Coma hipoglicemica

Coma hipoglicemica

Definitie

Coma hipoglicemica este manifestarea extrema a hipoglicemiei, se anunta cu pierderea starii de constiinta sau, altfel spus, cu incapacitatea pacientului de a actiona adecvat pentru a iesi din hipoglicemie fara interventia altor persoane Coma este caracterizata printr-o imposibilitate totala de trezire.

Hipoglicemia este un sindrom cauzat de scaderea concentratiei glucozei plasmatice mai jos de nivelul, pentru care este adaptat organismul uman Criteriile biochimice ale hipoglicemiei pentru adulti sunt: la dejun (pe nemancate) < 3,3mmol/l in plasma sau ser, si < 2,8 mmol/l in sangele capilar (de mentionat, ca glicemia in sangele plasmatic si in ser este cu 15% mai mare decat in sangele capilar); iar ale hipogiicemiei postprandiaie (peste 3-4 ore dupa Incarcare cu glucoza) - in plasma si ser < 2,8 mmol/l si in sangele capilar <2,2 mmol/1

Hipoglicemia fara manifestari clinice se poate depista si la persoanele sanatoase sau In rezultatul insulinemiei dupa cateva ore de incarcare cu glucoza (hipoglicemie reactiva) Hipoglicemia este periculoasa pe termen scurt si

evolueaza mai grav decat hipergiicemia, glucoza fiind substratul energetic primar pentru creier

Formele clinice

Semnele hipoglicemiei pot aparea pe nemancate sau peste 3 - 4 ore dupa masa (postprandial). in legatura cu acest fapt se disting.

-hipoglicemii de post (infometare);

-hipoglicemii postprandiaie (reactive sau functionale), In primul caz hipoglicemia piasmatica apare numai dupa foame de peste 5 ore, in al doilea caz - numai ca raspuns la mese, si survin in primele 5 ore dupa acestea. Hipoglicemia de foame semnifica faptul, ca un proces patologic este asociat cu glucoza plasmatica scazuta, pe cand simptomele sugestive ale hipoglicemiei postprandiale sunt gasite adesea in absenta unei boli ce ar putea fi recunoscuta

Sistemul afectat: sufera preponderent sistemul nervos centrai si cardiovascular, celelalte -in functie de cauza de baza, care a indus hipoglicemia

Incidenta: hipoglicemiile se intalnesc in 1,5 -3:1000 nou-nascuti, iar in grupele cu risc major prevalenta este mult mai mare. Hipoglicemiile tranzitorii se semnaleaza la 2 din 3 nou -nascuti prematuri si, de asemenea, la 80 -90% din copiii nascuti de la mame, care sufera de diabet zaharat insulino-dependent sau care au suportat diabet zaharat gestational. 10 -20% din copiii din grupa cu risc major dezvolta hipoglicemie grava stabila

Prevalenta: hipoglicemiilor la adulti nu este cunoscuta, deoarece foarte multi pacienti o rezolva singuri, fara sa apeleze la ajutorul medicului.

Predominarea de varsta si de sex nu se cunoaste

Semne si simptome

Simptomele neurologice -se observa in scaderea lenta a glicemiei. astenie marcata; senzatie de foame imperioasa; vertije; cefalee stare confuzionala. tulburari vizuale (diplopie) parestezii; convulsii coma care se instaleaza brusc.

Simptomele adrenenergice - predomina la scaderea brusca a glicemiei. hipersudoratie: iritabilitate, neliniste tremuraturi pe extremitati; tahicardie, iregularitatea contractiilor cordului; hipertensiune arteriala; hiperreflexie, hipertonic musculara.

Complicatii: -edem cerebral

Cauzele

Cauzele hipoglicemiei postprandiale (reactive) sunt

-hiperinsulinismul alimentar;

-intoleranta ereditara la fructoza;

-galactozemia;

-sensibilitatea la leucina;

-hipoglicemia idiopatica.

Cauzele principale de instalare a hipoglicemiei de post pot fi datorate productiei scazute de glucoza sau utilizarii excesive a glucozei.

