GASTROSTOMIA

GASTROSTOMIA

I. DEFINITIE

Gastrostomia consta in realizarea unei fistule intre lumenul gastric si peretele abdominal anterior.

II. ISTORIC

In 1837, Egeberg, chirurg militar norvegian, a sugerat crearea unei fistule intre stomac si perete. In SUA, in 1844, Watson propune aceeasi interventie. In 1849, Sedillot a realizat prima gastrostomie, dar pacientul sau a murit dupa 10 zile prin peritonita. In 1869, Maury a realizat prima gastrostomie din SUA, dar si pacientul sau a decedat. Prima gastrostomie realizata cu succes apartine lui Sydney Jones, in 1875 (6).

III. ANATOMIE

Vezi rezectia gastrica.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Obiective

Interventia este indicata cand alimentatia este imposibila datorita unui obstacol la nivelul tubului digestiv superior. Gastrostomia poate fi temporara, cand se prevede o interventie ulterioara de exereza sau definitiva, in caz de inoperabilitate a leziunilor.

Principii:

        gastrostomia trebuie sa fie simpla si cat mai putin socanta deoarece se efectueaza la un bolnav deshidratat, uneori casectic;

        gura de la nivelul stomacului trebuie sa fie continenta, nu trebuie sa existe reflux al continutului gastric la exterior;

        plasare stomei se face cat mai inalt pe peretele gastric anterior pentru a conserva cat mai mult din rezervorul gastric;

        plasarea gastrostomiei va tine cont de procedeul chirurgical care va fi folosit la viitoarea interventie;

        gastrostomia de alimentare, desi este un gest simplu in aparenta, solicita o tehnica adecvata pentru a nu se transforma intr-o sursa de noi suferinte chinuitoare prin pierderile de continut gastric pe langa tub (2).

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Indicatii Gastrostomia se realizeaza pentru a alimenta un bolnav sau pentru a decomprima ori drena stomacul. Gastrostomia de alimentare este indicata in prezenta unui obstacol digestiv inalt, cu imposibilitatea pacientului de a se alimenta, ca un gest paleativ menit sa indeparteze amenintarea imediata a mortii prin inanitie. Cancerele dezvoltate la nivelul fornixului sau a regiunii subcardiale, cu invazia diafragmului si a aortei, cu adenopatii preaortice masive, cu metastaze hepatice sau peritoneale, practic inoperabile impun o gastrostomie de alimentare definitiva. In aceeasi situatie se gasesc tumorile inoperabile de faringe, esofag sau laringe. Pentru aceste leziuni, exista si alte optiuni terapeutice: protezare transtumorala endoscopica dupa tunelizare transtumorala cu ajutorul laserului, by-pass pentru scurtcircuitarea tumorii, jejunostomie de alimentare.

Gastrostomia de alimentare poate fi indicata si cu caracter temporar, in stenozele esofagiene postcaustice, ca prim timp al unei interventii ulterioare mai ample, esofagoplastia, in conditiile in care nu se compromite stomacul, cel mai valoros element pentru plastie. Gastrostomia de alimentare este indicata, de asemenea, in fistulele esofagiene si cu caracter adjuvant in exereze pentru tumori maligne. Progresele in nutritia parenterala si jejunostomiile au scazut indicatiile gastrostomiei.

De asemenea, intra in discutie gastrostomiile a minima, utilizate ca mijloc temporar de aspiratie, care evita disconfortul sondei nazogastrice la varstnicii cu risc de complicatii pulmonare, la care exista dificultati de alimentare postoperatorie, bolnavii cu accidente vasculare cerebrale cu tulburari de deglutitie, politraumatizatii.

Contraindicatiile se refera la situatiile care se preteaza la interventii radicale sau la alte tipuri de suport nutritional.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Bolnavii deshidratati, cu dezechilibre hidroelectrolitice vor primi perfuzii i.v. cu ser fiziologic si ser glucozat 5%. Majoritatea pacientilor fiind denutriti, este necesar sa se administreze parenteral solutii proteice si vitamine. In caz de anemie, se recomanda transfuzii sanguine. Alimentatia parenterala poate fi necesara. Pentru gastrostomiile percutane nu sunt necesare pregatiri speciale (5). Este necesara antibioprofilaxia cu o cefalosporina de generatia a 2-a.

VII. ANESTEZIA

Data fiind starea generala a pacientilor, se recomanda, de obicei, anestezia locala.

