CURA CHIRURGICALA A HERNIILOR OMBILICALE

CURA CHIRURGICALA A HERNIILOR OMBILICALE

I. DEFINITIE

Cura chirurgicala a herniilor ombilicale este interventia prin care se realizeaza suprimarea unei hernii ombilicale la adult, la copil sau la nou-nascut.

Omfalocelul (hernia ombilicala congenitala) apare prin oprirea in dezvoltare a peretelui anterior abdominal, viscerele ramanand in pozitie ectopica embrionara. Tehnica de reparare parietala intr-un timp sau in doi timpi pune probleme deosebite si este de resortul chirurgului pediatru. Aitken (2) clasifica omfalocelul in doua tipuri: I - baza omfalocelului sau diametrul cel mai mare este sub 8 cm si nu contine ficatul in interior; II - baza este peste 8 cm si contine ficatul in interior. Hernia ombilicala la copil se opereaza dupa varsta de 2 ani si daca inelul ombilical are peste 2 cm, dupa o tehnica similara cu a adultului (tehnica Swenson), cu pastrarea cicatricei ombilicale. Sub varsta de 2 ani, hernia nu se opereaza decat daca este dureroasa si diametrul inelului ombilical are peste 3 cm; strangularea este foarte rara.

II. ISTORIC

Herniile ombilicale sunt cunoscute de multa vreme. Celsius mentioneaza un caz de reparare a unei hernii ombilicale in secolul I i.e.n. In 1740, W. Cheselden raporteaza primul caz operat si vindecat. In 1901, W. J. Mayo comunica 19 cazuri consecutive operate dupa procedeul sau, "in jiletca". Tratamentul modern a fost codificat de Swenson, Simson, Quenu si Nyhus. Omfalocelul a fost descris pentru prima data de Ambroise Pare, in secolul XVI. Primul succes operator in cazul unui defect parietal mic este raportat de Hamilton in secolul XIX. Ideea de a mobiliza lambouri din peretele abdominal pentru a acoperi defectele largi apartine lui Olshausen, Williams si Gross, la sfarsitul secolului XIX (6).

III. ANATOMIE

Ombilicul este o cicatrice situata in centru abdomenului; la adult are doar un interes estetic. Orificiul ombilical, relicva a circulatiei materno-fetale, este alcatuit dintr-un inel fibros, rotund sau eliptic, cu diametru de 3 mm, situat la intersectia aponevrotica a tecii dreptilor. Este sediul frecvent al herniilor ombilicale care, la adult, pot fi congenitale si neglijate sau dobandite, ultimele ajungand chiar la dimensiuni mari.

Inelul ombilical adera la piele, de care este separat printr-un strat hipodermic; profund, este acoperit de tesut celulos properitoneal, fascia ombilicala si peritoneu. Obisnuit, ombilicul este usor subdenivelat, circumscris de un burelet cutanat; in centrul se gaseste o mica ridicatura mamelonata, sediu al cicatricei ombilicale propriu-zise. Bureletul si ombilicul sunt separate intre ele prin santul ombilical. In spatele ombilicului, tesutul celulos properitoneal include elemente embrionare care devin structuri de intarire ale regiunii: cranial, ligamentul rotund, rest al venei ombilicale obliterate; caudal median, uraca si cele doua artere ombilicale obliterate (4). Richet a descris properitoneal o fascie fibroasa, care se intinde transversal in spatele tecii dreptului, cu o margine superioara fixa si o margine inferioara libera. Marginea inferioara are un nivel variabil si poate acoperi inelul ombilical total, partial sau deloc. Un inel ombilical larg neacoperit de fascie predispune la aparitia herniei ombilicale. Persistenta canalului vitelin sub forma chistica sau diverticulara duce la aparitia unui chist de uraca juxtaombilical, diverticul Meckel liber sau fixat cu un ligament la ombilic. Obezitatea, ascita, cresterea presiunii intraabdominale, gasind un inel larg, neacoperit, pot favoriza aparitia herniei ombilicale de diverse dimensiuni, ce contine epiploon, intestin subtire, colon transvers, mare curbura gastrica. Prezenta inelului favorizeaza strangularea, de aceea herniile ombilicale au indicatii chirurgicale largi.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Obiectivele interventiei constau in suprimarea sacului herniar dupa tratamentul continutului si refacerea solida a peretelui abdominal.

