Colagenoze

-sunt boli ale colagenului cu manifestari articulare si localizari pluriviscerale

-caracteristici morfologice:

necroza fibrinoida

etiologie necunoscuta

patogeneza autoimuna

clinic->atingere articulara si extraarticulara

evolutie si prognostic->ireversibile,invalidante,infauste

tratament->AINS,corticosteroizi,imunomodulatoare

-clasificare:

maligne->LES,PAR,dermatomiozita,poliarterita nodoasa,sclerodermie,spondilita anchilozanta

benigne->granulomatoza Wegener,induratia plastica a penisului,arterita temporala,sdr.Reiter

Poliartrita reumatoida

-este o colagenoza sistemica,maligna,manifestata prin:

artrita primitiva->reumatism cronic primitiv

artrita periferica

artrita simetrica->reumatism cronic simetric

artrita poliarticulara->usu.poliartita reumatoida

artrita progresiva si invalidanta

-morfopatologie:

macro->inflamatia membranei sinoviale (sinovita) de tip proliferativ

-neoangiogeneza->panus (tesut sinovial hipertrofiat,amplu vascularizat)->leziune condrala si a osului subcondral

-fibroza->retractia partilor moi->distructii articulare->anchiloza->artralgie

micro->hipercelularitate -> limfocite,monocite,plasmocite,macrofage,PMN,fibroblasti

-nodul reumatoid caracteristic cu centru de necroza fibrinoida si detritusuri celulare,inconjurat de cateva structuri de mononucleare (la inceput limfocite,apoi macrofage) iar spre periferie PMN

-evenimentul initial este vasculita vaselor mici in jurul carora se formeaza un inel pseudogranulomatos

-histoimunologic:

endotelita vaselor mici

hiperplazia sinoviocitelor HLA-DR(-) tip A (fibroblast-like) si HLA-DR (+) tip B (monocyte-like si non-phagocytic cells),ultimele cu rol patogenetic principal

infiltrat mononuclear->majoritatea limfocite CD4 DR (+) deci LT activate;CD4/CD8 = 4/1->14/1

-LB DR (+),deci activate

-plasmocite secretante de Ig esp.factor reumatoid

infiltrat cu PMN endotelial,perivascular si in lichidul sinovial (50% din celule);PMN sunt atrase datorita unor molecule de adeziune cum ar fi ELAM si ICAM

-etiologie:

factori constitutionali

hormonali->♀/♂ = 3/1;boala are debut usu.dupa menarha si inainte de menopauza

-ameliorare in sarcina si tratament cu androgeni

genetici->tendinta la agregare familiala,asociere cu HLA-DR4

factori de mediu->actioneaza pe un fond constutional predispozant

infectiosi->reactia autoimuna este amorsata de agentii infectiosi la susceptibilii genetici

-patogeneza->macrofagul este activat prealabil de un agent infectios=>

elibereaza citokine proinflamatorii (IL-1,TNFα)->activarea fibroblastilor care reprezinta un factor de retroactivare a macrofagelor (IL-6,GM-CSF)

elibereaza IL-1,IL-6->activarea LTH lucru care este realizat si de fibroblast prin IL-6

-activarea LTH determina proliferarea LB si diferentierea in plasmocite->sinteza de factor reumatoid (FR)->complexe imune (FR + IgG)->activarea complementului->eliberare de factor C5a->atragerea PMN la nivel sinovial si activarea lor->producere de RLO,PGE2,LTB4 (rol de chemotactism autocrin)

elibereaza IL-1,TNFα->activarea celulelor endoteliale care prolifereaza si constituie substratul neoangiogenezei ce sta la baza formarii panusului

-RLO si proteazele determina distrugerea endoteliului vascular

-celulele endoteliale elibereaza IL-6,IL-8,GM-CSF,PAF (->microtromboze sinoviale),ELAM,ICAM->activarea PMN

-RLO sunt produsi de macrofage si celulele endoteliale

-PMN realizeaza condroliza (prin proteaze,RLO)->disparitia luciului,denivelarea suprafetei

-IL-1,proteazele si RLO determina osteoliza iar RLO activeaza osteoclastele

-clinic:70% din cazuri survin intre decada a 3-a si a 5-a cu maxim in decada a 4-a

-initial ♀/♂ = 3/1 iar dupa menopauza 1/1

-exista predispozitie genetica->60-70% din pacienti au HLA-DR usu.cu FR (+) si cu distructie articulara severa;exista indivizi care au alele Dw si Dw ce nu predispun la artrita reumatoida

