Complicatii postoperatorii - colecista acuta

Complicatii postoperatorii - colecista acuta

Incidentele sau accidentele postoperatorii pot fi cauza unor complicatii postoperatorii precoce: biliragia sau peritonita biliara determinata de leziuni ale cailor biliare extrahepatice, icter prin ligatura ductului biliar, colectii septice prin insuficienta hemostazei. Boala biliara care a impus interventia poate fi cauza determinanta sau favorizanta a unor complicatii postoperatorii precoce.

Trei factori postoperatori, in cea mai mare masura particulari bolilor biliare contribuie la evolutia postoperatorie cu complicatii:

v     colistaza

v     angiocolita

v     tulburarile metabolice

I.            Colestaza are efecte secundare multiple:

v     inflamatie la nivelul canaliculelor biliare

v     modificari degenerative ale epiteliului canalicular

v     formarea de trombi biliari

v     realizarea de diferite grade de obstructie la nivelul canaliculilor

v     dezvoltarea unui proces de regenerare cu fibroza portala progresiv se constituie ciroza biliara

v     absenta bilei in tubul digestiv permite dezvoltarea anarhica a florei microbiene intestinale necontrolate de acizii biliari. Endotoxinele eliberate au efecte nocive asupra hepatocitelor si structurilor renale. Germenii se pot mobiliza in circulatia sistemica sau portala mai ales in cursul agresiunii anestezico-chirurgicale sau in soc (bacteriemi, septicemie).

II.         Angiocolita - infectie localizata in arborele biliar intra si extrahepatic.

Repetate perioade de colangita acuta ascendenta, de colangita acuta supurata sau colangita acuta ascendenta fara obstacol, creeaza mai multe conditii de complicatii postoperatorii prin difuziunea germenilor in ficat, in sange - bacteriemie, septicemie si localizarea supuratiei in viscere: ficat, rinichi, plamani.

v     insamantarea cavitatii peritoneale preoperator cu germeni din caile biliare poate fi cauza unor peritonite postoperatorii localizate sau generalizate.

v     ficatul poate suferi insamantarea bacteriana directa prin difuziunea germenilor din caile biliare sau prin insamantare bacteriana directa prin difuziunea germenilor din caile biliare sau prin insamantare pe cale sanguina. La acest nivel germenii provoaca inflamatie difuza si necroza centralo-lobulara si uneori abces hepatic.

o       abcese hepatice sau multiple microabcese

v     rinichiul sufera alterari ca necroze tubulare, microabcese, pielonefrita.

v     alte conditii determinate de colangita favorizeaza complicatii postoperatorii:

o       deshidratarea prin febra

o       frisoane

o       ingestie redusa

o       socul septic

v     colangita cronica prin procesul inflamator ascendent care invadeaza colangiolele, determina sau favorizeaza evolutia spre ciroza biliara.

III.       Tulburari metabolice - pot fi consecventa unei boli biliare cronice sau acute. Ele favorizeaza complicatii per sau postoperatorii ca: hipotensiune prelungita, soc, hemoragii prin perturbarea mecanismelor coagularii, dezvoltarea complicatiilor infectioase si evolutia lor grava prin deficit imunitar.

v     hemoragiile postoperatorii precoce apar datorita tulburarilor de coagulare. Cele mai frecvente hemoragii prin tulburari de coagulare sunt determinate de lipsa vitaminei K si a factorului de modificare a timpului de protombina, diseminata intravascular in formele grave de insuficienta hepatica.

v     hemoragiile digestive - sangerarea din plaga papilara este posibila in evolutia postoperatorie a papilosfinterotomiilor

o       anastomozele biliodigestive sunt cauze rare de hemoragie digestiva

o       plaga hepatica produsa intraoperator si sutura ei poate fi sursa de hemobilie.

v     hemoragiile intraperitoneale

v     Sangerarile exteriorizate prin tuburile de dren, au mai des ca sursa vase din pediculul hepatic (arterocistica, vase din peretele hepatocoledocului, vene din pediculul hepatic), vase din patul veziculei biliare sau dintr-o plaga hepatica.

