| CATEGORII DOCUMENTE |
| Alimentatie nutritie | Asistenta sociala | Cosmetica frumusete | Logopedie | Retete culinare | Sport |
Prin 'proteza telescopica' se intelege o proteza, fixa sau mobilizabila, fixata de pilieri printr-un anumit sistem de ancorare.
Ancorarea telescopica se bazeaza pe o tehnica standard, chiar daca lucrarile protetice pot lua forme diverse, in functie de diferitele situatii clinice; de aceea este mai indicat sa se vorbeasca despre 'sistem telescopic'.
Trasatura comuna a acestui 'sistem telescopic' o reprezinta constructia sa din doua sub-unitati concentrice distincte, care se aseamana cu segmentele tubulare, concentrice ale unui telescop care se alungeste (fig. 1 a, b).
Fig. 1
Sistemul telescopic este formant din doua subunitati concentrice care se asemana unui telescop care se alungeste
Prima sub-unitate a protezei dentare realizate exclusiv din metal poarta denumirea de ancorare primara sau patrice. Aceasta este cimentata permanent de pilier (fig. 2, 3).
Pe capa primara se monteaza prin sistemul telescopic a doua sub-unitate denumita ancorare secundara sau matrice (coroana telescopica) (fig. 4).
Cele doua sub-unitati ale ancorarii telescopice formeaza o singura entitate functionala si, in functie de tipul de reconstructie protetica, pot ramane unite intre ele cu ciment provizoriu sau permanent, suruburi de fixare sau, chiar fara a se folosi nici un fel de ciment, recurgandu-se la sisteme de ancorare frictionala sau mecanice (fig. 5).
Fig. 2
Pilier protetic
Fig. 3
Structura protetica la contactul cu pilierul dentar poarta numele de ancorare primara sau patrice (invelis telescopic).
Fig. 4
Structura protetica la contactul cu ancorarea primara poarta numele de ancorare secundara sau matrice (coroana telescopica)
Fig. 5
Ancorarea primara este intotdeauna cimentata permanent pe pilier, in timp ce coroana telescopica poate fi fixata cu ciment provizoriu sau permanent, cu suruburi, sau chiar fara nici un fel de ciment, prin sisteme de ancorare frictionala sau mecanica
Primele informatii despre proteza telescopica si despre principiul acesteia dateaza din 1916, cand Peeso a folosit pentru prima oara acest artificiu protetic cu scopul de a imbunatati fixarea si suportul in cazul reabilitarilor protetice de tip 'total'. Abia incepand cu a doua jumatate a anilor '50, Miller si Yalisove au readoptat principiul telescopic, tot in cazul protezei de tip total, inregistrand o imbunatatire a fixarii bazei protetice, o sustinuta resorbtie a crestelor osoase si stabilizarea pozitiei centrice si a dimensiunii verticale. Impactul psihologic asupra pacientului al unui astfel de tip de proteza s-a dovedit mai putin traumatizant decat in cazul unei proteze cu un total sprijin mucos.
In urmatorii ani, proteza telescopica a trezit interesul si entuziasmul unor parodontologi cum ar fi Prichard, Gordon, Youdelis, Amsterdam. Acestia au vazut in caracterul mobilizabil al acestei proteze solutia la atatea probleme caracteristice protezei fixe. Astfel, devenea posibil sa se ajunga in mod direct la dintii pilieri pentru o igiena mai eficienta, sa se intervina cu tratamente parodontale specifice si, la nevoie, sa se efectueze extractia unui pilier, fara a compromite insa reconstructia protetica efectiva. Proteza telescopica a fost aleasa prin excelenta 'proteza parodontala'.
In 1969, Pugh si Imerke scriau: 'probabil ca nici un alt concept, cu exceptia turbinei cu aer, nu a provocat o evolutie atat de insemnata in domeniul stomatologiei reparatorii ca proteza bazata pe principiul telescopic'.
Ulterior progresele continui in terapeutica si maxima previziune a tratamentelor parodontale si endodontice au contribuit cu siguranta la formularea unui prognostic mai corect in ceea ce priveste pilierii, in momentul reconstructiei protetice, limitand astfel importanta unei interventii ulterioare asupra pilierului. Aceste considerente, impreuna cu cerintele estetice din ce in ce mai mari, au sfarsit prin a pune in evidenta mai ales dezavantajele protezei telescopice, constituite de realizarea estetica mai dificila (datorita unei dimensiuni mai mari rezultate din dubla structura) si de implicatia economica mai mare (datorita unui proces tehnic mai prelungit si mai dificil).
Asistam, astfel, la o limitare progresiva a acestor indicatii, ajungandu-se astazi la sistemul telescopic mentionat mai sus, si care este in esenta depasit, devenind aproape o piesa de 'arheologie protetica'. La acest rezultat a contribuit poate si influenta masiva a unei culturi stomatologice importate din America de Nord, care de acum s-a indreptat spre alte tehnici de reabilitare protetica. Asadar, proteza telescopica, inventata si imbunatatita in Statele Unite, a cunoscut in Germania abia in anii '70 o maxima raspandire si realizare tehnologica.
'Intr-adevar, principiul telescopic reprezinta o oportunitate tehnica cu avantaje functionale incontestabile; acesta gaseste indicatii mai vechi si mai noi, adesea fara alternative si nu poate fi pusa in discutie pentru maxima implicare tehnica ceruta sau din motive de ordin strict economic. Datorita noilor materiale dentare disponibile, si mai ales printr-o imbunatatire a metodei de realizare, acum este posibila depasirea sau cel putin limitarea lipsurilor de natura estetica si, astfel, proteza telescopica revine ca cea mai pretioara optiune de tratament, de neinlocuit in practica stomatologica reparatorie de zi cu zi.'
Posibilitatile de utilizare a protezei telescopice sunt foarte variate, putand fi utilizata ca o alternativa intr-un mediu care cuprinde de la proteze fixe pana overlay-uri, cuprinzand si proteza partial mobilizabila si proteza pe implanturi.
In multiplele variante de aplicatie clinica, posibilitatea de a inlatura matricea din patrice nu permite trasarea unei scheme de aplicatii a protezei telescopice. Dupa Preiskel, principiul telescopic, pe baza sistemului de fixare utilizat, se poate prezenta in felul urmator:
sistemul telescopic fix;
sistemul telescopic mobilizabil (de catre medicul stomatolog);
sistemul telescopic mobilizabil (de catre pacient);
In orice sistem telescopic, ancorarea primara este intotdeauna cimentata definitiv de pilierul dentar, in timp ce variaza sistemul de legatura intre structurile primare si cele secundare. In sistemul telescopic fix, acestea sunt legate in mod stabil intr-o singura unitate prin ciment permanent. In acest caz, proteza capata caracteristicile unei proteze fixe si, in general, nu este prevazuta separarea ulterioara a celor doua componente.
Indicatiile in ceea ce priveste sistemul telescopic fix sunt determinate de urmatoarele situatii:
lipsa paralelismului intre pilieri;
necesitatea fixarii ulterioare a protezei;
segmentarea restaurarilor protetice de amplitudine crescuta;
adaptarea marginala.
Elementele dentare se pot prezenta din punct de vedere clinic cu o inclinatie diferita de propriul ax lung.
Aceasta se poate datora unei cresteri neregulate a dintilor, a unei deplasari a dintilor cauzate de anumite patologii parodontale sau, cel mai adesea, apare ca o consecinta a pierderii unor elemente dentare; o situatie tipica este cea in care al doilea molar inferior este in mezio-invers din cauza lipsei a unuia sau mai multor elemente meziale.
Fig. 6
Elementele dentare se pot prezenta din punct de vedere clinic cu o inclinatie diferita fata de propriul ax in lung; o situatie tipica este cea in care al doilea molar inferior este mezio-versic din cauza lipsei a unuia sau mai multor elemente meziale
In momentul planificarii tratamentului protetic, este obligatorie analizarea posibilitatii realinierii pilierilor prin intermediul tratamentului ortodontic; alinierea poate fi realizata printr-o corecta pregatire a pilierilor care, tinand cont de inclinarea originara, presupune o eliminare selectiva a malpozitiilor si restabileste paralelismul intre dintii limitrofi.