Cauzele hipoglicemiei de post, datorate productiei scazute de glucoza sunt

-deficitele hormonale hipopituitarism, deficit glucagonic, insuficienta suprarenala, deficit catecolaminic;

-deficitele enizimatice. de glucozo-6-fosfataza, fosforiiaza hepatica, piruvat -carboxilaza, fructozo-i,6-difosfataza, glicogen-sintetaza; deficitul de substraturi. hipoglicemia cetozica la copii, mainutritie severa, atrofie musculara, sarcina avansata,

-boala hepatica hepatita severa (hepatita virala acuta fulminanta), congestie hepatica, forme gra've de ciroza hepatica;

- uremia;

-hipotermia;

-unele medicamente, droguri alcool, propranolol, salicilati

Cauzele hipoglicemiei de post'

-hiperinsulinismul: insulinom, insulina exogena (in diabetul zaharat cu durata> de 5 ani), sulfoniureice, boli imune cu anticorpi antiinsulina sau antireceptor de insulina, medicamente (chinina in malaria falciparum, desopiramida);

-nivele normale de insulina, tumori extrapancreatice, deficit sistemic de carnitina, deficit al enzimelor oxidarii grasimilor, deficit de 3-hidroxi-3metilglutaril -CoA -liaza, casexie cu depletie lipidica

Cauzele comei hipoglicemice:

La diabeticii insulinodependenti (tip I):

-supradozajul insulinic;

-aportul alimentar insuficient, interval prea lung intre injectie si masa;

-efortul fizic intens si prelungit;

-suprimarea unor medicatii;

-consum abuziv de alcool

La diabeticii non -insulinodependenti (tip II):

-supradozarea hipoglicemiantelor sulfonilamide, in special a sulfoniureicilor de generatia 2 (care fac hipoglicemii prelungite si severe), respectiva insulinei;

-medicatii suplimentare (cumarina, fenilbutazona, sulfamide, b-blocante);

-calatorii si alimentatie diminuata.

Factori de risc - varsta inaintata, boli renale, insuficienta cardio-vasculara, hipotireoza, gastroentcrite, etilsm alimentatie deficienta, tulburari psihice (supradozaj intentionat de insulina cu scop de suicid)

Diagnostic -diagnosticul de hipogliccmie nu este dificil de stabilit. Cu mult mai dificil este de a identifica cauza hipoglicemiei.

Diagnosticul hipoglicemiei severe in diabetul zaharat se stabileste in baza istoricului de diabet zaharat, colectat de la membrii familiei pacientului sau in baza datelor din zilnicul diabeticului si dupa semnele clinice instalarea brusca a simptomelor, iritabilitate sudoratie, senzatie de foame, cefalee, ochi stralucitori, perioade de absenta sau accese nejustificate de veselie si plans. Coma hipoglicemica apare frecvent in timpul noptii, in somn, cu semne care trebuie sa-i puna in alerta pe membrii familiei respiratie zgomotoasa, convulsii si transpiratii. Cu ajutorul testelor de determinare rapida a glicemiei, diagnosticul de hipoglicemie se precizeaza in cateva minute.

Diagnostic diferential- hipoglicemia psihogena, macetoacidozica, criza addisoniana.

Diagnosticul diferential dintre coma diabetica si coma hipoglicemica

Cauzele care duc la instalarea comei diabetice sunt:

nerespecatrea dietei;

dozele de insulina insuficiente sau incorect administrate;

diferitele infectii sau tulburari gastro-intestinale precum si unele boli inter-curente.

Coma diabetica se instaleaza lent si cvateva simptome importante ne pot atrage atentia asupra instalarii ei.

Un bolnav diabetic se poate alarma in cazul aparitiei urmatoarelor simptome:

poliurie;

greturi, varsaturi,

astenie, somnolenta;

respiratie Kussmaul

Cauzele care duc la aparitia comei hipoglicemice sunt:

alimentatie insuficienta sau pe perioade de post;

supradozarea insulinei sau supradozarea accidentala a hipoglicemiantelor orale

eforturi fizice mari.

Debutul comei huipoglicemice este brusc sau la cateva ore de la administrarea insulinei.