v     Hemobilia - hemoragiile care au sursa hepatica sau in caile biliare extrahepatice se insotesc frecvent de icter chiar daca s-a recurs la drenaj Kehr, datorita blocarii cailor hepatice cu cheaguri.

v     Biliragia - este reprezentata de o solutie de continuare la nivelul cailor biliare extra sau intrahepatice.

v     Biliragia imediata aparuta in primele ore dupa interventie poate avea ca sursa: lezarea unor canale aberante din patul veziculei biliare.

o       Plaga a ficatului

o       Plaga a ductelor biliare

o       Orificiul de punctie coledociana pentru colangiografie

o       Ligatura incorecta a canalului cistic

o       Sutura defectuoasa in jurul tubului Kehr

o       Malpozitia tubului Kehr.

v     Biliragia precoce aparuta dupa un interval de 4-8 zile caracterizeaza constituirea si eliminarea unui sfacel la nivelul ductului biliar produs prin strivire sau ligatura. Icterul, sau icterul si febra, preceda aparitia biliragiei.

v     Biliragia cu debit redus, are tendinta la remisiune spontana si nu impune reinterventia, mai ales daca debitul se reduce progresiv din primele zile ale aparitiei ei.

v     Biliragia totala - este consecinta sectiunii totale a hepatocoledocului. Se impune reinterventia precoce cand dezechilibrul metabolic nu poate fi controlat.

v     Coleperitoneul - exteriorizarea postoperatorie a bilei din arborele biliar in cavitatea peritoneala.

v     Peritonitele - cauza lor cea mai frecventa este contaminarea peritoneului in cursul interventiilor pentru complicatii septice ale bolii biliare. Pot fi:

o       Peritonite biliare - secundare drenajului bilei infectate in cavitatea peritoneala sau suprainfectiei coleperitoneului.

o       Peritonite localizate - epansamentele mai frecvente subhepatice sau subfrenice - constituie abcese purulente sau biliopurulente.

v     Celulite retroperitoneale si abcele retroperitoneale sunt consecinta perforatiilor instrumentale ale coledocului, sau ale coledocului si duodenului in portiunea posterioara.

v     Fistulele digestive - fistulele duodenale sau colice sunt secundare tratamentului operator, apar anastomoze biliodigestive.

v     Pancreatita acuta - litiaza restanta sau mobilizata postoperator precoce din cistic restant, din caile biliare intrahepatice, traumatismul papilei determinat de repetate explorari instrumentale ale acesteia in cursul incercarilor de dezobstructie, papilosfinterotomia sunt factori determinanti ai pancreatitei acute postoperatorii precoce.

v     Ocluzia precoce - o complicatie rara.

v     Infectii parietale grave - sunt produse de clostridii sau asociatii de germeni in care predomina anaerobi si bacili gram negativi care pot fi prezenti in bila infectata. Celulita si miozita parietala grava postoperatorie apare la bolnavii cu diabet, vasculopatie, malnutritie, obezi.

v     Icterul postoperator precoce se manifesta in trei circumstante dependente de prezenta icterului sau absenta lui preoperator:

o       Icterul aparut postoperator precoce la bolnavul care preoperator nu a avut icter sau a avut icter remis.

o       Icter persistent la bolnavul care a fost operat de icter si la care interventia a urmarit tratamentul icterului prin dezobstructie sau derivatie.

o       Icter agravat la bolnavul operat de icter si la care interventia a urmarit tratamentul icterului prin dezobstructie sau derivatie.

v     Abcesele hepatice

v     Insuficienta acuta hepatica determinata de modificarile circulatorii de la nivelul ficatului, scaderea perfuziei si oxigenarii la nivelul hepatocitelor.

v     Insuficienta renala acuta - determinata de modificarile de debit sanguin renal si a vasoconstrictiei sau actiunii endotoxinei. Leziunea renala se exprima prin cresterea marcata a aurinei sanguine si a creatininei sanguine, prin modificari ale sedimentului urinar.

v     Insuficienta hepatica si insuficienta renala acuta - pot evolua concomitent sau succesiv, avand factori etiologici comuni.