Fig. 7
Alinierea poate fi realizata printr-o corecta pregatire a pilierilor care, tinand cont de inclinarea originara, presupune o eliminare selectiva a malpozitiilor si restabileste paralelismul intre dintii limitrofi.
Pot aparea si situatii in care, chiar si la sfarsitul pregatirii substructurilor sa nu dispara acel neparalelism al dintilor limitrofi
Fig. 8
La sfarsitul pregatirii dintilor poate subzista, voit sau nu, un neparalelism al dintilor limitrofi. Uneori, obtinerea paralelismului in faza de pregatire protetica poate presupune o sacrificare extinsa a structurilor dentare: de exemplu acolo unde pilierul inclinat constituie un un rest radicular a unui dinte apectomizat, dimensiunile extrem de mici ale dintelui limitrof nu vor permite o reducere ulterioara in scopul stabilirii paralelismului. In sfarsit, trebuie sa admitem ca lipsa paralelismului poate fi rezultatul nedorit al unei analize (evaluari) gresite in faza de pregatire clinica.
In toate aceste cazuri, solutia cea mai des intalnita consta in impartirea protezei in doua unitati distincte, unite intre ele prin atakimenturi de precizie; de ancorarea meziala este legata matricea atakimentului inclinat, asa incat sa fie paralel cu axul de insertie al pilierului distal. Cele doua componente avand axe de insertie diferite, vor fi cimentate in doua faze distincte. In cazul lipsei paralelismului pilierilor, solutia cea mai frecventa consta in impartirea protezei in doua unitati distincte, unite intre ele prin atakimenturi de precizie; de ancorarea meziala este legata matricea atakimentului inclinat, asa incat sa fie paralel cu axul de insertie al pilierului distal. Cele doua componente, avand axa de insertie diferita, vor fi cimentate in doua faze distincte.
In momentul cimentarii, prima va fi fixata ancorarea meziala si apoi cimentata cealalta componenta a protezei, cu patricea atakimentului fixata in elementul conjunct: patricea va fi introdusa in matrice si in acelasi timp, coroana se va fixa pe pilierul distal corespondent.
Aceasta faza, necomplicata in aparenta, poate chiar banala, in realitate este foarte delicata; exista multe sanse ca, in momentul cimentarii atakimentul de precizie sa sfarseasca prin a frictiona intr-un mod mai excesiv decat trebuie, datorita neregularitatii produse de incorecta insertie a ancorarilor pe pilierul distal. In cazul unei mobilitati dentare excesive, un astfel de inconvenient v aparea aproape inevitabil.
Avand in vedere ca cimentarea definitiva este un proces care se desfasoara intr-un interval de timp constant si foarte limitat, orice impediment in diferitele faze clinice nu va permite respectarea timpilor de prelucrare a cimentului, avand drept consecinta finala o inaltare ocluziva sau mai ales o adaptare marginala.
In cazul lipsei paralelismului pilierilor, principiul telescopic ofera o solutie simpla, eficace si sigura: paralelismul va fi obtinut pe dintele limitrof inclinat in faza realizarii tehnice in laborator, printr-o substructura (capa primara).
Fig. 9
In cazul neparalelismului intre dintii limitrofi, o solutie simpla consta in cimentarea unei cape primare, cu axa nediferentiata, de ceilalti pilieri
Odata confirmata axa de insertie a pilierilor, realizarea protezei va urma procedura clasica.
Fig. 10
Principiul telescopic permite obtinerea alinierii corecte a pilierilor prin intermediul unei substructuri construite pe dintele limitrof inclinat. Odata confirmata, axa de insertie a pilierilor, realizarea va urma procedura clasica
Din punct de vedere clinic, cimentarea permanenta a coroanei primare va fi urmata imediat de cimentarea protezei definitive.
In aceasta situatie, aplicarea principiului telescopic necesita timpi aditionali minimi, deoarece, de obicei, nu sunt necesare faze clinice si de laborator aditionale, decat pentru realizarea coroanei primare. La sfarsitul fazei de pregatire, ramane o mezio-inclinatie a pilierului distal care nu concorda cu axa de insertie a dintilor limitrofi meziali. Construirea unei cape primare care sa restabileasca omogenitatea axelor de insertie reprezinta o solutie simpla, rapida si sigura.
In cazul in care pilierul inclinat este constituit doar din restul radicular al unui dinte apectomizat, dimensiunile extrem de reduse ale dintelui limitrof nu permit nici o reducere ulterioara in scopul obtinerii paralelismului. Acesta va putea fi obtinut prin construirea unei coroane primare pe acelasi ax cu ceilalti pilieri, ceea ce va permite realizarea unei proteze dupa tehnicile conventionale
Reconstructia protetica cu dubla coroana a pilierului cel mai apropiat de zona candidata la o viitoare proteza, permite integrarea protezei executate intr-un prim stadiu, sacrificandu-se doar matricea singurei parti construite cu o dubla structura. Lipsa primului premolar presupune pregatirea celor doua elemente alaturate pilierilor de punte. Daca elementele reziduale sufera afectarea unei parodontale avansate si sunt fixate printr-o proteza acrilica, nu trebuie exclusa necesitatea unei blocari de tip protetic care sa includa si elementele dentare, pilieri ai actualei proteze. Pe elementele pregatite se construieste o proteza cu punte, cu aspect normal, constituita dintr-o coroana dubla pe elementul mezial.
In cazul in care pilierii existenti, cimentati, ar putea fi necesari pentru o viitoare reconstructie, va fi suficienta sacrificarea coroanei secundare (care descopera ancorarea primara), pentru ca puntea existenta, impreuna cu pilierii naturali sa sustina o noua proteza.
Patricea va putea forma singura pilierul sau se va alatura celorlalti pilieri naturali pentru aspectul viitoarei proteze. Se poate prevedea, din momentul planificarii tratamentului, evolutia clinica a cazului; proteza va putea fi construita pe baza unor dimensiuni (presupuse) care sa asigure o maxima flexibilitate in adaptarea, in avantajul pacientului.
Dificultatile tehnice ale unei restaurari protetice sunt de obicei direct proportionale cu intinderea acesteia. In timpul fazelor de realizare a lucrarii protetice, tehnicianul dentar specialist va trebuie sa cunoasca si sa stapaneasca variatiile de dimensiune specifice materialelor utilizate, pentru a le folosi intr-un mod rational, netralizand astfel eventualele rezultate negative. Controlul 'preciziei' este conditionat de numarul elementelor protetice, asa incat o imperfectiune insesizabila devine vizibila in momentul in care lungimea protezei depaseste trei sau patru unitati. In cazul in care lucrarea protetica devine mai extinsa, aceasta va trebui sa fie impartita in sectoare autonome, de o marime limitata. Exista insa si situatii in care proteza va trebui sa faca legatura intre pilierii indepartati unul de altul sau sa fixeze elementele reziduale. In acest caz este necesar sa se recurga la sudura sau la interpunerea atakimenturilor.
Sudurile, desi constituie o faza tehnica de laborator obisnuita si inevitabila, implica o oarecare marja de neprevazut, fiind imposibila evaluarea prezentei unor eventuale defecte care sa-i submineze eficacitatea; de asemenea, de neprevazut tine si utilizarea atakimenturilor, care reprezinta prin ele insele un 'locus minoris resistentiae'. Asadar, nu e de presupus un control efectiv al lucrarii care sa conduca la rezultate previzibile si constante; in cazul utilizarii materialului ceramic, stratificarea portelanului, in repetate faze de ardere, presupune posibilitatea unor distorsiuni in mod direct proportional cu intinderea protezei.
