Diverticuloza colica

Diverticuloza colica

anomalie dobandita a peretelui colic = hernierea mucoasei colice prin musculoasa la nivelul orificiilor de penetratie a arterelor nutritive

M = F

prevalenta pt. fiecare grupa de varsta

< 40 ani - rara

> 60 ani = 30%

> 80 ani = peste 50%

Etiopatogenie

- factor cauzal - modificarea dietei prin ¯ fibrelor alimentare (faini rafinate) concomitent cu carnurilor, grasimilor animale si a hidratilor de carbon

- patogenie: ¯ fibrelor alimentare ¯ cantitatii de materii fecale + deshidratarea acestora (fecaloame) hiperpresiune segmentara intraluminala hernierea mucoasei

- fibrele alimentare cantitatea de materii fecale, accelereaza tranzitul, permit o propulsie eficace ¯ presiunii intraluminale

- aportul de fibre previne boala si stabilizeaza evolutia ei

Diverticuloza colica - aspecte anatomopatologice:diverticuli de pulsiune

-marginea mezostenica si antimeostenica, intre bandeletele longitudinale, la nivelul orificiilor de penetratie a vaselor

-forma sesila, rotunjita, continand mucus sau stercoliti

-localizare: rect -0%, sigmoid 90%, colon stang 30%, transvers 4%, pancolic 14%

microscopic: hernie la nivelul muscularei, leziuni de diverticulita, stenoza lumenului colic

Evolutia naturala

- asimptomatica pana la aparitia complicatiilor

- 10-20% se complica

- dupa un prim puseu tratat medical - 30% un al doilea puseu cu 25% mortalitate

Complicatii:

- sigmoidita acuta +/- abcesul perisigmoidian

- peritonita acuta generalizata prin perforatie

- fistule colo-vaginale, colo-vezicale, colo-intestinale,colo-cutanate

- stenoza

- hemoragie

Diverticuloza colica necomplicata

Simptomatologie:

- banala - constipatie, diaree, dureri abdominale ritmate de   alimentatie, flatulenta

- Diagnostic :- Irigografia

- stadiul prediverticular

- disparitia haustrelor, spiculatie fina a sigmoidului

- stadiul diverticular

- nr si localizarea diverticulilor

- preteaza la confuzii cu polipii si cancerul

Fleischner :- diverticuloza simpla masata

- diverticuloza spasmocolica

- Colonoscopia- uneori dificila tehnic, evidentiaza orificiile diverticulare -

Tratament:- aportul de fibre- anticholinergice, antispastice- glucagon i.v.

10-25% din diverticulozele asimptomatice

- Patogenie: impactarea cu materii fecale-obstructie-proliferare bacteriana-ischemie locala-distrugerea barierei locale mucoase-extindere la peretele colic-abces pericolic

- Clinic

- dureri abdominale flanc, fosa iliaca stg sau hipogastru

- constipatie sau diaree pana la diaree dizenteriforma

- anorexie, greturi, varsaturi

- disurie, pneumaturie sau fecalurie

- aparare locala sau impastare

- febra

- sindrom subocluziv

- ocluzie intestinala, pileflebita

explorari paraclinice

- Rx simpla: pneumoperitoneu 11%

- Irigografia: sensibilitate 62-94%, Fals negative=2-15%, pericol de peritonita

- CT: examen de referinta - ingrosarea peretelui colic, sens= 69- 98%, specif = 75-100%

- Echografia: sens=84%, specif=93%, operator dependenta

- Colonoscopia: abstentie in faza acuta (risc de perforatie), dupa 6-8 saptamani pt eliminarea unui cancer de colon

tratament

febra, hiperleucocitoza si semne de iritatie peritoneale-spitalizare

- suprimarea alimentatiei orale

- antibioterapie - Esch coli, B fragilis- fluoroquinolone+metronidazol, augmentin

- ameliorare clinica si scaderea leucocitelor dupa 2-4 zile permit reluarea alimentatiei

- marea majoritate raspund favorabil la tratament

- recidive

- 33% - 50% in primul an,

- 90% in primii 5 ani,

- raspund mai putin bine la tratament conservator,

- mortalitatea creste

dupa un prim puseu de diverticulita, la rece, in scop profilactic, abord preferential laparoscopic

- abcesul perisigmoidian - drenaj ghidat + antibioterapie, raspuns favorabil - chirurgie la rece

- fistulele, stenozele - indicatie absoluta

- peritonita generalizata - indicatie chirurgicala de urgenta

Obiective:

- indepartarea zonei patologice, in aval-extensie pana sub jonctiunea rectosigmoidiana, in amonte-pana in tesut fara leziuni inflamatorii + restabilire tranzit