VIII. INSTRUMENTAR

Instrumentarul este cel comun - trusa pentru interventii abdominale mijlocii, la care se adauga sonda de gastrostomie, de obicei tip Pezzer nr. 34-36.

IX. DISPOZITIV OPERATOR

Pacientul este asezat in decubit dorsal, cu extremitatea cefalica usor mai ridicata. Chirurgul sta de partea dreapta a bolnavului, cu un ajutor in fata sa.

X. TEHNICA OPERATORIE

Se descriu 5 tipuri de gastrostomii:

        gastrostomia endoscopica percutana, in care tubul este plasat cu ajutorul unui fibroendoscop flexibil;

        gastrostomia laparoscopica, in care tubul este plasat in stomac sub ghidaj laparoscopic, cu ajutorul unor dispozitive in T;

        gastrostomia tip Stamm, in care tubul este inserat in lumenul gastric si asigurat cu bursa, dupa care este scos prin incizie;

        gastrostomia tip Witzel, in care tubul gastric introdus in lumen este asigurat cu un tunel realizat in peretele gastric, dupa care este scos la exterior;

        gastrostomia definitiva.

1. Gastrostomia percutana endoscopica este folosita din ce in ce mai frecvent. Se utilizeaza anestezia locala. Se dezinfecteaza si se acopera prin campuri operatorii zonele toracica inferioara si abdominala, apoi se introduce in stomac un fibroscop pediatric, se insufleaza aer si se verifica daca exista vreo modificare patologica la acest nivel. Se apasa cu un deget in portiunea superioara a abdomenului, pentru a repera locul stomei, la mijlocul distantei intre mica si marea curbura; acest punct marcheaza nivelul parietal al viitoarei stomii, care nu trebuie sa fie la mai putin de 4 cm de rebordul costal. Se infiltreaza cu un anestezic aceasta zona parietala si se practica o incizie cutanata mai mare cu 5 mm decat diametrul tubului de gastrostomie. Sub control endoscopic, se introduce in stomac un trocar prin care se trece un cateter cu un fir special de ancorare care este prins de ansa endoscopului; trocarul este retras (Fig. 1).

Fig. 1 - Introducerea sub control endoscopic a unui trocar transparietal prin care se trece un fir prins de ansa endoscopului (3)

Fig. 2 - Prinderea tubului de gastrostomie cu firul trecut trans-parieto-gastric si aducerea lui in stomac (3)

Se trece un fir mai gros de-a lungul cateterului in stomac; cateterul este scos prin peretele abdominal, cu primul fir infasurat in jurul sau.Fibroscopul si firul de ancorare se exteriorizeaza, iar firul mai gros este trecut prin cavitatea bucala, se ataseaza la o sonda de gastrostomie (French nr. 20), care este scoasa la nivelul peretelui abdominal dupa ce trece in sens invers prin esofag si stomac (Fig. 2, Fig. 3). In portiunea exterioara a tubului se poate plasa un dispozitiv de fixare la perete (Fig. 4). Dupa 24 de ore de la interventie se poate incepe alimentarea pe sonda de gastrostomie.

Fig. 3 - Pozitionarea tubului de gastrostomie (3)

Fig. 4 - Etanseizarea gastrostomiei cu ajutorul unui disc (3)

2. Gastrostomia laparoscopica. Instrumentarul necesar se compune din port-ace de 5 mm, material de sutura, retractor, pense Babcock sau Duvale, un tub siliconat de gastrostomie prevazut cu balonas (nr. 14-16).

Optica este introdusa prin trocarul subombilical de 11 mm. Trocarele operatorii sunt plasate de-a lungul liniei semilunare, subombilical, simetric de o parte si de cealalta. Al 4-lea trocar, folosit pentru departator, este introdus in hipocondrul drept, pe linia axilara anterioara, iar al 5-lea trocar este introdus subxifoidian stang. Se ridica lobul stang al ficatului impreuna cu ligamentul rotund si se expune fata anterioara a stomacului. Cu o pensa atraumatica se prinde peretele gastric anterior in apropierea marii curburi, evidentiind astfel fata anterioara a stomacului in 1/3 mijlocie. Cu hook-ul se practica o incizie longitudinala la jumatatea distantei dintre mica si marea curbura pana la mucoasa gastrica. Vasele din submucoasa sunt coagulate. Se aspira continutul gastric si se introduce sonda de gastrostomie prin hipocondrul stang verificandu-se inainte integritatea balonasului.