Prezenta unuia sau mai multor elemente de legatura pozitionate in mod selectiv la nivelul structurilor primare (patrice) va permite divizarea restaurarii definitive (matrice) in sub-unitati minore, independente, usor de controlat atat in fazele de executie, cat si in ceea ce priveste aspectele functionale si estetice. O astfel de procedura permite obtinerea unui rezultat profitabil, precis si stabil, de agregare pe arcada dentara cu segmente protetice de dimensiuni reduse.
'Posibilitatea segmentarii restaurarilor protetice de amplitudine crescuta este foarte eficienta in cazul restaurarilor complexe, in care proteza secundara este de obicei fixata cu ciment provizoriu, asa incat poate fi mobilizata la nevoie de catre medicul stomatolog.'
Unul dintre obiectivele majore in restaurarea protetica fixa consta, fara indoiala, in crearea unei sigilari marginale optime intre proteza si pilier. Dupa cum am aratat deja, gradul de intindere a reconstructiei protetice poate provoca distorsiuni incompatibile cu precizia; in plus, in timpul cimentarii pot aparea imprecizii marginale din cauza ca e dificil sa controleze intr-un timp scurt cimentarea unor multiple ancorari. Problema este si mai delicata, in realitate, atunci cand pilierii protetici au suferit pierderea suportului parodontal, avand drept consecinta cresterea mobilitatii.
'O eventuala mobilitate verticala va face ca presiunea hidrodinamica a cimentului sa impinga pilierul dentar in alveola in timpul cimentarii, fapt ce prezinta repercusiuni imediate la nivel marginal, unde apare o micsorare a preciziei.'
Fenomenul va fi si mai intens in cazul aceleiasi restaurari protetice, daca pilierii prezinta o mobilitate diferita; pilierul mai solid ar impiedica adaptarea protezei la pilierul mai mobil, in momentul in care acesta s-ar adanci in alveola.
Fig. 11
In cazul mobilitatii verticale a unui pilier, in momentul cimentarii, presiunea hidrodinamica a cimentului ar putea provoca adancirea pilierului in alveola. Daca proteza nu se poate deplasa dupa acest pilier din cauza altuia cu o mobilitate mai mica, adancirea in alveola se va manifesta ca o neadaptare marginala la nivelul elementeului mai mobil
Folosirea coroanelor primare individuale, cimentate individual, permite depasirea cu usurinta a unei astfel de probleme clinice. Daca in momentul cimentarii, pilierul cu mobilitate verticala este impins in alveola sa, si patricea se va deplasa, asigurand o sigilarea periferica care altfel nu s-ar putea obtine. Cand, in momentul cimentarii protezei cu ancorare secundara, apare acelasi fenomen, cu adancirea ancorarii primare si pozitionarea cimentului in grosime asa incat sa cedeze in timp, pierderea cimentului dintre matrice si patrice nu va insemna distrugerea lucrarii, deoarece pilierul va fi oricum protejat prin cimentarea anterioara a ancorarii primare.
Pilierii cu hipermobilitate asemanatoare pot fi fixati prin patrice, legate intre ele, asa incat sa formeze un tip de proteza primara, care sa aiba ca rezultat o mobilitate de ansamblu mai mica decat cea a fiecarui pilier in parte.
Din punct de vedere clinic, utilizarea sistemului telescopic cimentat definitiv nu presupune tehnici sau abilitati specifice.
In ceea ce priveste prepararea substructurilor organice, pregatirea clinica a pilierilor protetici trebuie sa tina cont in principal de dimensiunile necesare materialelor de reconstructie.
In cazul unei proteze telescopice, ancorarea primara prezinta de regula o grosime minima de aproximativ 0,3 mm.
Fig. 12 a, b
Grosimea ancorarii primare ajunge in general la aproximativ 0,3 mm. Altfel, va trebuie sa reduca mai mult din pilier. Reducerea totala va fi in functie de tipul de ancorare secundara, variind de la minim in cazul unei coroane foarte subtiri, pana la maxim, in cazul unei coroane de aur-portelan pentru partile posterioare. Valorile de care trebuie sa se tina cont sunt urmatoarele:
1) Coroana foarte subtire:
Ancorarea secundara grosime 1,0 mm
Ancorare primara grosime 0,3 mm
Grosime totala care se indeparteaza prin prepararea substructurilor organice = 1,3 mm.
2) Coroana din metal sau ceramica
Ancorarea secundara grosime 2,0 mm
Ancorare primara grosime 0,3 mm
Grosime totala care se indeparteaza prin prepararea substructurilor organice = 2,3 mm.
Linia de finisare marginala a pilierului pe care vor fi cimentate structurile telescopice duble va putea fi, nediferentiat, verticala (margini bizotate) sau orizontala (margini chamfrein profund). Alegerea va fi determinata in principal de numarul elementelor de ancorare fixate intre ele, optandu-se pentru finisari orizontale acolo unde exigentele de natura estetica sunt mult mai mari.
Necesitatea tratamentului endodontic profilactic nu trebuie considerata neaparat obligatorie. Depinde (mai mult decat de oreducere mai mare ceruta) de nivelul apico-coronal al liniei de finisare, de tipul de finisare marginala, de gradul de compromitere a parodontiului si, in sfarsit, de tipul ancorarii alese pentru proteza secundara. In cazul in care exista semne de intrebare, este bine sa se recurga la devitalizarea preventiva. In rest, din moment ce proteza telescopica poate fi aplicata in cazuri deosebit de dificile, in care este necesara rezecarea sau pregatirile 'sub cer deschis', terapia endodontica profilactica ar putea oricum sa fie fie indispensabila.
In general, diferitele faze clinice sunt cele clasice, valabile in cazul protezei fixe. Numai faza de cimentare va necesita un timp suplimentar, ce consta in fixarea capelor primare, pentru a se trece apoi la cimentarea structurilor secundare. Nu este recomandata cimentarea provizorie a capelor primare, deoarece in cazul unei desprinderi accidentale, acestea s-ar putea foarte usor deteriora, iar in cazul neadaptarii, ar ridica serioase probleme in ceea ce priveste punctul de sprijin datorita formei, putand fi deteriorate foarte usor din cauza grosimii limitate. Daca este absolut necesara, cimentarea provizorie va fi urmata de o cimentare mai putin rezistenta.
Realizarea tehnica a unei proteze cu anumite elemente telescopice nu difera in mod special de standardele clasice. Va fi absolut inevitabila faza suplimentara necesara construirii dublei structuri sau machetarea si turnarea structurii primare, pentru a se trece apoi, dupa ce aceasta a fost redata pe modelul primar, la construirea protezei direct pe metalul patricilor. De obicei, nu sunt necesare fazele de proba, amprente, modele de pozitionare etc.
In modelarea ancorarii primare, tehnicianul dentar reproduce, la dimensiune marita, o structura asemanatoare in esenta cu cea a elementului dentar pregatit. In cazul protezei telescopice cimentate definitiv, structura ancorarii primare e asemanatoare cu cea a elementului dentar pregatit ca pilier protetic, fixarea celor doua sub-unitati urmeaza principiile clasice, aceleasi care stau si la baza pregatirii pilierului protetic.
Fixarea va fi in functie de:
- paralelism;
- lungime;
- aria suprafetei.
PARALELISMUL
In pregatirea pilierului protetic clasic, este indicata o conicitate usoara, de 6o intre peretii axiali. Realul paralelism este evitat in mod voit datorita unei posibile aparitii a malpozitiilor in timpul pregatirii si datorita inevitabilului efect de piston care se creeaza in momentul cimentarii, avand drept rezultat inaltarea ocluzala si mai ales incongruenta la nivelul marginilor.
Din moment ce modelarea suprafetelor externe ale capei primare are loc in laborator, cu posibilitatea de a se recurge la instrumente de precizie pentru masurarea paralelismului, ar fi foarte usor sa se realizeze un mulaj din ceara cu peretii axiali perfect paraleli, fara a intalni pericolul unei malpozitii. Totusi este inevitabil 'efectul piston' in momentul cimentarii: din acest motiv, paralelismul considerat 'ideal', in sistemul telescopic fixat prin cimentare definitiva, consta de fapt intr-o conicitate per total de 6o. Astfel, sunt respectate regulile clasice de pregatire a pilierului protetic. O conicitate mai accentuata la nivelul treimii ocluzale poate favoriza fixarea structurii secundare.
