CRIZA HIPERTENSIVA

Definitii:

Hipertensiune arteriala = valori crescute ale TA sistolice > 140 mmHg si/sau ale TA diastolice > 90 mmHg (definitia OMS si JNC VI - 1997).

Definirea si incadrarea HTA - Sixth Report of Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, 1997

Criza hipertensiva include atat criza hipertensiva simpla, cat si urgentele hipertensive.

Criza hipertensiva si urgentele hipertensive apar de obicei la bolnavii hipertensivi cunoscuti, dar pot surveni, in anumite conditii, si la persoane anterior normotensive.

Criza hipertensiva simpla = crestere importanta a TA, de regula cu valori ale TA diastolice > 120 - 130 mmHg.

Criza hipertensiva maligna (encefalopatia hipertensiva) = crestere foarte mare a valorilor TA, cu TA sistolica > 210 mmHg si TA diastolica > 130 mmHg, simptomatica (cefalee, tulburare de vedere si/sau semne neurologice de focar, rapid fluctuante).

HTA maligna (accelerata) = forma particulara evolutiva a HTA (esentiale si secundare), cu aceleasi valori foarte mari ale TA sistolice (> 210 mmHg) si diastolice (> 130 mmHg), caracterizata prin atingere rapid progresiva a organelor tinta si prezenta obligatorie a edemului papilar la examenul fundului de ochi.

Context clinic si riscuri:

Criza hipertensiva simpla (crestere importanta a TA, cu valori ale TA diastolice > 120 - 130 mmHg) survine la aproximativ 1% din pacientii hipertensivi.

Encefalopatia hipertensiva se manifesta clinic prin:

Cefalee importanta

Fotofobie

Greturi, varsaturi

Tulburari ale starii de constienta: confuzie, somnolenta sau agitatie

Semne neurologice (rapid fluctuante): Babinski, nistagmus, pareze/paralizii tranzitorii, convulsii, coma.

In cursul crizei hipertensive maligne este posibila si aparitia altor complicatii sau manifestari datorate HTA (insuficienta ventriculara stanga acuta, sindrom coronarian acut, accident vascular cerebral hemoragic, disectie de aorta).

Riscuri evolutive in urgentele hipertensive:

Valorile mari ale TA pot determina complicatii acute ale HTA, in decurs de cateva ore, la nivelul tuturor "organelor tinta" (encefalopatie hipertensiva cu edem papilar, angina pectorala sau infarct miocardic acut, tulburari de ritm cardiac, edem pulmonar acut hipertensiv, accident vascular cerebral hemoragic sau hemoragie cerebro-meningee, disectia unui anevrism arterial preexistent, eclampsie).

Riscul complicatiilor majore la nivelul organelor tinta ale HTA este determinat atat in mod direct de valorile cresterii TA, cat si de rapiditatea producerii acestora, cu scurtcircuitarea mecanismelor de autoreglare si adaptare viscerala la sistemul presional crescut.

Urgentele hipertensive impun scaderea terapeutica rapida a TA, cu cel putin 20-25% din valorile initiale ale cresterii TA medii in decurs de o ora, sau reducerea TA diastolice sub 100-110 mmHg, pentru a preveni instalarea complicatiilor acute si a insuficientelor viscerale cronice progresive la nivelul organelor tinta.

Riscuri terapeutice in urgentele hipertensive:

La pacientii varstnici si la cei cu hipovolemie trebuie evitata reducerea terapeutica prea rapida a valorilor TA, pentru a nu induce hipoperfuzie cerebrala (risc de accident vascular cerebral ischemic) sau ischemie miocardica prin hipoperfuzie coronariana (risc de accident coronarian acut). Atingerea valorilor normale ale TA trebuie realizata treptat, in decurs de cateva zile (3-4 zile).

Atitudinea practica in urgentele hipertensive

Internarea pacientului in spital este obligatorie.

