost tradus in Romania pentru a putea fi utilizat.

O extensie a ACBA este denumita Instrumentul de Indicatori de Performanta pentru Calitatea Codarii (PICQ). Acesta contine un set de 117 indicatori a problemelor de codificare care au iar legatura cu la Ghidul Australian relevant de Codificare.

Un alt exemplu de instrument de sprijin este Auditorul PowerCoding, care este descris mai tarziu in acest Capitol. Nu recomandam achizitionarea Auditorului PowerCoding, ACBA, PICQ si altor instrumente similare deoarece ele nu sunt ideale si sunt relativ scumpe (uneltele ACBA si PICQ sunt proprietatea Centrului National pentru Clasificare in Sanatate din Australia iar Auditorul PowerCoding este proprietatea unei companii de consultanta privind managementul comercial). Totusi, ideile subliniate trebuie sa fie luate in considerare atunci cand se dezvolta in Romania procesul de audit de codificare.

Step 5: generarea si completarea unui raport al rezultatelor

Auditorii se intorc la biroul lor si analizeaza datele pe care le-au prelevat. Sarcina principala implica acum compararea Datelor Originale (furnizate curent de catre spital) cu datele luate de echipa de audit (Datele de Audit). Un raport tipic are forma asa cum este prezentat in Figura 17.

In parte de inceput a tabelului sunt prezentate rezultatele pentru fiecare caz. Codurile de la Datele Originale sunt comparate cu cele obtinute din audit. Acest tip de lista este important deoarece nu este necesara numai pentru a intelege nivelul total al erorilor, dar si unde apar si d ce. Scopul principal este acela de a asigura un feedback pentru spitale astfel incat ele sa evite in viitor greselile si acela de a pedepsi spitalele (cel putin, sa nu fie pedepsite daca ele corecteaza erorile data viitoare).

Partea de jos a tabelului furnizeaza un sumar al diferentelor. Am evitat sa spunem ca spitalele au facut greseli pentru ca unele diferente ar putea sa fi rezultat chiar din greseli facute de auditori. Ratele de diferente sunt comparate cu acelea pentru toate spitalele sau spitalele de acelasi rang - de obicei bazate pe auditul efectuat anul trecut sau cam asa ceva.

In acest exemplu spitalul are mai multe diferente de diagnostic decat media nationala si in special diferente DRG. Diferentele de proceduri sunt mai mici decat media nationala. Raportul auditorilor ar incerca sa explice unde apar cel mai frecvent diferentele si sa sugereze actiuni adecvate pentru corectare pe care spitalul trebuie sa le efectueze. De exemplu, s-ar putea ca majoritatea diferentelor sa apara in Departamentul Cardiologie deoarece sunt inregistrate comorbiditati care de fapt nu ar fi trebuit sa fie listate pentru ca ele nu au afectat episodul de ingrijire. Raportul auditorilor ar indruma astfel spitalul catre partea din Ghidul de Codificare in care se explica cand trebuie sa se inregistreze o comorbiditate.

Este important de observat daca diferentele au rezultat in stabilirea de catre spital a unui DRG platit mai mult sau unui DRG platit mai putin. Daca diferentele se echilibreaza cu greu, atunci problema este lipsa unei experiente de codificare in spital mai degraba decat incercarea de a "pacali" sistemul (pentru a obtine mai multe plati care nu se justifica).

Merita sa observati ca, chiar si in sistemele de sanatate cu multi ani de codificare pentru plata DRG, s-ar putea sa existe mici diferente in numarul de erori care rezulta in plati mai mari si cele care rezulta in plati mai mici.

Pasul 6: feedback

Este extrem de important sa se asigure spitalelor un feedback util. Acest lucru poate implica o a doua vizita a auditorilor la spital pentru a discuta diferentele principale. Aceasta serveste ca o oportunitate de instruire dar poate de asemenea sa descopere cazuri in care auditorii, si nu personalul spitalelor, au facut greseli, sau acolo unde cazul a fost atat de complicat incat si raspunsurile spitalului si cele ale auditorilor sunt considerate corecte.

In cazul in care personalul spitalului si auditorii nu cad de acord, se poate sa fie necesar ca acest dezacord sa fie supus atentiei unui a treilea grup independent de audit. Acest lucru ar fi oricum necesar de efectuat din timp in timp pentru a se asigura ca auditorii lucreaza intr-un mod satisfacator.

