OCLUZIILE INTESTINALE

OCLUZIILE INTESTINALE

Ocluziile intestinale se caracterizeaza prin oprirea completa a emisiunilor de maretii fecale si gaze. Ele ocupa locul doi, dupa peritonite si 20- 30% din totalul abdomenelor acute. Termenul adesea folosit de ileus provine din cuvantul grecesc care inseamna rasucire si este deci impropriu pentru ocluziile intestinale in general, deoarece ocluzia prin rasucire ocupa un loc redus intre cauzele acestei afectiuni.

Etiopatogenia ocluziei intestinale

Obstructia intestinului este urmata de dilatarea, in tensiune, a anselor situate deasupra situate deasupra obstacolului. In acestea, se acumuleazacantitati mari de lichide si gaze care au o serie de consecinte:

Deshidratarea rapida si dezechilibrul electrolitic;

Ischemia peretelui intestinal destins, urmata de blocarea peristaltismului si absorbtiei intestinale;

Peretele intestinului destins blocehaza circulatia sangvina si se produce ischemia parietala;

Ischemia prelungita conduce la aparitia zonelor de necroza din peretele intestinului destins;

La nivelul necrozelor pot apare perforatii care vor complica ocluzia intestinala cu aparitia peritonitei prin lichidul intestinal deosebit de toxic si bogat in microbi.

Bolnavii cu ocluzie intestinala netratata mor prin peritonita iar bolnavii cu peritonita netratata mor prin ocluzie.

Dupa mecanismul de producere exista patru timpuri de ocluzie intestinala:

ocluziile intestinale functionale in care este blocata motilitatea si absorbtia intestinala;

ocluziile intestinale mecanice in care este blocat (astupat) lumenul intestinului;

ocluziile prin strangulare in care se produce blocarea lumenului concomitent cu blocajul circulatiei sangvine din peretele intestinului;

ocluziile prin blocare circulatiei sangvine in care se produc tulburari ischemice care preced ocluzia.

Ocluziile functionale au doua cauze:

Paralizia musculaturii intestinale;

Spasmul musculaturii intestinale.

Aceste ocluzii se mai numesc si ocluzii dinamice. Cauza se gaseste la nivelul placilor motorii din musculatura neteda a intestinului unde se produce un blocaj poate fi declansat de: starile de soc, deshidratarile acute, intoxicatiile externe (metale grele, plumb, mercur, etc.), intoxicatii endogene (uree, diabet), tulburari nervoase (isteria).

Ocluziile mecanice cauzate de obstacole care astupa sau blocheaza lumenul intestinal. Aceste obstacole pot fi intrinseci (in interiorul intestinului) sau extrinseci, din afara intestinului.

Obstacole intrinseci pot fi: tumori intestinale, ghemuri de celuloza (fitobezoare), ghemuri de par (trichobezoare), bariu calcificat, ghemuri de ascarizi, fecaloame, calculi biliari sau inflamatii care produc stenoza intestinala.

Cauzele extrinseci pot fi: tumori de ovar, uter s. a., bride, aderente, periviscerite. Acestea, apasa din exterior si inchid lumenul intestinal sau impiedica peristaltismul acestuia.

Intestinul blocat face un efort suplimentar pentru a invinge obstacolul. Ansa situata deasupra obstacolului se dilata acumuleaza lichidele provenite din secretiile intestinale si din alimentele sau lichidele ingerate. La acest nivel, apar tulburari de resorbtie si gaze provenite in urma fermentatiilor si putrefactiilor alimentelor si lichidelor nedigerate sau absorbite, care reprezinta un mediu propice pentru dezvoltarea impresionata a florei microbiene intestinale. Intestinul destins continuu si progresiv sufera de ischemia peretelui dilatat care se subtiaza si la nivelul caruia se produc necroze urmate de perforatii si iesirea lichidului toxic si in microbi, in peritoneu. Concomitent se produce o acumulare masiva de lichid, in intestinele dilatate, care duce la deshidratare, tulburari hidroelectrolitice care se resimt in volumul sangvin. Treptat, se instaleaza hemoconcentratia si hipovolemia. Aceste fenomene fac parte din "toxemia" sau sindromul umoral din ocluzia intestinala. Obstacolul mecanic se instaleaza lent, in timp, iar tulburarile vasculare (ischemia) apar la sfarsit, cand obstacolul intestinal este complet.

Ocluziile prin strangulare au la baza ischemia prin compresiunea vaselor din peretele intestinului si mezoul intestinal strangulat. Pericolul perforatiei este imediat si rapid, precedand tulburarile produse prin stocarea de lichide in itestin. Ex. Tipic il reprezinta hernia strangulata descrisa la capitolul herniilor. Initial, sufera circulatia venoasa si limfatica mai ales. Intestinul strangulat se edematiaza, creste in volum, deoarece circulatia arteriala mai este inca posibila. Treptat, se produce ischemia totala. In momentul strangulari, se produce ocluzia reflexa a intestinelor celelalte, prin iritatia nervoasa plecata din pedicolul intestinului strangulat. In concluzie, pe langa ocluzia mecanica care se produce la nivelul cudurii intestinului strangulat, se adauga pareza reflexa care intereseaza si intestinele nestrangulate.

