Resuscitarea cardiopulmonara si cerebrala la adult din perspectiva ghidurilor ILCOR

Resuscitarea cardiopulmonara si cerebrala la adult din perspectiva ghidurilor ILCOR

Introducere

La nivel mondial, boala cardiaca ischemica este o cauza de deces importanta. Stopul cardiorespirator (SCR) brusc instalat este responsabil pentru 60% din decesele prin boala cardiaca ischemica. In Europa afecteaza aproximativ 700.000 de indivizi pe an. In 40% dintre cazurile de SCR, primul ritm monitorizat este fibrilatia ventriculara (FV). Procentul real al victimelor cu SCR prin FV sau tahicardie ventriculara (TV) cu ritm rapid la momentul colapsului este mult mai mare, insa intervalul de timp scurs pana la analiza initiala a formei de oprire cardiaca este atat de mare, incat acestea se deterioreaza la un ritm cu sanse reduse de resuscitare (asistola). Suportul vital de baza (SVB) rapid initiat si corect efectuat de cei din jur, pana cand este posibil accesul la defibrilator, poate dubla si chiar tripla rata de supravietuire dupa un SCR prin FV.

Din pacate, in mai putin de o treime din cazurile de SCR, martorii initiaza SVB si de cele mai multe ori acesta nu este de buna calitate. Din acest motiv, noile ghiduri de resuscitare au la baza ideea de "intoarcere la gesturi simple", scopul fiind facilitarea procesului de invatare atat pentru persoanele laice, cat si pentru cele cu pregatire medicala.

Necesitatea adoptarii unui mod de lucru universal valabil in resuscitarea cardiopulmonara si cerebrala, care sa poata fi aplicat de toate categoriile profesionale medicale si acceptat in toata lumea, a determinat, in 1992, constituirea unui organism international care sa coordoneze elaborarea si prelucrarea tuturor informatiilor stiintifice legate de resuscitare. A luat astfel fiinta ILCOR - International Liaision Committee On Resuscitation - prin reunirea reprezentantilor consiliilor de resuscitare din Australia, Noua Zeelanda, Africa de Sud, ai Consiliului European de Resuscitare (ERC), ai Consiliului Cardiologilor din Canada si ai Asociatiei Americane a Inimii (AHA).

La inceputul anului 2000, la Dallas, a avut loc prima Conferinta Internationala dedicata Resuscitarii Cardiopulmonare (RCP) si Terapiei Urgentelor Cardiovasculare (ECC - Emergency Cardiac Care). Aceasta conferinta a fost mai mult decat o aducere la zi a vechilor recomandari publicate de AHA si ERC, ea a reprezentat momentul elaborarii primelor ghiduri internationale de resuscitare. Cinci ani mai tarziu, in ianuarie 2005, a avut loc, tot la Dallas, o noua Conferinta de Consens - CoSTR (Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations) - in RCP si ECC, unde au fost revizuite sau inlaturate unele din recomandarile anterioare. Resuscitarea este un proces aflat in continua evolutie, iar ghidurile trebuie aduse la zi pe baza urmatoarelor argumente:

a. lipsa datelor care sa confirme eficienta manevrelor, tehnicilor sau medicamentelor;

b. date suplimentare care sa sugereze ineficienta acestora;

c. standarde noi si metode terapeutice mult mai eficiente.

Aceste ghiduri nu definesc singura cale de urmat in resuscitare, ele reprezinta doar un punct de vedere, larg acceptat, asupra modului in care trebuie desfasurat, in siguranta si eficient, orice proces de resuscitare.

Participantii la Conferinta Consens si-au canalizat efortul pe analiza factorilor cunoscuti a avea cel mai mare impact asupra ratei de supravietuire, fara a complica procesul de invatare; s-a ajuns la concluzia ca este necesara cresterea calitatii RCP, in special prin efectuarea unor compresii toracice de calitate si continue.

