DESCRIEREA BOLILOR

DESCRIEREA BOLILOR

Pentru inlesnirea studiului, in descrierea fiecarei afectiuni in parte, se tine seama u urmatoarea schema: definitie, etiolgoie, patogenie, anatomie patologica, simptomatoldgie, forme clinice, evolutie, diagnostic, prognostic, tratament. Precizarea si delimitarea acestor termeni sunt necesare, pe de o parte, pentru cultura medicala elementara a oricarui cadru medico-sanitar, iar pe de alta, pentru ca sunt termeni medicali de circulatie curenta.

Definitia reprezinta enumerarea foarte sumara a celor mai specifice elemente ce caracterizeaza boala respectiva.

Etiologia este partea din patologie care se ocupa cu studiul cauzelor bolilor. Dupa natura si originea lor, agentii etiologici sunt endogeni (interni) sau exogeni (externi). Dintre cauzele producatoare de boala, cele externe sunt cele mai importante, un rol pato-genic deosebit detinandu-l agentii traumatici, termici, chimici si unele microorganisme (virusuri, rickettsii, bacterii, spirili, protozoare, ciuperci etc.). Si cauzele interne isi au importanta lor. Ele sunt, de fapt, rezultanta asimilarii, in cursul generatiilor anterioare, a actiunilor factorilor de mediu asupra organismului. Cauzele interne pot fi ereditare sau dobandite si sunt studiate sub denumirile de constitutie, reactivitate si ereditate. Etiologia bolilor este foarte variata, dar totdeauna exista o cauza principala sau determinanta (de pilda, virusul gripei produce gripa), uneori cauze predispozante (sedentarismul, obezitatea, fumatul, in ateroscleroza), iar alteori si cauze favorizante (de pilda, alcoolismul si frigul favorizeaza pneumonia).

Patogenia se ocupa de modul in care agentul patogen produce boala. in decursul timpului, in problema patogeniei conceptiile au evoluat:

- Potrivit conceptiei organo-localiciste, boala era considerata ca fiind urmarea actiunii locale a agentului patogen asupra unui organ; prin leziune se modifica functia, ceea ce duce la boala.

-Conceptia patologiei moleculare (Schade) sustine ca, sub actiunea agentilor patogeni, in organism se schimba constanta umorilor (homeostazia mediului intern), aparand modificarile moleculare care explica toate tulburarile functionale ale organismului bolnav. Prin constanta umorilor se inteleg unele valori invariabil constanti;. Astfel, constanta temperaturii (izotermie), constanta continutului de apa (izohidrie), presiunea osmotica constanta (izotonie), concentratia constanta a diferitilor ioni (izoionie) Aceasta conceptie a insemnat un progres important in medicina.

-Conceptia sindromului de adaptare. H. Selye a aratat ca, in afara reactiilor de aparare specifica fata de agentii de agresiune (anticoipi etc,), organismul poate raspunde agresiunilor si prin reactii de aparare nespecifice, prin intermediul secretiilor endocrine (hipofizare, suprarenale).

Indiferent de agentul agresor, organismul raspunde totdeauna in acelasi fel agresiunilor (stress-urilor), si anume prin modificari metabolice si morfologice, cu cresterea rezistentei fata de agentul in cauza.

Sindromul de adaptare poate fi declansat de agenti foarte diferiti (frig, radiatii solare, traumatisme, infectii, intoxicatii, eforturi musculare) si evolueaza in mai multe etape:

-faza de alarma, cu declansarea secretiei de adrenalina, curpinzand o prima etapa de soc, urmata de una de contrasoc, caracterizata printr-o exagerare a catabolismului, reprezentand aparitia manifestarilor de aparare impotriva socului;

-faza de rezistenta, caracterizata prin cresterea rezistentei organismului fata de agentul agresor in cauza. Agentul agresor actioneaza asupra glandei hipofize pe cale nervoasa si, probabil, umorala. Prin intermediul hormonului hipofizar adrenocorticotrop este excitata glanda corticosuprarenala si se declanseaza secretia de hormoni glucocorticoizi. Acestia cresc glicemia, glicogenul hepatic, maresc eficienta contractiei musculare, duc la involutia tesutului limfatic, cu eliberarea in circulatie de anticorpi, si scad reactia inflamatoare;

- Faza de epuizare se instaleaza cand actiunea agentului patogen continua, ajungandu-se nu numai la epuizarea organismului, dar chiar la moarte.