Anamneza rapida trebuie centrata pe detectarea urmatoarelor elemente:

Ø      Factorii de risc cardiovascular familiali (boli cerebrovasculare, diabet zaharat, obezitate, dislipidemii) si personali;

Ø      Detectarea unui eventual factor precipitant al crizei hipertensive:

Efort fizic sustinut;

Consumul de alcool;

Absenta tratamentului antihipertensiv;

Intreruperea brusca a anumitor droguri antihipertensive (antagonisti adrenergici de tip central: clonidina, mai rar β-blocante sau chiar diuretice);

Asocierea altor medicamente care diminua, anuleaza sau interfera efectul drogurilor antihipertensive (antiinflamatorii nesteroidiene, corticoizi, simpatomimetice din decongestionante nazale, antidepresive, anabolizante sau alte preparate hormonale, inclusiv contraceptivele orale);

Instalare rapida a HTA (in special in formele secundare), nepermitand aparitia mecanismelor protectoare de hipertrofie vasculara: HTA de sarcina, HTA renovasculara, feocromocitomul, criza renala din sclerodermie si sindroamele nefritice acute.

Ø      Identificarea atenta a simptomelor prezente (pot sugera de la inceput asocierea unei alte complicatii hipertensive).

Examenul fizic:

Ø      Examen fizic corect si complet;

Ø      Examinare atenta a aparatului cardiovascular: determinarea TA la ambele brate, examenul pulsului periferic, al suflurilor cardiace si vasculare, decelarea aritmiilor si a prezentei zgomotului III sau galopului ventricular la ascultatia cardiaca;

Ø      Examinarea aparatului respirator: prezenta ralurilor bronsice (semnificatie de astm cardiac asociat) sau a ralurilor de staza pulmonara (edem pulmonar acut);

Ø      Examinarea aparatului urinar (monitorizarea diurezei orare);

Ø      Examinarea atenta si amanuntita a SNC:

Aprecierea starii de constienta

Examenul pupilelor si reflexului fotomotor:

Nistagmus;

Inegalitate pupilara;

Midriaza cu pastrarea acomodarii (insotita de cefalee si tendinta la bradicardie poate anunta hemoragia cerebro-meningee).

Eventuale semne neurologice de focar, cu caracter tranzitor:

Pareze/paralizii pasagere;

Greata si varsaturi de tip central;

Semn Babinski prezent;

Redoarea cefei (atrage atentia asupra hemoragiei cerebro-meningee).

Examenul fundului de ochi in urgenta este obligatoriu in criza hipertensiva si face parte din examenul fizic complet al bolnavului:

Edem papilar bilateral (retinopatie hipertensiva stadiul IV Keith-Wagener-Baker);

Infarct arterial retinian (in cazul scaderii prea rapide a valorilor TA in HTA maligna).

Examene de laborator complementare in urgenta hipertensiva:

Ø      Examenul fundului de ochi (efectuat la patul bolnavului);

Ø      Electrocardiograma (obligatorie pentru detectarea aritmiilor, eventualelor tulburari de conducere, a prezentei HVS si a ischemiei miocardice asociate);

Ø      Investigarea functiei renale (uree, creatinina, RA, electroliti, examen sumar de urina);

Ø      Explorarea factorilor biochimici de risc cardiovascular asociati (dislipidemii, diabet zaharat, hiperuricemie);

Ø      Examen ecocardiografic transtoracic (la patul bolnavului) in situatiile in care se suspecteaza asocierea altor complicatii (disectie de aorta);

Ø      Computertomografie cerebrala in urgenta (nativa si cu contrast) in cazurile in care se suspecteaza prezenta unui accident vascular cerebral constituit (hemoragic sau ischemic);

Ø      Restul explorarilor de laborator necesare bilantului etiologic sau functional al HTA vor fi efectuate dupa rezolvarea terapeutica a crizei hipertensive si stabilizarea valorilor TA.