-debut usu.insidios (80%) timp de saptamani sau luni->artralgii si redoare matinala care cedeaza la miscari; usu.sunt afectate articulatiile mici ale mainilor,simetric si multiplu;fatigabilitate,uneori subfebrilitate

-mai tarziu->tumefiere,roseata sau cianoza,rigiditate matinala si dupa inactivitate,limitarea miscarilor active si pasive (semnul lui Delbarre),insomnie,depresie,slabire in greutate

-stadiu final->deviatii axiale,atrofia interososilor,apoi a altor grupe musculare,anchiloza

-noduli reumatoizi subcutani,pericardita,pleurita,manifestari oculare,splenomegalie,neutropenie

-stadii:

etapa exsudativa->tumefiere articulara prin edem

etapa productiva->panus

etapa atrofica si anchilozanta->retractii tendinoase prin fibroza

-asocieri:

sdr.Raynaud->poate fi uneori prodromal

sdr.Sjgren->intereseaza tesutul conjunctiv al glandelor parotide si glandelor lacrimale->xerostomie si xeroftalmie

adenopatii->in 30% din cazuri apar in vecinatatea articulatiilor afectate

irita,iridociclita->3% din cazuri

noduli reumatoizi->esp.pe fata dorsala a antebratului,nedurerosi,neaderenti

-paraclinic->VSH obisnuit accelerata,nu reflecta totdeauna activitatea bolii

-↑ proteinei C reactive,↑ ceruloplasminei,↑ γ-globulinele,↑ α -globulinele

-ANA->prezenti la 30-40% din pacienti,prezinta titru scazut pt.ADN nativ

-FR pozitiv la 80% din cazuri

-anemie frecventa,leucocitoza

-diagnostic->aspect clinic evolutiv

-examinari de laborator->80% din cazuri prezinta FR in ser (reactia Waaler-Rose);titru semnificativ la reactia Waaler-Rose peste 1/32

-criteriile ARA de diagnostic:

redoare matinala cel putin 1 h

tumefiere la 3 sau mai multe articulatii

tumefiere la articulatiile mainii->interfalangiana proximala,metacarpofalangiana,radiocarpiana

tumefiere simetrica

noduli subcutani

FR seric

eroziuni si/sau osteoporoza juxtaarticulara la maini sau radiocarpian

-primele 4 criterii trebuie sa fie persistente cel putin 6 saptamani si constatate de medic

-diagnosticul artritei reumatoide necesita prezenta a 4 din cele 7 criterii

-evolutie->foarte variabila,imprevizibila,usu.inexorabil spre deformari si anchiloze

-10-20%->remisie completa in stadiul incipient,mai tarziu remisie partiala si intermitenta

-10%->evolutie rapid progresiva spre stadiul final

-factori de diagnostic nefavorabil:

prezenta nodulilor reumatoizi

prezenta vasculitei

prezenta titrului inalt al FR

↓ concentratiei complementului

-tratament:

linia 1->AINS->aspirina,alte inhibitoare ale prostaglandinsintetazei cum ar fi indometacin si ibuprofen

linia 2->saruri de Au coloidal (Solgaral),D-penicilamina,hidroxiclorochina,sulfasalazina

linia 3->steroizi si citostatice->prednison,betametazona,azatioprina,ciclofosfamida,metotrexat (25 mg i.m.1/7)

-steroizii se dau in perfuzie pana la 1000 mg metilprednisolon->pulse-therapy ce se poate repeta la 3-4 zile

linia 4->azatioprina,ciclofosfamida fara steroizi

-imunoterapie generala cu ciclosporina A,drenajul canalului toracic,iradieri ganglionare

-imunoterapie specifica->atc.anti HLA II,atc.anti CD4 (+),γ-IFN uman,atc.antimacrofage esp.anti TNFα

Lupusul eritematos sistemic

-caracteristici:

etiologie necunoscuta

patogeneza autoimuna

inflamatii pluriviscerale->rinichi,tegumente,mucoase,creier

ANA in ser

evolutie imprevizibila,cu pusee si remisiuni

prognostic usu.infaust

-incidenta->peste 60% din cazuri intre 13 si 40 ani

-la adolescenti si decada 2-3->90-95% din cazuri sunt ♀;de la decada 4 si la copii ♀/♂ = 3/1