Tubul de gastrostomie este introdus pe o distanta de 7 cm in stomac in regiunea pilorica, in directia duodenului. In jurul tubului se realizeaza o bursa cu un fir de sutura neresorbabil, incarcand peretele seromuscular gastric. Se strange bursa si se face un nod intern. Se realizeaza o a doua bursa cu ajutorul careia peretele stomacului este infundat in jurul tubului de gastrostomie. Se realizeaza un tunel tip Witzel printr-o sutura continua, pe distanta de 2-3 cm pornind din vecinatatea ultimei burse; la sfarsitul suturii se realizeaza un nod. Peretele gastric este tractionat fara tensiune spre peretele abdominal anterior si este fixat prin doua fire transparietale. Tubul de gastrostomie este apoi fixat la piele (4).

O tehnica mai simpla foloseste o trusa speciala cu 4 cleme in T si un cateter de gastrostomie cu balonas. Cele 4 cleme, introduse in stomac cu un dispozitiv special, delimiteaza o suprafata de 4/4 cm de pe fata anterioara a corpului gastric, apropiata de marea curbura, in mijlocul careia se insera tubul de gastrostomie (Fig. 5). Clemele in T au rolul de a solidariza stomacul la peretele abdominal si de a etanseiza gastrostomia (Fig. 6).

Fig. 5 - Introducerea tubului de gastrostomie in mijlocul suprafetei delimitate de cele 4 cleme (4)

Fig. 6 - Umflarea balonasului sondei de gastrostomie; fixarea stomacului la perete (4)

3. Gastrostomia Stamm este folosita, frecvent, cu caracter temporar (Fig. 7, 8).

Dupa laparotomie si stabilirea indicatiei de gastrostomie, se identifica stomacul si. la nivelul portiunii mijlocii a corpului gastric. se repereaza locul viitoarei stomii, care va ajunge usor la peritoneul parietal anterior. Se efectueaza o incizie in peretele gastric, prin care se introduce o sonda Pezzer nr. 16-18 sau o sonda Foley. Un fir de sutura ce trece prin tot peretele gastric, va fi insailat la nivelul gastrotomiei si va fi strans in jurul sondei oprind sangerarea parietala. Se creeaza o bursa seromusculoasa in jurul sondei, care se strange infundand sonda in stomac prin invaginarea peretelui gastric in jurul sondei. Sonda este scoasa prin contraincizie la peretele abdominal anterior. Peretele gastric anterior va fi fixat la peritoneul anterior cu 4-5 fire separate de ata.

Fig. 7 - Gastrostomie Stamm: introducerea tubului de gastrostomie si confectionarea unei duble burse (3)

Fig. 8 - Fixarea stomacului la perete cu trei fire separate de ata (3)

4. Gastrostomia Witzel consta in realizarea unui tunel seromuscular din peretele stomacului, prin care tubul de gastrostomie ajunge la perete (Fig. 9). Avantajele tehnicii sunt o etanseitate foarte buna si inchiderea rapida a traiectului dupa suprimarea tubului.

Fig. 9 - Crearea tunelului sero-seros realizat prin fire Lembert pe o distanta de 4-5 cm (3)

Dupa o incizie paramediana se exteriorizeaza stomacului la nivelul marii tuberozitati si se efectueaza o bursa cu fir neresorbabil. Se deschide stomacul in mijlocul bursei si se introduce sonda de gastrostomie care se fixeaza prin strangerea bursei. Sonda se orienteaza vertical de-a lungul peretelui gastric anterior, de sus in jos, pe o lungime de 5-6 cm, peste care se trec fire in U sau in surjet prin seromusculara gastrica, realizand un tunel de acoperire a sondei cu peretele gastric. Se fixeaza stomacul la perete cu fire neresorbabile.

5. Gastrostomia definitiva S-au imaginat procedee care creeaza tuburi din peretele gastric, captusite de mucoasa, care se aduc la perete. Aceste metode favorizeaza continenta, reduc refluxul si impiedica inchiderea spontana. O astfel de tehnica este gastrostomia tubulara Beck-Jianu (Fig. 10). care consta in crearea unui tub din marea curbura gastrica, vascularizat de artera gastro-epiplooica stanga. Se sectioneaza epiploonul gastro-colic si gastro-splenic, la 2,5 cm de marea curbura, lasand o portiune din acestea pe stomac si prezervand artera gastro-epiplooica stanga. Vasele gastro-epiplooice drepte sunt ligaturate si sectionate proximal de regiunea pilorica. Se prinde stomacul cu doua pense coprostatice atraumatice, intre fundus si zona antrala, la unirea 1/3 medii cu 1/3 inferioara, care delimiteaza viitorul tub din marea curbura.