Principii

Pentru a respecta aceste obiective, cel mai simplu ar fi sa se realizeze omfalectomie dar, din motive estetice, in herniile mici se poate conserva cicatricea ombilicala pentru a respecta echilibrul estetic al peretelui abdominal.

In herniile mari, in care tegumentele sunt adesea compromise, este necesara omfalectomia care permite disectia periferica a sacului si evita riscul lezarii viscerelor continute in sac. In aceste cazuri, cu ocazia interventiei se realizeaza si o lipectomie.

Herniile recidivate impun, frecvent, folosirea unei proteze.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Indicatiile absolute sunt herniile complicate (strangulare, ireductibilitate, subocluzie, peritonita saculara, traumatisme herniare, tumori herniare etc.); herniile recidivate; herniile mici sau voluminoase ale adultului datorita riscului crescut de strangulare.

Indicatii relative sunt herniile ombilicale la copii sub 2 ani (in 80% din cazuri defectele fasciale se remit dupa varsta de 2 ani); daca dupa aceasta varsta inelul ombilical permite angajarea pulpei indexului, cura chirurgicala a herniei se va practica inainte de varsta scolara.

Contraindicatiile sunt rare si sunt legate de conditiile generale ale bolnavului (ascita, tusitori cronici, neoplazii avansate).

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Este dependenta de terenul si varsta pacientului. La obezi se recomanda scadere ponderala. Este necesara investigarea preoperatorie a functiei respiratorii si a aparatului digestiv. Operatia nu se va efectua daca bolnavul tuseste sau daca exista o infectie a pielii regiunii ombilicale. O atentie speciala se va acorda dezinfectiei pielii din regiunea ombilicala, care trebuie realizata cu 48 de ore preoperator intinzand pliurile pielii si badijonand cu alcool. In herniile voluminoase se va avea in vedere posibilitatea unei rezectii intestinale, fapt care impune pregatirea in prealabil a intestinului.

VII. ANESTEZIE

Anestezia locala poate fi folosita pentru herniile mici, necomplicate, la pacientii tarati. Se realizeaza cu 10-20 ml solutie xilocaina injectata subcutanat la nivelul herniei, la nivelul pielii si in teaca dreptului. Anestezia peridurala poate fi recomandata pentru herniile mijlocii; se realizeaza la nivel inalt pentru a obtine analgezie si relaxare musculara.

Anestezia generala ramane procedeul de ales in majoritatea cazurilor, mai ales in herniile voluminoase sau complicate, la obezi. Ventilatia asistata si utilizarea curarelor ofera relaxarea musculara indispensabila curei chirurgicale a herniilor mari.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

Bolnavul este asezat in decubit dorsal. Operatorul sta la dreapta bolnavului.

IX. INSTRUMENTAR

Se utilizeaza cutia pentru interventii abdominale mijlocii si bisturiul electric. Pentru herniile ombilicale mari trebuie pregatita o plasa.

X. TEHNICA OPERATORIE

Cura chirurgicala a herniilor ombilicale mici

Se practica o incizie semicirculara la cativa milimetri de baza herniei sau una verticala, circumscriind la dreapta sau la stanga ombilicul, prelungita in sus sau in jos pe linia mediana. Incizia intereseaza pielea si tesutul celular subcutanat. Se izoleaza sacul cu foarfecele, se realizeaza hemostaza cu bisturiul electric si se dezinsera sacul de aderentele cutanate. Gatul este izolat de aponevroza punand in evidenta linia alba (Fig. 1).