Auditorii si personalul spitalului ar trebui sa discute despre masurile de corectare. Auditorii trebuie sa acorde spitalului asistenta necesara deoarece datele proaste sunt o problema comuna.

In final, trebuie in permanenta amintit ca aceasta calitate a controlului este un proces continuu care trebuie administrat de catre persoanele care fac treaba - doctori, codatori si personalul de introducere a datelor de la spital. Feedback-ul ar trebui sa se focalizeze pe gasirea unor modalitati de imbunatatire a modului de controlare a muncii lor.

Un exemplu simplu pentru program de audit de codificare este rezumat in Figura 1 El se bazeaza pe materiale de la Departamentul de Sanatate Queensland, Australia. Mai multe detalii sunt disponibile pe website

(vezi https://www.health.qld.gov.au/qcc/documents/presentations/CCMP.ppt).

Abordarea a fost utilizata timp de trei ani, incepand cu 2004. In primul an a fost utilizata in auditarea a 12 spitale de diferite marimi, cu o marime medie a esantioanelor d cazuri de 280. Website.ul raporteaza ca cele mai obisnuite domenii in care personalul spitalelor dorea mai multa instruire erau selectiile diagnosticului aditional (care ar trebui inregistrat sau codificat?), diabet, complicatii post-procedurale, malignitate a partilor invecinate si recurenta a malignitatii, cistocel, rectocel si enterocel si sprijin respirator.

Marimea si periodicitatea auditului de codificare

In unele sisteme de sanatate auditul de codificare este un proces continuu care implica esantioane mici. In alte sisteme de sanatate auditul de codificare este pe scara larga si efectuat numai la intervale neregulate (de exemplu la fiecare doi sau trei ani).

Credem ca evidentele din intreaga lume (si nu numai in sectorul sanatatii, dar si in alte multe sisteme in care este necesar controlul calitatii) arata faptul ca este preferat un proces continuu de nivel scazut in ceea ce priveste auditul.

Frecventa va depinde de multi factori locali, precum disponibilitatea unui personal de auditare si periodicitatea raportarii spitalelor. Este mai eficient de a se realiza un numar mic de audit pe scara larga deoarece vor exista economii de scara. Totusi, audit mai frecvent va insemna notificare mai rapida a greselilor si, in consecinta, un numar total scazut de greseli de ansamblu.

Un exemplu de program de audit de codificare: Victoria, Australia

Statul Victoria si-a schimbat modul de plata cu cel prin DRG in 1993. Platile catre spitale sunt bazate pe datele trimise de spitale Departamentului Victorian al Serviciilor de Sanatate (care este agentia platitoare). Datele transmise includ date administrative si demografice si detalii privind diagnosticele si procedurile. Codificarea datelor clinice a fost realizata folosind ICD‑9‑CM pana in 1998, cand ICD‑10‑AM a fost introdus pentru acest scop. Romania a inceput sa utilizeze acelasi sistem de codificare a diagnosticelor si procedurilor in 2005 si 2006.

Primul audit de codificare a fost realizat pe date din 1993. era un simplu esantion randomizat aleator de 7000 de cazuri tratate in 63 de spitale. Principalele rezultate sunt prezentate in Figura 19.

Al doilea audit a fost realizat pe date din 1995. Implica 51 d spitale, si a fost o combinatie intre esantioane randomizate si esantioane tinta. 3928 de cazuri au fost selectate aleator. Alte 2520 de cazuri au fost examinate cu privire la cinci arii de probleme specifice, cum ar fi cazurile de internare la terapie intensiva si care aveau diagnostice psihiatrice.

Ratele erorilor au fost similare cu cele din auditul de codificare din alte tari care si-u modificat recent modalitatea de plata prin DRG. Ca in majoritatea tarilor, nu a existat o diferenta majora in directia erorilor. Unele erori au condus spre un DRG cu o rata mai mare de plata (si probabil ca ele au fost asa in mod deliberat) dar aproape la fel de multe au rezultat in stabilirea unei clase cu rata mai mica de plata (astfel sugerandu-se ca problema principala este lipsa cunostintelor mai degraba decat dorinta de a "insela" sistemul).

