Comele - pediatrie

-coma = sdr.clinic caracterizat prin:

-pierderea starii de constienta

-degradarea functiilor vietii de relatie->↓ reactivitatii SNC la stimuli exogeni

-functiile vegetative pot fi pastrate,reduse sau abolite

-clasificarea stadiala a comelor:

coma de gradul I

-constienta abolita

-sensibilitate dureroasa pastrata

-reflectivitate pastrata

-functii vegetative pastrate

coma de gradul II

-constienta abolita

-sensibilitate dureroasa abolita

-reflectivitate pastrata

-functii vegetative pastrate

coma de gradul III

-constienta abolita

-sensibilitate dureroasa abolita

-reflectivitate abolita

-functii vegetative pastrate

coma de gradul IV

-constienta abolita

-sensibilitate dureroasa abolita

-reflectivitate abolita

-functii vegetative abolite

-asistenta medicala a copilului comatos in prima etapa:

depistarea elementelor de gravitate imediata

-evaluarea functiilor vitale

-examenul neurologic:

a) hipertensiune intracraniana

-examen clinic->HTA,bradicardie,tulburari respiratorii

-fund de ochi->edem papilar

b) herniere cerebrala

-centrala->midriaza bilaterala,abolirea raspunsului oculo-caloric,bradicardie

-laterala->midriaza unilaterala,hemiplegie contralaterala

c) semne neurologice de focar

-hemipareza/hemiplegie

-sdr.piramidal unilateral

-asimetria reflexelor

-paralizia de nervi cranieni

masuri terapeutice nespecifice

-masuri patogenetice si simptomatice->2 obiective:

asigurarea unui aport adecvat de O₂ si glucoza la nivelul SNC

protejarea SNC de alte agresiuni

aprecierea profunzimii comei->scorul Glasgow

a) deschiderea ochilor->maxim 4

-spontan->4

-la solicitare verbala->3

-la durere->2

-absent->1

-in caz de traumatism facial sau edem periorbitar,scorul Glasgow este nepracticabil,din cauze locale

b) raspunsul verbal->maxim 5

copii mai mari scor sugari si copii mici

orientat 5 cuvinte adecvate,fixeaza si urmareste

confuz 4 plans controlabil

inadecvat 3 plans persistent,iritabil

incomprehensibil 2 agitat

absent 1 absent

-in caz de intubatie traheala,scorul Glasgow este nepracticabil (litera "T")

c) raspunsul motor->maxim 6

-raspuns la comanda verbala->6

-localizarea durerii->5

-retragere->4

-flexie anormala->3

-extensie anormala->2

-absent->1

-total = 3-15

15->functie SNC buna

< 8->terapie agresiva,ventilatie mecanica,monitorizarea PIC

-prognostic:

-come traumatice->scor 3-5 : 36% deces;scor > 6 : 1.7% deces

-come netraumatice->scor < 5 : deces sau sechele neurologice profunde;scor > 6->evolutie buna

-asistenta medicala a copilului comatos in a 2-a etapa->dg.etiologic:

-anamneza

-examen obiectiv

-examen neurologic

-criterii paraclinice

-consultatii de specialitate

-clasificarea etiologica a comelor:

come prin leziuni structurale ale SNC

-come traumatice

-come prin tulburari ale circulatiei cerebrale

-come in cadrul infectiilor SNC->meningita,encefalita

-come tumorale

come metabolice

-boli de metabolism

-intoxicatii

-sdr.Reye

-hipoxii tisulare->insuficienta respiratorie,insuficienta cardiaca

-insuficienta renala

-insuficienta hepatica

-diselectrolitemii->Na,Ca

-hipotermii

-coma postaccesuala

-examenul neurologic:

postura

a) postura decorticata->membrele superioare in flexie,membrele inferioare in extensie

-apare in suferinta corticala grava sau in leziuni talamice

b) postura decerebrata->extensia si pronatia membrelor superioare,extensia membrelor inferioare,gat in hiperextensie rigida

-apare in leziuni mezencefalice

c) abolirea posturii si miscarilor->leziuni pontine si medulare

miscarile globilor oculari si reflexele oculo-motorii

-nu exista miscari oculare spontane

-deviere laterala conjugata:

-leziune emisferica->"priveste leziunea"

-leziune pontina->"priveste opus leziunii"

-reflexul oculocefalogir (manevra "ochilor de papusa")

-fiziologic->la o rotatie rapida a capului se produce o deviere conjugata contralaterala a ochilor cu revenire lenta

-reflexul oculovestibular (oculo-caloric):

-stimulare labirintica (irigarea conductului auditiv extern cu 50-100 ml apa rece) + capul ridicat la 30

-fiziologic->devierea ochilor spre urechea irigata

-raspuns normal->functie buna a trunchiului cerebral sau coma metabolica

-raspuns absent->suferinta trunchiului cerebral->coma structurala sau coma metabolica severa

raspunsul motor la stimuli durerosi

-simetric sau absent->coma structurala sau coma metabolica

-asimetric->coma structurala

-examinari paraclinice:

examenul fundului de ochi->edem papilar

examenul LCR (!!! dupa fundul de ochi)