Lantul supravietuirii

Reusita resuscitarii este determinata nu doar de efectuarea corecta a tehnicilor resuscitarii, ci de mult mai multi factori aflati in interrelatie. Toti factorii care interfereaza cu reusita resuscitarii sunt cuprinsi in notiunea de "lant al supravietuirii". Nu exista o definitie data acestei notiuni, lantul supravietuirii fiind o metafora care sugereaza modul de raspuns al unei comunitati la un stop cardiorespirator. Evident, taria lantului este limitata de cea mai slaba veriga a sa. Ghidurile din 2000 sugerau ca determinantul major al succesului unei resuscitari este veriga trei - defibrilarea precoce.

Verigile centrale ale noului lant al supravietuirii sunt SVB initiat rapid si defibrilare precoce - principalii determinati ai prognosticului unei resuscitari cu succes. Recunoasterea rapida a unei urgente este un factor important in prevenirea instalarii unui SCR. In incercarea de a accentua acest element denumirea primei verigi a lantului supravietuirii s-a schimbat de la "acces rapid la serviciile de urgenta" (2000) la "recunoasterea rapida a unei urgente si alarmarea precoce a unui sistem medical de urgenta" (2005).

Suportul vital de baza

Raportat la recomandarile din 2000, noile ghiduri de resuscitare aduc urmatoarele modificari majore ale suportului vital de baza:

. indicatia de initiere a SVB;

. accentuarea importantei calitatii compresiilor toracice asupra succesului imediat (restabilirea circulatiei spontane - ROSC) si la distanta (supravietuirea la externare si limitarea deficitului neurologic) al unui proces de resuscitare; n modificarea raportului compresiiventila tii pentru toate categoriile de victime (exceptand nou-nascutii);

. inceperea SVB cu compresiile toracice;

. scaderea numarului de incercari de ventilatie mecanica eficienta; n renuntarea la etapa de verificare a pulsului central.

In urmatoarele randuri vor fi prezentate argumentele care stau la baza noilor recomandari.

Indicatia de initiere a SVB

SVB este inceput imediat cand se stabileste ca victima este inconstienta si nu respira normal. In primele minute de la instalarea SCR, in aproximativ 40% dintre cazuri, victimele prezinta respiratie de tip agonic (gaspuri, respiratie superficiala sau zgomotoasa, efort ventilator exagerat); aceasta reprezinta indicatie de incepere imediata a SVB si nu trebuie considerata respiratie de tip normal. Confundarea respiratiilor de tip agonic cu respiratia normala este un scenariu frecvent intalnit in cazul salvatorilor laici, avand drept consecinta intarzierea initierii manevrelor de resuscitare si, prin urmare, scaderea sansei de supravietuire a victimei.

Compresiile toracice

Victimele aflate in SCR au nevoie imediata de compresii toracice; efectuate corect si continuu, acestea asigura un flux sangvin minim, dar de importanta critica la nivel cerebral si in teritoriul coronarian; in plus, cresc sansa de succes a defibrilarii si de reluare a unui ritm compatibil cu functia de pompa; compresiile toracice sunt in mod particular importante in FV, cand socul nu poate fi aplicat mai devreme de 4-5 minute de la producerea colapsului.

Avand in vedere impactul asupra ratei de supravietuire in SCR a initierii rapide si a efectuarii corecte a compresiilor toracice s-a renuntat la procesul laborios de identificare a reperelor anatomice pentru pozitionarea corecta a mainilor salvatorului pe peretele toracic anterior al victimei (pentru reperarea mijlocului jumatatii inferioare a sternului). Noile ghiduri recomanda plasarea mainilor salvatorului pe mijlocul toracelui victimei. Prin aceasta modificare se simplifica modul de invatare si de retinere a manevrei (in special pentru salvatorii laici), scade perioada de pauza dintre seriile de compresii toracice prin pozitionare corecta si rapida si creste numarul de compresii administrate.