Aceste rezultate sunt similare cu cele din SUA dupa 10 ani de plata prin DRG - si chiar si asa, multe spitale americane au avut motive puternice financiare pentru a supraclasifica. Multe cercetari au concluzionat faptul ca majoritatea greselilor sunt cauzate de dificultatile inerente de codificare decat de incercarea deliberata de a trisa.

Auditul de codificare victorian a devenit mai sofisticat incepand cu 1995, iar erorile d codificare au scazut cu aproximativ 10% din cazuri. Auditul de codificare este vast ca intindere. E exemplu, el include, de asemenea auditarea inregistrarilor spitalelor privitoare la diverse evenimente (probleme de calitate a ingrijirii acre ar putea dauna pacientilor).

Un exemplu de software pentru auditul de codificare: PowerCoding Auditor

Exista o varietate de unelte computerizate care au fost create pentru a ajuta la procesul de audit de codificare. Un exemplu de acest gen este pachetul software comercial denumit "Auditor de Codificare Power", care a fost dezvoltat in SUA pentru a ajuta spitalele in efectuarea propriului audit. Software-ul a fost creat pentru a reproduce tipurile de audit pe care si le asuma furnizorii de sercivii de ingrijire a sanatatii (precum companiile de asigurari de sanatate).

In linii generale Auditorul PowerCoding accepta o fisa a inregistrarii pacientului continand datele sursa DRG si stabilirile de DRG - acelasi tip de fise pe care spitalele romanesti le pregatesc pentru raportare catre SNSPMS, dar fara stabilire de DRG. Numim aceasta Fisa Originala de Date.

Software-ul ajuta utilizatorul in selectarea unui esantion de inregistrari aleator sau stratificat din fisa de Date Originale. O data ce esantionul este selectat, auditorul de codificare trebuie sa recupereze fisele pacientilor si sa extraga si sa recodifice date pentru a crea fisa de Date de Audit.

Apoi software-ul compara rezultatele auditorului de codificare cu fisa de Date Originale. El gaseste sabloane ale problemelor si asigura un rezumat al diagnosticului - ce fel de probleme apar in mod curent si de ce. Furnizorii software-ului spun ca el

o           automatizeaza si simplifica procesul clinic intern ICD de audit de codificare

o           elimina pierderile de fonduri prin codificare incorecta sau incompleta

o           este usor de utilizat si nu este scump.

Ideile de dincolo de acest tip de software sunt destul de simple. Recomandam sa se dea atentie crearii unui software similar si in Romania la momentul potrivit. Totusi acest lucru ar trebui realizat numai dupa ce un proces de rutina de audit de codificare este stabilit.

O privire de ansamblu asupra literaturii despre auditul de codificare

Exista multe articole care descriu dificultatile in codificarea corecta a unor tipuri de cazuri. De exemplu, Fillit et al (2002) descriu probleme de codificare adecvata pentru boala Alzheimer si noteaza faptul ca aceasta conduce de obicei la sub-reportate si in consecinta la subestimarea costurilor de tratament.

Griffiths and Hindle (1999) puncteaza probleme similare cu codificarea pentru diabet. Printr-un studiu pe 2094 pacienti bolnavi acut internati in spitalele din Australia in 1995, au descoperit ca datele de sursa pentru stabilire contineau erori ale documentatiei medicale, abstractiei, succedarii si codificarii. Acest lucru se intampla in ciuda programului de instruire pentru codificare. Ei spuneau ca vor aparea imbunatatiri numai daca specialistii in diabet sunt motivati sa aiba interes.

Rezultatele auditului de codificare

Unul din primele procese de audit de codificare sub plata bazata pe DRG a fost raportat de catre Hsia et al (1998) pentru primul an al sistemului US Medicare de plata bazat pe DRG. Autorii au folosit o metoda pentru un set in doua faze pentru a lua mostre de la 7050 de inregistrari medicale din 239 de spitale care au fost stratificate in functie de marime. Tehnicile oarbe cu verificarea fiabilitatii au fost utilizate in re-abstractizare. Unui procent de 21% din cazuri i-a fost stabilit DRG-ul gresit, iar ratele de eroare au fost mult mai mari in spitalele mici. 62% din erori au favorizat spitalele (cazurilor stabilindu-se incorect DRG-urile de plata ridicata).