LUNGIMEA
Lungimea coroanei primare constituie un element esential in ceea ce priveste fixarea, in sensul ca, in functie de paralelism si aria suprafetei, cu cat va fi mai lunga coroana primara, cu atat va fi mai mare rezistenta matricei. Fixarea va fi mult mai usor de realizat in cazul elementelor dentare care prezinta coroana clinica alungita din cauza pierderii atakimentului parodontal. Dimpotriva, situatia clinica in care coroana are o lungime limitata, reprezinta un element defavorabil pentru fixare, fiind necesara extinderea intrasulculara a pregatirii pilierului, intr-atat incat, in cazurile extreme, sa trebuiasca sa se recurga la alungirea chirurgicala a coroanei clinice. Nu mai trebuie mentionat cat de important este, din punct de vedere clinic, sa fie montate corect modelele in articulator pentru a utiliza la maxim spatiul interocluzal in avantajul lungimii patricei.
ARIA SUPRAFE}EI
Cu cat este mai mare aria suprafetei capei primare, cu atat va fi mai mare rezistenta structurii secundare. O suprafata mai mare presupune un 'camp mai mare de actiune' a cimentului de fixare, ceea ce duce la cresterea rezistentei totale. Efectul sau de marire a rezistentei se explica, printre altele, prin faptul ca o arie mai extinsa coincide, din punct de vedere geometric, cu situarea intr-un maxim paralelism a peretilor axiali si cu maxima lungime care sunt, dupa cum am spus, factorii esentiali ai fixarii in obtinerea rezistentei. In cazul in care este necesara cresterea rezistentei finale, adaugarea de santuri paralele ar spori fie valoarea suprafetelor paralele, fie aria suprafetei totale.
Fig. 13
Din moment ce fixarea structurii telescopice depinde si de marimea ariei suprafetei, aceasta va putea fi marita prin adaugarea de santuri suplimentare
Nu este neaparat necesar ca metalele celor doua sub-unitati sa fie identice. Problematica legata de efectul de electro-galvanism este o ipoteza pur teoretica, daca ne gandim doar la cate IOS sunt realizate din acelasi metal cu coroana cimentata pe acestia.
In schimb, este foarte important tipul de tratament care va trebuie sa fie aplicat suprafetei externe a ancorarilor primare. Suprafata externa a ancorarilor primare va fi sablata pentru a asigura micro-cavitati care sa permita actiunea mecanica a cimentului.
Starea suprafetei va fi absolut identica cu cea a patricelor fixate cu ciment provizoriu de proteza secundara.
Construirea structurii secundare pe ancorarile primare este realizata prin intermediul unui strat de ceara sau rasini autopolimerizante (Visio Form Espe Dental - Medizin GmbH Seefeld D-82229 Germany).
Se cere o atentie deosebita in cazul in care se foloseste ceara; prelucrarea cerii pe metal poate produce fenomene de distorsiune mai ales la nivelul marginilor.
Proteza telescopica fixata permanent este de fapt o proteza definitiva; ca atare, nu presupune cerinte speciale asupra tipului de material estetic adoptat.
Cauzele pentru care este ales un material in defavoarea altuia nu sunt legate de faptul ca structura este telescopica, ci de grosimea aditionala determinata de ancorarea primara, si vor fi tratate mai pe larg in capitolul urmator.
Proteza telescopica mobilizabila de catre medicul stomatolog reprezinta una dintre cele mai clasice forme de utilizare a principiului telescopic. A cunoscut o maxima popularitate la inceputul anilor '60, cand introducerea turbinei cu aer in stomatologie a determinat o dezvoltare decisiva in tratamentul protetic fixd. Promptitudinea interventiilor de pregatire a dintilor limitrofi a dus la o noua abordare a elementelor dentare, care putea fi mai usor si in numar mai mare incluse in categoria pilierilor pentru reabilitarea protetica. Aceasta a dus la necesitatea unei revizuiri critice serioase a prognosticului clinic al pilierilor, deoarece pierderea acestora putea determina compromiterea intregii lucrari de reconstructie.
Principiul telescopic, dand posibilitatea de a inlatura proteza dupa bunul plac, depasea schemele clasice, permitand tratamente parodontale si endodontice ulterioare, ajungandu-se pana la extractia pilierilor, fara a compromite intreaga lucrare.
'In zilele noastre, s-a dezvoltat simtitor potentialul tratamentelor stomatologice si a crescut tendinta de a trata si de a mentine elementele dentare, incluzandu-le in restaurarea proteticat pe cele care in trecut erau considerate cu siguranta pierdute. De aici, rezulta ca, in cazurile destul de frecvente de prognostic rezervat, devine din ce in ce mai intensa si mai concreta tendinta spre o proteza care nu e fixata cu ciment definitiv, putand fi mobilizabila de catre medicul stomatolog.'
Proteza telescopica mobilizabila de catre medicul stomatolog prezinta toate avantajele in comparatie cu proteza telescopica fixa; in plus, oferind solutii viabile, permite:
liberul acces la parodontiul marginal;
posibilitatea de a interveni ulterior asupra pilierilor;
extractia elementelor dentare;
utilizarea pilierilor pozitionali in mod nefavorabil;
reparatii de laborator a suprastructurii.
Posibilitatea de a inlatura structura protetica secundara permite accesul la parodontiul elementului de ancorare care nu are echivalent nici in proteza traditionala, nici in elementele dentare naturale. Starea de sanatate a gingiei poate fi verificata in conditii optime, deoarece lipsa punctelor de contact lasa un spatiu disponibil de investigare si actiune de 360o in jurul pilierului. Chiar si pentru parodontolog va fi mai usor sa intervina asupra elementelor dentare pregatite, libere in spatiile apropiate, deoarece nu prezinta puncte de contact. Interventia terapeutica aspra eventualelor tesuturi iritate si inflamate este insotita de posibilitatea de a adapta in mod direct proteza secundara la cerintele clinice.
Tratamentele de conservare si endodontice aplicate pilierilor, atat de necesare, vor fi facilitate in mod decisiv datorita posibilitatii de a inlatura structura secundara. Accesul endodontic va fi realizat doar prin ancorarea primara; eventualele carii secundare vor fi mai bine vizualizate si tratate (mai ales daca sunt intr-o zona apropiata) fara structura secundata.
In cazul in care este necesara extractia unuia sau mai multor elemente dentare care se constituie deja in pilieri, acest lucru va fi facilitat de posibilitatea de a inlatura preventiv structura protetica secundara. Dupa ce plaga post-extractionala s-a vindecat, se va adauga foarte simplu rasina sau compozit in ancorarea secundara corespunzatoare pentru a o transforma in element conjunct, aceasta solutie protetica fiind o solutie provizorie pana cand se poate concepe si realiza un alt plan terapeutic.
Proteza telescopica mobilizabila este foarte indicata, datorita reversibilitatii sale, si in situatii de risc, reprezentate de caracterul nefavorabil al pilierilor, in ceea ce priveste numarul, calitatea si distribuirea acestora.
Fig. 14 a, b, c, d
In cazul pilierilor care lasa de dorit din cauza calitatii, cantitatii sau a distribuirii (a), adoptarea unei solutii protetice telescopice mobilizabile in functie de necesitati (b) creeaza premisele unui prognostic de mai lunga durata (c, d).
Proteza telescopica mobilizabila este foarte indicata in cazul pilierilor multipli, acolo unde pierderea unuia dintre acestia nu compromite reusita protezei secundare.