Raportul compresii-ventilatii

Reprezinta un compromis intre necesitatea de a genera flux sangvin (la niveluri maxim realizabile) si aceea de a aduce oxigen la nivel pulmonar. Studiile desfasurate pe animale au aratat ca intreruperea compresiilor toracice se asociaza cu scaderea ratei de restabilire a circulatiei spontane si a ratei de supravietuire si cresterea gradului de disfunctie miocardica post-resuscitare. Pe de alta parte, hiperventilatia (atat in afara spitalului, cat si in spital, cu sau fara protezare ventilatorie) duce la cresterea presiunii intratoracice si scaderea intoarcerii venoase cu reducerea consecutiva a debitului cardiac si a perfuziei coronariene si cerebrale, factori aflati in relatie direct proportionala cu rata de supravietuire in SCR. Nu exista suficiente date care sa stabileasca raportul optim compresii-ventilatii pentru cresterea supravietuirii la externare. Orice raport reprezinta un compromis intre generarea de debit cardiac si aportul de oxigen; pe de alta parte, este extrem de importanta simplificarea instructiei si rememorarea facila a informatiilor pentru instituire rapida, corecta si neintrerupta a SVB. S-a ajuns la concluzia ca raportul compresiiventila tii 30:2 indeplineste cel mai bine aceste conditii.

Compresii toracice efectuate inaintea ventilatiilor

In primele minute dupa un SCR non-asfixic, saturatia arteriala in oxigen este mare, hipoxia cerebrala si coronariana fiind mai degraba consecinta scaderii debitului cardiac decat a absentei respiratiilor spontane. Din acest motiv, initial, ventilatia este mai putin importanta decat compresiile toracice al caror impact asupra debitului cardiac este incontestabil. Pe langa aceasta, s-a observat ca frecvent salvatorii ezita sa efectueze ventilatii gura la gura (teama de boli transmisibile sau dezgust); din acest motiv, si ca o precizare suplimentara a importantei compresiilor toracice, secventa SVB la adult incepe cu compresiile toracice.

Ventilatia mecanica

Prin definitie, victima unui SCR are calea aeriana obstruata, manevrele de deschidere a acestora ramanand un pas important in desfasurarea procesului de resuscitare. Noile ghiduri recomanda ca salvatorii laici sa foloseasca manevra de hiperextensie a capului si ridicare a mandibulei pentru a deschide calea aeriana a unei victime inconstiente, chiar daca aceasta prezinta semne de trauma sugestive pentru leziune de coloana cervicala. Protocoalele ERC 2000 recomandau utilizarea manevrei de subluxare anterioara a mandibulei pentru o victima cu suspiciune de leziune de coloana cervicala, recomandare valabila si pentru salvatorii fara pregatire medicala. Modificarea adusa de noul protocol este argumentata prin dificultatea de deschidere a cailor aeriene, mai ales pentru un salvator laic, datorita complexitatii tehnicii de subluxare anterioara a mandibulei. Pe de alta parte, orice metoda de deschidere a caii aeriene produce un grad mai mic sau mai mare de mobilizare a coloanei cervicale cu risc de afectare medulara secundara. Din acest motiv, programul de instruire a salvatorilor laici cuprinde doar tehnica de hiperextensie a capului si ridicare a mandibulei ca metoda de deschidere a cailor aeriene; se recomanda efectuarea celui mai mic grad de hiperextensie a capului necesar pentru a deschide caile aeriene.

Dupa deschiderea cailor aeriene se verifica prezenta respiratiilor normale pentru o perioada de 10 secunde. S-a considerat necesara introducerea termenului de "respiratie normala" datorita confuziei create, mai ales in cazul unui salvator laic intre ventilatia normala si gaspurile din primele minute de la instalarea SCR, diagnosticarea incorecta, intarziind initierea SVB si reducand sansele de supravietuire. S-a observat ca laicii tind sa comunice dispecerilor din serviciile de urgenta ca victima respira, dar la intrebarea daca aceasta respira normal, acelasi salvator raspunde negativ. Noile protocoale recomanda ca salvatorul sa considere gaspurile ca ventilatie absenta si sa initieze SVB incepand cu compresiile toracice.

Salvatorul inspira normal si administreaza ventilatia mecanica timp de 1 secunda. Inspirul profund care preceda administrarea ventilatiei, conditie stipulata de vechile protocoale, nu mai este considerat necesar. Salvatorii pot administra o ventilatie eficienta (care produce expansiunea peretelui toracic anterior) fara a fi precedata de inspir profund. Scurtarea timpului de ventilatie mecanica (la 1 secunda de la 1-2 secunde) reduce perioada de intrerupere a compresiilor toracice. Ventilatiile lungi scad intoarcerea venoasa si umplerea cardiaca reducand fluxul sangvin produs de urmatoarea compresie toracica.