Fig. 1 - Izolarea sacului pentru cura chirurgicala a herniilor ombilicale mici, cu pastrarea ombilicului (2)

Fig. 2 - Rezectia sacului unei hernii ombilicale mici (2)

Urmeaza rezectia sacului, dupa ce acesta este deschis si se elibereaza epiploonul continut sau aderent la sac. Daca marginile peritoneale sunt nete, se sutureaza intr-un prim plan peritoneul si se identifica marginile inelului ombilical (Fig. 2).

In functie de situatia locala, se sutureaza vertical sau orizontal inelul ombilical, cu fire separate de ata (Fig. 3). Dupa verificarea hemostazei, cu un fir lent resorbabil se reinsera cicatricea ombilicala la planul aponevrotic, pe linia mediana (Fig. 4).

Fig. 3 - Inchiderea peritoneului si a aponevrozei intr-o hernie ombilicala mica (2)

Fig. 4 - Reinsertia ombilicului dupa cura chirurgicala a unei hernii ombilicale mici (2)

Cura chirurgicala a herniilor ombilicale mari

Herniile ombilicale mari se intalnesc, in general, la femeile obeze, multipare, cu perete abdominal flasc, cu aspect de eventratie. Pielea periombilicala este sediul leziunilor de intertrigo, cu potential septic, de aceea necesita ingrijire speciala. Inelul ombilical este larg, de 5-6 cm, insotit de diastazis al muschilor drepti, iar sacul contine epiploon sau viscere abdominale aderente la sac. Aceste hernii se stranguleaza frecvent, cand se prefera omfalectomia si disectia sacului de la periferie spre colet evitand lezarea viscerelor prin abordul de la inceput al sacului.

Se practica o incizie in semiluna, care circumscrie la distanta hernia si pielea iritata, cu margine orizontala sau usor concava in sus si mult mai concava in jos intinzandu-se mult lateral si realizand o lipectomie complementara (Fig. 5). Se sectioneaza pielea si tesutul celular subcutanat pana la planul aponevrotic, care serveste ca plan de disectie pana la gatul sacului. Masa herniara inconjurata de atmosfera cutaneo-grasoasa este eliberata de aponevroza si se realizeaza hemostaza cu bisturiul electric.

Se reclina in jos masa herniara si se incizeaza aponevroza la nivelul gatului sacului, transversal, reperand peritoneul parietal (Fig. 6).

Fig. 5 - Incizie cutanata cu omfalectomie pentru hernii ombilicale mari (2)

Fig. 6 - Degajarea gatului sacului de aponevroza care va fi incizata (dupa linia punctata) (2)

Eliberand circumferinta superioara se deschide peritoneul intr-o zona libera si se evidentiaza continutul sacului (Fig. 7). Se introduce un deget in cavitatea peritoneala si se elibereaza la vedere aderentele viscerale la sac, adesea compartimentat in lojete. Rareori, aderentele intrasaculare inextricabile obliga la o rezectie intestinala (Fig. 8).

Dupa controlul atent al hemostazei la nivelul viscerelor si a marelui epiploon, acestea sunt reintegrate in abdomen; se aseaza masa epiplooica deasupra intestinului. Ideal ar fi sa se refaca peretele plan cu plan, intai peritoneul, apoi aponevroza, rar posibil deoarece peritoneul este desirat.

Marginile aponevrotice, bine eliberate, vor fi afrontate pentru a vedea daca refacerea se face vertical sau orizontal. Firele aponevrotice se trec separat, la vedere, intr-o sutura fara interpozitie peritoneala si, mai ales, fara tensiune (Fig. 9).

Inchiderea aponevrozei se face incepand cu unghiurile, unde tensiunea este mai mica. Daca sutura este sub tensiune, se pot face incizii mici de relaxare, in numar de 2-6, de 1 cm marime, la distanta (Fig. 10). Aceste incizii aponevrotice se vor inchide ulterior prin cicatrizare centripeta.

Datorita decolarilor mari, chiar daca se realizeaza un capitonaj al tesutului subcutanat, este necesar un drenaj Redon pentru minim 4 zile.