Accidente intraoperatorii in chirurgia cailor biliare extrahepatice

Principalele cauze ale accidentelor intraoperatorii sunt

a)      pluralitatea variantelor anatomice bilio-vasculare

b)      modificarile produse de inflamatie sau procese tumorale

c)      tehnica neadecvata (pozitie defectuoasa pe masa de operatie, laparotomie improprie si expunere insuficienta a lojei subhepatice, disectie mentinuta la distanta de peretele coledocului si canalului cistic, manevre precipitate stimulate de aparenta facilitate a interventiei). Asociatia cauzelor este frecvent conditia care favorizeaza accidentele. Dintre acestea amintim

v     leziunile ficatului - prin eliberarea aderentelor care inchid spatiul subhepatic, prin manevrarea agresiva a valvelor, prin disectia colecistului inglobat intr-un proces aderential acut sau cronic care impiedica identificarea corecta a planului de disectie dintre colecist si placa veziculara.

v     Leziunile arterelor

Majoritatea leziunilor arteriale sectiune, ruptura, strivire, ligatura - sunt consecinte ale identificarii insuficiente a formatiunilor bilio-vasculare.

v     Leziuni ale arterei cistice se produc in timpul colecistectomiei daca artera cistica are origine si traiect anormal.

v     Leziuni ale arterei hepatice drepte: plagi, strivire si tromboza secundara, ligatura accidentala, ligatura intentionata pentru a controla hemoragia din artera cistica.

v     Leziuni ale arterei hepatice proprii - accident extrem de rar, se poate produce in cursul disectiei pentru identificarea hepatocoledocului, in cursul rezectiei neoplasmului hepatocoledocian sau a stenozei cicatriciale.

v     Leziunile venei porte si ale ramurilor de diviziune - sunt foarte rare.

v     Leziunile canalului hepatocoledoc - atribuite unei expuneri insuficiente a ductului principal.

v     Plagile canalelor aberante - se solutioneaza prin ligatura.

v     Plagile hepatocoledocului - consecinta unei disectii dificile a colecistului si canalului cistic.

Ingrijiri pre si postoperatorii

Orice activitate, ce se doreste a fi profesionala, urmareste sa se sprijine pe date stiintifice. Cu toata diversitatea teoriilor si conceptiilor despre ingrijiri dau o anumita intelegere privind persoana ingrijita, sanatatea, ingrijirile. Sunt identificate 3 ca de asigurare a ingrijirii:

1.Autoingrijirea - este in general recunoscuta ca fiind ingrijirea prin acele activitati umane fundamentale din viata de zi cu zi care contribuie la sanatate si bunastare, indivizii ingrijindu-se singuri fara a avea nevoie de ajutor profesional.

2.Ingrijire de acoperire (indirecta) - este tipul de ajutor care este acordat de catre rude, prieteni, vecini, etc, cand este necesar unor oameni care sunt bolnavi, oferindu-le posibilitatea de a ramane in propria casa.

3.Ingrijire profesionala (directa) - este cea care necesita cunostintele, aptitudinile si atitudinea de specialist ale unui asistent calificat.

Ingrijirea profesionala poate fi acordata intr-o varietate de amplasamente, spitale si institutii si se refera la aspectul fizic afectiv, instruirea pacientului si familiei in executarea anumitor tehnici de ingrijire, educatie pentru sanatate, exercitii de recuperare, administrarea tratamentelor, etc.

Boala, durerea, suferinta, neputinta sau moartea sunt traite ca expresie a caracterului finit al omului biologic, cate odata mai mult inconstient decat constient.

Sanatatea este o sursa pentru viata de fiecare zi, trebuie sa fie considerata ca o stare pozitiva si nu lipsa bolii.

Activitatea asistentului se refera la sanatate ca si la boala si priveste intreaga durata a vietii, de la conceptie la moarte. Profesia medicala este o profesie unica, care abordeaza persoana in intregime.