Scaderea numarului de incercari de ventilatie mecanica

De la 5 incercari pentru a obtine 2 ventilatii eficiente (ridicarea peretelui toracic anterior) in protocoalele din 2000, la 2 ventilatii urmate imediat de compresiile toracice in protocoalele din 2005. Ideal, salvatorul trebuie sa administreze 2 ventilatii eficiente; daca prima ventilatie nu produce ridicarea planului toracic anterior, se redeschide calea aeriana (hiperextensia capului si ridicarea mandibulei) urmata de administrarea celei de a doua ventilatii. Incercarea de ventilatie nu trebuie sa depaseasca 2 tentative avand in vedere nevoia de reluare imediata a compresiilor toracice, unul din factorii care influenteaza crucial sansa de supravietuire.

Verificarea pulsului central

Determinarea prezentei sau absentei pulsului central este o manevra dificila pentru salvatorii laici si uneori chiar si pentru cei cu pregatire medicala; pentru a evita intarzierea initierii compresiilor toracice, ghidurile din 2005 recomanda RCP pentru orice victima inconstienta si care nu respira normal. In cazul persoanelor cu pregatire medicala, cautarea pulsului central se face simultan cu cautarea semnelor de viata, intr-un interval de maximum 10 secunde (sunt considerate semne sugestive de viata, de prezenta a circulatiei spontane: miscarea, tusea si ventilatia normala).

Ce nu s-a schimbat?

. evaluarea sigurantei salvatorului, a victimei si a celor din jur;

. evaluarea starii de constienta a victimei;

. solicitarea ajutorului/plecarea dupa ajutor;

. numarul de compresii toracice/minut (100/minut);

. forta de comprimare toracica (cu comprimarea planului toracic anterior cu 4-5 cm);

. faza de relaxare a compresiei pentru a permite revenirea peretelui toracic anterior la pozitia initiala.

Concluzii

Compresiile toracice genereaza debit cardiac si flux sangvin in teritoriul coronarian si cerebral; cu cat compresiile sunt mai corect efectuate ( frecventa, forta de compresie, faza de comprimare care alterneaza cu faza de revenire a peretelui toracic la pozitia anterioara), cu atat fluxul sangvin produs este mai mare. Compresiile toracice efectuate superficial ( forta de contractie redusa) sau cu frecventa prea mica nu produc debit cardiac la niveluri maxim posibile. In momentul intreruperii compresiilor toracice, presiunile de perfuzie cerebrala si coronariana scad la zero, iar revenirea lor la nivelurile anterioare se produce dupa un numar variabil de compresii. Prin urmare, orice intrerupere a compresiilor toracice scade sansa de supravietuire si creste gradul de disfunctie miocardica post-resuscitare. Studiile recente au demonstrat ca aproximativ jumatate din compresiile toracice efectuate de personalul medical sunt superficiale ( forta de comprimare redusa) si frecvent intrerupte pentru evaluarea ritmului. Noile ghiduri reamintesc salvatorilor importanta efectuarii corecte si neintrerupte a compresiilor toracice.

Salvatorii sunt instruiti sa respecte faza de relaxare a compresiei toracice pentru a permite umplerea cardiaca; lipsa fazei de reexpansiune toracica duce la scaderea debitului cardiac generat de urmatoarea compresie datorita umplerii cardiace insuficiente. Se recomanda ca cele doua faze ale compresiilor toracice, comprimare-relaxare, sa se desfasoare pe intervale de timp egale. Pentru a evita oboseala resuscitatorilor si prin urmare scaderea calitatii compresiilor toracice, cand exista mai multi salvatori, se recomanda schimbarea acestora la interval de 2 minute (5 cicluri de 30 de compresii toracice: 2 ventilatii).

Modificari SVB pentru inec

Protocolul ERC 2005 recomanda administrarea a 5 ventilatii, urmate de 1 minut de SVB inainte de a pleca dupa ajutor.

Defibrilarea

Modificarile recomandate de ghidurile 2005 au fost concepute pentru a limita intreruperea compresiilor toracice. In plus, este recunoscuta rata de succes crescuta a curentului bifazic in cuparea unei FV sau TV fara puls.

