DIABETUL DE TIP 1

DIABETUL DE TIP 1

rima forma cunoscuta de diabet a fost cea intalnita la copii si adolescenti, motiv pentru care a fost denumita diabet juvenil. Deoarece, pentru mentinerea in viata a bolnavului, era neaparat nevoie de administrarea zilnica de insulina, s-a numit si diabet insulino-dependent.

Aproximativ 5-10% dintre bolnavii de diabet prezinta aceasta forma, azi denumita diabet de tip 1, o afectiune ce survine la 0,5% din populatia tarilor dezvoltate. in plus, exista dovezi ca 5-15% dintre persoanele diagnosticate initial ca suferind de diabet de tip 2, in realitate au o forma mai putin severa si cu o evolutie lenta de diabet de tip 1, denumita "diabetul autoimun latent al adultului'.

Diabetul de tip 1 este o boala cronica autoimuna, mediata de limfocitele T, cu distrugerea celulelor beta, producatoare de insulina, din pancreas, ducand de obicei la un deficit absolut de insulina. Susceptibilitatea fata de boala este multifactoriala, rezultand din actiunea agentilor din mediu asupra persoanei dezavantajate genetic. Din aceste doua componente, mediul pare sa fie mai important, factorii genetici explicand numai 30-40% din susceptibilitatea totala. {Oxford Textbook ofMedicine 4th Ed. 2003, Oxford University Press)

in cadrul diabetului de tip 1, se descriu doua subtipuri:

Tipul IA, care rezulta dintr-o distrugere a celulelor beta din insulele Langerhans, printr-un mecanism autoimun.

Tipul 1B cuprinde cazurile care nu survin printr-un mecanism imun, dar se caracterizeaza tot printr-un deficit absolut de insulina.

Tipul IA este forma cea mai frecventa de diabet printre copiii si adolescentii din Europa. La adulti, afectiunea este aproape la fel de frecventa ca si la copii, dar debutul e mai putin dramatic si poate duce la o clasificare eronata ca fiind diabet de tip 2. Aproximativ 60% dintre persoanele cu diabet de tip 1 sunt diagnosticate la varsta de adult.

Tipul 1B raspunde de 3-40% din cazurile de diabet de tip 1 (in functie de regiune geografica). Se intalneste mai frecvent in Japonia, una din tarile cu frecventa cea mai mica de diabet 1 din lume, alaturi de Venezuela si multe regiuni din China. {International Textbook of Diabetes Mellitus, 3rd Ed. 2004, John Wiley & Sons, Ltd)

incepand cu mijlocul secolului XX, boala se intalneste din ce in ce mai des, cu o crestere a frecventei in special la copiii sub 5 ani. Aceasta crestere pledeaza puternic in favoarea existentei unor factori determinanti din mediu, ale caror efecte sunt in crestere. {N Engl J Med 2002; 346:1740-1741)

in comparatie cu anul 1997, in anul 2010, frecventa diabetului de tip 1 va fi cu 40% mai mare.

Frecventa diabetului de tip 1 difera mult de la o populatie la alta, cele mai multe cazuri intalnindu-se in tarile in care se consuma multe alimente de origine animala, mai ales in Scandinavia. in provincia Zuny din China, unde soia da si laptele si branza, se inregistreaza 0,1 cazuri de diabet de tip 1 la 100.000 de copii pe an, in timp ce in Finlanda, unde se consuma anual 229 litri de lapte de vaca pe cap de locuitor, se intalnesc 45 de cazuri la 100.000 de copii/an. Aceasta inseamna ca frecventa bolii este de 450 de ori mai mare decat in provincia Zuny din China. {Lancet 2001; 358:221-229)

in Japonia, consumul de lapte de vaca pe cap de locuitor si an este de 38 litri, si acolo apar anual 2 cazuri de diabet de tip 1 la 100.000 de copii.'

Daca in anul 1950, in Germania, surveneau anual 16 cazuri de diabet de tip 1 la 100.000 de copii, azi se intalnesc 40, in timp ce in India, frecventa este de 1-3 la 100.000 de copii. {Oxford Textbook of Medicine 4th Ed. 2003, Oxford University Press)

in Scotia si in alte tari, in ultimii 10 ani, frecventa diabetului de tip 1 s-a dublat.