-sange->traumatisme,accidente vasculare

-LCR clar + citorahie,albuminorahie->meningita TBC,virala,bacteriana la debut

-LCR clar + citorahie minora +/- albuminorahie->tumori cerebrale

-LCR tulbure->meningita bacteriana

-contraindicatii->hipertensiune intracraniana

examinari biochimice din sange

examinari toxicologice

PIC->cateter in ventriculul lateral sau spatiul subarahnoidian

investigatii imagistice

-echografie transfontanelara

-CT

-RMN

-angiografie cerebrala

-Rx->doar in fracturile de coloana vertebrala

-completarea schemei terapeutice:

tratament etiologic

-tratament antiinfectios in meningita

-tratament neuro-chirurgical in comele structurale

-masuri nespecifice de eliminare a toxicului in intoxicatii

-insulina si reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica in diabet

-glucoza in coma hipoglicemica

-corectarea diselectrolitemiilor

alte masuri terapeutice nespecifice

-mentinerea unui echilibru hidro-electrolitic si nutritional adecvat

-evitarea stazei secretiilor bronsice

-profilaxia escarelor

-profilaxia ulcerelor corneene->instilatii de ser fiziologic,ocluzia pleoapelor

-corectarea tulburarilor de termoreglare

-combaterea agitatiei

Infectia sistemica la nou-nascut

-generalitati:

-intrauterin fatul este axemic (necolonizat bacterian)

-dupa nastere->colonizare bacteriana->efect de bariera pt.flora patogena

-septicemia si meningita nou-nascutului pot evolua impreuna

-33% dintre septicemii se complica cu meningita

-septicemia si meningita au etiologie si simptome comune

-contaminarea bacteriana poate fi:

-prenatala si intranatala->septicemie precoce (primele 4 zile dupa nastere)

-postnatala->septicemie tardiva (dupa 4-7 zile)

-etiologie:

-streptococ grup B

-E-coli

-Listeria monocytogenes

-stafilococ coagulazo (-)

-bacil piocianic

-Klebsiella

-proteus

-dg.clinic:

circumstante favorizante

a) organismul matern si actul nasterii

i. antecedente infectioase materne

-piurie

-cervicovaginita

-febra premergatoare nasterii sau in timpul travaliului

ii. complicatii obstetricale

-ruperea prematura a membranelor (la 3 zile->infectie la fat 8%)

-placenta praevia

b) organismul nou-nascutului

-prematuritate si greutate mica la nastere

-deficite imune

-sexul ♂ (cromosomul X este implicat in sinteza de Ig)

c) mediul postnatal

-personal de ingrijire sau mame purtatoare de flora patogena

-mijloace de reanimare,alimentare si ingrijire nesterile (sonde,catetere,barbotoare de O₂, incubatoare,biberoane,lenjerie)

-utilizarea nerationala a atb.

tablou clinic

a) nespecific si sarac->nou-nascutul "nu arata bine"

b) nespecific si polimorf

i. semne si simptome generale

-hipotermia->cu cat temperatura este mai deprimata,cu atat infectia este mai severa

-febra->rara (imaturitatea centrilor termoreglarii)

-alternanta febra-hipotermie

ii. semne respiratorii

-polipnee

-crize de apnee

-detresa respiratorie progresiva

iii. semne circulatorii

-tahicardie

-hTA

-crize de paloare

-tegumente marmorate,reci,cu tenta gri

-timp de recolorare > 3 secunde

iv. semne digestive

-distensie abdominala->ileus dinamic

-hepatomegalie,splenomegalie

-icter

-inapetenta,varsaturi,diaree

v. semne cutanate

-coloratie icterica

-tegumente infiltrate

-petesii

-purpura

-papule,vezicule

-eruptii eritematoase centrate de zone violacee la nivelul coapselor si in hipogastru

vi. semne neurologice

-somnolenta

-hipotonie

-reflexe arhaice diminuate

-semne evocatoare pt.meningita:

-tipat strident

+/- convulsii (nu metabolice)

-ceafa balanta

-bombarea fontanelei anterioare

-redoarea de ceafa->doar la 20% dintre nou-nascutii cu meningita

-diagnostic de certitudine:

hemocultura

urocultura

examenul bacteriologic al LCR

-atitudine terapeutica:

-internare de urgenta

-recoltare de hemoculturi

-antibioterapie:

terapia initiala->pana la obtinerea hemoculturii

a) ampicilina + aminoglicozid (gentamicina)

-ampicilina:

-septicemie:

50 mg/kg/zi i.v. in 2 subdoze->nou-nascut < 1 saptamana

100-150 mg/kg/zi i.v. in 3-4 subdoze->nou-nascut > 1 saptamana

-meningita:

100 mg/kg/zi->nou-nascut < 1 saptamana

200 mg/kg/zi->nou-nascut > 1 saptamana

-gentamicina->5-7.5 mg/kg/zi i.v. in 2-3 subdoze

b) ampicilina + cefotaxima

antibioterapie tintita->dupa obtinerea hemoculturii

-durata tratamentului->21 zile