Cardioversia

Cardioversia

Cardioversie = aplicare de soc electric extern (SEE) sincron cu unda R (pentru aritmii care au unda R).

Defibrilare = aplicare de SEE asincron (pentru aritmii care nu au unda R individualizata adica FV si FLV).

Principiu de baza = depolarizarea simultana a tuturor celulelor miocardice (sau a unei cantitati maximale de miocard) - echivalenta cu oprirea oricarei activitati electrice cardiace - permitind reluarea ulterioara cvasiimediata a activitatii electrice cardiace normale

SEE de cardioversie are o durata de 8-20 ms si se descarca la 20-30 ms dupa varful undei R,

in cazul fibrilatiei atriale (FA), SEE ar fi bine sa se descarce (ideal) numai dupa intervale RR > 500 ms.

Cardioversia fibrilatiei atriala - factori PRO

alterare hemodinamica severa (clasa III sau IV Wyse) determinata direct de frecventa ventriculara ridicata,

sindrom WPW cu SRR-Px < 240 ms,

frecventa ventriculara foarte mare (> 180/min) chiar in absenta oricarei afectari hemodinamice,

trombembolism (sistemic sau pulmonar) repetitiv,

toleranta subiectiva scazuta a ritmului neregulat,

afectare a adaptabilitatii hemodinamice - mai ales in ortostatism (hipotensiune arteriala, sincope),

fond patologic minor sau aparent absent,

preferinta informata a pacientului,

conceptie de principiu a echipei medicale.

Cardioversia fibrilatiei atriala - factori CONTRA

Contraindicatii absolute

- atrii sau urechiuse ocupate (trombi, mixom),

- suferinta CV acuta si grava independenta de FA.

Contraindicatii relative

- boli ce contraindica anticoagularea orala,

- cardiomegalie importanta (AS > ?).

Contraindicatii temporare

- boli acute febrile (pneumonie, miocardita),

- boli generale necontrolate terapeutic (hipertiroidie, DZ decompensat, insuficienta renala acuta).

Nonindicatii

- boli invazive sau infiltrative locale,

- boli generale severe, in stadii terminale,

- diverse (educatie medicala precara, etilism cronic, varsta inaintata, nivel socio-economic redus).

Optiuni terapeutice in Fibrilatie atriala persistenta recurenta FAPs

Simptome absente sau minime → control AV si anticoagulare → fara tratament antiaritmic cronic.

Simptome semnificative → control AV si anticoagulare → terapie antiaritmica → CONVERSIE → anticoagulare si terapie antiaritmica.

Algoritmul ACC/AHA/ESC 2001 pentru mentinerea RS post-cardioversia FAPs

Suferinta cardiaca organica → NU → flecainid, propafenona, sotalol → AMD, dofetilid (Interventii nefarmacologice sau disopiramida, procainamida, chinidina).

Suferinta cardiaca organica → DA:

→ IC → AMD, dofetilid.

→ CI → sotalol → disopiramida, procainamida, chinidina.

→ HTA → HVS > 14 mm:

→ DA → AMD.

→ NU → flecainid, propafenona → AMD dofetilid sotalol → disopiramida, procainamida, chinidina

Recomandari privind terapia medicamentoasa de mentinere a RS

Clasa I:

selectie a terapiei medicamentoase de mentinere a RS la pacienti cu afectare obiectiva sau subiectiva in cursul FA pe baza inocuitatii.

terapie a cauzelor precipitante sau reversibile de FA inainte de initierea medicatiei antiaritmice

Clasa IIa:

terapie de mentinere a RS pentru prevenirea progresiei tahicardiomiopatiei induse de FA

rarirea frecventei si buna toleranta a recidivelor de FA pot fi privite ca un succes evolutiv al terapiei medicamentoase antiaritmice

initiere ambulatorie a terapiei antiaritmice la pacienti selectati

Clasa IIb:

administrare de terapie antiaritmica de mentinere a RS la pacienti asimptomatici pentru prevenirea remodelarii atriale

administrare de terapie antiaritmica de mentinere a RS pentru prevenirea trombembolismului si/sau a insuficientei cardiace la pacienti selectionati

administrare de antiaritmice in asociere atunci cand un singur medicament nu a fost eficient

Clasa III:

utilizare a unui antiaritmic anume la pacienti cu factori definiti de proaritmie medicamentul ales

administrare de antiaritmice unor pacienti cu BNS in absenta unui pacemaker functional

Optimizarea frecventei ventriculare:

AV tinta: 60-80/min.

Terapie uzuala:

beta-blocant adrenergic (sau propafenona)

antagonist non-dihidropiridinic al canalelor de Ca⁺⁺

digoxina, preferabil in asociere cu un alt agent dromotrop negativ

minore: preparate de Mg⁺⁺, clonidina (doze mici)

Terapii nemedicamentoase:

implantare de pacemakere conventionale (mai ales la pacienti cu mari variatii de interval RR)

ablatie completa a conducerii atrioventriculare cu implantare de pacemaker

modulare a conducerii prin NAV (ablatie partiala)

Criterii pentru controlul AV in FA

Clinice: varsta, simptome de IC, valori numerice: AV optima in repaus = 60-80 bpm; AV optima la efort = 90-115 bpm (< 120).

Investigationale: AV medie pe 24 h, aspect circadian al AV si variabilitatea AV (Holter), test la efort, FEVS.

Dupa urmarire pe termen mediu-lung: date generale legate de AV (simptome si semne), toleranta la efort, efecte adverse medicamentoase.

Recomandari privind optimizarea frecventei ventriculare in FA

Clasa I masurare a AV in repaus si la efort si controlul acesteia (mai ales cu un b-blocant sau un BCCa).

Clasa IIa:

terapie combinata digoxina + β-blocant sau + un BCCa; alegerea medicatiei se individualizeaza pentru prevenirea bradicardiilor,

terapie nefarmacologica de control al AV cand cea medicamentoasa nu este suficienta.

Clasa IIb terapie numai cu digoxina pentru controlul AV.

Clasa III ablatie pe cateter inaintea terapiei farmacologice.

Medicamente i.v. pentru controlul AV

Medicament  Incarcare Debut act. Recomandare

Diltiazem 0,25 mg/kg/2 min 2-7 min I (IIb in ICC)

Esmolol 0,5 mg/kg/1 min 5 min I

Metoprolol 2,5-5,0 mg/2 min 5 min I (IIb in ICC)

Propranolol 0,15 mg/kg 5 min I (IIb in ICC)

Verapamil 0,075-0,15 mg/kg/2 min 3-5 min I (IIb in ICC)

Digoxin 0,25 mg la 2h 2 h IIb (I in ICC) (pana la 1,5 mg)

Alternativa acceptabila: Amiodarona (la pacienti cu stari critice)

Medicamente orale pentru controlul AV

Medicament Doza intretinere Recomandare

Digoxin 0,125-0,375 mg/zi I

Diltiazem 12-360 mg/zi* I

Metoprolol 50-200 mg/zi* I

Propranolol 80-240 mg/zi I

Verapamil 120-360 mg/zi* I

Amiodarona 200 mg/zi Iib * Preferabile formulari retard