Pacientul prezinta o stare de neliniste, anxietate, senzatie de foame, tegumentele acoperite de transpiratii reci; dezorientare psihica; agitatie psihomotorie. Toate aceste simptome preced pierderea cunostintei insotita d econvulsii tonic-clonice.

Tratamentul de urgenta cand diferentierea dintre o coma hipoglicemica si una diabetica este greu de facut consta in administrarea a 20 - 30 ml de glucoza hipertonica. Pacientul aflat in coma hipoglicemica va prezenta o ameliorare rapida a simptomatologiei si nu va avea nici un efect asupra celui in coma diabetica.

Investigatii de laborator

- hipoglicemie < 2,8 mmol/1

- nivel ridicat de insulina

- cresterea nivelului de peptida C (in asociere cu primele 2 semne denota geneza insulinomica, iar scaderea lui indica sursa exogena de insulina)

- rezerva alcalina si pH normal.

- cetonuria si glicozuria nu infirma diagnosticul de coma hipoglicemica (pot fi preexistente).

NB Proba terapeutica' administrarea de Glucoza are efect rapid.

Schimbari morfologice -natura leziunilor cerebrale este asemeni celei intalnite in tulburarile prin hipoxie, deoarece ambele suprima metabolismu' energetic cerebral La inceput la nivelul neuronilor se constata aspecte de microvascularizare, urmate apoi de modificari ischemice celulare

Teste speciale -In cazul diabetului zaharat se determina auto-anticorpi insulinici si anticorpi catre receptorii insulinici Alte teste speciale se efectueaza in cadrul bolilor, care pot cauza hipoglicemiei (vezi cauzele)

Investigatii instrumentale - tomografia computerizata sau ecografia organelor abdominale (in special a pancreasului pentru excluderea unei tumori sau confirmarea patologiei cronice organice) si alte investigatii, care se efectueaza pentru diagnosticarea cauzelor nondiabetice ale hipoglicemiei.

Procedee diagnostice -se vor alege In functie de cauzele care induc hipoglicemia.

Regim -repaus la pat pana la stabilizarea indicilor hemodinamici.

Dieta -alimentatie parenterala pana la revenirea pacientului si stabilizarea indicilor hemodinamici, apoi regimul

dietetic se aduce in corespundere cu cauza hipoglicemiei

Educatia pacientului -este in functie de maladia de fond (vezi diabetul zaharat).

Complicatii posibile -edem cerebral, aaccident vascular cerebral, infarct miocardic acut, decercbrare partiala sau totala.

Prognosticul evolutiv - hipoglicemiile severe diagnosticate la timp si tratate adecvat au un prognostic bun

Eventuale tulburari functionale cerebrale minore nu pot fi detectate decat prin teste psihologice fine Daca durata hipoglicemiei este mai mare de 5-10 ore, coma este profunda si valoarea glicemiei este foarte mica (mai mica decat 25 mg/dl), iar recuperarea totala poate fi posibila numai dupa un tratament pe o perioada mai prelungita (zeci de ore), insa pot surveni doua complicatii grave: accidentul vascular cerebral sau infarctul miocardic, care duc la o mortalitate crescuta si encefalopatia postglicemica sau o hemoragie retiniana masiva cu pierderea vederii, care deterioreaza grav capacitatea pacientului de a se autoingriji. Daca se instaleaza deccrebrarea partiala sau totala, pacientul devine pentru tot restul vietii un dependent social. Mortalitatea prin coma hipoglicemica variaza In functie de varsta, fiind inregistrata de la l,5% la adultul tanar si atingand nivelul de pana la 25% la varstnicii cu vechime mare a bolii si multiple complicatii cronice

Factori de varsta - pediatrici - criteriile biochimice ale hipoglicemiei a jeun la copii difera de valorile glicemiei la adulti, fiind. glicemia in plasma si ser < 2,5 mmol/l si in sangele capilar <2,2 mmol/l.

