BOLILE INFECTIOASE ALE SISTEMULUI NERVOS

BOLILE INFECTIOASE ALE SISTEMULUI NERVOS

Definitie sunt boli determinate de agenti infectiosi variati: bacterii (meningo-coc, streptococ, pneumococ, bacii Koch etc), spirochete (sifilis), toxine micro-biene (tetanos, difterie, botulism, dizenterie), micoze, protozoare, dar de cele mai multe ori sunt datorate neuroinfectiilor virotice.
Dupa sediu, se grupeaza in meningite (afectiuni inflamatorii ale meningelor), encefalite (afectiuni inflamatorii ale encefalului) si mielite (afectiuni inflamatorii ale maduvei) si forme complexe, cu atingere si a sistemului nervos periferic (ence-falo-mielo-radiculo-nevrite). Cand procesul infectios predomina pe substanta alba, afectiunea se numeste leuconevraxita; cand predomina pe substanta cenusie, se numeste polinevraxita; cand este difuz este vorba de o pannevraxita.
Encefalita epidemica (encefalita letargica) sau boala Von Economo este o neu-roinfectie virotica din grupul polioencefalitelor, care afecteaza in special nucleii extrapiramidali din mezencefal si diencefal. Este mai frecventa la tineri si evolueaza in doua stadii: un stadiu acut si unul cronic (parkinsonismul postencefalitic). Episodul acut apare dupa o incubatie de 1 - 3 saptamani (infectia se transmite pe cale nazo-faringiana) si are un debut cu aspect gripal (febra, frison, cefalee, varsaturi). Mai rar debutul este insidios sau inaparent. Debutul infectios este urmat de semnele caracteristice bolii: stare de somnolenta prelungita, uneori inversarea ritmului somn- reghe (hipersomnie diurna, insomnie nocturna), paralizii oculare (ptoza palpebrala, trabism, diplopie), tulburari vegetative (hipersalivatie, crize sudorale) si miscari nvoluntare. Dupa o perioada (de luni sau ani) se instaleaza treptat stadiul cronic parkinsonismul postencefalitic). Acest stadiu este caracterizat prin hipertonie rigiditate), facies inexpresiv, mers cu pasi mici, tremuraturi, in special la cap si naini.
Tratamentul in stadiul acut se face cu antibiotice, corticoterapice si gangliople-;ige. in stadiul de parkinsonism, cu Romparkin, tranchilizante, vitamine din grupa $ si dopamina. Azi nu mai intalnim forma acuta de encefalita letargica.