Herniile strangulate inghinale, femurale sau omblicale se vad la exterior. Dar exista si hernii interne (diafragmatice, obturatoare) care debuteaza prin ocluzia intestinala si sunt descoperite dupa laparotomie efectuata pentru diagnosticul de ocluzie.

Volvulusul intestinal reprezinta rasucerea sau torsionarea unei parti mobile de intestin in axul lung al mezoului sau. Aceasta torsiune este favorizata de un mezou lung, asa cum exista la nivelul sigmoidului si de ansa grea cand este plina de materii fecale. La aceasta mai contribuie aderentele mezoului, inflamatiile dar si constipatia. Rasucirea la 36o grade, in axul mezoului, produce strangularea completa a circulatiei venoase limfatice si arteriale.

In aceasta forma de ocluzie oprirea tranzitului este rapida si posibilitatea aparitiei necrozei inveitabila.

Invaginarea reprezinta telescoparea unui intestin in segmentul sau inferior. Cea mai frecventa invaginare o reprezinta telescoparea ileonului in cec. In momentul acesta, se blocheaza lumenul intestinului dar si circulatia acestuia. Invaginarea este, mai frecventa, la copii si batrani.

Ocluziile prin blocarea circulatiei arteriale sau venoase sunt provocate de embolii sau tromboze din mezenter. Segmentul de intestin aflat in teritoriul acestui accident vascular, isi pierde vascularizati, este ischemiat. Acest segment nu mai are dinamica. La scurt timp, ischemia din peretele intestinului afectat se complica prin aparitia necroza mucoasei, la inceput, dupa care necroza cuprinde intregul perete. Perforatia duce la peritonita deosebit de toxica. Mortalitate bolnavilor cu astfel de tip de ocluzie este deosebit de mare ajungand pana la 60%. Infarctul intestinal este favorizat de embolii, la bolnavii cu fibrilatie atriala in care exista cheaguri in atriu si de ateroscleroza care realizeaza un lumen vascular rodus si care poate atrage embolusurile. Alergiile si traumatismele abdominale reprezinta cauze mai rare ale acestui tip de ocluzii.

Simptomatologia ocluziilor intestinale

Durerea este colicativa deosebindu- se de durerea din peritonite care este continua. Caracterul durerii este de crampa, cu pauze, care reprezinta perioadele de acumulare ale lichidelor si gazelor in intestinul de deasupra obstacolului. Ddurerea concide cu efortul maximal de contractie al intestinului destins careneputand invinge obstacolul intra in miscari antiperistaltice, care intorc lichidele si gazele inapoi. Aceste miscari sunt percepute de bolnav ca "un sarpe" care se misca in abdomen si prin zgomotele hidroaerice (borborisme) care sunt datorate lichidului si gazelor care se intorc in ansele de deasupra obstacolului. Locul unde incepe si se termina durerea aceste important, el ascunzand, de fapt, sediul ocluziei. In momentul in care ansa este epuizata, contractiile se atenueaza si odata cu aceasta se diminua si intensitatea durerii.

Oprirea totala a tranzitului se manifesta prin oprirea emisiunilor de gaze si materii fecale.

Aceste semne, durerea colicativa si oprirea tranzitului reprezinta semnele principale ale ocluziei intestinale.

La aceste semne, se adauga alterarea starii generale produse de sindromnul umoral caracterizat prin toxemie si dezechilibru hidroelectrolitic grav.

Abdomenul este bombat, concav, total diferit de abdomenul excavat din peritonita.

Varsaturile reprezinta descarcarea lichidelor acumulate si sunt de trei feluri:

Varsaturi reflexe provocate de durere, torsiunea anselor si mezourilor sau de toxicitatea (sindromul umoral) ;

Varsaturi de descarcare provocate de undele antiperistaltice;

Varsaturile de regurgitatie care se fac fara efort, din stomacul foarte dilatat.

Initial, apar varsaturile reflexe, apoi apare sughitul obositor si chinuitor, dublat de greata in starile de intoxicatie.

In ocluziile inalte, varsaturile sunt precoce iar deshidratarea bolnavului se face foarte rapid.

In ocluziile intestinului subtire varsaturile sunt precoce, abundente si devin rapid tulburi (poracee). Aceste varsaturi devin, treptat, fecaloide, cu miros si aspect de fecale.

In ocluzia colonului varsaturile apar tardiv si sunt mai putin abundente.

In final, varsaturile capata aspect de varsaturi de regurgitatie, adica se fac fara efort din partea bolnavilor. Din aceasta cauza, exista pericolul grav, de a fi aspirate in trahee, producand complicatii pulmonare.