In caz de accidente sau uzura se vor putea efectua reparatii in conditii optime direct in laborator de catre tehnicianul dentar. Reparatiile vor fi deosebit de simple daca materialul estetic va fi constituit din rasina. In cazul protezei ceramice, trebuie luata in consideratie posibilitatea necesitatii unor noi faze de ardere, chiar daca nu sunt lipsite de riscuri, din moment ce portelanul ar putea ceda datorita umiditatii din interstitii sau porozitatii structurii sau din cauza variatiei coeficientului de expansiune termica; in sfarsit, ar putea aparea un proces de devitrificare, avand ca rezultat pierderea caracteristicilor cromatice si estetice.
In sistemul telescopic mobilizabil de catre medicul stomatolog, ancorarea primara (cimentata permanent pe pilier) si structura secundara sunt fixate prin dispozitive provizorii constituite, in mod normal, din: cimentul provizoriu si/sau suruburi de fixare. Aceasta permite, daca este cazul, inlaturarea structurii protetice din ancorarile primare si dobandirea maximei functionalitati a sistemului.
Pentru cimentarea provizorie se folosesc acele tipuri de ciment care, dupa ce au fost amestecate, devin foarte vascoase fara insa a face priza completa (Nogenol GC, America, Inc Chicago, Il USA). Proteza astfel fixata va putea fi indepartata nu prin aplicarea de lovituri bruste, ci prin aplicarea unei forte continue si persistente: aparenta ineficacitate a incercarilor de indepartare este urmata (uneori dupa un anumit interval de timp) de o desprindere controlata a protezei.
Este posibila modificarea plasticitatii cimentului provizoriu in momentul realizarii amestecului; adaugand oxid de zinc (componenta fundamentala a pulberii in cazul tipurilor de ciment oxifosfatic de zinc si policarboxilati), vascozitatea creste; adaugand modificatorii adecvati (sau doar vaselina), plasticitatea scade. Plasticitatea cimentului provizoriu poate fi influentata daca se adauga vaselina (a stanga, pe placa de sticla) sau pulbere de oxid de zinc.
Exista in comert si tipuri de ciment siliconic, ca de exemplu l'Impla-Seal (Implant Support System, Inc, Irvine Ca USA) sau Trial Cement (Opotow Teledyne Dental Products USA), care nu au doar rolul de a oferi rezistenta, ci actioneaza, impiedicand infiltrarea in ancorare a fluidelor orale. Totusi, lipsa completa a actiunii de fixare a unor astfel de tipuri de ciment determina utilizarea lor in special la protezele telescopice fixate prin suruburi de fixare. Deci este posibila dozarea si programarea gradului de fixare necesar, prin evaluarea pozitiei strategice a dintilor limitrofi in cadrul reconstructiei protetice, dar mai ales, prin analizarea gradului de viabilitate parodontala a pilierilor.
'Unul dintre cele mai mari inconveniente in cimentarea provizorie consta in imposibilitatea de a prevedea cum se va comporta cimentul. Se poate distinge o calitate inferioara a acestuia determinand accidentele protezei sau, dimpotriva, s-ar putea dovedi prea eficace atunci cand se doreste inlaturarea protezei.'
Posibilitatea unei deplasari nedorite a protezei din ancorarea primara are adesea ca rezultat inconfortul pacientului; problemele legate de o cimentare provizorie prea rezistenta, care sa nu permita inlaturarea protezei, apar ca un pericol in cazul in care pilierii prezinta un suport parodontal atat de redus, incat pot fi efectiv fracturate de la nivelul alveolei. Aceasta posibilitate confera o neplacere de inteles pentru medicul stomatolog.
Pentru a evita neplacerile neprevazute din momentul inlaturarii, este bine ca fixarea protezei secundare in ancorarile primare sa se realizeze cu acele tipuri de ciment care sa asigure mai curand o fixare defectuoasa, decat une excesiva. Daca cimentul se distruge prea repede, pe parcurs, se vor putea utiliza tipuri de ciment mai rezistent. Totusi, e de preferat sa se evite acele tipuri de ciment cum ar fi: Temp Bond (Kerr Italia Spa I-84018 Scafati Sa) care, odata finalizata priza, trebuie inlaturate prin spargere, adica cu ajutorul ciocanelului.
O alternativa la fixarea cu ciment provizoriu a coroanelor secundare pe ancorarile primare, o constituie suruburile de fixare.
Fig. 15
Fixarea protezei telescopice pe patrice poate fi realizata prin suruburi, ca o alternativa la ciment
Realizarea unei proteze fixate cu suruburi poate sa se dovedeasca a fi, de fapt, o problema foarte complexa; suruburile, cu un volum minim, se pot distruge in timp foarte usor. In cazul in care capul surubului se afla in pozitia de contact ocluzal, aceasta poate determina un proces de tocire, care va face dificila desurubarea, daca nu chiar imposibila. Pozitionarea suruburilor orizontal, de-a lungul versantului lingual, ar putea rezolva in parte problemele mentionate mai sus, insa superficial, deoarece este foarte dificila prelucrarea pe suruburi cu insertie orizontala si, mai ales, este foarte greu de obtinut o precizie absoluta. In realitate, daca suprapunerea ancorarii primare pe cea secundara nu este perfecta, va fi imposibila inserarea surubului de fixare, deoarece spiralele filetului nu ar fi perfect aliniate.
Accesul la surubul de fixare poate fi o problema, mai ales pentru portiunile posterioare si versantii linguali si, in mod special, atunci cand pacientul nu poate deschide gura atat cat trebuie.
Ca modalitati de acces, exista surubelnite obisnuite de ceasornicar, surubelnite scurte sau surubelnite cu varf ascutit fixate intr-o madrina, care se monteaza pe o manivela manuala sau ale tipuri pot avea reductor de viteza si sunt conectate la un motoras. Aceste instrumente au devenit familiare odata cu dezvoltarea lucrarilor protetice pe implanturi. Dintre acestea, cel mai eficient si mai usor de folosit este, fara indoiala, surubelnita obisnuita de ceasornicar. Pentru a le spori aplicabilitatea, suruburile orizontale sau verticale trebuie pozitionate, in faza de proiectare tehnica, in directia meziala catre deschizatura cavitatii bucale.
In timpul fixarii unei proteze prin suruburi pozitionate vertical, este indicat ca acestea sa fie stranse usor si treptat in timp, intr-o perioada de aproximativ doua saptamani. In zilele imediat urmatoare fixarii protezei, suruburile au tendinta de slabire, dar acest fenomen este normal si se datoreaza unei usoare realinierio a pilierilor care urmeaza ancorarile. Odata depasita perioada initiala de acomodare,. suruburile sunt bine fixate, ceea ce inseamna ca au ajuns la capatul filetului.
Acest proces compenseaza anumite posibile imprecizii minore; daca acestea nu pot fi rezolvate in faza de acomodare initiala, vor urma in mod frecvent si continuu alte defiletari ale suruburilor de fixare. In schimb, pentru suruburile cu insertie laterala, nu exista nici o posibilitate de adaptare si compensatie, din cauza ca, in lipsa unei precizii absolute, surubul nu va putea fi introdus in filet.
Dupa ce s-au cimentat ancorarile primare, este necesar sa se astepte un anumit interval de timp (minim o jumatate de ora), pentru atingerea timpului de priza la un grad satisfacator de rezistenta. In timpul insurubarii initiale, trebuie sa se tina totusi cont de riscul de a se desprinde ancorarea primara de pilier.
Acest risc poate fi evitat daca, inainte de a se introduce suruburile se recurge la o cimentare provizorie de tip siliconic timp de 48 de ore.
In cazul protezelor telescopice mobilizabile de catre medicul stomatolog, exista de curand posibilitatea de a realiza restaurari protetice pe pilieri micsti: naturali si implantati. Dupa aplicarea implanturilor, pe langa elementele dentare ramase proteza va fi telescopica, fixata prin suruburi pe pilierii implantati si apoi cimentata cu ciment provizoriu pe capele primare ale pilierilor naturali.