SINDROMUL CEREBELOS

Este un sindrom care apare in cazul lezarii cerebelului sau a cailor cerebeloase. Principalele functii ale cerebelului sunt: coordonarea miscarilor si reglarea echilibrului si a tonusului muscular. Lezarea vermisului provoaca, mai ales, tulburari de echilibru (ataxie cerebeloasa), iar lezarea emisferelor cerebeloase, tulburari de coordonare a miscarilor. Etiologie: leziuni inflamatorii (abces, sifilis), scleroza in placi, tumori cerebeloase, accidente vasculare cerebrale si cerebeloase, traumatisme craniene, boli degenerative (boala Friedreich, boala Pierre Marie) atrofii cerebeloase, intoxicatii (alcool, Luminai), tumori cerebeloase sau neurinom de acustic.
Simptomatologie: tulburari de coordonare: suferinta cerebeloasa se caracterizeaza prin 4 semne: a) hipermetria sau dismetria, adica depasirea, de catre miscarea elementara, a scopului propus, cu imposibilitatea efectuarii miscarilor mai fine. Se pune in evidenta prin proba indice-nas sau calcai-genunchi. Se constata ca bolnavul este incapabil sa efectueze miscarea cu precizie, fie depasind tinta, fie oprindu->se inainte. O alta proba intrebuintata este si incheiatul si descheiatul nasturilor, care se efectueaza cu multa greutate: b) asinergia sau descompunerea miscarii complexe in mai multi timpi, bolnavul fiind incapabil sa execute miscari combinate. Se pune in evidenta prin proba flectarii genunchiului pe abdomen. Bolnavul nu poate executa, sincron, miscarea de flexie a genunchiului si a coapsei, flectand intai coapsa pe abdomen, cu membrul inferior extins si dupa aceea gamba pe coapsa. Asinergia se mai cerceteaza si prin proba lasarii pe spate, bolnavul cu leziuni cerebeloase fiind incapabil sa efectueze concomitent flexia genunchilor; lasandu-se pe spate, se dezechilibreaza; c) adiadocokinezia - miscarile succesive rapide, ca de exemplu: supinatia si pronatia mainilor, nu pot fi executate rapid, membrul de partea leziunii intarziind si nefiind capabil sa urmeze ritmul celuilalt; d) executarea cu intarziere a actelor voluntare.
Tulburarile de coordonare influenteaza, deseori, scrisul si vorbirea. Scrisul este tremurat, inegal si mare, iar vorbirea este sacadata, exploziva, lenta, ezitanta;
- tulburarile de tonus; bolnavul prezinta hipotonie musculara, membrul de partea atinsa cade inert cand este ridicat si lasat brusc. Amplitudinea miscarilor depaseste limita fiziologica (genunchiul atinge cu usurinta toracele);
- tulburari de echilibru: bolnavul cu sindrom cerebelos isi departeaza picioarele, pentru a-si largi baza de sustinere in timpul ortostatismului. De obicei, desi oscileaza, nu cade (cu exceptia cazurilor grave). Tulburarile de echilibru nu sunt exagerate de inchiderea ochilor, spre deosebire de tabes si sindromul vestibular. Mersul este dificil, nesigur, cu tendinta la deviere de partea leziunii, picioarele sunt departate si, in general, creeaza impresia unui om beat (mers ebrios);
- tremuratura, semn important in bolile cerebelului, lipseste in repaus si apare in miscarile voluntare. De aceea se numeste tremuratura intentionala. Oscilatiile sunt ample si neregulate;
- nistagmusul - miscari ritmice si simetrice ale globului ocular - apare ca urmare a legaturii stranse a cerebelului cu sistemul vestibular.
Tratamentul sindromului cerebelos este etiopatogenic.

SINDROMUL VESTIBULAR

Pozitia organismului in spatiu se modifica continuu. Aceasta adaptare este posibila datorita unui sistem care inregistreaza orice schimbare de pozitie, realizand functia de echilibru a organismului. Rolul cel mai important in reglarea echilibrului il detine sistemul vestibular, care cuprinde un aparat de receptie (portiunea vestibulara a urechii interne, numita si labirint), o cale de transmitere (nervul vestibular) care duce la nucleii vestibulari din bulb si protuberanta, si caile vestibulare centrale, dintre care unele se termina in lobul temporal. Organul periferic, vestibular, este format din doua vezicule: utricula si sacula, si din trei canale semicirculare, orientate spre cele trei directii ale spatiului. Aparatul vestibular receptioneaza doua categorii de excitatii: acceleratiile, adica trecerea de la repaus la miscare, si schimbarile de pozitie ale capului.
Functia vestibulara este cercetata in clinica prin urmatoarele probe: proba rota-torie (bolnavul, asezat pe un scaun turnant, este rotit rapid - de zece ori in 20 de secunde); proba calorica (irigarea conductului audititiv extern cu apa rece la 15 -20 sau fierbinte la 45); proba galvanica (aplicarea a doi electrozi pe tragusul celor doua urechi si trecerea unui curent electric slab). La acesti excitanti, in linii generale, raspunsul fiziologic consta in: ameteala (senzatia de falsa deplasare, de rotatie in spatiu, scufundare sau plutire), aplecarea corpului si a membrelor intr-un anumit sens, nistagmus (miscari ritmice si simetrice ale globilor oculari) intr-un anumit sens.