Sutura pielii nu ridica probleme deosebite.

Fig. 7 - Deschiderea peritoneului la nivelul gatului sacului (2)

Fig. 8 - Eliberarea progresiva a aderentelor viscero-saculare (2)

Fig. 9 - Sutura marginilor aponevrotice incepand de la unghiuri (2)

Fig. 10 - Incizie de descarcare (relaxare) pe teaca dreptului (2)

Fig. 11 - Herniorafie "in jiletca" cu fir in "U" tip Quenu (2)

Fig. 12 - Fixarea marginii aponevrotice dupa sutura "in jiletca" (2)

XI. VARIANTE TEHNICE

Pentru herniile mici, Quenu realizeaza sutura aponevrozei "in jiletca", cu ajutorul unui fir in U trecut prin buza inferioara a aponevrozei; apoi se trec capetele superioare pe sub buza superioara, care acopera buza inferioara la strangerea firului (Fig. 11). Dupa strangerea firului in U, mai multe fire separate fixeaza marginea inferioara a acestui volet la fata anterioara a aponevrozei (Fig. 12).

Pentru herniile mari, daca exista stofa aponevrotica, se va utiliza procedeul lui Mayo si Lecene (Fig. 13), care realizeaza o sutura "in jiletca" (lamboul inferior este fixat la fata profunda a lamboului superior prin 4-6 puncte in U, apoi, cu un surjet, se sutureaza marginea inferioara a lamboului superior la fata anterioara a aponevrozei).

Daca orificiul este larg si marginile aponevrotice sunt distantate, apropierea acestora necesitand o sutura sub tensiune, se impune aplicarea unui procedeu de autoplastie sau a unei proteze. Autoplastia deriva din procedeul Quenu.

Fig. 13 - Procedeul dedublarii parietale: fixarea lamboului inferior sub cel superior cu fire in "U" (A); aspect pe sectiune (A'); sutura marginii inferioare a lamboului superior la marginea aponevrotica prin surjet (B) (2)

Dupa inchiderea peritoneului, prin doua incizii verticale se confectioneaza doua lambouri aponevrotice din foita anterioara a tecii dreptului, care se rastoarna spre linia mediana si se sutureaza unul de altul median (vezi Fig. 1 Cap. Eventratii). Se pot folosi si proteze sintetice (dacron, mersylene, goretex si, mai bine, de polipropilen sau proteza expandata de politetrafluoretilen), montate in conditii de asepsie perfecta. Proteza este decupata la dimensiunile si forma orificiului pe care trebuie sa-l acopere si se monteaza in fata muschilor, intre marginile aponevrotice sau in spatele muschiului, inaintea planului peritoneal refacut care desparte obligatoriu proteza de viscerele abdominale. Proteza va depasi marginile defectului parietal cu cel putin 4 cm si va fi fixata cu fire neresorbabile separate, in U, care o mentinintinsa (vezi Fig. 9 Cap. Eventratii). Interventia se incheie cu drenaj aspirativ Redon, capitonajul tesutului subcutanat si sutura pielii.

Unii autori prefera pentru herniile ombilicale mari procedeul "in siret de pantof". Se foloseste o incizie verticala lunga, eliptica, ce excizeaza ombilicul, excesul de piele si grasimea (vezi Fig. 4 Cap. Eventratii). Teaca dreptului este evidentiata si sectionata la 1-1,5 cm de marginile defectului parietal, deasupra si dedesubtul acestuia (vezi Fig. 6 Cap. Eventratii). Cele doua margini mediale ale tecii dreptului sunt suturate cu fir monofilament impingand sacul in cavitatea peritoneala si refacand o noua linie mediana; sacul trebuie bine explorat pentru a nu reduce in bloc intestin aderent, la nevoie acesta fiind deschis. Al doilea plan se realizeaza suturand marginile laterale ale tecii dreptului cu nylon monofilament trecut ca siretul de la ghete, in fata dreptului abdominal (vezi Fig. 7 Cap. Eventratii). Se dreneaza cu dublu dren aspirativ tip Redon(vezi Fig. 8 Cap. Eventratii).