Varsaturile se combat prin aspiratia gastrica care prezinta doua avantaje principale:

evita efortul obositor de voma;

permite evaluarea cantitatii de lichid, pierdut reechilibrare.

Oprirea tranzitului intestinal pentru gaze este mai precoce decat pentru materii fecale si insoteste, de obicei, durerea colicativa.

In ocluziile inalte, din totul digestiv aflat sub obstacol, se mai pot evacua scaune inselatoare care deruteaza pe neavizat.

In ocluziile joase, ampula restala goala poate fi evidentiata prin tactul rectal. In aceste forme de ocluzie, balonarea abdomenului este foarte mare de la inceput. Clisma evacuatoare nu reuseste degajarea distensiei abdominale si nici evacuarea gazelor. In ocluziile inalte, balonarea poate sa lipseasca.

Balonarea sau meteorismul abdominal da aspecte caracteristice: abdomen convex, cu aspect de obuz, mai intens la nivelul ombilicului. Meteorismul se manifesta, la percutia (ciocnirea) abdomenului, prin hipersonoritate sau timpanism.

La bolnavii mai slabi, se poate simti ansa destinsa, ca un balon (semnul balonasului).

In ocluzie, lipseste contractura musculara. Ea poate sa apara in fazele finale atunci cand sa produs peritonita prin perforatia intestinului.

Examenul radiologic evidentiaza un semn de mare valoare pentru ocluziile intestinale. Este imaginea hidroaerica care are aspecte vatiabile, mulata dupa ansa destinsa. De aceea radiologii descriu imaginea hidroaerica sub forma de: cuib de randunica, tabla de sah tuburi de orga, teanc de farfutii, etc.

Imaginea hidroaerica apare la examenul radiologic al abdomenului "pe gol" care este obligatoriu pentru stabilirea diagnosticului de ocluzie intestinala.

Irigoscopia este valoroasa pentru descoperirea ocluziilor prin tumori de colon sau in volvulusul sigmoidian.

Sindromul Knig se caracterizeaza prin urmatoarele semne precioase:

durerea crescanda in momentul ansei destinse si al miscarilor antiperistaltice.

desenul serpuitor vizibil labolnavii cu perete abdominal slab sau descris de bolnav "un sarpe" care se misca in abdomen.

zgomotele hidroaerice sau borborismele (chiortaiturile) care sunt produse de lichidul si gazele care trec printr-un lumen ingustat sau se intorc prin unda antiperistaltica atunci cand obstacolul este total.

Starea generala este grav alterata la bolnavii cu ocluzie si mai ales, la cei cu ocluzie prin strangulare.

Semnele de deshidratare sunt: sete, limba uscata sau chiar prajita, pliul cutana si hipotonia globilor oculari. Faciesul hipocratic apare informele tardive de ocluzie in care apare peritonia.

Febra este un grav si este cauzata disparitia barajului intestinal fata de microbi, in momentul cand se produc. Socul intestinal produce semne importante asupra circulatiei, respiratiei, rinichiului, ficatului si sistemului nervos central. Ca urmare, apar: tahicardia, tahipneea, oligoanutia, icterul si tulburarile neuropsihice (agitatie, torpoare, delir).

Laboratorul confera importante cu privire la graveatea sindromului umoral. Hemoconcentratia poate sa mascheze anemia. Ureea si creatinina cresc. Ionograma (Na si K) arata dezechilibrele hidroelectrolitice. Modificarile echilibrului acido- bazic se caracterizeaza prin aparitia acidozei. Aspiratia gastrica prin care se pierde acid poate sa duca la alcaloza.

Irigoscopia este valoroasa, in volvulusul de sigmoid si in descoperirea tumorilor de colon.

Angiografia mezenterica ofera date pretioase, in ocluziile prin strangulare sau infarct mezenteric.

Ecografia poate depista tumori intestinale sau tumori extrinseci, precum si ansele dilatate.

Tratamentul ocluziei intestinale incepe preoperator si se continua intra si post operator avand drept scop reechilibrarea functionala. Aceasta reechilibrare se face prin:

reechilibrare hidroeelectrolica: glucoza, ser fiziologic, dextran, bicarbonat, stange.

reducerea distensiei se face prin aspiratie gastrica si intestinala.

rezolvarea obstacolului se face prin:

rezectia intestinului blocat si refacerea continuitatii tubului digestiv;

derivatie intestinala (by- pass) ;

anus contra naturii, care se poate executa definitiv sau temporar pentru reanimare in vederea operatiei radicale; anusul se poate stabili la nivelul cecului, transversului, sigmoidului sau ileonului, in functie de sediul ocluziei intestinale.

In ocluziile dinamice (functionale) nu este necesar tratamentul chirurgical. Tratamentul medical consta in:

albastru de metilen 1%, 2- 6 ml injectati intravenos;

infiltratia splanchnicilor cu xilina sau procaina;

perfuzii cu saruri hipertonice de Na Cl sau administrare de miostin;

clisme purgative;

in ocluziile produse de histerie se administreaza sedative centrale.