Simptomatologie: a) Simptome subiective - ameteala (vertij); greata-varsaturi; b) Simptome obiective - nistagmusul, care se cerceteaza cerand bolnavului sa priveasca lateral, in sus si in jos; - deviatii tonice, adica deplasari ale capului, trunchiului si membrelor in directia vestibulului lezat; se cerceteaza prin: proba Romberg (bolnavul in picioare isi pierde echilibrul la inchiderea ochilor), proba mersului "in stea' (bolnavul, legat la ochi si lasat sa mearga 5-6 pasi inainte si inapoi, deviaza de la directia initiala, descriind aproximativ o stea) si proba bratelor intinse.
Formele clinice: sindromul vestibular periferic este produs de leziuni traumatice si inflamatorii ale urechii interne, dand ameteli violente, nistagmus de partea opusa leziunii si surditate sau hipoacuzie; sindromul vestibular central este produs prin leziuni vasculare infectioase sau tumori la nivelul nucleilor si cailor vestibulare centrale. Semnele subiective sunt nesistematizate, apar semne de suferinta ale formatiunii vecine, iar compensarea Simptomelor se face greu si tardiv; sindromul Meniere se caracterizeaza prin crize repetate de vertj, cu mari tulburari de echilibru, insotite de greata, varsaturi si anxietate, urmate de surditate la nivelul urechii bolnave. Tratamentul consta in rehidratare si, uneori, in sectionarea nervului vestibular; raul de mare si de avion reprezinta o forma frusta a sindromului vestibular, caracterizata prin ameteala, paloare, greata, varsaturi, lipotimii.