Modificari majore:

. este indicata defibrilarea imediata daca la locul instalarii SCR exista un defibrilator extern automat (DEA) sau manual;

. efectuarea SVB inaintea defibrilarii este indicata daca timpul de raspuns al echipei de resuscitare este mai mare de 4-5 minute;

. fiecare soc este urmat imediat de SVB, incepand cu compresiile toracice; evaluarea ritmului se face la fiecare 2 minute (5 cicluri de 30 compresii:2 ventilatii);

. energia primului soc este de 360 J pentru curent monofazic;

. pentru defibrilatoarele bifazice, energia socului initial este de 150-200 J; urmatoarele socuri pot fi de aceeasi valoare sau cu energie mai mare.

Strategia de defibrilare cu un soc versus defibrilare cu trei socuri

Ghidurile de resuscitare din 2000 recomanda utilizarea unei secvente de 3 socuri electrice externe, in succesiune rapida, fara interpozitia unei perioade de SVB, daca FV/TV fara puls persista dupa primul sau al doilea soc. Conferinta Consens din 2005 renunta la aceasta strategie, in parte datorita intervalului prelungit de intrerupere a compresiilor toracice necesar pentru administrarea unei secvente de 3 socuri succesive si, pe de alta parte, datorita inutilitatii acesteia in fata eficientei unui soc monofazic de energie mare sau a utilizarii defibrilatoarelor bifazice moderne. Deocamdata, nu exista studii ale eficientei strategiei de defibrilare cu 1 soc comparativ cu eficienta strategiei de defibrilare cu 3 socuri. S-a ajuns insa la concluzia ca intreruperea compresiilor toracice duce la prabusirea presiunii de perfuzie coronariana si reducerea dramatica a ratei de restabilire a circulatiei spontane. Recomandarea de reluare a SVB imediat dupa fiecare soc are la baza aceasta observatie, rata de succes urmand a fi evaluata prin studii clinice.

Compresii initiale versus soc initial pentru SCR prin FV/TV fara puls

Vechile protocoale accentuau importan ta defibrilarii precoce, imediat ce defibrilatorul era disponibil. Ghidurile 2005 recomanda ca salvatorul sa utilizeze imediat defibrilatorul daca acesta se afla la locul producerii SCR. Aceasta recomandare este valabila atat pentru salvatorii laici, cat si pentru profesionistii care se afla in spital sau intr-o zona in care exista DEA. Cand exista mai multi salvatori, unul initiaza SVB, incepand cu compresiile toracice si continua pana cand padelele autocolante sunt atasate si aparatul este pregatit pentru analiza ritmului.

Cand echipa de resuscitare ajunge la un SCR produs in afara spitalului si care pana in acel moment nu a fost monitorizat (de cele mai multe ori, momentul exact al instalarii colapsului fiind greu de precizat), este indicata efectuarea SVB inainte de analiza ritmului si tentativa de defibrilare. Aceasta atitudine terapeutica este recomandata mai ales daca timpul scurs de la instalarea stopului cardio-respirator este mai mare de 4-5 minute. Doua din trei studii clinice au demonstrat ca efectuarea a 1,5 pana la 3 minute de SVB inainte de defibrilare creste sansa de supravietuire a victimelor unui SCR prin FV daca timpul de ajungere a defibrilatorului este 4-5 minute de la solicitarea ajutorului. Nu a existat nici o diferenta a ratei de supravietuire daca defibrilatorul a ajuns in mai putin de 4-5 minute de la solicitarea ajutorului.

Argumentarea acestei modificari de protocol are la baza urmatoarea observatie: persistenta pentru cateva minute a unei FV duce la consumul celei mai mari parti din oxigenul si substratul energetic necesar pentru reluarea unei functii de pompa eficiente imediat dupa socul electric; in acest moment al evolutiei, ritmul cardiac tipic este FV cu unde mici, ritm cu sansa redusa de succes a defibrilarii. Chiar daca socul electric extern cupeaza FV cu unde mici, consumul de oxigen si depletia de substrat energetic existente deja scad probabilitatea de generare a unui debit cardiac eficient in primele secunde sau chiar minute dupa soc. O scurta perioada de SVB (1 -3 minute) care precede defibrilarea produce flux sangvin coronarian, asigurand oxigenarea miocardica si reconstituirea substratului energetic cu sansa crescuta de succes a defibrilarii si de reluare a functiei de pompa.