Starea de coma la copil apare atunci, cand glicemia In sangele capilar scade < 0,6 g /1 si la sugar < 0,4 g/I. Hipoglicemia este cea mai frecventa cauza a mortalitatii nou -nascuti lor si a perturbarilor grave ale functiei sistemului nervos central la copii Hipoglicemia la nou -nascuti apare imediat dupa nastere sau in primele 3-5 zile de viata si este conditionata de nasterea prematura, intarzierea in dezvoltarea intrauterina a copilului sau tulburarile congenitale ale metabolismului glucidic

Cauzele hipoglicemiei la nou - nascuti sunt deficitul sursei de glucoza (de exemplu a glicogenului), defectele enzimatice ereditare ale metabolismului glucidic (glucozo-fosfataza), hiperinsulinismul, deficitul de hormoni antiinsulina. Hipoglicemia la sugari si copiii mari se intalneste mai rar, fiind cauzata de hiperinsulinism, tulburari congenitale ale metabolismului glucidic, boli endocrine dobandite (insuficienta suprarenala primara), infometare, abuz de alcool, injcrarca accidentala a hipoglicemiantelor.

Hipoglicemia la copilul diabetic este consecinta administrarii unei doze mari de insulina, care nu este urmata de masa, sau atunci cand dupa un efort intens nu s-a crescut cantitatea de glucide in ratie.

Consecintele hipoglicemiei la copii pot fi grave, dat fiind faptul, ca pentru dezvoltarea creierului, In special In primul an de viata, sunt necesare cantitati mari de glucoza Din aceste considerente hipoglicemia nedepistata si netratata la nou-nascuti si sugari induce leziuni grave si ireversibile ale sistemului nervos central. crize epileptice si retard mintal.

Hipoglicemia severa la copil este o urgenta care necesita o administrare rapida orala de glucoza (zahar, bomboane), iar daca apare coma sau convulsii, se administreaza Glucagon I mg i.m. sau s.c. si solutie de 33% glucoza 0,5 g/kg i. v. Pentru a preveni leziunile cerebrale la copil este important a creste glicemia In primele 20 minute

Pentru prevenirea accidentelor de hipoglicemie la copil de importanta semnificativa este educatia pacientului si a parintilor (unei sau altei persoane care ingrijesc copilul) pentru a recunoaste manifestarile hipoglicemiei si a invata masurile de acordare a ajutorului de urgenta

Profilaxia glicemiei la copii se face prin evitarea administrarii dozelor mari de insulina, adaptarea regimului alimentar cu efortul fizic si, de asemenea, ajustarea corecta a dozei de insulina in functie de glicemia determinata in rezultatul autocontrolului ei.

Geriatrici - coma hipoglicemica este frecventa la diabeticii varstnici. Hipoglicemiile constituie un pericol real pentru batrani, In special In conditiile unui abuz de hipoglicemiante, cand nu se considera tulburarile excretiei renale, care pot avea loc la pacientii de varsta inaintata. Coma poate surveni dupa administrarea excesiva de hipoglicemiante, in special sulfoniureice cu actiune prelungita. La batrani coma poate sa apara si dupa administrare de insulina, insa nu si dupa administrare de biguanide

Simptomatologia hipoglicemiei la varstnici este frusta si poate antrena pierderi de cunostinta grave si come prelungite, care cresc mortalitatea prin accidente vasculare acute cerebrale si coronariene. Prevenirea hipoglicemiei necesita un control si autocon,trol riguros, un tratament adecvat al diabetului zaharat, respectand particularitatile administrarii lui la varstnici.

Sarcina - in timpul sarcinii hipoglicemia poate aparea mai frecvent In termenul Incepand cu saptamana a 10-cea de sarcina pana la 18-22 saptamani, cand are loc ameliorarea compensarii diabetului zaharat, cauzata de cresterea sensibilitatii receptorilor insulinici. Hipoglicemia poate aparea si In perioada de lactatie, cand necesitatea In insulina este mai mica decat pana la sarcina, In aceste perioade apare necesitatea de a micsora doza de insulina cu aproximativ 1/3 din doza initiala Tratamentul hipoglicemiilor la gravide se face dupa aceleasi principii si cu o monitorizare minutioasa a glicemiei si pH-ului sangvin.