INFECTIA, INFLAMATIA SI DISFUNCTIA DE ORGAN

INFECTIA, INFLAMATIA SI DISFUNCTIA DE ORGAN

Motto

"Inflamatia nu este considerata o boala in sine ci o reactie salutara, de aparare a organismului, dar atunci cand nu-si atinge scopul, se poate transforma in agresiune".

John Hunter

Introducere

In practica clinica este de dorit a se evita aplicarea preceptelor fara suport stiintific, iar unul dintre acestea este de a considera semnele de inflamatie (ex. febra si leucocitoza) ca markeri de infectie.

INFLAMATIA si INFECTIA sunt entitati diferite. Gresala de a nu recunoaste acest lucru poate duce la erori in ingrijirea a doua dintre cele mai letale entitati intalnite in PICU: socul septic si disfunctia de organ (MODS).

Raspunsul inflamator

Raspunsul inflamator este o reactia complexa a organismului initiata de diferitele tipuri de agresiuni asupra sa.

Aceste agresiuni pot fi:

-invazie microbiana

-politrauma

-pancreatita

-ischemie

-arsuri

Scopul raspunsului inflamator este de a proteja gazda de efectele distructive asupra tesuturilor pe care le pot determina diversele agresiuni.

Totusi, asa cum a intuit chirurgul John Hunter in urma cu 200 ani, raspunsul inflamator poate exercita si efect agresiv asupra gazdei umane.

In cadrul raspunsului inflamator, apar o serie de substante (ex. enzime proteolitice, radicali liberi de oxigen) care pot leza tesuturile.

Acest efect distructiv este prevenit de o alta serie de substante endogene (ex. antioxidantele) capabile sa contrabalanseze si sa inactiveze substantele cu efect distructiv aparute in cadrul inflamatiei.

In conditiile in care raspunsul inflamator depaseste mecanismele de aparare ale gazdei, el insusi devine o agresiune pentru aceasta din urma.

In acelasi timp, apare o reactie in lant care duce la amplificarea raspunsului inflamator cu efecte distructive pe toate organele si aparitia MODS.(multiple organ dysfunction syndrome)

Inflamatia → rol protectiv  Inflamatia→ rol agresiv

Sindroame clinice

Relatia dintre infectie, inflamatie, si disfunctiile de organ a fost statuata pe baza unei noi nomenclaturi propusa de Conferinta de Consens organizata de Societate Americana de Pneumologie si Societatea Americana de Terapie Intensiva.

Semnele de raspuns inflamator sistemic (ex. febra si leucocitoza) au fost reunite sub denumirea de SIRS(systemic inflammatory response syndrome)

Cand infectia este cauza SIRS-ului, conditia a fost numita SEPSIS

Cand SEPSIS-ul este insotit de semne de disfunctie in unul sau mai multe organe vitale, conditia a fost numita SEPSIS SEVER

Cand SEPSISUL SEVER este insotit de hipotensiune refractara la repletie volemica, conditia a fost numita SOC SEPTIC.

Valoarea majora a acestei nomenclaturi este ca realizeaza o DISTINCTIE intre INFLAMATIE si INFECTIE

Raspunsul inflamator sistemic (SIRS)

Diagnosticul de SIRS necesita prezenta a doua sau mai multe din urmatoarele conditii clinice: Tabel nr.1

Tabel nr 1

Unele dintre aceste semne (ex.tahipneea si tahicardia) sunt comune la pacientii din PICU, incat SIRS poate fi o conditie omniprezenta.

Intr-un studiu pe 170 pacienti chirurgicali dintr-o PICU, 93% indeplineau criterii de SIRS.

Infectia a fost identificata numai la 25 pana la 50% dintre pacientii cu SIRS.

Restul pacientilor au avut una dintre conditiile noninfectioase (vezi tabel 1), iar unii nu au avut o sursa identificabila de infectie.

Mesajul important ce se desprinde de aici este ca semnele de inflamatie nu trebuie asimilate ca markeri de infectie

Sindromul de disfunctie de organ (MODS)

Aparitia unor anomalii functionale la mai mult de unul dintre organe sau sisteme la un bolnav cu SIRS este definit ca disfunctie multipla de organ.

Pot fi implicate diverse organe pentru fiecare existand un sindrom clinic de manifestare.

Organele cel mai frecvent implicate sunt: plamanii, rinichii, sistemul cardiovascular, SNC.