Spre deosebire de proteza telescopica cimentata provizoriu prin ancorari constituite doar din pilieri dentari, in cazul pilierilor micsti, este frecventa intruziunea pilierilor naturali, ca urmare a distrugerii cimentului dintre ancorarea primara si cea secundara.
Mecanismul nu este foarte clar, insa fenomenul se manifesta frecvent, chiar daca in mod imprevizibil. Pentru a-l preveni, este esential ca si capa primara, cimentata pe pilierul natural, sa fie fixata prin suruburi, mai curand decat prin ciment provizoriu.
Fig. 16
Pacientul prezinta pilieri naturali si implanturi (a); proteza indicata va fi cea de tip telescopic. Pentru a evita intruzarea dintilor limitrofi naturali, capele primare vor fi prevazute cu fileturi pentru fixarea prin suruburi (b). Figurile c,d,e,f arata anumite detalii din procesul tehnic de prelucrare. Figurile g,h,i,l arata o imagine din fata a arcadelor dentare si aspectul surasului inainte si dupa reabilitare.
Cele doua modalitati de fixare, cu ciment provizoriu sau cu suruburi, pot fi considerate alternative, cu exceptia protezei telescopice cu ancorare mixta, in care caz este de preferat sistemul de fixare prin suruburi. Dintre cele doua optiuni, trebuie mentionat ca, desi nici una dintre acestea nu este lipsita de riscuri, realizarea tehnica a unei proteze sustinute cu suruburi implica un procedeu mult mai complicat, fata de construirea unei proteze telescopice fixate cu ciment provizoriu. Grosimea protezei poate creste ulterior datorita volumului surubuului si a filetului, iar acest lucru poate constitui o problema, mai ales in cazul pilierilor vitali.
Intre ancorarea primara si proteza telescopica penetreaza saliva si resturi alimentare, cauzand un miros neplacut, daca nu se foloseste ciment provizoriu pe baza de silicon. Totusi, chiar si acesta, odata cu trecerea timpului, va putea suferi un proces de degradare, capatand un miros neplacut; asadar, este necesar ca acesta sa fie inlocuit periodic. Este important sa amintim ca, in cazul fixarii cu suruburi, se pot obtine rezultate pe termen lung doar printr-o planificare si printr-o realizare tehnica ireprosabila. Sunt necesare controale de specialitate atente si regulate, mai ales pentru a inlocui suruburile de fixare (masura si firma producatoare trebuie retinute) cu altele noi, in cazul in care s-au degradat. Atunci cand surubul nu mai poate fi reparat, ca si in cazul imposibilitatii extractiei sau reinsertiei acestuia, datorita distrugerii filetului, exista riscul compromiterii intregii lucrari protetice.Proteza fixata cu ciment provizoriu este mai simpla, in schimb, in ceea ce priveste realizarea tehnica, admite grosimea normala a unei proteze cu dubla structura si, in consecinta, permite, mai usor, obtinerea unui rezultat estetic satisfacator.
Dimpotriva, dupa cum am spus deja, comportamentul imprevizibil al cimentului de fixare poate duce la deplasarea accidentala a protezei, atunci cand acesta se distruge, sau poate provoca greutati, atunci cand este necesara inlaturarea protezei.
In concluzie, in cazul protezei fixate cu suruburi, posibilitatea ca aceasta sa fie inlaturata dupa dorinta de catre medicul stomatolog 'se plateste' printr-o serie de probleme tehnice si clinice; in cazul protezei fixate cu ciment provizoriu, realizarea tehnica si clinica simpla 'se plateste' prin dificultatea de a sti exact momentul in care structura secundara se deplaseaza de ancorarile primare.
Spre deosebire de proteza telescopica cimentata definitiv, in care folosirea structurilor duble este limitata si general valabila in cazul reconstructiilor partiale, proteza telescopica mobilizabila este foarte indicata in cazul reabilitarilor complexe. De aceea, abordarea clinica va trebuie sa urmeze obligatoriu toate fazele standard prevazute in tratamentul cazurilor dificile. Punerea diagnosticului se va face dupa o atenta evaluare clinica.
Fig. 17
Formularea unui diagnostic corect necesita o atenta investigatie clinica.
Derularea fazelor clinice se realizeaza conform algoritmului cunoscut.
Studierea modelelor diagnostice, foarte precis si corect montate in articulator, constituie o faza extrem de importanta si revelatoare in planificarea tratamentului pacientului. Aceasta faza va fi cu atat mai necesara, cu cat va fi mai extinsa interventia protetica; este important sa se constate eventualele nearmonizari ocluzale, posibile deformari la nivelul elementelor dentare, imperfectiuni in ceea ce priveste alinierea etc. Studierea modelelor diagnostic montate cu precizie si corectitudine in articulator constituie o cerinta indispensabila pentru realizarea unei evaluari complete si a unui diagnostic corect. Studierea modelelor reprezinta conditia de baza pentru analizarea cu atentie a diferitelor caracteristici si elemente care determina ocluzia pacientului, si pune in evidenta realitati clinice care altfel ar trece usor neobservate. Modelele reprezinta o copie fidela a situatiei clinice si pun in evidenta aproape intotdeauna realitati care altfel ar putea trece neobservate.
Studierea pozitionarii si a inclinarii elementelor dentare creeaza premisele unei faze ulterioare mai usoare si mai corecte de pregatire a pilierilor.
Odata terminat tratamentul initial, cazul va trebui reanalizat inaintea realizarii protezei definitive, deoarece nu este intotdeauna posibil sa se anticipeze tratamentul inca din momentul diagnosticului.
Fig. 18
Dupa ce i-a fost inlaturata proteza, pacientul este supus unei terapii initiale de conservare endodontica si parodontala
Pregatirea clinica a pilierilor protetici trebuie sa tina cont in principal de grosimea necesara a microprotezelor, dupa cum s-a aratat deja la proteza telescopica cimentata definitiv.
Fig. 19
Alegerea liniei de finisare marginala nu se supune unor reguli precise. Liniile de finisare orizontale (pragul, chamfrein profund) permit o reconstructie cu rezultate estetice mai bune datorita posibilitatii de a limita metalul vizibil. Aceste linii de finisare sunt intrutotul corecte, atunci cand ancorarile primare, putand fi cimentate ca elemente singulare, nu necesita, pentru a compensa defectele de inserare, acele mecanisme geometrice, adica finisarile bizotate sau verticale, care sunt foarte utile in protezele de amplitudine crescuta. Totusi, optarea pentru liniile de finisare verticale este adeseori obligatorie, deoarece, in cazul pregatirii elementelor dentare compromise din punct de vedere parodontal, linia de finisare marginala este impinsa spre nivelele apicale, unde radacina prezinta un diametru redus: in aceste cazuri, pregatirea unui prag (chamfrein profund) ar presupune o inlaturare excesiva de tesuturi din pilierii care au deja un volum redus. Mai importanta decat aspectul estetic este salvarea intr-o masura cat mai mare a tesuturilor dentare, prerogativa specifica pregatirilor pentru finisare. Linia de finisare in concordanta cu marginea gingiei este de obicei situata in zona extrasulculara sau juxtasulculara, deoarece, proteza telescopica fiind aplicata in cazuri foarte dificile, dorinta de a obtine cu orice pret o 'estetica perfecta' si margini ale protezei perfecte, apare mai curand irationala. In orice caz, linia de finisare poate ajunge chiar pana la nivelul intrasulcular, tinand totusi cont de faptul ca marginile protezei, care trebuie ascunse, sunt duble in comparatie cu cele ale protezei conventionale si deci sunt mai greu de mascat in intregime.
Relieful amprentei de precizie a pilierilor in cazul protezei telescopice nu difera in mod esential de cel standard: nu sunt necesare materiale si tehnici diferite de cele folosite in cazul coroanelor si puntilor. Deoarece principiul telescopic este adesea aplicat in cazul reconstructiilor unor edentatii intinse, daca materialul de amprentare este pe baza de elastomeri, va fi foarte eficienta folosirea de portamprente individualizate, construite cu acuratete. Inregistrarea raporturilor mandibulo-craniene urmeaza si ea la randul ei procedurile obisnuite pentru coroane si punti si foloseste ca material ceara, sau in cazul in care exista creste edentate, materiale pe baza de rasini, cu valuri de ocluzie din rasina sau ceara.