SINDROMUL SENZITIV

Tulburarile de sensibilitate sunt de obicei subiective (spontane), reprezentand senzatiile pe care le descrie bolnavul: dureri, parestezii etc. Exista si tulburari obiective de sensibilitate, in care deficitul sensibilitatii este provocat de leziuni mai importante ale sistemului nervos. in cadrul tulburarilor subiective de sensibilitate, vor fi prezente: cefaleea, migrena si unele nevralgii.
Cef aleea sau durerea de cap este un simptom care apare in foarte multe afectiuni. Poate fi provocata de atingerea unor formatiuni care pot deveni dureroase si care sunt situate fie in interiorul cutiei craniene (dura mater, vasele intracraniene, arterele meningiene, marile trunchiuri arteriale de la baza creierului, sinusurile venoase), fie in exteriorul acesteia (pielea capului, aponevrozele, arterele extracraniene, in special artera temporala, cavitatile naturale cefalice: orbite, fose nazale, faringe, urechi etc). Cele mai frecvente cauze sunt: hipertensiunea arteriala, insuficienta renala, nevrozele, intoxicatiile cu CO, tumorile cerebrale, tulburarile oculare (de refractie), afectiunile oto-rino-laringologice (otite, sinuzite), spondiloza cervicala etc.
Tratamentul cefaleei este in primul rand etiologic. Simptomatic, se administreaza sedative, analgezice, recomandandu-se in completare repaus psihic si fizic, psihoterapie.
O forma clinica speciala de cefalee este migrena. Aceasta este o afectiune caracterizata prin crize de cefalee, de obicei hemicranie, cu tulburari vizuale si digestive asociate. Are un caracter familial si se intalneste mai des la femei, incepand din perioada pubertara. Este provocata de obicei de un surmenaj intelectual, emotii, abuz de tutun sau alcool, perioada premenstruala. Criza dureroasa este precedata de un stadiu prodromal, care dureaza ore sau zile, caracterizat prin iritabilitate, greturi, varsaturi, somnolenta, anorexie etc. Criza debuteaza prin tulburari vizuale, de obicei scotoame scanteietoare (puncte luminoase in campul vizual). Cefaleea apare dupa cateva minute, este strict unilaterala - de obicei fronto-orbitara - cu o intensitate care devine repede intolerabila, cu caracter pulsatil si este insotita de greturi, varsaturi, paloare a fetei, hiperlacrimatie. Este agravata de lumina si zgomot si calmata partial de liniste, intuneric si comprese reci.
Tratamentul este profilactic: psihoterapie, regim igienic de viata, reducerea aportului de sare. Tratamentul crizei consta in administrarea de acid acetilsalicilic, aminofenazona, cafeina si codeina, tartrat de ergotamina (Cofedol, Cofergot), infiltratii cu novocaina in jurul arterei temporale superficiale.
Nevralgia trigeminala este un sindrom dureros localizat pe teritoriul de distributie a nervului trigemen. Se caracterizeaza prin dureri paroxistice, de obicei fara prodroame, localizate unilateral, la nivelul regiunii supraorbitare si suborbttare sau mandibulare, atroce, avand caracter de descarcari electrice, insotite de spasm al muschilor fetei. Dureaza cateva zecimi de secunda sau cateva minute si se termina brusc. intre crize, durerea este absenta. Se deosebeste o forma esentiala, de origine necunoscuta - care apare mai ales la femei si care prezinta tabloul clinic descris mai sus - si o forma secundara sau simptomatica, provocata de factori locali, care comprima sau irita nervul trigemen (focare infectioase, sinuzale sau dentare, glaucom cronic, tumori cerebrale, meningite cronice etc).
Forma simptomatica se caracterizeaza prin dureri continue, discrete, pe fondul carora apar paroxisme dureroase, si prin tulburari de sensibilitate: hipoestezie, diminuarea reflexului corneean etc.
Tratamentul este etiologic in nevralgia secundara: asanarea focarelor de infectie (dentare sau sinuzale), interventie neurochirurgicala in cazul unei tumori etc. in nevralgia esentiala se prescriu: Tegretol, Levomepromazin. in formele rezistente se poate incerca infiltratia cu alcool a ramurilor terminale ale trigemenului sau neurotomia trigemenului (sectiunea radacinii senzitive a ramurilor trigemenale inapoia ganglionului Gasser).