Disfunctia multipla de organ poate progresa catre insuficienta de organ

Tabel nr. 2

Patogenia MODS

MODS este o entitate clinica secundara inflamatiei, care apare in conditiile in care sindromul inflamator depaseste mecanismele de aparare impotriva inflamatiei.

Infectia nu este absolut necesara pentru a produce MODS.

Neutrofilele circulante joaca un rol important in agresiunea inflamatorie asupra organelor.

Neutrofilele activate de o serie de mediatori ai inflamatiei (citokine) adera la nivelul endoteliului unde elibereaza continutul granulelor citoplasmatice (enzime proteolitice si radicali liberi de oxigen) si lezeaza endoteliul.

Lezarea endoteliului permite infiltrarea interstitiului cu mediatori ai inflamatiei ce se gasesc liberi in plasma

Acestia sunt extrem de agresivi pentru parenchimul diverselor organe, pe care le lezeaza.

Mortalitatea in MODS

Este direct proportionala cu nr. de organe si sisteme afectate

Sepsisul sever si socul septic

Sepsisul sever si socul septic sunt conditii clinice in care disfunctia de organ este rezultatul infectiei.

Singura diferenta dintre cele doua stari clinice este hipotensiunea refractara la repletie volemica, ce caracterizeaza socul septic.

In T.I. la bolnavii cu SIRS apar, in medie, intr-o proportie de 18, respectiv 4% din pacienti.

Ambele conditii pot fi prezente de la debutul SIRS sau pot aparea la interval de zile de la debutul SIRS.

Patogenie

Cele mai frecvente microorganisme implicate in patogenia sepsisului sever si a socului septic sunt:

* germeni gram negativi enterali

-klebsiella pneumoniae

- enterobacter spp

-pseudomonas aeruginosa

-escherichia coli

*staphilococi

-staphilococcus epidermidis

-staphilococcus aureus

*enterococcus spp

Desi infectiile grave cu G(-) sunt considerate ca cea mai frecventa cauza a MODS indusa de infectie(prin eliberare de endotoxina), si infectia cu alte microorganisme poate avea evolutie spre disfunctie multipla de organ.

Studii recente indica faptul ca tendinta de a dezvolta sepsis sever si soc septic depinde nu atat de organismul implicat cat, mai ales, de raspunsul gazdei la infectie.

Cu cat raspunsul inflamator la infectie este mai exagerat, cu atat sansa de a dezvolta MODS este mai mare.

Noi strategii terapeutice in sepsisul sever si socul septic

Mortalitatea in sepsisul sever sau in socul septic nu a fost redusa semnificativ de tratamentul corect hemodinamic si atimicrobian.

Noile strategii terapeutice pornesc de la premiza ca agresiunea tisulara inflamatorie este primordiala in patogenia acestor stari clinice.

Imunoterapia

Anticorpii monoclonali sunt droguri extrem de scumpe care se adreseaza diferitilor mediatori implicati in agresiunea inflamatorie din sepsisul sever si socul septic

Avand in vedere multitudinea mediatorilor inflamatori implicati in sepsis si socul septic (peste 30), precum si numarul relativ redus al Ac monoclonali utilizati (anti endotoxina, anti TNF, anti IL1), rezultatele descurajatoare sunt explicabile.

Inhibarea raspunsului inflamator sistemic poate favoriza actiunea directa distructiva a agentilor microbieni asupra tesuturilor ceea ce pune sub semnul intrebarii eficienta Ac monoclonali .

Terapia antioxidanta

Radicalii liberi de oxigen joaca un rol important in agresiunea tisulara mediata de inflamatie.

Terapia antioxidanta are un avantaj teoretic fata de terapia antimediatori ,deoarece substantele antioxidante nu inhiba raspunsul inflamator dar protejeaza tesuturile de efectele nocive ale inflamatiei.

Cateva droguri par a fi eficiente prin actiunea lor antioxidanta, in tratamentul sepsisului sever:

- N- acetylcysteina i.v.

- pentoxifilina i.v.

- vitamina C (acid ascorbic)

- vitamina E (tocoferol)

Proteina C activata (Xigris)

Achizitie foarte recenta in tratamentul sepsisului sever, cu mai mult de doua disfunctii de organ

Actiuni:

- anticoagulanta (inactiveaza factorii Va si VIIIa, reduce producerea de trombina)

- stimuleaza fibrinoliza

- efect antiinflamator direct (scade productia de TNF si IL la nivelul endoteliului)

Prin efectele sale , scade mortalitatea in sepsisul sever si socul septic cu 19%

Este extrem de scump, eficacitatea sa la copil nu a fost probata de studii clinice multicentrice