-boala nu este mai blanda la ♂ ci frecvent este mai severa

-etiologie:

factori genetici->daca un membru de familie are LES probabilitatea aparitiei bolii ↑ cu 30% pt.gemenii identici si cu 5% pt.rudele de gradul I

-exista asociere intre atc.anti-Ro si HLA-DR52

factori hormonali->♂ sunt protejati prin androgeni;exceptie face un grup ce mosteneste de la tata asa-zisul factor de accelerare a cromozomului Y

-estrogenii augmenteaza imunitatea umorala si favorizeaza aparitia lupusului experimental

ultraviolete->stimuleaza sinteza de IL-1 de keratinocite->stimularea LT de a produce factori de crestere si diferentierea LB->activitate policlonala->sinteza autoatc.

-favorizeaza formarea complexelor imune

-induc formarea dimerilor de citozina si timina,stimulatori ai raspunsului imun

factori infectiosi (virali)->sunt incriminate unele lentivirusuri;au fost descoperite structuri care seamana cu nucleocapsidele virale in celulele endoteliale renale si limfocite

medicamente-> "SLE-like syndromes"->realizeaza eritemul lupoid al fetei,artralgii,mialgii dar nu realizeaza manifestarile imune

-hidralazina,procainamida,α-metil-dopa,izoniazida,clorpromazina,fenitoina,carbamazepina,aspirina, D-penicilamina,griseofulvina,penicilina,ampicilina,streptomicina,sulfonamida,tetracicline,metiltiouracil, fenilbutazona,metisergid,rezerpina,chinidina

-patogeneza->factorii actioneaza in mod inegal si greu de definit

-factorii etiologici determina proliferarea LB si pierderea tolerantei LT fata de self (ADN propriu)-> diferentierea LB->plasmocite->sinteza de IG cu activitate de atc.anti ADN dublu si monocatenar,anti Sm,anti Ro ->complexe imune circulante->reactie de hipersensibilitate tip III->activarea complementului->factori chemotactici->atractia PMN->eliberarea enzimelor lizozomale si a RLO->leziuni tisulare

-complexele imune circulante se depun la nivel tisular esp.la nivelul endoteliului glomerular si cutanat-> autoperpetuarea bolii

-morfopatologie->depozitarea complexelor imune circulante determina vasculita vaselor mici (infiltrat cu PMN, edem periarteriolar) iar in jur infiltrat rotundonuclear (+ fibrina + Ig)

-nivel splenic->leziuni "in bulb de ceapa"->fibroza concentrica a peretilor si tesuturilor invecinate la nivelul arterelor centrale si penicilare

-nivel renal->nefrita lupica mezangiala,nefrita lupica proliferativa focala,nefrita lupica proliferativa difuza, nefrita lupica membranoasa,nefrita lupica sclerozanta

-clinic:debut variat->usu.tanara cu rash cutanat facial dupa expunere la soare

semne generale->oboseala,↓ in greutate,febra

manifestari articulare si musculare->artralgii si artrita,mialgii,rar miozita

manifestari cutanate si mucoase->eritem in fluture,eruptii maculopapuloase eritematoase,leziuni discoide,alopecie,ulceratii la nivelul palatului dur si moale si pe mucoasa nazala

manifestari pleuro-pulmonare->revarsat pleural,pneumonita acuta lupica,pneumonita difuza interstitiala

manifestari cardiace->pericardita,miocardita,endocardita Liebman-Sacks,afectare coronara

manifestari vasculare->fenomen Raynaud,tromboflebite,purpura trombotica trombocitopenica

manifestari gastro-intestinale->durere abdominala,ascita,disfagie,pancreatita,hepatomegalie

ganglioni limfatici,splina,timus->splenomegalie moderata,adenomegalie moderata

manifestari ale SN->neuropatie periferica,accese convulsive,organic brain syndromes,cefalee severa

manifestari renale->proteinurie,hematurie,leucociturie,cilindrurie

-paraclinic:

modificari hematologice->anemie normocitara,normocroma;test Coombs (+) la 10%

-leucopenie si trombocitopenie moderate,hiper-gamaglobulinemie,proteinurie (< 0.5 g)

anomalii imunologice->celula LE,ANA (se coreleaza cu gravitatea in functie de titru;sine qua non pt. diagnostic),CIC ds-DNA,↓ complementului seric,factor reumatoid