Tridimensionalitatea raporturilor mandibulo-craniene se imparte in urmatoarele componente: verticala (dimensiunea verticala), sagitala, transversala (relatia centrica).
Dimensiunea verticala este stabilita prin metodele clasice, oricare ar fi acestea; important este ca aceasta sa fie verificata ulterior cu o proteza provizorie din rasina, construita cu grija si, daca este posibil, cu armatura metalica. O restaurare provizorie bine realizata poate fi de mare ajutor in faza preliminara; in plus, va fi foarte necesara in cazul pilierilor ale caror tesuturi de sustinere a avut de suferit, deoarece in cazul unei eventuale fracturari a lucrarii provizorii, sunt posibile migrari ale pilierilor. Faza de verificare este, in sfarsit, foarte necesara mai ales in cazurile in care dimensiunea verticala si pozitia centrica au fost modificate. Ca in cazul oricarei restaurari complexe, inainte de a determina relatia centrica, este esential sa se stabileasca dimensiunea verticala corecta, dupa metode cunoscute.
Acolo unde lipsesc pilieri, se vor folosi machetele de ocluzie, construite cu precizie, asa incat sa asigure maxima stabilitate pe crestele edentate in momentul determinarii relatiei centrice. Valul de ocluzie, care in mod normal este din ceara, poate fi si din rasina, adaptat in functie de necesitatile dictate de planul ocluzal si de pilierii existenti si prevazut cu santuri romboidale care servesc drept punct de referinta pentru ceara de amprentare.
Se va utiliza un arc facial de transfer pentru orientarea corecta a modelelor in articulator, corelandu-le la condilii articulatorului, asa incat sa reproduca echivalentul mecanic al raporturilor anatomice reale. Arcul facial de transfer este folosit pentru orientarea corecta a modelelor montate in articulator. Pentru studierea protruziei, lateralitatii, dimensiunii verticale a etajului inferior si a unghiului Bennett se utilizeaza ceara de protruzie.
Inregistrarea corecta si transferul raporturilor mandibulo-craniene (dupa ce au fost montate in articulator, modelele vor reprezenta fidel orientarea spatiala si raporturile clinice mandibulo-craniene) sunt elemente foarte importante in cazul protezei telescopice, deoarece lungimea pilierilor (factor primordial al retentiei) va trebuie fructificata la maxim prin ancorarea primara, tocmai pentru a garanta fixarea protezei secundare.
Dupa ce modelele au fost montate in articulator si au fost aplicate lacurile de distantare, care vor tine loc de ciment, se va trece la machetarea ancorarii primare. Deoarece retentia si stabilitatea protezei telescopice depind in mod direct de paralelismul, de lungimea si de aria suprafetelor ancorarilor primare, structura acestora va trebuie sa respecte parametrii enumerati mai sus, parametri de care depinde durata si viabilitatea cimentarii protezei secundare. Controlul paralelismului se va efectua manual, in faza de machetare, cu ajutorul unui simplu paralelograf.
Fig. 20
Controlul paralelismului este in general executat manual, in faza machetarii, cu ajutorul unui simplu paralelograf.
Forma va fi, in general, asemanatoare cu cea a unui bont pregatit.
Fig. 21
Structura capelor primare este asemanatoare cu cea a elementelor dentare pregatite ca pilieri protetici. (a, b) cape primare in faza de machetare si finala. (c,d) detaliu al sectorului frontal, unde legatura dintre cele doua ancorari pe incisivii centrali va permite sectionarea structurii telescopice secundare. Trebuie sa scoatem in evidenta faptul ca legaturile stranse dintre ancorarile primare va permite segmentarea ulterioara a structurii telescopice secundare.
La randul sau, ancorarea primara va prezenta la nivelul cervical, o linie de finisare pentru proteza secundara. Aceasta linie este de tip orizontal, chamfrein profund sau prag rotunjit. Daca pilierul ar fi fost preparat cu o linie de finisare marginala la baza coletului de timpul lama end-knife, ancorarea primara va trebjie sa prezinte un inel metalic mai mare decat ar fi trebuit sa fie in caz ca bontul ar fi fost pregatit, la randul sau, tot printr-o linie de finisare orizontala.
Fig. 22
Ancorarea primara prezinta, la nivel cervical, o linie de finisare pentru proteza secundara; aceasta linie este, in general, de tip orizontal, chamfrein profund sau prag rotunjit. Alegerea liniilor de finisare verticale (la baza coletului sau de tipul lama de cutit) presupune prezenta unui inel metalic mai extins (a) decat ar fi trebuit sa fie dacabontul ar fi fost pregatit si el, la randul sau, cu o linie de finisare orizontala (b).
Ca si in cazul protezei telescopice cimentate definitiv, alegerea tipului metalului nu este esentiala, dupa cum nu este foarte important daca este acelasi cu cel folosit pentru realizarea protezei telescopice. Totusi, este esential ca metalul ales sa se preteze la lucrari de grosimi foarte mici si sa aiba drept caracteristici: rezistenta la greutate si un inalt grad de elasticitate, asa incat sa nu permita deformarea cu usurinta.
Dupa turnare, ancorarile primare sunt fixate pe bonturi, asa incat sa se poata controla calitatea sigilarii marginale si adaptarea corecta. In aceasta faza, suprafata externa a patricelor este inca lasata in stare bruta, deoarece, in faza ulterioara de finisare, va trebuie sa se tina cont de eventualele incongruente. Este indicat sa se mentina un exces de material potrivit, pe care sa se efectueze eventualele retusuri necesare. Dupa ce ancorarile primare au fost fixate pe bonturile respective, pentru a indrepta posibilele discrepante dintre pozitionarea ancorarilor primare in cavitatea bucala si situarea ancorarilor pe modelul primar, este necesara inregistrarea intraorala a raporturilor reciprice dintre patrici. Aceste raporturi trebuie sa fie exacte si repetabile, pentru a garanta realizarea corecta a protezei secundare.
In acest scop se recurge la inregistrarea unei amprente de pozitie din material termoplastic sau silicon solid, material care, datorita rigiditatii sale, nu permite deplasarea ancorarilor primare. Se obtine, astfel, o amprenta care contine ancorarile prelevate de pe bonturi in momentul inlaturarii. Trebuie retinut ca materialul de amprentare recomandat in acest scop este ghipsul sau un material termoplastic care, dupa ce s-a intarit, nu mai permite deplasarea ancorarilor care sunt inglobate in interiorul sau. Se poate intampla ca si capele primare sa ramana pe bont, chiar si in timpul amprentarii. In acest caz, reinserarea ancorarii in lacasul sau in ghips va fi simpla si sigura, cu siguranta mult mai viabila decat daca amprenta de pozitie ar fi fost realizata din materiale elastomere. Oricum, suprafata externa nefinisata a ancorarii va favoriza inlaturarea acesteia, atunci cand este inglobata in materialul de amprentare.
Amprenta de pozitie din ghips va putea fi realizata printr-un postamprent standard sau individualizat, fabricat asa incat versantii sa depaseasca putin conturul marginal al ancorarilor primare; extinderea ghipsului la nivelul fetei vestibulare a arcadelor ar putea cauza retentivitati, care sa impiedice dezinsertia. Bineinteles ca amprenta de pozitie va putea fi inregistrata in ghips, cu conditia ca toate elementele prezente in arcada sa faca parte din reconstructia protetica. Daca elementele dentare nepregatite ar fi eventual prezente, va fi necesara eliminarea cu grija a oricarei retentivitati la nivelul apical cu ceara moale; in caz contrar, ghipsul ar ramane blocat in aceste retentivitati, creind dificultati la inlaturarea amprentei.