Nevralgia occipitala sau nevralgia Arnold este caracterizata prin dureri persistente, uneori de foarte mare intensitate, in regiunea occipitala, iradiate spre crestetul capului, adesea bilaterale. Presiunea digitala la jumatatea distantei dintre mastoida si protuberanta occipitala externa, sub occiput, provoaca o durere violenta. Boala este datorata unui proces inflamator local, determinat de frig, umezeala, infectii de focar (dentar, amigalian), spondiloze cervicale etc.
Tratamentul se face cu analgezice, antireumatice, ultrascurte si, in formele rebele, cu infiltratii locale cu xilina 1% asociata cu hidrocortizon.
Nevralgia intercostala este provocata de suferintele iritative ale nervilor inter-costali. Durerile sunt localizate de-a lungul coastelor, sub forma unor crize violente, intermitente. Cauze mai frecvente sunt: fracturile de coaste, osteitele, zona zoster, tumorile vertebrale etc.
Tratamentul este in primul rand etiologic. Tratamentul simptomatic consta in aminofenazona, Algocalmin, infiltratii cu novocaina sau Xilina etc.
Nevralgia sciatica este un sindrom dureros, localizat pe traiectul nervului sciatic. Cauza cea mai frecventa este hernia discala, caracterizata prin hernia posterioara a nucleului pulpos, care preseaza inelul fibros si, impreuna cu acesta, apasa pe radacinile nervului sciatic, producand durerea radiculara caracteristica. Cauze mai rare sunt: artroza vertebrala, morbul Pott, cancerul vertebral secundar, spondilitele, tumorile de bazin, fibromul uterin, injectii intrafesiere cu substante iritative etc. Durerea este simptomul caracteristic; are sediul in regiunea lombo-sacrata si iradiaza in regiunea fesiera, fata posterioara a coapsei, si, in functie de radacina afectata, fie pe fata antero-externa a gambei, dosul piciorului, haluce (L₄-L₅), fie pe fata postero-externa a gambei, calcai, planta piciorului (S^. Are caracter de furnicatura, uneori de junghi sau de senzatie de sfasietura. Intensitatea este variabila: uneori marcata, impiedicand somnul, alteori mai putin vie. in general este exacerbata de tuse, stranut, defecatie. Cand durerea este vie, bolnavul cauta s-o reduca prezentand o pozitie vicioasa a trunchiului, aplecandu-1 lateral, spre a evita intinderea nervului suferind, iar mersul este prudent si schiopatat, sprijinindu-se pe membrul inferior sanatos.
De obicei durerea este unilaterala. Durerea bilaterala se observa in cancerele vertebrale si infiltratele neoplazice din micul bazin. Durerea poate fi provocata si prin diferite manevre. Cea mai cunoscuta este manevra Lassegue (bolnavul fiind culcat pe spate, flectarea membrului inferior in extensie, pe bazin, provoaca aparitia durerii). Durerea mai poate fi declansata si prin compresiunea unor puncte pe traictul nervului sciatic: portiunea mijlocie a fesei, fata posterioara a coapsei, fata externa a capului peroneului. Bolnavul prezinta uneori hipoestezia teritoriului afectat, cu diminuarea sau abolirea reflexului ahilian. in formele prelungite apare hipotonia musculaturii, evidenta la nivelul regiunii fesiere, in care pliul inferior este coborat de partea bolnava.
Tratament: prima masura este imobilizarea la pat, cu genunchii flectati. Tratamentul simptomatic consta in: repaus pe pat tare, cu perna sub cap si genunchi, fenilbutazona 7-10 zile (2 - 3 comprimate sau supozitoare/zi), decontracturante (clorzoxazona, Paraflex), infiltratii radiculare cu novocaina, xilina sau hidrocortizon, rahianestezie, fizioterapie (ultrascurte, ultraviolete, curenti diadinamici).
in formele paralizante sau in cele in care persista dureri vii, dupa mai multe saptamani de imobilizare se pune problema interventiei chirurgicale.
Tulburarile obiective de sensibilitate nu se intalnesc izolat, ci in contextul unor sin-droame complexe, in care apar si tulburari motorii, de echilibru sau senzoriale. Cele mai cunoscute sindroame senzitive sunt urmatoarele:
Sindromulpolinevritic: deficit simetric de sensibilitate si motilitate la extremitatea membrelor.
Radiculitele sunt caracterizate prin distributii ale tulburarilor de sensibilitate dupa un plan metameric (orizontal pe gat, torace si abdomen, vertical pe membre) (79).
Sindromul senzitiv medular, a) de tip global, cu abolirea sensibilitatii sub segmentul lezional (mielite, compresiuni medulare, traumatisme) - se insoteste de paraplegie sau tetraplegie, iar anestezia intereseaza de obicei