Fig. 10 - Gastrostomia Beck-Jianu: confectionarea tubului de gastrostomie din marea curbura gastrica cu pastrarea pediculului gastro-epiplooic stang, cu ajutorul a doua pense coprostatice; sutura tubului gastric si a marii curburi gastrice (6)

Se sectioneaza longitudinal stomacul intre cele doua pense, apoi cele doua margini ale sectiunii se sutureaza, in unul sau doua planuri (intern cu sutura continua cu fir absorbabil, extern cu fire separate de ata). Tubul de gastrostomie este exteriorizat prin peretele abdominal si mucoasa se fixeaza la piele. Se trece un cateter French nr. 12 sau 16 prin stoma pentru a decomprima stomacul. Tehnica se poate realiza similar, dar mult mai simplu cu un stapler linear gastrointestinal.

XI. VARIANTE TEHNICE

Gastrostomii temporare

Procedeul Fontain-Marion se efectueaza cu anestezie locoregionala sau peridurala.

Se practica o incizie subcostala stanga la 2-3 cm sub rebord, pe 8-10 cm, incepand de la 5-6 cm subxifoidian. Se disociaza peretele muscular pana la peritoneu, se infiltreaza peritoneul cu Novocaina, apoi se sectioneaza. Interventia se poate executa si printr-o incizie paramediana stanga, care porneste sub varful apendicelui xifoid, pe o lungime de 8-10 cm. Se sectioneaza aponevroza anterioara al tecii dreptilor, se disociaza fibrele musculare, apoi se sectioneaza peretele posterior al tecii si peritoneul; bresa peritoneala se largeste cu doua departatoare Farabeuf.

Se prinde peretele gastric anterior cu o pensa "en coeur" si se exteriorizeaza, cu mare atentie, prin prize succesive; este preferabil sa se exteriorizeze din portiunea cea mai inalta a stomacului. Conul de exteriorizare trebuie sa depaseasca peretele abdominal anterior cu 5-6 cm. Se fixeaza circular marginea conului gastric la peritoneu si fascia transversala prin fire neresorbabile trecute prin seromusculara gastrica (Fig. 11).

Se trece circular un fir neresorbabil, in bursa, in jurul conului gastric. Conul gastric se deschide in mijlocul bursei si se introduce tubul de gastrostomie (sonda Pezzer cu fundul ciupercii taiat). Se strange bursa in jurul tubului invaginand gastrostomia. Deasupra si dedesubtul gastrostomiei se trec cate doua fire de ata prin piele, aponevroza si muschi prinzand seromusculara gastrica, astfel incat la strangerea lor sa se formeze un sant la nivelul peretelui gastric, in care se infunda gastrostoma si care fixeaza stomacul la peretele abdominal. Operatia se termina cu inchiderea peretelui abdominal.

Fig. 11 - Gastrostomia Fontain-Marion: A. Fixarea peritoneului la conul gastric exteriorizat cu fire separate de ata; B. Gastrotomie si introducerea sondei Pezzer in mijlocul bursei; C. Strangerea firului de bursa pe sonda; D. Trecerea firelor separate prin peretele abdominal si sero-musculoasa gastrica (1)

Procedeul Gavriliu este o gastrostomie inalta, pe mica curbura, cu manson peritoneal, care se practica in stenozele esofagiene postcaustice; permite conservarea marii curburi care va fi folosita ulterior pentru esofagoplastie.