In exercitarea profesiei, asistentul medical avand in centrul actiunilor sale omul, trebuie sa respecte fiinta umana conducandu-se dupa principiile bioeticii medicale, umanismului si legilor moralei, o intalnire dintre "o incredere" si "o constiinta", ea cere vocatie, daruire, respect, sacrificiu, empatie, profesionalism.

Tehnica ingrijirii bolnavului cuprinde toate verigile de munca ale asistentului: primirea bolnavului in spital, ingrijirile generale acordate acestuia, asistenta la examinarea bolnavului si supravegherea lui, alimentatia, recoltarile de produse biologice si patologice, examinarile urgente de laborator, tehnica testelor cutanate, pregatirea bolnavilor pentru examinari complementare, tehnica tratamentului fizic si medicamentos, ca si particularitatile de ingrijire ale diferitelor categorii de varsta si boli.

Activitatea de ingrijire a bolnavilor la sectiile de chirurgie este diferentiata dupa gradul de urgenta al cazurilor. Independent de cazuistica, etapele ingrijirii bolnavilor la sectia de chirurgie prevad:

ingrijirea curenta a bolnavilor supusi explorarilor chirurgicale

pregatirea bolnavilor pentru investigatii si ingrijirile preoperatorii

ingrijirea bolnavilor dupa interventiile chirurgicale.

In cazul temei abordate in aceasta lucrare, pornind de la definitia conform careia

Colecistitele acute sunt inflamatii cu caracter acut al peretelui colecistic de diferite grade (congestie, supuratie, cangrena) de cele mai multe ori aparand pe fondul unei litiaze subiacente, ale unei colecistite cronice preexistente sunt secundare unei septicemii sau bacteriemii; rezulta ca ingrijirea unor astfel de bolnavi variaza in raport cu motivul pentru care se face interventia cu starea generala a bolnavului, precum si cu timpul avut la dispozitie pana in momentul operatiei.

De aceea rolul asistentului este de a se incadra organic in munca medicilor, executand prompt si intocmai dispozitiile date. O buna pregatire a bolnavilor imbunatateste prognosticul interventiei, reducand mortalitatea intra si postoperatorie. Ea consta dintr-o serie de masuri luate cu scopul de a intari capacitatea de rezistenta a organismului si de a preveni complicatiile postoperatorii.

Sarcinile asistentei in sectiile de chirurgie pot fi grupate astfel:

A.INGRIJIRI PREOPERATORII care cuprind:

1. Pregatirea generala - la care sunt supusi toti bolnavii inainte de interventiile chirurgicale si se refera la:

- pregatirea psihica a bolnavului

- explorarea capacitatii de aparare a organismului, a gradului de reactivitate fata de socul operator

- cresterea rezistentei organismului prin reechilibrare hidroelectrolitica, normalizarea proteinemiei, vitaminizare sau alimentare speciala

- pregatirea bolnavului in vederea introducerii in sala de operatie.

2. Pregatiri speciale - difera de la caz la caz si au ca scop reechilibrarea unor deficiente functionale ale organismului, ca: diabet zaharat, insuficienta hepatica, tulburari de circulatie, hipertensiune, stari casectice, amenii, etc sau prevenirea unor eventuale complicatii.

Posibilitatea de a aplica masurile de mai sus este bineinteles in functie de timpul avut la dispozitie pentru pregatirea bolnavilor + toate acestea fiind stabilite de medic.

B. INGRIJIRI POSTOPERATORII - prin acestea intelegand intervalul dintre sfarsitul operatiei si completa vindecare a bolnavului.

Ingrijirile din aceasta perioada variaza dupa natura operatiei, a narcozei, starea generala a bolnavului si dupa complicatiile si accidentele postoperatorii.

Ingrijirea bolnavilor dupa interventii chirurgicale ridica in general urmatoarele probleme:

1. Pregatirea salonului si patului care constau in asigurarea unor conditii optime in vederea protejarii sistemului nervos al bolnavului dupa operatie, astfel:

salon cu putine paturi, cu temperatura nu mai mare de 20⁰, cu o lumina difuza in primele ore, cu sursa de oxigen si cu medicamente si materiale sanitare de prima urgenta, lenjerie curata, musama traversa, eventual colac de cauciuc.

