DEFINITIA STERILITATII

Definitia sterilitatii poate fi enuntata ca fiind absenta conceptiei la un cuplu care duce o viata sexuala normala de circa un an, fara sa foloseasca metode contraceptive.

Termenul de sterilitate este folosit de scoala franceza si se imparte in:

sterilitate primara: pentru femeia care nu a ramas niciodata gravida;

sterilitate secundara: daca dupa una sau mai multe sarcini intrauterine (duse la termen sau nu) sau extrauterine nu mai ramane insarcinata.

Scoala anglosaxona foloseste termenul de infertilitate si se imparte in:

infertilitate primara: pentru femeia care nu ramane gravida;

infertilitate secundara: pentru femeia care nu poate mentine sarcina pana la varsta unui copil viabil.

Sterilitatea poate fi primara pentru unul dintre parteneri si secundara pentru celalalt.

Sterilitatea feminina poate fi:

fiziologica: este periodica si corespunde fazelor proliferativa, secretorie si menstruala;

voluntara: apare ca urmare a folosirii diferitelor mijloace anticonceptionale;

patologica: este determinata de diferiti factori care impiedica derularea normala a proceselor de reproducere.

Din punct de vedere etiologic poate fi congenitala sau dobandita, aceasta din urma, data de factori inflamatori, tumorali, distrofici sau traumatici cicatriceali.

Din punct de vedere anatomoclinic poate fi:

de origine genitala:

cervico-vaginala;

uterina;

tubara;

ovariana.

sau de origine extragenitala:

hormonala;

metabolica;

psihonervoasa;

organica.

Dereglarile extragenitale (tiroidiene, suprarenale, neurologice) influenteaza functia de reproducere prin intermediul axului  hipotalamo-hipofizo-ovarian, pe care il poate bloca.

FIZIOLOGIA HIPOTALAMO-HIPOFIZARA

Controlul functionalitatii aparatului genital feminin in scopul indeplinirii in conditii optime a celor trei functii fundamentale (sexuala, menstruala, de reproducere), se realizeaza prin intermediul unui foarete sensibil si complex aparat homeostatic hipotalamo-hipofizar.

In sensul elucidarii mecanismelor si componentelor acestui control un important progres a insemnat aparitia in 1942 a notiunii "complex  hipotalamo-hipofizar" (Roussy si Mosinger) care inseamna de fapt inceputul neoruendocrinologiei.

Complexitatea functionala a sistemului hipotalamo-hipofizar este conditionata de un anumit substrat anatomic si vascular, de conexiunile cu alte formatiuni nervoase (sistem limbic) sau endocrine (epifiza) si de sensibilitatea structurilor sale la retroactiunea hormonilor ovarieni.

Formatiunile care alcatuiesc sau intervin in functia gonadotropa a sistemului hipotalamo-hipofizar pot fi grupate astfel:

Structuri nervoase - hipotalamusul;

sistemul limbic.

Structuri glandulare - hipofiza;

epifiza.

Structuri neurovasculare - eminenta mediana;

- sistemul post hipofizar

Hipotalamusul

Hipotalamusul, componenta a diencefalului, realizeaza conexiuni cu o serie de formatiuni extrahipotalamice, primeste aferente in special de la sistemul limbic, hipocamp, amigdala, talamus, mezencefal, formatiunea reticulara din trunchiul cerebral, aferente senzoriale si probabil si corticale directe; trimite eferente catre hipofiza, regiunea inferioara trunchiului cerebral.

In cadrul conexiunilor intrahipotalamice se individualizeaza o importanata zona mediobazala ce cuprinde nucleii arcuat, ventromedial si dorsomedial la care se termina cea mai mare parte a axonilor cu origine in ariile hipotalamice anterioare ce transmit impulsuri legate de reglarea clinica a functiei gonadotrofe.

	Fig. 1 - Nucleii hipotalamici, sectiune sagitala prin hipotalamus

Secretia hipofizara bazala de gonadotrofine este intretinuta de LRH eliberat de neuronii situati in nucleul arcuat din hipotalamus. Hormonul de eliberare a gonadostimulinelor (LRH sau GnRH) are specificate de actiune determinand numai eliberarea hipofizara de gonadotrofine (FSH si LH) si neinfluentand secretia celorlalti tropi hipofizari.

Eliberarea gonadotrofinelor in circulatie de catre LRH fixat pe receptorii specifici ai celulelor gonadotrofe este mediata de AMP ciclic si conditionata de prezenta inonilor de calciu.