Selye afirma ca unele organisme supuse actiunii prelungite a unui agent agresor, in loc sa faca sindromul de adaptare normal, prezinat tulburari ale acestui sindrom, organismul nemaiputand sa iasa din faza catabolica. El a numit aceste boli 'maladii de adaptare', pe care ACTH si cortizonul le vindeca, iar mineralocorticoizii le agraveaza. '

Teoria bolilor de adaptare, desi seducatoare, nu poate fi acceptata ca o baza de lucru, sindromul de adaptare fiind, in realitate, veriga endocrina in reactiile organismului, declansate prin mecanism nervos.

-Conceptia nervista, considera ca elementul patogenic comun tuturor bolilor este urmatorul: agentul patogen actioneaza asupra terminatiilor nervoase din teritoriul unde isi exercita actiunea nociva, terminatii prin care stimulul este transmis scoartei cerebrale. Aceasta e calea directa, reflexa. Dar scoarta e excitata si pe cale umorala, de catre produsele de degradare aparute la nivelul leziunii.

Centrii nervosi actioneaza asupra periferiei pe cale endocrina (prin cuplul hipofizo-suprarenal) si pe cale nervoasa directa. Prin repetarea actiunii agentului patogen, apare posibilitatea conditionarii reactiilor de raspuns.

Anatomia patologica descrie modificarile macroscopice si microscopice aparute la nivelul organului afectat.

Simptomatologia grupeaza simptomele clinice, biologice si radiologice ale bolii respective. Cu descrierea, analizarea si interpretarea simptomelor se ocupa semiologia - parte importanta a patologiei, disciplina medicala esentiala.

Prima categorie de simptome, cele clinice, se numesc astfel pentru ca fac parte din 'clinica' - disciplina care cuprinde ansamblul cunostintelor dobandite prin observarea directa a bolnavului, fara ajutorul mijloacelor de cercetare (explorari radiologice, biochimice etc).

in practica curenta, in cadrul simptomelor clinice, se descriu simptome generale functionale (subiective) si fizice (obiective).

Simptomele sunt generale (febra, frison, astenie, pierdere ponderala) cand nu sunt caracteristice unei boli anume, putand aparea in diverse afectiuni. Simptomele poarta denumirea de functionale sau subiective (durere, greata, inapetenta, dispnee, palpitatii etc.) cand sunt resimtite spontan de bolnav. Simptomele sunt fizice sau obiective cand sunt descoperite de catre medic cu ajutorul anumitor manevre (palpare, percutie, auscultatie).

Simptomele fizice se mai numesc si semne, pentru ca necesita o anumita tehnica pentru evidentierea lor. Denumirea de simptom se foloseste numai in cazul bolilor, cea de semn fiind utilizata si pentru a descrie starea de sanatate. Astfel, corect se spune semn de sanatate, si nu simptom de sanatate.

Se mai utilizeaza termenul de semn in cazul in care un anumit simptom sau grup de simptome e caracteristic pentru o anumita boala si suficient pentru a o diagnostica (de exemplu, semnul Argyll-Robertson din sifilisul sistemului nervos central; semnul Babinski din leziunea cailor piramidale etc). De aceea, se spune despre aceste semne ca sunt patognomonice.

intr-o anumita grupare, diferite simptome (generale, functionale si fizice) pot deveni semnele unei boli. De exemplu, simptomele: frison, febra, junghi toracic, dispnee, sputa ruginie, suflu tubar si raluri crepitante reprezinta semnele pneumoniei lobare; febra, cefalee, durerea lombara, edemele, oliguria, albuminuria, cilindruria, hipertensiunea arteriala si hiperazotemia sunt semenele glomerulonefritei difuze acute. Exista si grupari de simptome numite sindroame, comune unor grupe de boli, nefiind caracteristice unei boli anume. De exemplu, sindromul de condensare pulmonara (vibratii vocale exagerate, matitate, raluri crepitante si uneori suflu tubar) se poate intalni in pneumonia lobara, in cancerul bronsic, in infarctul pulmonar sau in tuberculoza pulmonara; sindromul lichidian pleural (dilatarea unui hemitorace, largirea spatiilor intercostale, absenta vibratiilor vocale, matitate si tacere auscultatorie), se poate intalni in pleurezii, hidrotorax, hemotorax.

De la simptome si semne, prin conturarea sindromului, se ajunge de obicei la diagnostic. Adeseori sindromul e precedat de prddrom - o totalitate de manifestari subiective si obiective foarte putin caracteristice, generale si comune, fugace si inconstante.

Elaborarea diagnosticului impune nu numai depistarea si interpretarea simptomelor clinice, dar si a celor radiologice si biologice. Pentru ilustrarea simptomelor biologice, cel mai frecvent sunt utilizate probele functionale, destul de numeroase si specifice pentru fiecare organ.