Energia socului electric in defibrilare

Strategia de defibrilare cu un singur soc ridica o noua provocare: stabilirea valorii optime pentru socul initial. Conferinta Consens a stabilit o energie de 360 J, curent monofazic pentru socul initial si pentru toate cele care urmeaza. Pentru defibrilatoarele bifazice, energia socului initial este de 150-200 J, acceptandu-se utilizarea aceleasi energii sau a unor energii cu valori crescande pentru socurile urmatoare.

Modificari majore ale algoritmului de resuscitare

Factorii care influenteaza indiscutabil rata de supravietuire dupa un stop cardio- respirator sunt SVB efectuat corect, rapid si neintrerupt si defibrilarea precoce, cand exista indicatie. Pentru FV/TV fara puls, fiecare soc electric este urmat imediat de 2 minute de SVB, incepand cu compresiile toracice, fara reevaluarea ritmului sau verificarea pulsului central. Chiar daca defibrilarea are succes si restabileste un ritm de perfuzie, prezenta unui puls palpabil imediat dupa soc este foarte rara.

Intreruperea compresiilor toracice in incercarea de a decela un puls central slab, compromite suplimentar perfuzia coronariana, mai ales daca ritmul instalat dupa defibrilare este incompatibil cu functia de pompa. In cazul in care defibrilarea restabileste un ritm de perfuzie, continuarea compresiilor toracice nu creste riscul de recurenta a FV. In asistola post-soc, compresiile toracice pot induce un nou episod de fibrilatie ventriculara. Din aceste motive, noile ghiduri accentueaza importanta efectuarii corecte a SVB si limitarea perioadelor de intrerupere a acestuia. Statistic, dupa soc, ritmurile cel mai frecvent intalnite sunt asistola si DEM, ritmuri cu indicatie de reluare imediata a SVB.

Verificarea ritmului este indicata dupa cele 2 minute de SVB. Daca pe monitor este prezent un ritm cu indicatie de defibrilare, este eliberat un alt soc electric urmat imediat de 2 minute de SVB, incepand cu compresiile toracice. Daca dupa cele 2 minute de SVB pe monitor este afisat un ritm electric organizat (complexele QRS par inguste sau regulate), se incearca palparea pulsului central. Perioadele de evaluare a ritmului trebuie sa fie de scurta durata, iar palparea pulsului central este indicata doar daca pe monitor este prezent un ritm electric organizat. Daca pe parcursul celor 2 minute de SVB pe monitor apare un ritm electric organizat, compresiile toracice se intrerup doar daca victima prezinta semne sugestive pentru restabilirea circulatiei spontane (miscare, tuse, respiratie normala). Dupa restabilirea circulatiei spontane, incepe imediat ingrijirea post-resuscitare.

Orice dubiu asupra prezentei pulsului central in prezenta unui ritm electric organizat reprezinta indicatie pentru reluarea resuscitarii cardiopulmonare. Recomandarea de identificare si tratare a cauzelor de SCR potential reversibile, pentru toate formele de oprire cardiaca, in special disociatia electromecanica (DEM), a ramas nechimbata.

Caile aeriene

In 2005, managementul avansat al cailor aeriene nu mai este o prioritate. In caz de intubatie orotraheala dificila sau imposibila (personal neinstruit sau cu experienta limitata), este recomandata continuarea ventilatiei mecanice pe masca si balon, pana la reluarea circulatiei spontane.

Avantajul major al intubatiei orotraheale este posibilitatea de efectuare continua a compresiilor toracice in paralel cu ventilatiile, fara necesitatea de respectare a raportului 30 compresii ventilatii. Dupa intubatie, se efectueaza 100 de compresii/ minut si 10 ventilatii/ minut, fara intreruperea compresiilor toracice pentru efectuarea ventilatiilor. Este indeplinit astfel unul din obiectivele majore ale recomandarilor 2005: SVB efectuat corect si continuu.