Atitudinea terapeutica in urgenta hipertensiva

Obiective terapeutice:

Scaderea treptata a valorilor TA (in decurs de cateva ore) la valori "nepericuloase" in cazul encefalopatiei hipertensive: reducerea TA medii cu 20-25% din valorile anterioare sau reducerea TA diastolice la 100-115 mmHg. Este recomandabil ca aceste valori ale TA sa fie mentinute in primele 24-48 ore de la producerea encefalopatiei hipertensive. Reducerea rapida a valorilor TA sub acest prag comporta riscuri, in special la varstnic sau la cei cu HTA recent instalata, la care mecanismele compensatorii ale hipertrofiei vasculare protectoare nu au avut cand sa se instaleze.

Astfel, scaderea brusca a TA medii si TA diasolice sub valorile mentionate poate induce hipoperfuzie cerebrala (risc de accident vascular ischemic, cu infarct cerebral si/sau retinian) sau hipoperfuzie coronariana (risc de accidente coronariene acute).

Normalizarea valorilor TA se va realiza ulterior, in decurs de 3-4 zile, pana la obtinerea controlului terapeutic al HTA.

Controlul terapeutic optim al valorilor TA presupune (studiul HOT):

TA < 140/90 mmHg la pacientul hipertensiv nondiabetic

TA = 130 - 140/ 80 - 85 mmHg la hipertensivul diabetic

Medicatia antihipertensiva parenterala:

Este indicata pentru reducerea rapida a valorilor TA in criza hipertensiva maligna, cat si in cazul pacientilor hipertensivi necontrolati terapeutic ce necesita interventii chirurgicale in urgenta.

Nitroprusiatul de sodiu

Nitroprusiatul de sodiu este un vasodilatator direct arterial si venos. Este considerat drogul antihipertensiv de elctie pentru admministrarea parenterala in urgenta hipertensiva maligna. Se administreaza in perfuzie, in flacoane protejate de expunerea la lumina (care inactiveaza drogul), in doza de 0,5-10μg/kg/min (doza initiala este de 0,25 μg/kg/min in eclampsie si la pacientii cu insuficienta renala).

Are actiune imediata si de scurta durata (2-3 min).

Pacientul trebuie atent monitorizat, existand risc de hipotensiune arteriala, insotita de greata, varsaturi, tulburari de constienta.

Efecte secundare toxice:

Administrarea prelungita (peste 48-72 ore), dozele cumulative mari si insuficienta renala preexistenta maresc riscul acumularii tiocianatului (metabolit toxic al drogului). Suferinta hepatica asociata creste riscul acumularii cianidului rezultat din metabolizarea drogului.

Intoxicatia cu tiocianat se manifesta prin parestezii, acufene, tulburari de vedere, delir sau convulsii. Necesita monitorizarea concentratiei serice de tiocianat (optim < 10 mg%). Epurarea toxicului se face prin hemodializa.

Intoxicatia cu cianid se manifesta prin aparitia acidozei metabolice, dispnee, varsaturi, confuzie, ataxie si sincopa. Intoxicatia cu cianid se trateaza prin administrarea parenterala perfuzabila de nitriti si tiosulfat.

Nitoglicerina

Nitoglicerina este un vasodilatator direct venos si arterial. Administrarea sa in perfuzie in urgenta hipertensiva este recomandata in special la pacienti cu contraindicatii pentru nitroprusiatul de sodiu (insuficienta renala sau hepatica asociate), precum si in situatiile in care bolnavul asociaza alte complicatii care impun utilizarea nitroglicerinei (ischemie miocardica, insuficienta ventriculara stanga acuta).

Actiunea nitroglicerinei administrata parenteral se instaleaza rapid (in 1-2 minute) si este de scurta durata (3-5 min). Dozele utilizate in urgenta hipertensiva sunt cuprinse intre 5 - 100μg/min, cu supraveghere atenta a raspunsului (monitorizarea TA si frecventei cardiace).

Efecte secundare:

Cefalee, greata, varsatura.

Utilizarea parenterala a nitroglicerinei determina aparitia tolerantei la nitrati, cu anularea efectului terapeutic dupa 48 - 72 de ore de la inceperea administrarii parenterale.

