FEBRA TIFOIDA

1. DEFINITIE

          Febra tifoida este boala infectioasa acuta  sistemica, determinata de Salmonella typhi, caracterizata prin febra continua, stare tifica, splenomegalie si tulburari digestive.

2.ETIOLOGIA

   Salmonella typhi, familia Enterobacteriaceae, gen Salmonella

   Rezistenta: in gheata � luni de zile, in apa � 2-3 luni, in materii fecale � 20-30 de zile, in lapte 35 de zile

   Sensibila la: Cloramina1-2%, Bromocet, fenol, formol 5%o (distrusa in 30 minute pana la 2h); in 5-7 minute sunt distruse la 100⁰C. 

3. MANIFESTARILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Afectiunea evolueaza sporadic, incidenta la 100.000 locuitori, in anul 1998, fiind de 0,07 in Romania si de 0 in vestul tarii (nici un caz din anul 1993).

Epidemiile cand apar pot fi accidentale, explozive, hidrice si alimentare sau lente, de contact. Grupele de varsta cele mai afectate sunt 20-40 ani si 7-10 ani, cu sezonalitate de vara-toamna.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

Fara tratament antibiotic, febra tifoida evolueza timp de 4 saptamani.

   Incubatia: este in medie 10-14 zile, cu limite de 7-21 zile.

   Debut: dureaza 5-7 zile, se instaleaza insidios in majoritatea cazurilor, cu febra care creste gradat spre 39C, cefalee persistenta, astenie, ameteli, dureri musculare, anorexie, cresterea treptata a splinei. Debutul poate fi atipic, monosindromic: pneumotifos, meningotifos, colotifos, nefrotifos etc.

   Perioada de stare: dureaza 2 saptamani, in care febra se mentine in platou, cu oscilatii minime; bolnavii sunt apatici, adinamici, cu tulburari de senzoriu (stare tifica; tifos = ceata ), hipoacuzie, indiferenta, delir, pana la stare confuzionala. Cefaleea este intensa, continua, determina insomnie.

Eruptia lenticulara  apare la 7-8 zile de la debut si este reprezentata de macule congestive, roz, de marimea unui bob de linte, situate mai ales, pe flancurile abdominale si la baza toracelui. Maculele dispar fara urma in 3-4 zile.

Manifestarile digestive: anorexie, hiposecretie salivara si gastrica, uscaciunea mucoaselor, limba uscata ''de papagal'', cu depozite saburale, central, dar cu varfurile si marginile rosii. Faringele este difuz congestionat, si uneori prezinta ulceratii ovalare, cenusii, nedureroase (angina Duguet). Durerile abdominale sunt difuze, mai pronuntate in fosa iliaca dreapta unde la palpare se percep zgomote hidroaerice. Formele severe se insotesc de meteorism si constipatie prin pareze intestinale Diareea apare doar in 1/3 din cazuri, scaunele sunt verzui.

Splenomegalia apare precoce, este constanta si uneori (mai ales la copii) se insoteste de hepatomegalie.

Modificarile cardio-vasculare: apare de regula bradicardia cu asurzirea zgomotelor cardiace si hipotensiunea arteriala. Pulsul dicrot se datoreste hipotoniei peretilor vasculari.

Sindromul anemic este accentuat in formele severe si prelungite. Leucopenia evolueaza cu limfocitoza relativa prin neutropenie si aneozinofilie.

Sindromul hemoragic se manifesta prin epistaxis, gingivoragii, metroragii etc si este determinat de trombocitopenie, hipovitaminoza K si/sau de coagulopatia de consum.

   Perioada de declin: se suprapune cu a 4-a saptamana de la debut, in care febra scade treptat cu oscilatii mari intre valorile matinale si cele vesperale. Anorexia poate fi inlocuita de foame imperioasa, iar oliguria cu criza poliurica.

   Convalescenta: remiterea treptata a simptomatologiei cu normalizarea parametrilor clinici si biologici.

Evolutia este mult scurtata prin tratament cu antibiotice care, administrate corect, pot preveni recrudescentele, recaderile si portajul de bacili tifici.