Lungen si Lauterbach (2001) au revazut literatura germana si englezeasca privind erorile de codificare din sistemele bazate pe plata DRG. Ei au gasit 33 de studii care prezentau rezultate cantitative de la auditul de codificare. In genera, 23% din cazuri contineau erori in datele de sursa DRG iar 18% din cazuri aveau stabilite DRG-uri gresite. Ratele de eroare nu erau corelate cu numarul de ani in care a functionat sistemul de plata DRG.

Klaus et al (2005) descriu rezultatele unui audit de codificare dintr-un spital mare din Germania folosind un esantion aleator de 309 de cazuri acoperind toate departamentele. Au descoperit supracodificare in 34% din diagnostice si 15% din proceduri. Subcodificarea a fost prezenta in 9% din diagnostice si 2% din proceduri. Stabilirea DRG-ului a fost incorecta in 22% din cazuri iar indexul total de casemix a fost exagerat cu 4%.

Lorence and Ibrahim (2003) au examinat manageri ai codificarii clinice intr-un esantion de spitale americane. Au descoperit ca existau mari variatii in acuratetea codificarii, in metodele de codificare si in metodele de calitate a controlului, dupa mai mult de 20 de ani de plata prin DRG. Ei au spus ca principala cauza a variatiei este gradul de motivare si de implicare a unui doctor primar.

Stevens, Unwin si Codde (1998) raporteaza imbunatatiri in acuratetea codificarii in sapte spitale din Australia. Numai 7% pana la 17% din cazuri au avut stabilite DRG-uri eronate. Acuratetea s-a imbunatatit la unul dintre spitale care a fost supus unui re-audit un an mai tarziu - de la 13% la 7% rata de eroare. Principalele cauze de erori erau abstractii incorecte ale informatiilor din fisele pacientilor, codificare incorecta si slaba documentatie a doctorului responsabili.

Nymark, Thomsen si Rock (2003) au studiat erorile de codificare in cadrul departamentului de ortopedie a unui spital danez. Ei au descoperit ca 35% din cazuri au fost codificate incorect. Erorile mutau pacientul la un DRG mai bine platit in 23% din cazuri si la un DRG mai prost platit in 12% din cazuri.

Dirschedl, Reichle si Rother (2003) au efectuat un studiu pe 387 de cazuri aleatorii in cadrul a trei departamente dintr-un spital de marime medie din Germania. 46% pana la 57% din diagnosticele principale erau corecte, 25% pana la 38% din diagnosticele secundare erau corecte si 54% pana la 66% din codificarea procedurilor erau corecte. Dupa revizuire indexurile de casemix din cele trei departamente au crescut cu 7% in medie.

Serden, Lindqvist si Rosen (2003) au studiat efectul platii bazate pe DRG in Suedia pe numarul de inregistrari se de diagnostice codificate. Ei au descoperit faptul ca, intre anii1988 si 2000 spitalele platite prin DRG au crescut numarul de diagnostice la caz pana la mai mult de 45%. Modificarile au fost mai putine in spitalele care nu erau platite prin DRG.

Probleme rezultate din erori de codificare

Ce mai obisnuita descoperire este aceea conform careia codificarile proaste rezulta in sub-raportarea muncii si, in consecinta, in pierderea beneficiului financiar dat spitalelor. De exemplu, Hensen et al (2003) au cercetat impactul acuratetei d codificare imbunatatite pe DRG-uri dermatologice in Germania. Au descoperit ca acuratetea crescuta a crescut rata platii cu aproximativ 10% intr-un al treilea spital selectat.

Sutherland si Botz (2006) au studiat efectul erorilor de codificare asupra relativitatii costului DRG (platii). Ei au descoperit ca erorile au cauzat o compresie in ponderi: costurile cazurilor celor mai putin severe au fost supraestimate cu 10% iar costurile cazurilor cele mai severe au fost subestimate cu 10%. Acesta este un motiv din cauza caruia spitalele care trateaza cazuri mai complicate (cum ar fi spitalele terte de referinta) tind sa fie prost platite.