toate tipurile de sensibilitate; b) de tip disociat, realizand fie tipul siringomielic (abolirea sensibilitati termo-algice), fie tipul tabetic (abolirea sensibilitatii profunde).
Sindromul senzitiv talamic: apare in leziunile talamusului si se insoteste de he-mihipoestezie superficiala (respectand fata si fiind mai accentuata la membre), hi-perpatie (dureri avand caracter de arsura, care apar la orice excitare cutanata, chiar atingerea usoara a tegumentului sau aplicarea unui obiect rece), hemianestezie profunda, hemiataxie, hemianopsie.
Sindromul senzitiv cortical: in acesta din urma domina tulburarile de sensibilitate sintetica si discriminativa.

EPILEPSIA

Definitie este un sindrom clinic paroxistic, cronic, cu debut si sfarsit brusc, caracterizat, in cazul crizelor majore, de pierderea cunostintei, insotita de convulsii tonico-clonice. Cand crizele de epilepsie se repeta, se vorbeste despre epilepsia-boala.

Etiologie: in ordinea frecventei, principalele cauze sunt: a) traumatismul cranio-cerebral, cand epilepsia poate aparea imediat (prin edem cerebral precoce), dupa un interval de cateva ore (hematom sau edem cerebral), sau tardiv, dupa luni sau ani; b) neoformatiile intracraniene, in care crizele sunt la inceput limitate si se insotesc de semne de hipertensiune intracraniana; c) tulburarile vasculare cerebrale (ramolisment, encefalopatie hipertensiva, hemoragie meningiana, tromboflebite cerebrale, embolii) etc; d) epilepsia esentiala, in care nu se gaseste nici o etiologie sau leziune care sa justifice boala. in acest caz crizele sunt generalizate si apar inca din copilarie; e) alte cauze mai rare sunt: traumatisme obstetricale, intoxicatii cu alcool, oxid de carbon, tulburari metabolice (uremie, hipoglicemie), procese infectioase cerebrale (encefalite etc).
EPILEPSIA GENERALIZATA
a) Criza majora este precedata de prodroame (migrena, nevralgii, parestezii), care apar cu ore sau zile inainte, si semne care preceda imediat criza si care poarta numele de "aura'. Aura poate fi motorie (miscari rapide ale membrelor, clipitul pleoapelor), senzitiva (furnicaturi, arsuri), senzoriala (zgomote, voci, scantei, mirosuri diverse), psihica (anxietate). Ea preceda cu cateva zeci de secunde criza si permite bolnavului sa ia pozitii de protectie. Aura nu apare insa intotdeauna. Debutul este in general brutal, cu paloare brusca, strigat si pierderea cunostintei, cu prabusirea bolnavului. Se descriu obisnuit o faza tonica, scurta, care dureaza 20 - 30 de secunde, cu rigiditatea membrelor, cianoza fetei, dintii stransi, ochii imobili si toracele in expiratie fortata, si o a doua faza, numita clonica, care dureaza 1 - 2 minute si se caracterizeaza prin miscari violente ale capului si maxilarelor, cu muscarea limbii si aparitia la nivelul gurii a unei spume abundente si uneori sanguinolente, convulsii ale membrelor si emisiuni involuntare de urina si materii fecale. Uneori criza convulsiva este urmata de o stare comatoasa, care dureaza mai multe ore, cu reflexe abolite si respiratie stertoroasa. Dupa criza apar, uneori, semne de deficit motor (pareze, contractura). Amnezia crizei este totala.
Criza minora de epilepsie apare mai frecvent la copii si se caracterizeaza, de obicei, prin absente si contractii musculare partiale, cu o durata de cateva zeci de secunde. Absenta (forma cea mai frecventa) este o suprimare a functiilor psihice de scurta durata, in timpul carora bolnavul isi opreste orice activitate, persistand numai automatismele simple (mersul, deglutitia, mestecatul etc). in formele usoare, bolnavii devin palizi, scapa obiectele din mana si isi revin fara sa stie ce s-a intamplat.
EPILEPSIA LOCALIZATA
Este cunoscuta si sub numele de crize jacksoniene si se caracterizeaza prin miscari clonice, care incep intotdeauna in acelasi loc (mana, picior sau fata) si se propaga la segmentele vecine. Tulburarea nu este insotita de pierderea cunostintei, bolnavul asistand la desfasurarea crizei.
ECHIVALENTELE EPILEPTICE
Se caracterizeaza prin faptul ca bolnavul actioneaza intr-o stare, asa-numita crepusculara, mergand fara scop sau indeplinind gesturi de care nu este constient. La fel starea de rau epileptic, caracterizata prin crize subintrante.
Diagnosticul diferential trebuie sa elimine simularea, tetania, criza isterica. Ultima tulburare este declansata de emotii si conflicte psihice, criza se desfasoara in prezenta unor martori, iar bolnavii isi aleg de obicei locul caderii.
Tratament: regimul de viata al bolnavului epileptic consta in program regulat de somn de 8 ore, fara consum de alcool, cu restrictie de sare, dulciuri si excitante. Alegerea profesiunii este capitala, natura bolii contraindicand toate profesiunile care impun activitate la inaltime, in apa, masini in mers etc.
Baza Tratamentului medical consta in administrarea de fenobarbital in doze de 1 cg/an de varsta/zi. La adult, doza variaza dupa necesitati intre 100 si 400 mg/zi, asociat cu fenitoina sau Etotoin (2-4 tablete/zi), primidona sau Trepal. in timpul crizei, bolnavul trebuie mentinut culcat, cu cravata, gulerul si centura desfacute si, eventual, imobilizat pentru evitarea loviturilor datorita convulsiilor.

SCLEROZA IN PLACI

Definitie este o neuroviroza cronica, cu etiologie presupus virotica si patogenie lergica. Apare la adultul tanar (20 - 30 de ani) si afecteaza substanta alba, care este ediul unei demielinizari. Este deci o leuconevraxita. Boala debuteaza prin atingerea iervilor cranieni: optic (pierdere trecatoare a vederii) sau oculomotor (strabism, Jiplopie).

Simptomatologie: in perioada de stare se constata asocierea a trei sindroame: :erebelos, vestibular si piramidal. Sindromul vestibular este reprezentat de nistag-nus, ameteli si deviere in mers; sindromul cerebelos - de tulburari de echilibru, remuraturi intentionale, dismetrie, vorbire exploziva si mers ebrios; sindromul Mramidal - de o parapareza sau paraplegie spastica. Evolutia bolii este indelungata, ;u puseuri evolutive, separate de perioade de ameliorare, de luni sau ani. Cu fiecare iou puseu evolutiv, simptomatologia se completeaza si, in final, bolnavul ramane in mare infirm. Moartea se produce dupa 10 - 20 de ani prin casexie, tulburari aspiratorii etc. ,
Tratamentul se face in perioadele acute si subacute prin corticoterapie (cortizon i ACTH), Imuran, vitaminoterapie din grupul B si C si cultura fizica medicala. Asigurarea corecta a igienei individuale, la formele paralitice si cu tulburari fincteriene, este obligatorie, pentru a evita aparitia escarelor si a complicatiilor eptice. Deosebit de importanta este psihoterapia pentru moralul bolnavului.