Administrarea de medicamente intraresuscitare

In SCR cu ritm initial monitorizat FV/ TV fara puls, este indicata administrarea de adrenalina, 1 mg, inainte de al treilea soc electric. Adrenalina este imediat urmata de eliberarea socului electric si de cele 2 minute de SVB (secventa: medicament-soc-SVB). Administrata chiar inainte de soc, adrenalina va fi circulata (transportata la receptori) prin fluxul sangvin generat in timpul celor 2 minute de SVB. In asistola si DEM, administrarea de adrenalina se face imediat dupa obtinerea accesului venos. Indiferent de ritmul initial monitorizat, administrarea de adrenalina se face la 3-5 minute interval. Daca la momentul instalarii stopului cardio-respirator exista deja acces venos, se administreaza adrenalina imediat dupa initierea SVB si se repeta la fiecare 3-5 minute. Respectarea timpului exact de administrare a medicamentelor este mai putin importanta decat necesitatea de efectuare a compresiilor toracice.

Momentul administrarii de amiodarona intraresuscitare, in strategia de defibrilare cu 1 soc, nu este bine stabilit. Se recomanda administrarea a 300 mg amiodarona, in scurta perioada de SVB, i DEM cu AV <60/minut (dupa 1 mg adrenalina). Dozele de medicamente utilizate intraresuscitare au ramas neschimbate.

Asistola versus FV cu unde mici

Ghidurile din 2000 recomandau administrarea de soc electric extern in caz de diagnostic diferential dificil/imposibil intre asistola si FV cu unde mici. Aceasta indicatie era sustinuta de sansa de cupare a FV cu unde mici prin eliberarea unui soc electric extern. Uneori, undele de FV pot fi prezente in unele derivatii, dar pot avea amplitudine foarte mica in altele ( falsa asistola), situatie definita FV oculta. In acest caz este necesara analiza ritmului in doua derivatii pentru o diagnosticare corecta a ritmului.

Statistic, s-a observat o incidenta mai mare a falsei asistole decat a FV cu unde mici. In plus, rata de succes a defibrilarii unei FV cu unde mici este scazuta, iar socurile repetate in scopul restabilirii unui ritm de perfuzie accentueaza injuria miocardica atat prin actiune electrica directa, cat si prin prabusirea fluxului sangvin coronarian la intreruperea compresiilor toracice. Prin prisma acestor observatii, in caz de diagnostic diferential dificil/imposibil intre asistola si FV cu unde mici, noile protocoale recomanda efectuarea SVB corect si continuu, cu beneficiu incontestabil pentru asistola. Continuarea SVB in cazul FV cu unde mici creste frecventa si amplitudinea undelor de fibrilatie, marind si sansa de succes a defibrilarii.

Cardioversia

Ghid 2000: pentru TV cu status hemodinamic instabil, se recomanda soc electric monofazic de 100 J cu cresterea energiei socurilor ulterioare (200360 J), daca acesta nu este eficient. Pentru tahicardiile supraventriculare, este indicata aceeasi succesiune de energii pentru curentul monofazic sau utilizarea echivalentului bifazic. Era indicata sincronizarea socului cu unda R sau unda S a complexului QRS. Ghid 2005: recomanda sincronizarea socului mai degraba cu unda R a complexului QRS pentru a evita perioada refractara relativa a ciclului electric cardiac cu risc de instalare a FV. Se precizeaza ca flutter- ul atrial si tahicardia paroxistica supraventriculara (TPSV) raspund la energii mai mici (100 J monofazic sau 70 J bifazic), in timp ce fibrilatia atriala si tahicardiile de origine ventriculara sunt controlate prin cardioversie cu energii mai mari (200 J monofazic sau 120-150 J bifazic).

Resuscitarea cardiopulmonara si cerebrala se afla intr-un continuu proces de evolutie. Viteza crescuta de transmitere a informatiei, uniformizarea modului de raportare a datelor (stilul Utstein), cresterea preciziei de analiza a datelor clinice sunt factori care contribuie la dinamica extraordinara a descoperirilor din acest domeniu. ILCOR are ca obiectiv actualizarea permanenta a modului de lucru, prin prisma noilor descoperiri si teorii. Noi ghiduri de resuscitare vor fi elaborate in urmatorii cinci ani.