2. Transportul bolnavilor de la sala de operatie la salon se va face cu multa atentie, bolnavul fiind invelit corespunzator, ferit de curentii de aer rece, de diferentele de temperatura pentru a preintampina complicatiile pulmonare.
3. Ingrijirea bolnavilor in perioada postnarcotica - in aceasta perioada, pana la revenirea completa a constientei bolnavului va fi supravegheat permanent.

Pozitia in pat a acestuia difera in functie de natura interventiei, tipul anesteziei, in general aceasta fiind in decubit dorsal fara perna, aceasta pozitie fiind obositoare, dupa trezirea bolnavului el este asezat intr-o pozitie pe care o suporta mai usor. In perioada postoperatorie asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor si aparatelor, de multe ori bolnavul nefiind in stare sa semnaleze singur modificarile survenite in starea lui.

• Aspectul general al bolnavului - se va urmari culoarea fetei, a tegumentelor, a mucoaselor, luand masuri de prevenire a escarelor, activand circulatia prin metode cunoscute, intretinand in perfecta stare de curatenie pielea prin bai partiale.
• Temperatura - se va masura de cel putin doua ori pe zi, iar la indicatia medicului de mai multe ori.
• Aparatul cardio-vascular - pulsul si TA vor fi determinate de cel putin doua ori pe zi, deoarece orice modificare de puls si TA pot semnala aparitia unor complicatii.
• Aparatul respirator - se supravegheaza stabilind tipul, frecventa si amplitudinea respiratiei - secretiile traheo-bronsice vor fi aspirate.
• Aparatul excretor - se va monitoriza (obligatoriu) permanent frecventa si caracterul mictiunilor, precum si aspectele macroscopice ale urinei.
• Aparatul digestiv - in aceasta situatie se are in vedere supravegherea limbii, a mucoasei bucale si a abdomenului, restabilirea functiei tubului digestiv prin reluarea tranzitului pentru gaze si materii fecale.

Va supraveghea si ingriji bolnavul in timpul varsaturilor semnaland medicului orice modificare legata de evolutia postoperatorie a bolnavului.

• Supravegherea pansamentului - imediat ce bolnavul este adus in salon de la sala de operatii, se examineaza pansamentul verificandu-l de mai multe ori pe zi, precum si regiunile subiacente si invecinate, evolutia procesului de vindecare a plagii ca si a functiilor vitale, notandu-se zilnic in foaia de observatie.
• Combaterea durerilor postoperatorii si ridicarea moralului bolnavului.

Datorita tratamentului operator, bolnavul sufera dureri postoperatorii, intensitatea lor este in raport cu locul, felul interventiei si cu tipul de activitate nervoasa superioara a bolnavului.

Pentru combaterea durerii se va folosi un complex de masuri tinand seama de factorii etiologici ce au provocat-o, astfel recurgandu-se la:

linistea bolnavului

asezarea lui in pozitii de menajare a partilor dureroase

utilizarea agentilor mecanici si fizici, tratament medicamentos calmant.

• Rehidratarea si alimentarea bolnavilor - va fi strict individualizata. La intocmirea dietei se va tine seama de felul interventiei, de starea generala si de felul anesteziei. Daca hidratarea si alimentarea pe cale bucala nu este posibila, se va continua pe cale parenterala.
• Mobilizarea bolnavului - trebuie facuta cat mai curand deoarece in urma miscarilor circulatia sanguina devine mai activa, peristaltismul intestinal si functia excretoare se imbunatatesc, schimburile nutritive sunt mai active, ventilatia pulmonara se intensifica si se pune in miscare musculatura, bolnavii devenind increzatori in fortele proprii si vindecarea lor. Mobilizarea poate incepe din prima zi postoperator (daca nu exista drenaje sau complicatii) cu miscari pasive, treptat trecandu-se la miscari active.

Pregatirea constiincioasa a bolnavilor pentru interventii, precum si ingrijirea lui atenta dupa operatie previn majoritatea complicatiilor postoperatorii.

PLAN DE NURSING