Sistemul limbic

Reprezinta a doua formatiune de analiza si integrare intre paleo si neocortex, fiind alcatuit din tesutul cortical din jurul hilului emisferelor cerebrale, amigdala, hipocamp si nucleii septali. Interventia sa se manifesta prin influentarea secretiei de gonodotrofina, stimulii amigdalieni avand rol facilitator, iar cei proveniti de la hipocamp avand rol inhibator.

S-a constatat ca dupa lezarea bilaterala a lobului temporal, hipocampului si complexului amigdalian apar tulburari ale comportamentului sexual si emotional.

Hipofiza

Localizata in "Sella turcica" cuprinde trei lobi: anterior (adenohipofiza), intermediar si posterior (neurohipofiza).

Din punct de vedere histologic, adenohipofiza este alcatuita din doua tipuri de celule:

cromfile (cu granulatii, secretorii);

cromofobe (fara granulatii, inactive).

In gruparea celulelor cromofile se disting celule acidofile si bazofile subimpartite la randul lor functional, dupa cum urmeaza:

celule acidofile - somatotrope (secreta hormonul de crestere - STH);

- lactotrope (secreta prolactina).

celule bazofile: celule secretoare de gonadostimuline (FSH si LH);

celule secretoare de tircostimuline (TSH)

celule secretoare de corticostimuline (ACTH si MSH).

Helrlant descrie sapte tipuri de celule adenohipofizare cu specificitate functionala: alfa care secreta STH, beta pentru FSH, gamma care secreta LH, delta pentru TSH, epsilon pentru ACTH, eta pentru prolactina si kapa pentru MSH.

Eminenta mediana

Cuprinde trei zone:

a)        Zona de contact palisadica externa, la nivelul careia se gasesc jonctiuni neurovasculare;

b)        Portiunea medie fibroasa, care contine tractul supraopticohipofizar;

c)        Stratul intern ependimar ale carui celule fac legatura functionala intre lichidul cefalorahidian din ventricolul al treilea si sangele din plexul portal pituitar.

Se crede ca RF - releasing factors - prezenti in lichidul cefalorahidian din ventricolul stang sunt transportati prin aceste celule ependimare in circulatia portala hipofizara.

Sistemul port hipofizar

Deriva din arterele hipofizare superioare (ramuri ale carotidelor interne). Se compune din:

a)     Un plex capilar primar care cuprinde o retea superficiala formata din anse capilare scurte si o retea profunda formata din anse capilare lungi;

b)            Un plex capilar secundar, dispus in portiunea distala a adenohipofizei, printre celulele secretante.

In cadrul sistemului port hipotalamo-hipofizar circulatia sanguina se face in doua sensuri: descendent (transmiterea informatiei de la nivelul hipotalamusului la nivelul hipofizei) si ascendent in sens invers, prin sistemul capilar descris de Torok (la nivelul retelei supendimare).

Mediatorii biologici ai transmiterii informatiei de la hipotalamus la hipofiza sunt reprezentati de asa numitii factori de eliberare - releasing factors - sintetizati si eliberati de catre neuronii peptidergici hipotalamici. Structural RF sunt polipeptide cu un numar redus de aminoacizi.

Mecanismul neuroendocrin de reglare a gonadotrofinelor

Hipotalamusul are o actiune complexa asupra hipofizei anterioare: el determina secretia hormonilor gonadotropi, influenteaza sinteza lor si are rol trofic structural asupra celulelor hipofizare. Aceasta actiune se realizeaza prin intermediul releasing-factorilor hipotalamici secretati de sistemul neurosecretor hipotalamic si eliberati apoi in sistemul port hipofizar.

Releasing factori

Sunt substanta care stimuleaza eliberarea hormonilor hipofizari. Acesti factori sunt specifici, existand un neurohormon hipotalamic (releasing factor) pentru fiecare hormon din adenohipofiza, uneori controlul este dublu, inhibitor (hipotalamic inhibiting factor) si stimulator (hipotalamic releasing factor), pentru hormonii gonadotropi exista urmatorii releasing factori: LH-RF pentru LH, FSH-RF pentru FSH.

Au fost identificati urmatorii factori de eliberare si inhibitie:

Neurohormonul de eliberare a gonadotrofinelor (LRH, GnRH);

Neurohormonul de eliberare a hormonului de crestere (GH-RH);

Neurohormonul de inhibitie a eliberarii hormonului de crestere (GH-RIH-GIH);

Neurohormonul de eliberare a prolactinei (PRH);

Neurohormonul de inhibitie a eliberarii de prolactina (PRIH);

Neurohormonul de eliberare a hormonului melanocitostimulent (MRH);

Neurohormonul de inhibitie a eliberarii hormonului melanocitostimulent (MRIH);

Neurohormonul de eliberare a corticotropinelor (CRH);

Neurohormonul de eliberare a tireotropinei (TRH).