Labetalolul

Labetalolul este un vasodilatator cu actiune α si β-blocanta, ce poate fi administrat parenteral in urgentele hipertensive, chiar si la pacienti cu infarct miocardic acut asociat. Este un drog de electie in urgenta hipertensiva din HTA de sarcina. In administrarea intravenoasa efectul β-blocant al labetalolului il depaseste pe cel α-blocant, putand apare totusi hipotensiune arteriala ortostatica, motiv pentru care administrarea sa se face numai in clinostatism. Este un antihipertensiv de prima alegere in urgentele hipertensive asociate cu hipersimaticotonie (HTA maligna prin rebound clonidinic, criza hipertensiva din feocromocitom, dupa bypass coronarian).

Are durata de actiune lunga (timp de injumatatire de 5-8 ore), fapt ce justifica administrarea intravenoasa preferabil in bolus fata de cea in perfuzie continua. Dupa administrarea i.v. in bolus actiunea labetalolului incepe la 5-10 min si dureaza 3-6 ore.

Doza recomandata pentru administrarea i.v. este de 20 - 80 mg, putand fi crescuta la interval de 5-10 min pana la doza maxima de 300 mg.

Dupa tratamentul parenteral, labetalolul poate fi continuat in administrare orala: odata cu cresterea TA in clinostatism se administreaza o doza initiala de 200 mg p.o, urmata la 6 - 12 ore (in functie de raspunsul valorilor TA) de 200-400 mg p.o.

Efecte secundare

Hipotensiune arteriala, blocuri atrioventriculare, insuficienta cardiaca, bronhospasm, greata, varsaturi, usturimi la nivelul scalpului, raspuns presor paradoxal. Poate sa nu fie eficient la pacientii tratati anterior cu α si β-blocante.

Esmololul

Esmololul este un β-blocant cardioselectiv de uz parenteral, cu efect rapid (in 1-5 min) si durata scurta de actiune (10 min) ce poate fi folosit in criza hipertensiv pacientii la care intoleranta la β-blocante este o problema. Poate fi utilizat in disectia de aorta.

Se administreaza in perfuzie, cu o doza initiala de 500μg/kg/min in primul minut, doza ulterioara fiind de 50 - 300 μg/kg/min (functie de raspunsul TA).

Efecte secundare

Hipotensiune arteriala, blocuri atrioventriculare, insuficienta cardiaca, bronhospasm.

Nicardipina

Nicardipina este un vasodilatator ce antagonizeaza canalele de calciu, eficient in administrarea parenterala, recomandat in urgentele hipertensive pre- si postoperatorii. Efectul incepe rapid (la 1-5 min) si dureaza 3-6 ore.

Se adminisreaza in perfuzie i.v., cu debit de 5 mg/h, cresterea dozei (in functie de raspunsul TA) facandu-se cu 1-2,5 mg/h la 15 min interval, pana la doza maxima de 15 mg/h.

Efecte secundare

Hipotensiune arteriala, cefalee, tahicardie, greata, varsaturi.

Enalaprilatul

Enalaprilatul este forma metabolic activa (dezesterificata) a enalaprilului, vasodilalator din clasa inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei. Este eficient in administrare parenterala in criza hipertensiva si HTA maligna. Actiunea sa incepe la 5-15 min de la administrarea i.v. in bolus, efectul durand 1-6 ore.

Doza recomandata este de 0,625-2,5 mg i.v. la 6 ore interval.

Terapia va fi continuata oral dupa rezolvarea crizei hipertensive.

Efecte secundare

Hipotensiune arteriala (in special la bolnavii hipertensivi cu hiperreninemie: HTA secundare renovasculare, tratament asociat cu vasodilatatoare, criza renala din sclerodermie).

Diazoxidul, hidralazina si trimetafanul camsilat sunt droguri cu administrare parenterala rar folosite in prezent in urgenta hipertensiva, deoarece nu ofera avantaje suplimentare fata de antihipertensivele mentionate anterior.

Hidralazina

Dintre toate hidralazina mai este inca utilizata in criza hipertensiva din HTA de sarcina si in eclampsie, datorita profilului sigur de administrare. In aceste situatii se recomanda administrarea i.v. in bolus.