-atc.anticardiolipinici->sugereaza iminenta manifestarilor neuro-psihice

-diagnostic:

Harrison->3-4 simptome din 9->artrita,febra,eruptie faciala,limfadenopatie,nefropatie,anorexie,mialgii, pleurezie,manifestari neuro-psihice

Steinberg->4 simptome din 11->artrita,serozita,eruptie cutanata,rash discoid,fotosensibilitate,ulcere bucale/nazofaringiene,tulburari neuro-psihice,tulburari hematologice,proteinurie,tulburari imunologice, ANA la imunofluorescenta

-evolutie si prognostic->dictate de interesarea rinichiului si instituirea unei terapii cat mai adecvate starii clinice

-tratament:

masuri de ordin general->mai mult de 10 ore de somn pe zi,evitarea expunerii la UV,evitarea medicamentelor etiologice si a estrogenilor,evitarea stress-ului,evitarea alimentelor ce contin psoralene (telina,pastarnac,smochine,patrunjel)

masuri specifice

corticosteroizi,de preferat prednisolon si metilprednisolon "pulse therapy" in pusee severe, hiperpiretice

-in formele severe->prednison 1.5 mg/kg corp;metilprednisolon 1000 mg in perfuzie ce se repeta la 3-4 zile

azatioprina->leziuni renale moderate,leziuni cutanate refractare,artrite rezistente

ciclofosfamida,plasmafereza->forme severe

-imunosupresoarele au toxicitate mai redusa decat dozele prelungite si inalte de corticoizi (->cataracta, necroze osoase aseptice,infectii,corticodependenta,recaderi prin ↓ dozelor)

Spondilita anchilozanta

-apare esp.la barbatii tineri

-etiopatogeneza->necunoscuta;exista 2 ipoteze:

factorul genetic->asociere cu atg.HLA-B 27

factori infectiosi->asociere frecventa cu infectii cronice ale tractului urinar inferior (prostato-veziculite) cu Mycoplasma T

-factori favorizanti->traumatisme,conditii meteorologice,stress,infectii diverse,varsta tanara usu.decada 3-4,usu.sexul masculin

-clinic->debut insidios (80%)->dureri lombare pasagere,uneori cu iradiere sciatica,usu.precoce (ora 3-4),frecvent bilaterale sau alternante,accentuate de inactivitatea prelungita sau de schimbarile meteorologice

-pseudoartrita (20%)->artralgii periferice esp.la membrele inferioare

-manifestari generale->astenie,febra,anorexie,slabire in greutate

-examen obiectiv->durere la presiunea articulatiei sacro-iliace (50%)

-proba Menell->decubit lateral,coapsa de dedesubt hiperflectata,durere la extensia coapsei deasupra

-proba Gaenslen->decubit dorsal la marginea patului,flexia coapsei "interne",durere la extensia celeilalte sub planul patului

-forme avansate->anchiloza,cu diferite atitudini vicioase sau artrita coxo-femurala bilaterala

-afectare oculara->irita,iridociclita

-afectare cardiovasculara->insuficienta aortica,cardiomegalie,crize de angina pectorala

-afectare pulmonara->procese infiltrative si fibroase

-paraclinic:

Rx->semne caracteristice bilaterale,simetrice

stadiu I->largirea spatiului sacro-iliac esp.in 1/3 inferioara,osteoporoza marginala

stadiu II->neregularitati ale spatiului sacro-iliac->aspect de "timbru postal";coloana "in bat de bambus"

stadiu III->osteoporoza difuza

scintigrafie osteo-articulara->afectarea articulatiilor sacro-iliace

examinari biologice->VSH accelerata la 60 mm/h;hipergamaglobulinemie;↑ proteinei C reactive;↑ fibrinogenului;prezenta atg.HLA-B27

-diagnostic diferential:

sdr.Reiter->artrita periferica la debut,uretrita,tulburari digestive,conjunctivita

spondiloza

cifoza juvenila Scheuermann->nu exista sacro-ileita

hernie de disc

-evolutie si prognostic:

forme benigne->VSH normal,deformari si anchiloze in 15-25 ani

forme maligne->anchiloza in 3-4 ani

-tratament:

general->pacientul isi continua activitatea dar cu repaus nocturn de 8-9 h si odihna diurna pe saltea tare

medicamentos->nu influenteaza evolutia spre anchiloza

-indometacina 75 mg/zi;fenilbutazona->doza de atac 300-400 mg/zi maxim 10 zile si doza de intretinere de 100-200 mg/zi