Proprietati fiziologice: RF se cracterizeaza prin proprietatea de a determina eliberarea hormonului specific, actiunea este directa prin hipofiza, existand o relatie precisa intre doza de RF activa si cantitatea de hormon gonadotrop eliminat.

Compozitia chimica: Releasing factorii sunt polipeptide si nu au specificitate de specii.

Gonodotropin-Releasing Hormone (GnRH) este un decapeptid si contine urmatorii aminoacizi:

Pyro-glu-Cyst-His-Trp-Ser-Tyr-Glu-leu-Arg-Pro-Gly-amide

Mecanismul de actiune al RF:

Mecanismul primar de actiune al RF este cel de eliberare (de secretie) a hormonilor adenohipofizari, dar, probabil, ei intervin si in sinteza acestora.

Exista in hipotalamusul mediobazal o zona la nivelul careia are loc o sinteza RF (aria hipofiziotropa) si in hipotalamusul anterior o alta zona care regleaza ritmul de sinteza si eliberare a RF (release regulating system).

Szentagothi defineste aceste doua zone diferite care intervin in sinteza si in reglarea gonadotrofinelor.

Aria hipofiziotropa (HTA - Hypophshiotropic area), este localizata in hipotalamusul mediobazal si la nivelul caruia se sintetizeaza RF, are o activitate tonica. Distrugerea ei determina atrofie gonadica.

Releasing regulating system (RRS) are o activitate ciclica si determina descarcarea preovulatorie de LH, moduland activitatea ariei hipofiziotrope. Distrugerea acestui sistem duce la aparitia unui estru prelungit si la absenta ovulatiei.

Retroreactia

Interpretarea ca sistem informational a relatiei hipotalamus-hipofiza-glande tinta (ovare), permit intelegerea modului cum activitatea secretorie a hipofizei cat si cea hipotalamica sunt modulate de semnale hormonale cu origine in glandele tinta, hipofiza si chiar hipotalamus prin complicate mecanisme de retroreactie sau feed-back (denumite respectiv: lung, scurt si ultrascurt). Astfel nivelul circulant al hormonilor ovarieni determina modificari ale eliberarilor hipotalamice de RF (feed-back lung), nivelul secretiei tropilor hipofizar influenteaza eliberarea RF specific la nivelul hipotalamusului (feed-back scurt), depozitele intrahipotalamice de RF influenteaza sinteza si secretia acestora in continuare (feed-back ultrascurt).

In cadrul fiecarei categorii de feed-back au fost descrise mecanisme pozitive si negative.

Efectul de feed-back pozitiv al estrogenilor se manifesta asupra LH prin interventia in producerea peak-ului preovular la LH, de asemenea pare importanta interventia lor in inducerea pubertatii feminine.

Efectul de feed-back negativ al estrogenilor se manifesta asupra secretiei de FSH, cresterea concentratiei lor sanguine determinand scaderea secretiei de FSH.

Efectul de feed-back pozitiv al progesteronului se manifesta prin facilitarea descarcarii ovulatorii de gonadotrofine; stimularea secretiei de FSH pare a fi efectuata prin intermediul sistemului nervos central.

Androgenii au o actiune franatoare asupra secretiei de LH, FSH, prin scaderea nivelului secretiei RF respectiv.

Integrarea generala a functiei gonadotrope

In prezent treptele reglari functiei ovariene sunt clar sistematizate. Putem considera urmatoarele trepte:

Ovarul: dirijat prin circulatia sistemica de gonadotropii hipofizari, moduleaza functia axului hipo-talamo-hipofizo-ovarian prin actiunea de feed-back a sterolilor sai.

Hipofiza: dirijata prin hipotalamusul mediobazal prin intermediul RF si al sistemului port hipofizar, secreta gonadotropi (FSL, LH, LTH), care actioneaza la distanta pe ovar si central asupra hipotalamusului.

Aria hipofiziotropa a hipotalamusului secreta RF, care stimuleaza secretia gonadotropilor hipofizari.

Aria preoptica (poH) cu activitate neuronala ciclica, determina descarcarile ovulatorii de LH-RF, prin intermediul sistemului monoaminergic intrahipotalamic.

Sistemul limbic realizeaza coordonarea mecanismelor endocrine ale ovulatiei cu comportamentul sexual al individului.

Scoarta cerebrala prelucreaza complex si cu finete informatia senzoriala, controleaza si adapteaza cu suplete comportamentele individuale si creeaza substratul anatomic al actiunii factorilor psihosociali asupra functiei gonadice la femei.