Printr-o incizie mediana subxifoidiana, lunga de 6 cm, este prinsa si exteriorizata fata anterioara a stomacului, in apropierea micii curburi, la cel mai inalt punct care poate fi scos in afara plagii. Se efectueaza o bursa cu fir neresorbabil, in mijlocul careia se incizeaza peretele gastric, prin care se introduce un cateter Pezzer cu ciuperca sectionata la jumatate. O noua sutura cu catgut in bursa se plaseaza in jurul marginilor plagii pentru a asigura hemostaza si inversiunea mucoasei. Se strange aceasta bursa, dupa care, invaginand sonda, se strange prima bursa, mai larga, cu un fir de ata. Se fixeaza gastrostomia la incizia abdominala cu doua fire separate, imediat deasupra si dedesubtul sondei, astfel: peritoneul parietal se trage cu doua pense in afara plagii la piele; firele de fixare se trec succesiv prin aponevroza dreptilor, baza lamboului peritoneal, seromusculara gastrica aproape de sonda, apoi prin straturile buzei opuse a plagii, in mod identic, dar in ordine inversa. Cand capetele celor doua fire, situate deasupra si sub sonda, sunt innodate se constituie mansonul peritoneal, evitand astfel contaminarea cu lichid gastric a spatiilor pre- si retroaponevrotic. Gastrostomia se inchide spontan dupa scoaterea cateterului; lambourile peritoneale se acoleaza in 24 ore si inchid orificiul.

Gastrostomia temporara a minima de decompresiune a fost recomandata de scoala americana pentru a evita "inconvenientele" sondei nazogastrice. In chirurgia digestiva majora, aspiratia gastrica se impune pentru a evita distensia hidroaerica secundara ileusului. Sonda nazogastrica poate favoriza complicatiile bronhopulmonare la varstnici si poate determina, teoretic, leziuni esofagiene. Pentru aceste motive, o serie de autori recomandau practicarea la sfarsitul unor interventiei a gastrostomiei a minima. Pentru aceasta se practica o bursa pe fata anterioara a stomacului, la egala distanta de cele doua curburi, cat mai inalt pe fata anterioara. Cu bisturiul electric se efectueaza o mica incizie in centrul bursei. Se face un surjet circular cu catgut la nivelul orificiului gastric pentru hemostaza. Se introduce o sonda cu balonas nr. 18-20, se strange bursa in jurul acesteia si se umfla balonasul. Se exteriorizeaza sonda printr-o mica incizie paramediana. Se fixeaza stomacul in jurul orificiului de gastrostomie cu 4-5 fire, la peritoneul parietal. Sonda se mentine 7-10 zile; aceasta se poate pensa la reluarea tranzitului.

Gastrostomiile definitive

Gastrostomia Janeway este foarte rar folosita. Se practica un lambou rectangular de 5-6 cm, cu baza pe marea curbura gastrica, cu marginile libere sectionate pana la mucoasa; toate vasele din submucoasa se ligatureaza. Se fixeaza doua pense Allis pe capetele portiunii libere a lamboului, se deschide stomacul si se evacueaza continutul prin aspiratie. Se rastoarna lamboul peste marele epiploon si se confectioneaza un tub gastric prin apropierea marginilor sectiunii gastrice, incepand dinspre stomac pana la marginea libera a lamboului, de obicei printr-o sutura continua cu catgut cromat 2-0 si alta seromusculara cu fir de ata (Fig. 12, Fig. 13).

Fig. 12 - Gastrectomie Janeway: confectionarea lamboului din peretele gastric anterior in apropierea marii curburi (6)

Fig. 13 - Gastrectomie Janeway: inchiderea peretelui anterior sectionat si confectionarea tubului prin sutura lamboului pe o sonda trecuta in duoden (6)

Se poate folosi, de asemenea, un stapler linear. Se introduce un tub de calibru 16 sau 18 in stomac si se trece prin pilor in duoden. Se exteriorizeaza tubul prin peretele abdominal si se sutureaza mucoasa la piele, fixand astfel tubul, deopotriva, la mucoasa si la piele. Se inchide incizia abdominala in planuri anatomice. Cea mai frecventa complicatie care poate sa survina este necroza portiunii distale a tubului.

Gastrostomia Glassman presupune crearea pe peretele gastric anterior a doua arii de constrictie intr-un diverticul conic, ceea ce previne scurgerile de continut gastric. Se poate practica sub anestezie locala sau generala, daca pacientul este necooperant sau cand se intentioneaza o explorare abdominala mai amanuntita. Se practica o incizie paramediana stanga superioara sau pararectala stanga, extinsa cranial spre jonctiunea xifoid-cartilagiu costal si se expune stomacul. La pacientii cu stenoza esofagiana, la care stomacul este, in general, mic, incizia nu trebuie sa depaseasca 8-10 cm. Cu o pensa Babcock se prinde peretele anterior gastric in regiunea centrala cea mai mobila si se trage in sus intr-un diverticul conic. Portiunea care poate fi tractionata fara tensiune pana la nivelul pielii este desemnata ca viitorul loc de gastrostomie. In aceasta zona, la egala distanta de mica si de marea curbura, se trece un fir de tractiune prin seroasa si musculara gastrica. La baza conului se practica o bursa cu fir de matase care va increti si va strange conul, dar fara a-i obstrua lumenul (Fig. 14).

