Controlul Modificarilor Inutile de Categorie

Spitalele vor avea parte de un stimulent financiar pentru a raporta Modificarile de Categorie - si astfel pentru a pune la socoteala doua sau mai multe episoade in scopul platii. De exemplu, ele ar putea raporta ca a existat un episod DRG urmat de cateva zile de mentinere a ingrijirii medicale atunci cand, de fapt, a existat doar un episod de ingrijire pentru boli acute.

Acest risc este relativ usor de administrat si numai scurte note se cer in acest caz. Atentia ar trebui indreptata spre trei actiuni, dupa cum urmeaza:

o           Asigurarea faptului ca doctorii responsabili inteleg scopul Modificarii de Categorie (pentru a se asigura ca munca pe care o presteaza este masurata intr-un apreciabil mod clinic) si regulile simple de inregistrare a acesteia.

o           Analiza sablon a datelor pacientului internat prezentata in mod curent in vederea platii

o           Audit extern a unui esantion de inregistrari de pacienti numai in cazul in care continua sabloanele neobisnuite si inexplicabile.

A doua actiune care merita sa fie ilustrata aici - monitorizarea algoritmului (adica urmarirea marilor diferente in procentajul Modificarilor de Categorie de la un spital la altul, sau de la un an la altul). Numarul de spitalizari care implica Modificarea de Categorie asa cum s-a descris in Raportul nostru cu privire la metodele de plata ar trebui sa fie relativ stabil in timp si similar pentru spitalele cu caracteristici similare.

Acolo unde sunt identificate sabloane neasteptate ele pot fi verificate prin audit al documentatiei (urmarind un esantion de inregistrare a pacientului). Totusi, este putin probabil ca auditul documentatiei sa se ceara - monitorizarea sabloanelor ar trebui sa fie suficienta in vederea identificarii si corectarii majoritatii greselilor.

Un exemplu de tabel simplu care ar putea fi utilizat pentru monitorizarea sabloanelor este prezentat in Figura 12. Spitalele sunt comparate in functie de numarul mediu de modificari de categorii pe perioada de spitalizare pe doi ani consecutivi (2007 si 2008). In ambii ani Spitalul E a vut mai putine Modificari de Categorie decat celelalte spitale, iar aceasta poate insemna ca doctorii sai nu inregistreaza in mod corect Modificarile de Categorie atunci cand acestea apar. In comparatie, exista o problema si in faptul ca Spitalul A ar fi putut efectua prea multe Modificari de Categorie in 2008.

Tabele mai complicate s-ar putea sa fie necesare in scopul de a intelege motivul pentru diferentele in numarul de Modificari de Categorie. Un exemplu de tabel care contine mai multe detalii este prezentat in Figura 13.

Acesta prezinta Categoriile Majore de Rezultate ale pacientilor in momentul internarii in spital si in momentul externarii din spital. Datele sunt prezentate ca procentaje: de exemplu, din pacientii care erau in Categoria Majora de Rezultate de Terapie Intensiva in momentul internarii, 25% erau de asemenea la Terapie Intensiva si la externare.

Sabloanele spitalului sunt comparate cu mediile nationale. De exemplu, din toate spitalele care fac parte din sistem, 18% din pacientii care erau la Categoria Majora de Rezultate Terapie Intensiva la internare erau la Terapie Intensiva si la momentul externarii.

Orice diferenta majora intre sabloanele spitalului si mediile nationale ar trebui sa fie explicata de catre spital. In exemplu, Spitalul A modifica in INMC un numar mai mare decat media pacientilor bolnavi acut - si acest lucru ar putea insemna ca exista Modificari de Categorie inadecvate sau ca Spitalul A nu dispune de servicii bazate pe comunitate adecvate pentru ingrijirea persoanelor dupa externare.

Pasii practici sunt aproximativ identici cu cei pentru alte tipuri de probleme. Sabloanele spitalului sunt comparate cu nivelele asteptate (cum ar fi media pentru toate spitalele). Daca spitalul este destul de diferit de medie, i se cere atunci sa explice acest lucru. Daca explicatia nu este convingatoare, atunci sunt necesare investigatii suplimentare. Daca spitalul face greseli, i se va acorda consiliere astfel incat sa-si rezolve problemele. Penalitatile ar trebui sa fie aplicate numai daca spitalul nu ia masuri de corectare in perioada urmatoare a contractului.