Actiunea incepe la 10-20 min de la administrarea i.v., cu o durata de 3-6 ore. Doza recomandata este de 10-20 mg, repetabila dupa 20 min. Daca nu se obtine raspuns la 20 mg i.v. se recomanda inlocuirea cu un alt antihipertensiv.

Efecte secundare:

Hipotensiune arteriala materna, suferinta fetala, tahicardie, cefalee, greata, varsaturi, flebita locala (sediul administrarii i.v. trebuie schimbat la 12 ore).

Diureticele

Diureticele de ansa (Furosemidul) pot fi utilizate in administrare parenterala in criza hipertensiva complicata cu insuficienta ventriculara stanga acuta, in asociere cu nitroglicerina, precum si la pacientii cu insuficienta renala asociata.

Diureticele nu sunt droguri de prima intentie in urgenta hipertensiva simpla. Ele pot fi utilizate ca linie secunda de tratament, in completarea medicatiei orale in criza hipertensiva simpla sau in asociere cu alte droguri parenterale in HTA maligna.

Diureticele comporta riscul hipovolemiei si tulburarilor electrolitice secundare.

In functie de indicatie, doza de furosemid variaza intre 20-320 mg/zi.

Principalele droguri antihipertensive utilizate parenteral in tratamentul crizei hipertensive sunt sistematizate in tabelul urmator.

Droguri antihipertensive cu administrare intravenoasa in urgentele hipertensive

Medicatia orala utilizata in criza hipertensiva:

Nifedipina

Nifedipina in administrare s.l. (10 mg) determina scaderea TA in 5-30 min de la administrare, cu durata a efectului antihipertensiv de 3-4 ore. Desi este inca utilizata in practica, administrarea sa in criza hipertensiva trebuie abandonata, datorita efectului imprevizibil si fluctuant pe care il determina asupra valorilor TA, crescand riscul hipoperfuziei cerebrale si coronariene si implicit al accidentului vascular cerebral ischemic si al accidentului coronarian acut.

Efecte secundare:

Hipotensiune arteriala, tahicardie, cefalee, roseata fetei.

Nicardipina

Nicardipina (anticalcic dihidropiridinic de generatia a doua) poate fi utilizata oral, in doza de 20 mg, cu instalarea efectului incepand cu 20 min de la administrare, fiind continuata la 8 ore interval (doza zilnica de 60-120 mg/zi).

Captoprilul

Captoprilul (inhibitor ACE de prima generatie) poate fi utilizata in criza hipertensiva in administrare s.l., in doza de 6,25-25 mg, cu instalarea efectului in 20 min de la administrare.

Clonidina

Clonidina poate fi utilizata in administrare orala in criza hipertensiva, in cazuri atent selectionate.

Utilizarea sa necesita o buna cunoastere a drogului si o supraveghere atenta a administrarii. Intreruperea brusca a terapiei cu clonidina determina ea insasi cresteri paroxistice periculoase ale TA (efect de rebound).

Initierea tratamentului cu clonidina in criza hipertensiva se face prin incarcare, incepand cu 0,2 mg p.o., urmata de 0,1 mg p.o. la interval de o ora, pana la doza totala de 0,7 mg sau pana la reducerea TA diastolice cu minim 20 mm Hg.

In prima ora de la inceperea tratamentului TA va fi urmarita la 15 min interval. In a doua ora, TA va fi monitorizata la interval de 30 min, iar apoi din ora in ora.

Dupa primele 6 ore se poate asocia un diuretic si se poate trece la administrarea clonidinei oral, la interval de 8 ore.

Doza orala ulterioara de intretinere variaza intre 0,1-1,2 mg/zi, fractionata la 8 ore interval.

Ce nu trebuie facut:

Refuzul spitalizarii pacientului in criza hipertensiva;

Evaluare clinica incompleta sau minimalizarea simptomelor si semnelor ce pot sugera alte complicatii hipertensive asociate;

Scaderea terapeutica prea rapida a valorilor TA, in special la varstnic (risc de accident vascular cerebral sau accident coronarian acut);

Neglijarea supravegherii bolnavului aflat sub tratament antihipertensiv parenteral.