4.2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR

A. Diagnostic hematologic  

   leucopenie cu neutropenie si aneozinofilie, la care se asociaza un grad de anemie si trombopenie;

   trecerea brusca spre leucocitoza indica o complicatie de suprainfectie sau o perforatie cu peritonita secundara;

   scaderea hematocritului, disproportional fata de numarul de hematii si hemoglobina, ne indica o sangerare moderata, compensata prin hemodilutie. Cei trei parametrii sunt foarte scazuti in cazul unor sangerari masive.

          B. Diagnostic bacteriologic

          Produse patologice: sange, materii fecale, urina, biopsii de maduva osoasa, splina, articulatii afectate, flegmoane metastatice.

1.     Izolarea prin hemocultura confera certitudinea de boala actuala fara a necesita si alte argumente, deoarece nici un purtator cronic nu are germeni circulanti in sange.

Indicele de pozitivitate este mare in primele 2-3 saptamani de la debut.

2.     Izolarea din coprocultura este posibila in faza de stare a bolii (germenii apar in scaun din leziunile intestinale si/sau din arborele hepatobiliar), dar nu poate diferentia starea de boala actuala de cea de purtator cronic care face o alta boala febrila.

            Coproculturile se fac de la inceput pe medii selective (mediul lichid cu selenit, mediul Cary-Blair).

3.     Izolarea prin urocultura este mai rar posibila (vezi coprocultura).

4.     Culturile din maduva osoasa sau din splina, articulatiile afectate, flegmoanele metastatice, pot fi pozitive doar in perioada de declin sau in convalescenta.

          C. Diagnostic serologic

            Uzual, consta in reactia Widal de aglutinare: serul pacientului care va contine anticorpi specifici se pune in contact cu antigene bacteriene separate O, H si Vi (obtinute prin prelucrari de laborator a culturii de germeni), dar si antigene de Salmonella typhi si Salmonella paratyphi (care pot da imbolnaviri asemanatoare).

          Titrul semnificativ pentru diagnostic este de 1/250 sau 1/400 la copii, dar la adulti titrul este mai mare: 1/500-1/1000 pentru aglutinine anti-O si minim 1/1000 pentru aglutinine anti-H.

          Importanta este cresterea in dinamica a titrului pana la aceste valori, intre doua probe recoltate la interval de 10-14 zile.

          Titrurile mai mici la adulti nu sunt importante din cauza posibilitatii de redesteptare a unui titru mai vechi cu ocazia oricarei boli febrile actuale.

          Aceste aglutinine reprezinta anticorpi protectori care pot intrerupe spontan evolutia bolii dupa circa 3 saptamani de la debut si asigura imunitate durabila dupa boala. Anticorpii apar in a doua parte a evolutiei, lipsind in faza de invazie si la inceputul perioadei de stare.

          Aglutininele Vi apar tarziu in convalescenta si numai la cei care au ramas excretori de germeni (necesita un contact mult mai prelungit cu germenul), astfel ca cercetarea acestor aglutinine este o metoda curenta de depistare a starii de portaj dupa boala (orice titru minim de 1/40 confirma prezenta germenului in organism, urmand a se preciza sediul portajului: biliar, urinar sau in alte parti).

4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1.   Izvorul de infectie

   bolnavul, cu forma tipica, in toate stadiile, prin sange (in prima saptamana, hemocultura este pozitiva la 90% din cazuri), materii fecale (in saptamana a doua de boala, coprocultura este pozitiva in 100% din cazuri, hemocultura in 40% din cazuri, iar urocultura in 30% din cazuri)

   bolnavul atipic, mai frecvent copii

   purtatorii, care pot fi: convalescenti (10-30% dintre bolnavi, timp de 2 saptamani pana la 5 luni, mai ales intestinali), cronici (la 1-5% din bolnavi, agentul etiologic se cantoneaza in vezica biliara de unde se elimina intermitent prin urina sau materii fecale, durata portajului fiind de la 6 luni pana la ani sau chiar toata viata; acestia sunt mai ales femei sau copii care prezinta colecistite, infectii urinare, sau deficite de IgM), aparent sanatosi, care apar in focarele de febra tifoida (3-9%, persoane imune care fie au facut boala, fie sunt vaccinati; ei elimina salmonella timp de 3-5 saptamani).

Indicele de contagiozitate este de circa 40-90%.