Situatii particulare le ridica strangularea herniara, care impune interventie chirurgicala de urgenta, in rare cazuri necesitand rezectie intestinala. In caz de flegmon herniar, recunoscut preoperator, se recomanda a intra mai intai in abdomen realizand rezectia si anastomoza in cavitatea peritoneala curata.

Hernia ombilicala apare frecvent la cirotici, cu ascita, care fistulizeaza. In aceste cazuri, sub protectie de antibiotice pe cale generala si reechilibrare hidroelectrolitica, se poate sutura pierderea de substanta urmand ca in al doilea timp sa se realizeze cura chirurgicala a herniei.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Sunt rare si se refera la leziunile viscerelor aderente din sac, care, odata recunoscute, trebuie reparate. In herniile strangulate pot fi reduse in bloc epiploonul si masa intestinala aflata in sac, fara a observa eventualele leziuni preexistente. Leziunile vaselor epiplooice pot antrena o hemoragie care impune hemostaza.

XIII. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII

Postoperator, se va evita distensia abdominala prin instalarea unei sonde de aspiratie gastrica Pentru obezi se recomanda purtarea unui bandaj abdominal tip centura. Se vor preveni complicatiile pulmonare, frecvente la varstnici si la obezi. Tranzitul intestinal se reia mai greu, dupa 2-4 zile, mai ales la bolnavii la care s-au efectuat decolari sau rezectii intestinale. Pentru pacientii cu rezectie intestinala, reluarea alimentatiei per os se face treptat. Plaga va fi urmarita zilnic pentru a observa aparitia unui hematom, a unui serom, care se pot suprainfecta, ceea ce impune desfacerea plagii, aparitia unei evisceratii si a recidivei. Profilaxia accidentelor tromboembolice este vitala. Activitatea fizica poate fi reluata dupa 6-8 saptamani.

Complicatiile pot fi: imediate (hematom, serom), precoce (infiltratia edematoasa a plagii, celulita, abcesul) sau tardive (recidiva).

XIV. SECHELE

Sechelele sunt foarte rare (cicatrice vicioasa, hipertrofica).

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Rezultatele sunt bune, iar prognosticul favorabil.

Bibliografie

1. Abrahamson J. - Hernias in "Maingots Abdominal Operations" - Zinner M. J., Schwartz S. I., Ellis H. Tenth Edition, Vol. 1. Prentice Hall International, Inc., 1997, pg. 529-537

2. Premont M., Clotteau J. E. - Hernie ombilicale de ladulte in "Encyclopedie Medico-Chirurgicale. Techniques chirurgicales - Appareil digestif" (Paris, France), 40145, 11-1989, 9 p.

3. Radulescu D., Belusica L. - Caiete de chirurgie practica, Vol. I. Ed. Medicala, Bucuresti, 1995, pg.63-67

4. Sabau D., Oprescu S. - Elemente de chirurgie a defectelor parietale abdominale. Ed. Medicala, Bucuresti, 1989, pg. 91-104

5. Sabiston D. C., Gordon R. G. - Atlas of General Surgery. W. B. Saunders Company, 1994, pg. 148-157

6. Scott D. J., Jones D. B. - Hernias and Abdominal Wall Defects in "Surgery - Basic Science and Clinical Evidence" sub red. J. Norton. Ed. Springer, 2000, pg. 814-823

7. White J. J., Golladay E. S. - Congenital Defects of the Abdominal Wall in "Surgery of the Alimentary Tract" sub red. Zuidema G. D., Vol. V, Forth Edition. W. B. Saunders Company, 1996, pg. 212-226

8. Zollinger & Zollinger - Atlas of Surgical Operations, Seventh Edition, Ed. McGraw - Hill, New York, 1993, pg. 422-423