-corticosteroizii,antimalaricele si imunosupresoarele nu au nici un efect

kinetoterapic si balneofizical->cure termale,inot,tenis,badminton

rőntgenterapie->eficienta dar ↑ frecventa fenomenelor maligne esp.limfoame si leucoza

ortopedico-chirurgical

Polimiozita si dermatomiozita

-reprezinta modificari musculare cu caracter cronic ce duc in final la atrofii musculare si ale epidermului

-clasificare:

tip I->polimiozita tipica a adultului

tip II->dermatomiozita tipica a adultului

tip III->dermatomiozita si cancer

tip IV->poli- si dermatomiozita copilului

tip V->asociere cu alte colagenoze

-etiologie->necunoscuta,dar exista 2 ipoteze:

etiologie virala->picornavirusii produc o modificare a fibrei musculare scheletice->reactie imuna mediata celular sau umoral

etiologie autoimuna->prezenta de autoatc.specifici si asocierea cu alte colagenoze

-patogeneza->reactie de hipersensibilitate tip IV

mecanism celular->rolul principal il au monokine si limfokine citotoxice activate de factori necunoscuti precum si fibroblastii

mecanism umoral->prezenta autoatc. si a complexelor imune circulante

-susceptibilitate esp.la femei,exista o oarecare dependenta de estrogeni

-morfopatologie:

-initial exista edem,fragmentare si atrofie a fibrelor musculare striate care treptat se inlocuiesc cu o reactie fibroasa prin activarea fibroblastica cu sinteza de colagen

-in interstitiu exista infiltrat bogat cu celule mononucleare (macrofage)

-dermatomiozita->atrofia epidermului si edemul tesutului celular subcutanat

-in 15-20% din cazuri lipseste orice modificare histopatologica conventionala

-modificarile musculare sunt esp.la nivelul centurilor pelvina si scapulara precum si la nivelul musculaturii miocardice si digestive superioare (faringiene)

-clinic:debut usu.insidios prin semnul pieptanatului,semnul scarilor si semnul scaunului

-manifestarile sunt bilaterale

manifestari musculare->slabiciune musculara,durere musculara,tumefiere musculara

manifestari cutanate->atrofia epidermului si modificari de culoare in zonele heliotrope (roseata fetei esp.periocular->aspect de binoclu;modificari de culoare si elasticitate la gat,coate,genunchi)

-striuri transversale pe suprafata extensorie a primelor falange ale membrelor superioare cu dureri spontane dar esp.provocate ale segmentului supraunghial (semnul manichiurei)

manifestari gastro-intestinale->disfagie,dureri abdominale,simptome de reflux

manifestari pulmonare->slabiciunea musculaturii respiratorii extrinseci,fibroza pulmonara interstitiala

manifestari cardiace->tulburari de ritm si de conducere,microvoltaj pe ECG

manifestari generale->febra,artralgii,inapetenta,↓ ponderala

-paraclinic:

↑ enzimelor serice de origine musculara->CPK-MM,aldolaza,LDH,GOT

↑ excretiei urinare de creatina-> peste 100 mg/24 h

investigatii imunologice->autoatc.specifici,hipergamaglobulinemie,FR,CIC

↑ reactantilor serici de faza acuta->↑ VSH,↑ fibrinogen,↑ proteina C reactiva

EMG->modificat traseul de tip miogen

biopsie musculara

-diagnostic diferential:

miozite infectioase->virus gripal A si B,virus Epstein-Barr,trichineloza,toxoplasmoza,HIV

miopatii toxice->alcool,cortizon,D-penicilina,colchicina

miopatii endocrine->boala Cushing,hipotiroidism,acromegalie,boala Addison

miopatii neurologice->miastenia gravis,neuropatie diabetica

distrofii musculare

miopatii de stocaj

polimialgie reumatica

-evolutie->spre complicatii digestive (tulburari mai ample de deglutitie),fibroza interstitiala pulmonara,manifestari cardiace,cancere (20%)

-terapia determina supravietuire de 80% la 5 ani

-tratament:

corticoterapie ->doze mari la inceput in primele 4-6 saptamani 1.5 mg/zi prednison urmarindu-se concentratia creatinei si a CPK

asocierea azatioprinei (pana la 2.5 mg/kg corp) este benefica dar orice terapie indelungata cu imunosupresoare poate apropia termenul de aparitie a complicatiilor grave esp.in dermatomiozita cum sunt cancerele de san,ovar,stomac