Fig. 14 - Gastrostomie Glassman: A. Confectionarea unui con gastric din peretele anterior si a primei burse la baza conului; B. Confectionarea celor de a doua si a treia burse pe con; B'. Trecerea firelor Lembert si aspectul conului pe sectiune; C. Crearea valvei prin strangerea firelor Lembert (aspect pe sectiune) (6)

Se practica o a doua bursa la circa 1 cm deasupra primei burse. Prin strangere, a doua sutura creeaza o arie mai larga la baza pungii gastrice, la nivelul mucoasei, ceea ce ofera o protectie suplimentara pentru scurgerile de continut gastric. Se practica o alta bursa la 1 cm deasupra celei de-a doua, cu fir neresorbabil. Este important ca firele de bursa sa ocoleasca toate arterele si venele vizibile pe peretele gastric anterior pentru a nu perturba irigarea sanguina a pungii gastrice create, in acest caz peretele acesteia devenind edematiat, violaceu. Se realizeaza o sutura intrerupta Lembert, cu matase, prin peretele gastric sub cele trei fire de bursa si prin peretele diverticulului deasupra firelor de bursa, prin strangerea suturii formandu-se o valva circulara la baza diverticulului. Se exteriorizeaza punga gastrica prin incizia abdominala, iar peretele gastric anterior din jurul bazei diverticulului este prins cu fir de matase la peritoneul parietal. Diverticul este, de asemenea, fixat circumferential la fascia dreptului abdominal. Varful conului este fixat la piele si deschis dupa minim 48 de ore, in conditii de asepsie. Prin aceasta incizie se introduce un tub de gastrostomie care se lasa pe loc 4-5 zile pana se vindeca marginile inciziei, dupa acest interval tubul fiind introdus doar pentru alimentare. Avantajele metodei sunt evitarea scurgerilor de lichid gastric la nivelul pielii si un risc scazut de formare a unei cai false la introducerea tubului.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Sunt rare, data fiind simplitatea interventiei.

XIII. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII

Ingrijirile postoperatorii vizeaza reechilibrare hidroelectrolitica si metabolica. Dupa 48-72 de ore se incepe alimentarea pe sonda printr-o palnie, progresiv cu lichide, apoi semisolide (pranzuri dese si reduse cantitativ); este preferabil ca bolnavul sa stea in pozitie semisezanda.

Complicatiile postoperatorii sunt reprezentate de:

        hematemeza precoce datorita unei hemostaze insuficiente la nivelul gastrostomiei;

        fistula gastrica, ce necesita reinterventie;

        peritonita generalizata, secundara neetanseitatii la nivelul gastrostomiei, survenita precoce sau la suprimarea sondei.

        Iesirea accidentala a sondei impune reintroducere acesteia, iar incontinenta totala reinterventie.

        Se mai semnaleaza supuratia plagii si leziunile cutanate din jurul orificiului de gastrostomie, determinate de iritatia prin suc gastric.

XIV. SECHELE

Sunt rare.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Depind de afectiunea pentru care s-a indicat gastrostomia.

BIBLIOGRAFIE

1. Juvara I., Burlui D., Setlacec D. - Chirurgia stomacului. Ed. Medicala, 1984, pg. 10-15

2. Radulescu D., Belusica L. - Caiete de chirurgie practica, Vol. I. Ed. Medicala, Bucuresti, 1995, pg. 152-155

3. Sabiston D. C. - Atlas of General Surgery. W. B. Saunders Company, 1994, pg. 229-240

4. Tarcoveanu E. - Elemente de chirurgie laparoscopica. Vol. 2. Ed. Polirom, Iasi, 1998, pg.136-138

5. Zollinger R. M. Jr, Zollinger M. R. - Atlas of Surgical Operations- McGraw-Hill, 1993, pg. 30-33

6. Zuidema G. D. - Surgery of the Alimentary Tract, Vol. II. W. B. Saunders Company, 4-th Edition, 1996, pg. 125-135