Formele clinice: in practica medicala nu trebuie sa se utie faptul ca cei care fac obiectul ingrijirii sunt bolnavii, si nu bolile si ca fiecare organism reactioneaza intr-un fel aparte fata de aceiasi factori patologici. Cu alte cuvinte, flecare om imprima o pecete particulara bolii. Daca se coreleaza acest fapt cu existenta unor particularitati determinate de teren, evolutie, varsta, factori asociati etc., se intelege existenta in cadrul unei boli a diferitelor forme clinice.

Formele clinice au in general aceeasi etiologie, patogenie, acelasi aspect anatomo-patologic, aceleasi simptome de baza si tratament. Fiecarei forme clinice ii sunt proprii insa anumite caractere, particularitati, care-i confera individualitatea. De exemplu, in cadrul reumatismului articular acut se descriu forma latenta, reumatismul cardiac malign, reumatismul cardiac evolutiv, forme articulare, reumatismul articular subacut etc.; pneumonia lobara prezinta de asemenea numeroase forme clinice, atat la copii, cat si la batrani: dubla, centrala, migranta, a varfului, adinamica, cu delir, gastrointestinala, forme abortive, atipice etc.

Evolutia unei boli este de asemenea foarte importanta, urmarirea indeaproape a evolutiei permitand adeseori stabilirea mai exacta a diagnosticului, aprecierea prognosticului, prevenirea complicatiilor, Exista boli grave care prezinta anumite dificultati de diagnostic in fazele initiale, urmarirea zilnica a acestora facand posibila insa stabilirea diagnosticului se stie ce importanta are, de exemplu, diagnosticul precoce al unui cancer, in perioada operabilitatii, diagnosticul tardiv in aceasta boala, dupa aparitia metastazelor, echivaland practic cu pierderea bolnavului.

Complicatiile: in evolutia unei boli pot aparea modificari patologice, care de obicei agraveaza prognosticul. Acestea se numesc complicatii. De exemplu, in evolutia ulcerului gastroduodenal apar uneori perigastrita, hemoragii, perforatii, stenoze pilorice etc; in evolutia infarctului miocardic: ruptura inimii, socul cardiogen, anevrismul, tulburari de ritm sau conducere, complicatii tromboembolice etc.

Diagnosticul: la baza oricarei practici medicale se afla diagnosticul, care presupune urmatoarele activitati: a examina, a reflecta, a deosebi, a cunoaste exact, a decide si este indispensabil in orice caz de boala, nu numai pentru prescrierea tratamentului ci si pentru stabilirea prognosticului. Formularea diagnosticului presupune ca in gandirea medicala exista deja gata constituite conceptele bolilor respective. Desi fiecare bolnav isi face boala lui proprie, in care specificul manifestarilor clinice si al conditiilor etiopatogenice realizeaza o individualitate, nu e mai putin adevarat ca - pe baza unor caractere specifice comune - cazurile clinice pot fi grupate in anumite cadre, care reprezinta concepte generice de boli. A diagnostica presupune tocmai cunoasterea acestor cadre, concepte de boala si plasarea cazului individual de boala in unul dintre ele.

Diagnosticul trebuie sa fie diferential si pozitiv. Orice diagnostic trebuie sa fie, in ultima analiza, un diagnostic diferential, ceea ce inseamna excluderea bolilor cu simptomatologie asemanatoare.

Diagnosticul pozitiv inseamna, in fapt, mai mult decat stabilirea diagnosticului unei boli anume, dupa eliminarea celorlalte simptome asemanatoare; el inseamna si diagnosticul unui bolnav anume, facandu-se o comparatie intre tipul abstract din tratatul de patologie si ceea ce prezinta subiectul respectiv. Precizarea diagnosticului presupune o operatie care se desfasoara in doua etape: o etapa analitica, in care sunt retinute tulburarile prezentate de bolnav (culese prin anamneza, examene clinice si de laborator), si o etapa sintetica, in care acestea sunt interpretate si sintetizate pe baza unui rationament.

Diagnosticul trebuie sa fie precoce, deci sa cuprinda procesul morbid in faza pre-clinica, adesea latenta, functionala, cand perspectivele vindecarii totale sunt mult mai mari decat in stadiul organic. De exemplu, e foarte important diagnosticul reumatismului articular acut in stadiul in care nu au aparut leziunile cardiace, care sunt ireversibile.

Diagnosticul trebuie sa fie, etiologic, aceasta fiind o sarcina de capatai, un obiectiv final al gandirii oricarui medic. Diagnosticul unei insuficiente aortice nu e multumitor daca nu precizeaza si etiologia (reumatica, aterosclerotica, luetica, traumatica etc.).

Uneori, diagnosticul trebuie sa fie patogenic, sa precizeze stadiul evolutiv (o insuficienta cardiaca poate fi de gradele I, II, III sau IV), complicatiile etc.