- in peritonita generalizata op Hartmann cu restabilire ulterioara

Atitudinea profilactica eficienta - 1% recidive

la nivelul coletului sau domului diverticular

- mecanism necunoscut

- tablou clinic de hemoragie digestiva inferioara

- grava in 3-5% din cazuri

- cedeaza spontan in 70-80% din cazuri

- recidiveaza in 22-38% din cazuri

- transfuzii masive <1%

Tratament endoscopic: coagulare bipolara, termocoagulare, injectii hemostatice, aplicatii de fibrina sintetica; dificil tehnic

Arteriografia diagnostica si terapeutica - performanta de 70%, morbiditate de 10%

Bolile inflamatorii ale colonului

Definitie: tulburari inflamatorii cronice la nivelul tubului digestiv

Epidemiologie:

- albi > negri

- evrei - > 6x

- M = F

- RCUH - incidenta 6-8 / 100 000 , prevalenta 70-150 / 100000-

- B.Crohn - incidenta 2/100000, prevalenta 20-40/100000

(Europa de vest si SUA)

- maxim de incidenta intre 15 si 35 ani

- afectare familiala - 2-5% din cazuri una sau mai multe rude afectate

Etiologie:- cauzele necunoscute

Factori patogenici:

- genetic (familial) - aglomerare familiala, gemeni monozioti

- infectios - neizolat pana in prezent

- imunologic - autoimun, autoanticorpi, complexe imune

- psihologic - stress emotional, labilitate psiho-vegetativa

RCUH

- hiperemie, ulceratii, hemoragii la nivelul mucoasei

- leziuni uniforme si continue

- 95% din cazuri extensie si la nivelul rectului

- in pancolita + cativa cm de ileon

- infiltrat de polimorfonucleare neutrofile, ulceratii, abcese la nivelul criptelor, edem, fibroza, regenerare

- fibroza, retractie longitudinala, pierderea haustratiilor, pseudopolipi (regenerare)

- displazie dupa evolutie indelungata

B.Crohn

- intereseaza toata grosimea peretelui, mezenterul si ganglionii   limfatici

- peretele colonului apare ingrosat si rigid, lumenul redus

- aspectul mucoasei depinde de gravitate si de stadiul bolii; in stadiile avansate are aspect de pavaj dat de zonele de ingrosare a submucoasei alternand cu ulceratii

- aspect discontinuu al leziunilor separate de zone sanatoase

- in evolutie produce abcese si fistule (digestive interne, externe, vezicale)

- microscopic - granuloame

- in 30% din cazuri prinde intestinul subtire (in special ileonul terminal)

Bolile inflamatorii ale colonului - Diagnostic

Circumstante de diagnostic: diaree sau diaree sanguinolenta; infectii perianale persistente; febra persistenta cu manifestari extraintestinale (artrita, afectare hepatica)

Biologic:

- teste de inflamatie nespecifica

- anemie (hemoragii repetate, inflamatie cronica, malabsorbtie de vit B12 si folati, )

- tulburari electrolitice, hipocalcemie (malabsorbtia vit D)- hipoalbuminemie, - steatoree

- cresterea fosfatazelor alcaline (colangita sclerozanta sau steatoza)

Sigmoidoscopia - existenta leziunilor inflamatorii

Colonoscopia totala + ilescopia - extensia leziunilor

Rx baritata in dublu contrast - extensia leziunilor

Biopsia

Diagnostic diferential:

- neoplasmul colo-rectal- diverticuloza si diverticulita- proctita radica

- colitele acute infectioase, ischemice- tuberculoza intestinala

Complicatii

- perforatia (RCUH)- megacolonul toxic (RCUH>BC)- fistule (BC)

- abcese (BC)- stenoze - degenerare maligna

Manifestari extraintestinale

manifestari articulare periferice si centrale

- manifestari cutaneo-mucoase: eritem nodos, pyoderma gangrenosum, ulceratii aftoase

- manifestari oculare: episclerite, irita, uveita

- manifestari hepatice:

- pericolangita,

- colangita sclerozanta

- hepatita cronica activa, ciroza

RCUH

Tratament medical

Tratament chirurgical

- in complicatii

- in formele rezistente la tratament

Radical: proctocolectomie totala cu ileostomie

Alternative: ileostomie cu rezervor, proctocolectomie totala cu anastomoza ileo-anala cu rezervor in J

- supraveghere endoscopica pt recidive si displazie

B. Crohn

Tratament medical

Tratament chirurgical: - in complicatii

- stenoza si obstructie

- fistula simptomatica

- fistule sau abcese perianale persistente

- abcese intraperitoneale, perforatii, megacolon toxic

Procedee operatorii:

colectomie - recidive la 50-75% dupa 5 ani

proctocolectomia totala cu ileostomie - recidive 10-30%