Trebuie mentionat ca viitorul model pick-up va fi montat in articulator; inaintea inregistrarii amprentei de previzie, este necesara o noua inregistrare a raporturilor mandibulo-craniene, folosindu-se aceleasi tehnici ca si pentru prima montare, cu specificarea ca in al doilea caz, inregistrarea in ceara se va face cu ancorarile primare fixate pe bonturi. Daca articulatorul a fost fixat anterior pentru valorile unghiului Bennett, nu va fi necesara o noua inregistrare in ceara a protruziei si a lateralitatii. In cazul in care modelul pick-up vizeaza doar una dintre arcade, cealalta va servi drept punct de referinta pentru pozitionarea exata a modelelor in articulator si nu va fi nevoie sa se recurga din nou la arcul facial de transfer.
Dupa obtinerea amprentei cu ancorarile inglobate, se va trece la executarea modelului pick-up. Marginile capelor vor fi protejate cu ceara, in timp ce partea interioara va fi vaselinata si umpluta treptat cu rasini autopolimerizante stabile. In rasina care nu s-a polimerizat inca, va fi inserata o tija de retentie care va permite unirea bontului din rasina cu baza modelului din ghips. Dupa ce procesul de polimerizare a rasinii a luat sfarsit, si dupa ce s-a aplicat un izolator pe ghipsul amprentei de pozitie, se va fixa baza modelului. Se poate observa ca pe amprenta pick-up s-a inregistrat doar o extensie minima a peretelui vestibular. In faza de separare a modelului de amprenta, aceasta este de obicei distrusa, in scopul evitarii neadaptarii tensiunilor asupra modelului prin ancorarile primare.
Dupa ce s-a remontat modelul in articulator (dupa aceeasi tehnologie care a fost aplicata si in cazul primei montari, acordandu-se o atentie speciala la coroanele primare care trebuie fixate pe pilieri), ancorarile primare vor fi controlate din nou cu paralelograful si refinisate.
FIXAREA CU CIMENT PROVIZORIU
'In cazul in care proteza telescopica secundara este fixata cu ciment provizoriu, metalul ancorarilor primare finalizate (cu exceptia zonelor corespondente bordurilor de inchidere) va trebui sa prezinte o suprafata sablata, asa incat micile iregularitati care apar sa favorizeze actiunea mecanica de fixare a cimentului.'
FIXAREA CU {URUBURI DE FIXARE
'In cazul in care fixarea protezei telescopice se realizeaza cu suruburi, intreaga suprafata a metalului va trebuie sa fie lustruita, asa incat sa se indeparteze microcavitatile care ar mari suprafata de retinere a fluidelor salivare.'
Proteza telescopica este modelata pe ancorarea primara, urmand intocmai metodologia care a fost aratat pentru proteza telescopica fixata definitiv. Structura secundara este construita pe ancorarile primare prin asezarea unor straturi de ceara sau rasini auto- sau fotopolimerizabile. In cazul in care se foloseste ceara calda, trebuie sa se tina cont de faptul ca, caldura specifica a metalului ar putea produce distorsiuni, mai ales la nivelul bordurilor, in momentul in care intra in contact cu metalul. Pentru a putea fi evitat socul termic, metalul va putea fi usor incalzit, introducandu-l in apa sau trecandu-l usor si rapid prin flacara.
Modelarea structurii secundare, a armaturilor metalice si a partii corespunzatoare materialelor estetice superficiale va urma normele clasice. Aceeasi mentiune este valabila si pentru acoperire si pentru turnare.
De asemenea, si fazele ulterioare de proba a metalului, de alegere a modelului ocluzal, de proba a ceramicii in stadiul biscuit (cu controlul ocluziei, a esteticii si fonatiei), de proba a lucrarii finite, vor urma cu strictete tehnica procedurilor normale pentru coroane si punti.
Fig. 23
Fazele de proba a metalului, a ceramicii in stadiul biscuit (cu controlul ocluziei, a esteticii si fonatiei), proba lucrarii finite urmeaza intocmai tehnica procedurilor normale pentru coroane si punti. Prezenta unei legaturi intre structurile primare permite segmentarea restaurarii in edentatiile extinse in doua mici sub-unitati, cu efect atat din punct de vedere estetic, cat si functional, de proteza bilaterala.
Dupa cum s-a aratat in primul capitol, tipurile de metal al celor doua sub-unitati pot fi diferite, deoarece, in cazul unei proteze telescopice fixate cu ciment sau suruburi, fenomenul de uzura intre suprafetele metalice este destul de putin probabil.
In timpul diferitelor faze de proba, trebuie acordata o atentie deosebita pentru a nu strica sau pierde ancorarile primare care sunt delicate.
Criteriile de alegere a materialelor estetice nu vor diferi prea mult de cele ce vor fi prezentate in capitolul urmator, pentru protea telescopica mobilizabila. Materialele cele mai utilizate sunt, la momentul actual, rasina si portelanul.
Rasina
'Prelucrarea tehnica a rasinii este simpla, fierberea acesteia nu are absolut nici o influenta asupra stabilitatii metalului (datorita unei mari diferente fata de temperatura de turnare a metalului), iar reparatia este posibia in orice moment, fiind viabila si usor de realizat. Rezultatul estetic depinde de comportamentul optic al acestui material, ca si de necesitatea de a executa suprafetele ocluzale din metal.'
Portelanul
'Portelanul presupune o tehnica de utilizare mai complexa; cand proteza este alcatuita din mai multe elemente, sunt posibile deformari ale metalului, datorita faptului ca temperatura de topire a portelanului este apropiata de cea a metalului; in plus, remedierile se pot dovedi extrem de dificile. In ceea ce priveste rezultatul estetic, portelanul (atunci cand este prelucrat corect), este indiscutabil superior rasinii, datorita capacitatii sale de a imita comportamentul optic al tesuturilor dentare naturale.'
Cimentarea unei lucrari protetice constituite din coroane telescopice duble prezinta anumite caracteristici:
1) Ancorarile primare nu sunt, de obicei, cimentate provizoriu, datorita distrugerii sigure in cazul inlaturarii (din cauza grosimii foarte subtiri a materialului si absentei retentivitatilor) sau riscului ridciat de a se deplasa in cazul decimentarilor nedorite.
2) Cimentarea definitiva va trebuie efectuata cu maxima atentie. Gradul de vascozitate al cimentului va trebuie sa fie controlat in faza de spatulare; acesta ar putea cauza inaltari mai mari decat cele normale si, astfel, sa duca la neadaptari ale protezei telescopice secundare, compromitand calitatea sigilarii marginale si, mai ales, impiedicand retentia protezei secundare, atunci cand aceasta este fixata prin suruburi.
3) In cimentarea capelor primare, se cere o atentie deosebita pentru a ne asigura ca pozitionarea este corect realizata pe pilier. De fapt, capa primara ar putea fi modelata cu o structura simetrica: lipsa materialului estetic pentru acoperire si a modelarii ocluzale poate duce la erori de pozitionare. Astfel de erori sunt posibile mai ales in cazul capelor primare modelate pentru proteze telescopice mobilizabile de catre pacient. Un artificiu foarte util ar fi marcarea cu un pensonas a versantului vestibular al ancorarilor primare.
4) Procesul de cimentare nu ar trebuie sa cuprinda mai mult de doua elemente odata. In cazul protezei secundare fixate prin suruburi, este de preferat sa se cimenteze cate un element, avand grija sa nu se modifice raporturile dintre canalul surubului din proteza secundara si filetul corespunzator, situat in ancorarea primara.
5) Aplicarea suruburilor de fixare ar trebui sa se efectueze intr-un interval de timp care sa fie cel mai lung posibil, macar jumatate de ora, dar e preferabil de doua zile, pentru a ne asigura ca cimentul a atins timpul de priza optim si ca nu se desprinde in momentul insurubarii de pilier.
|
Politica de confidentialitate | Termeni si conditii de utilizare |
Vizualizari: 9903
Importanta: 
Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2024 . All rights reserved