-masajul este contraindicat

Sclerodermia (scleroza sistemica progresiva)

-este a doua boala de colagen dupa lupus

-prezinta localizari multisistemice->scleroza cu atrofie progresiva la nivel dermo-epidermic

-apare mai frecvent la ♀,adulte tinere

-2/3 au modificari esofagiene,1/2 au modificari articulare si renale

-etiologie->necunoscuta

factori toxici->policlorura de vinil,hidrocarburi aromatice,uleiuri toxice

factori nervosi->stari emotionale,stress

factori imunologici->ANA la 50% din cazuri,hipergamaglobulinemie,↓ activitatii LT supresoare,↑ activitatii LT helper

factori genetici->cromozomi inelari,rupturi de cromatide

-patogeneza->autoimuna->modificari marcate ale imunitatii celulare si umorale

-factor reumatoid prezent la 1/3 din cazuri

-interventia celulelor mononucleare (limfocite,macrofage) dar activarea lor nu este cunoscuta

-nu exista asociere cu atg.HLA

-morfopatologie->degenerescenta structurilor colagene native (substanta fundamentala se depolimerizeaza) si inlocuirea cu tesut conjunctiv fibros (prin activare fibroblastica)

-modificari vasculare extinse esp.la vasele mici cu proliferarea endoteliului vascular,obstructii ischemice si atrofii in teritoriul afectat

-modificari tegumentare->initial leziuni de ordin inflamator cu edem apoi tegument indurat,cu aspec ceros, rigid,cu pierderea elasticitatii

-leziunile tubului digestiv->subtierea mucoasei,atrofia musculaturii netede,↑ cantitatii de colagen

-afectare pulmonara->fibroza interstitiala difuza

-afectare renala->hiperplazia intimei arterelor interlobulare,necroza fibrinoida a arteriolei aferente si ingrosarea membranei bazale glomerulare

-afectare cardiaca->degenerarea fibrelor miocardice,fibroza interstitiala

-afectare articulara->edem + infiltrat inflamator la nivelul sinovialei,ulterior fibroza

-clinic->scleroza epidermica manifestata la extremitati (nas,buze,degete)

-la majoritatea bolnavilor exista sdr.Raynaud (modificari de culoare,exacerbate de frig,pana la aparitia tulburarilor trofice cu ulceratii marginale unghiale datorita obstructiei vaselor mici si mijlocii;apare doar la membrele superioare)

afectare tegumentara->sclerodactilie (degete subtiri,lucioase,efilate periferic),fata rigida,fara mimica (fata de ceara),subtierea nasului,microstomie;tegumente uscate

-depuneri calcare in tesutul celular subcutanat

afectare articulara->artralgii,reducerea mobilitatii articulare

afectare esofagiana->disfagie esofagiana cu aspect radiologic de esofag de sticla

afectarea stomacului,duodenului->senzatie de plenitudine,greata,dureri epigastrice

afectare intestinala->diminuarea peristalticii,dureri abdominale,meteorism,sdr.de malabsorbtie

afectare pulmonara->fibroza interstitiala difuza,HTP,infectii pulmonare repetate

afectare renala->HTA sistemica,proteinurie,leziuni de tip nefrita interstitiala,dezvoltare rapida a insuficientei renale cronice

afectare cardiaca->fibroza miocardica->tulburari de ritm si conducere +/- insuficienta cardiaca

-paraclinic:

anomalii imunologice->hipergamaglobulinemie,crioglobulinemie,ANA

anomalii hematologice->anemie,↑ VSH,↑ fibrinogen,↑ proteina C reactiva

lezarea celulei endoteliale->masurarea factorului VIII,activatorului tisular al plasminogenului si ECA

activare plachetara->↑ valorilor serice ale factorului 4 trombocitar si β-tromboglobulinei

anomalii vasculare->arteriografie,pletismografie

examen histologic->proliferari endoteliale intimale,depunere de tesut conjunctiv,subtierea mediei

-evolutie->casexie,facies inexpresiv

-Dracula like fingers->degete subtiri,ascutite

-evolutie inexorabila spre deces

-tratament->corticosteroizi in doze mari

-imunosupresoare inoperante

-tratament indelungat cu D-penicilamina (dechelator de Cu)