Oricat de corecte si complete ar fi examenul clinic si rationamentul, exista si posibilitatea erorilor de diagnostic. Dar daca exista erori inevitabile, nu pot fi permise cele prin ignoranta si mai ales, cele prin neglijenta.

Prognosticul este diagnosticul de viitor al bolii si al bolnavului. El apreciaza evolutia bolii, perspectivele bolnavului. Se deosebesc un prognostic indepartat si unul imediat, care poate fi fatal (un cancer cu metastaze evolueaza intotdeauna spre deces), rezervat, cand evolutia bolii nu poate permite o prevedere precisa, sau hun. Uneori, prognosticul vizeaza si capacitatea de munca a subiectului.

Cand prognosticul e fatal, el nu va fi comunicat bolnavului, pentru a nu-i produce un traumatism psihic, in asemenea cazuri fiind recomandata o atitudine optimista din partea personalului medical.

Profilaxia cuprinde ansamblul masurilor care urmaresc fie prevenirea bolilor, fie prevenirea agravarilor, cronicizarilor, recidivelor sau a complicatiilor.

Aplicarea unor masuri cu caracter general, social, economic, medical etc, poate preveni adesea aparitia unor boli.

Asanarea noxelor profesionale, industriale, generale, igienizarea conditiilor de mediu si de munca, cresterea standardului de viata, examenele medicale periodice etc., repre-* zinta activitati profilactice, care pot preveni aparitia a numeroase boli profesionale sau de alta natura.

La baza activitatii de ocrotire a sanatatii din tara noasatra sta orientarea profilactica. Aceasta explica remarcabilele rezultate obtinute in actiunile de ocrotire a sanatatii.

Alteori, se urmareste prevenirea aparitiei unor afectiuni secundare prin tratamentul corect al manifestarilor primare. Tratarea puseurilor de angina la copii poate preveni aparitia reumatismului articular acut. Tratamentul corect al unor stari nevrotice generale primitive, previne adesea aparitia hipertensiunii arteriale esentiale, a bolii ulceroase etc.

Alte tipuri de profilaxie urmaresc prevenirea agravarilor, cronicizarilor, a decompen-sarilor, a complicatiilor etc.

Tratamentul a. fost dintotdeauna scopul insusi al medicinei. Punctul de plecare in tratamentul oricarei boli e diagnosticul clinic precis si complet. Multe si grave greseli de. conduita terapeutica sunt consecinta erorilor de diagnostic. Nerecunoasterea la timp a unei apendicite acute intarzie momentul favorabil al interventiei chirurgicale, ajungandu-se uneori la pierderea bolnavului. Hipertiroidismul poate evolua sub masca unei cardiopatii, fiind tratat fara rezultate prin cardiotonice. Endarterita obliteranta luata drept reumatism sau sciatica poate duce la gangrena.

Tratamentul trebuie individualizat dupa caz, pentru ca trebuie sa fie tratat bolnavul, si nu boala. in situatii exceptionale se poate actiona chiar inainte de a avea un diagnostic precis. Astfel, nu in toate cazurile de abdomen acut se poate preciza natura bolii; interventia chirurgicala exploratoare este totusi obligatorie. in general, diagnosticul trebuie totdeauna stabilit. E cu totul gresita practica, din nefericire inca raspandita, de a trata cu antibiotice orice stare febrila, fara a preciza natura bolii.

Tratamentul trebuie sa fie profilactic si curativ.

Tratamentul curativ este etiologic (cel mai rational si important, desi nu totdeauna posibil) (penicilina in pneumonie; antimalaricele in paladism), functional, urmarind restabilirea functiilor deficiente ale organismului, sau simptomatic. Tratamentul simptomatic (anti-termice in febra; analgetice in dureri etc.) e adeseori necesar, dar cel mai adesea insuficient.

in functie de mijloacele terapeutice intrebuintate se citeaza in practica curenta: tratamentul igieno-dietetic (masuri de igiena si dieta), medicamentos, balneo-climateric, chirurgical.

Arsenalul terapeutic, atat de bogat in era noastra, a permis eradicarea unor boli (malaria, pelagra etc), sau a transformat radical evolutia altora (anemia pernicioasa etc.).

Nu trebuie sa se utie niciodata ca abuzul de medicamente sau intrebuintarea lor fara discernamant poate provoca prejudicii foarte mari. Astfel, abuzul de antibiotice a modificat patologia infectioasa (septicemii cu stafilococ, candidomicoze) si a condus la inmultirea starilor alergice; abuzul de hormoni corticoizi a crescut numarul starilor septi-cemice, al ulcerelor digestive, al tulburarilor endocrine (insuficiente suprarenele, diabet steroid); abuzul de anticoagulante a crescut numarul accidentelor hemoragice - si acestea sunt numai cateva exemple.