2. Transmiterea

   prin contact cu mainile murdare, cu obiecte contaminate cu secretii, excretii

   prin consum de apa contaminata (10-60% din cazuri), sau alimente contaminate (lapte, legume, fructe nespalate, etc)

   prin transport pasiv de catre vectori (muste)

   aerogen, in spitale, prin antrenarea pulberilor ce contin agentii etiologici

3.   Receptivitate

   generala

Doza minima infectanta este de 1000 de germeni.

4.   Imunitate

   dupa infectie, de lunga durata, stabila

   postvaccinala, 6-12 luni

Factorii epidemiologici secundari

   naturali de mediu: caldura, hipertermia, inundatiile

   economico-sociali: aglomeratia, igiena precara, anumite profesii (lucratorii de la canalizare)

   biologici: inmultirea mustelor

Profilaxie si combatere

1. Masuri fata de izvorul de infectie

   depistare precoce: epidemiologic, clinic, prin examene de laborator; orice febra cu durata de peste 3 zile este considerata suspecta

   izolarea cazurilor, obligatorie in spitalul de boli infectioase; timp de 21 de zile dupa ce a devenit afebril li se efectueaza examene coprobacteriologice si uroculturi in zilele 7, 12, 17, la ultima data asociindu-se si reactia serologica Vidal; daca culturile sunt negative se externeaza, daca sunt pozitive in documentul de externare se mentioneaza starea de purtator si va fi luat in evidenta

   declarare, nominala, lunara; cazurile vor fi anuntate imediat de la depistare, la compartimentul de epidemiologie local

   contactii vor fi supravegheati pe perioada de incubatie maxima (21-30 zile), vor fi scosi din sectoarele cu risc, li se vor efectua 2 coproculturi si 2 uroculturi la interval de o saptamana, vor fi vaccinati sau revaccinati

   purtatorii: vor fi depistati prin coproculturi, biliculturi, uroculturi; toti fostii bolnavi nu vor lucra timp de 3 luni in sectoarele de alimentatie publica, aprovizionare cu apa, colectivitati de copii; se poate incerca sterilizarea lor prin reglarea tranzitului intestinal, cresterea rezistentei organismului, vaccinoterapie, colecistectomie, administrare de antibiotice

   la toti fostii bolnavi li se vor efectua coproculturi, biliculturi si reactia Vidal, la 3, 6, 12 luni de la  externare, iar daca acestea sunt negative vor fi scosi din dispensarizare.

2. Masuri fata de caile de transmitere

   dezinfectie continua si terminala cu cloramina 1-2%, var cloros 10-20%, fenol, formol 5%o

   pasteurizarea la 60⁰C, timp de 20 min. sau fierberea la 100⁰C timp de 5-7 min., distruge salmonella

   dezinsectia cu compusi DDT sau HCH

3. Masuri fata de receptivi

   imunizarea activa, cu vaccin inactivat, administrat subcutanat, in zona deltoidiana, doua doze de 0,5 ml (0,25ml la copiii sub 12 ani) la interval de 1 luna cu 3  rapeluri la interval de 1 an fiecare, cu aceeasi doza; revaccinarea se efectueaza dupa 5 ani;

Vaccinarea este indicata la varsta de 5-55 ani, cu subgrupa 5-12 ani, la urmatoarele categorii din populatie: colectivitati expuse, santiere, deplasare in zone cu endemie, cu deficiente grave de aprovizionare cu apa potabila, in caz de  inundatii, calamitati naturale, la personalul din serviciile de salubritate, din unitatile de bolnavi psihici, la contactii din focare.

Efectele adverse: local - inflamatie, general - febra 1-2 zile.

   imunizarea activa, cu vaccin viu atenuat, administrat in 3 doze la interval de 1 saptamana fiecare, la care durata protectiei este de 3 ani.

5. TRATAMENT

Izolarea in spital este obligatorie cu pastrarea repausului strict la pat si dieta lichida si semisolida, bogata in calorii.

Tratamentul antibiotic, corelat cu antibiograma (Cloramfenicol, Ampicilina, Amoxicilina, Cotrimoxazol, Fluorochinolona) se asociaza cu corticoterapie si medicatie patogenetica.

Vaccinarea rapida multifocala, in convalescenta introdusa de Prof. V. Busila, a dus la disparitia recaderilor si a portajului de bacil tific in epidemia  de la Sacalaz din 1973.