Lungen si Lauterbach (2000) au revizuit literatura referitoare la codificare in plus (definit ca un schimb deliberat si sistematic in cazurile mixte ale unui spital in scopul cresterii profitului). Ei au estimat ca media efectelor va fi egala cu 1% din totalul platii si au convenit asupra faptului ca ea trebuie luata in considerare atunci cand se estimeaza costul dintr-un an ca fiind baza pentru stabilirea ratelor de plata in urmatorul an.

Imbunatatirea calitatii datelor DRG

Ca nota de subsol, din nou accentuam pe importanta incercarii de a imbunatati calitatea datelor prin educatie si stimulente decat prin depunerea majoritatii eforturilor in gasirea erorilor si pedepsirea celor responsabili. Ideile privind imbunatatirea calitatii sunt discutate in alt Raport al Proiectului, dar ne vom referi pe scurt la cateva lucrari relevante inainte de a incheia acest Capitol.

Curtis, Bollard si Dickson (2002) au descris un audit al cauzelor de trauma dintr-un spital australian. Ei au descoperit ca 28% din cazuri aveau erori care au afectat stabilirea DRG-ului. Aceste erori au fost aproape in intregime eliminate atunci cand managerii de ingrijire a cazurilor au fost instruiti pentru a asigura rezumatele progresului pacientilor.

Stavely (2000) descrie un proces de control al calitatii datelor intr-un mare spital de ingrijire a bolilor acute din SUA care este platit prin DRG. El implica un protocol care trebuia efectuat de patru tipuri de personal - codificatori clinici, manageri de caz, coordonatori DRG si doctori.

Niederschirp si Timmer (2003) descriu modul in care implicarea asistentelor in inregistrarea si codificarea datelor a imbunatatit acuratetea si a condus la cresterea platilor DRG in spitalele germane. Hicks si Gentleman (2003) au descris un program pentru a imbunatati documentatia clinica de catre doctori prin acordarea acestora de consultanta de la asistente special instruite.

Reng et al (2003) a descris metoda de imbunatatire a inregistrarilor doctorilor privind datele de sursa DRG intr-un spital german in anul de dinainte de implementarea platii bazate pe DRG. Ei au instruit un rezident si l-au numit pentru a lucra cu norma intreaga la revizuirea fiecarui caz dintr-un departament de medicina interna. El se astepta sa intrebe doctorii responsabili in legatura cu posibilele diagnostice lipsa sau neplauzibile, sa corecteze orice greseala de codificare si sa asigure instruire informala.

Activitatea doctorului rezident a crescut indexul cazurilor mixte ale departamentului de la 1.76 la 1.84. Dupa ce procesul a fost incheiat indexul cazurilor mixte a scazut in trei saptamani la 1.14. Autorii au tras concluzia ca verificarea specializata ar trebui sa fie o activitate continua.

Hindle (1995) a raportat o trecere in revista a opiniilor personalului de la un spital australian privind uneltele pe care ei le considerau ca au un efect semnificativ asupra calitatii datelor. Rezultatele sunt rezumate in Figura 20.

Interventiile considerate cel mai utile in imbunatatirea calitatii datelor DRG erau folosirea medicilor rezidenti special instruiti pentru a verifica toate datele codificate, trimiterea bugetelor catre departamente (astfel acordand personalului departamental un stimulent financiar direct pentu imbunatatirea datelor). Aceste lucruri s-ar putea sa nu fie aplicate in spitalele din Romania la acelasi nivel.

O alta interventie considerata in particular utila a fost distribuirea catre toti doctorii a unui ghid de buzunar privind inregistrarea datelor clinice. Este mult mai probabil ca doctorii sa-l ia cu ei si sa faca uz de un document care este destul de usor de carat, si care este scris din perspectiva lor. Un exemplu bun de ghid de buzunar pentru doctori este acela realizat de catre Departamentul de Sanatate din Australia de Sud in colaborare cu Asociatia pentru Managementul Informatiilor privitoare la Sanatate din Australia. Este intitulat "Codificare si DRG-uri, o carte pentru personalul clinic, A Treia Editie" si poate fi obtinut de la Departament.

In final, observati ca auditul extern de codificare era considerat de eficienta medie. Acest lucru se intampla, in principal, pentru ca doctorii tind sa se considere indezirabili. Aceasta reflecta probabil aspectul culturii medicale careia nu-i place niciun tip de supraveghere externa a muncii lor.