Este interesant ca populatiile care emigreaza din tari cu o incidenta foarte mica de diabet de tip 1, foarte curand prezinta o frecventa a bolii la fel de mare ca aceea a tarii in care s-au stabilit. Factorii genetici nu pot explica aceasta schimbare rapida, sugerand, in aparitia bolii, factori de mediu.

Cazeina, lactoglobulina si albumina din laptele de vaca sunt proteine impotriva carora organismul infantil poate fabrica anticorpi care pot ataca propriul pancreas. De asemenea, introducerea glute-nului in alimentatia copiilor inainte de varsta de 3-4 luni creste riscul dezvoltarii autoimunitatii celulelor beta.

In mod incontestabil, exista o susceptibilitate genetica ("genele, ereditatea incarca arma'), insa declansarea diabetului de tip 1 este atribuita unor factori de risc din mediu ("stilul de viata apasa pe tragaci').

Pana in prezent, au fost incriminati urmatorii factori de mediu:

infectii virale: de exemplu, virusul coxsackie si citomegalic, virusul parotiditei epidemice (daca un virus contine o grupare determinanta, asemanatoare proteinei celulei beta, infectia virala poate declansa procesele autoimune);

substante toxice, de exemplu nitrosaminele din produsele de carne;

vaccinarile efectuate la copiii mici;

stresul psihologic;

influente climatice;

alimentatia din prima copilarie: in locul alaptarii la san, introducerea precoce a laptelui de vaca si a glutenului din produsele cerealiere (ce se gaseste in preparatele industriale pentru sugari). Un studiu arata ca mai bine de jumatate din cazurile de diabet de tip 1 se datoreaza laptelui de vaca. Academia Americana de Pediatrie recomanda ca nici un copil sa nu primeasca lapte de vaca inainte de varsta de un an. in prezent se discuta ca varsta sa fie ridicata la doi ani. {Harrison's Principles of Internai Medicine, 16th Ed. 2005,Mc Graw-Hill Med. Publ. Div.)

Numerosi cercetatori sunt de parere ca, deoarece evitarea laptelui de vaca este eficienta in prevenirea diabetului de tip 1, aceasta masura ar trebui aplicata chiar si inainte de a avea toate explicatiile in legatura cu rolul lui in patogenia bolii.

Exista date care arata ca alimentele continand lapte de vaca produc si alte boli autoimune, de exemplu scleroza multipla la om si poliartrita reumatoida la iepuri. Deoarece la om, sistemul imunitar al intestinului constituie aproximativ 2/3 din totalitatea tesutului limfatic, este de asteptat ca raspunsurile daunatoare la componentele alimentare sa aiba repercusiuni asupra intregului organism, prin celulele imune care sunt exportate cu o frecventa mare din intestin, in schimb, hranirea la san favorizeaza maturarea intestinala prin aportul hormonilor de crestere, in timp ce preparatele industriale pentru alimentatia copiilor sunt aproape complet lipsite de aceste activitati biologice.

Studiile efectuate arata ca majoritatea copiilor dezvolta anticorpii intre varsta de 9 luni si 3 ani.

Dar diabetul de tip 1 nu este o tulburare limitata doar la copii, adolescenti si adulti tineri, chiar daca boala apare cu frecventa cea mai mare intre 10 si 14 ani. Azi se stie ca 5-30% dintre bolnavii diagnosticati initial ca suferind de diabet de tip 2, in realitate, prezentau diabetul de tip 1. Identificarea se face in special prin detectarea autoanticorpilor fata de insulele Langerhans si, mai ales, a decarboxilazei acidului glutamic.

Ca o curiozitate, amintim ca in unele tari, de exemplu Japonia, majoritatea cazurilor de diabet de tip 1 survin la varsta de adult. (Lancet 2001; 358:221-229)

Variabilitatea incidentei diabetului de tip 1 in diferite tari, ca si aparitia din ce in ce mai frecventa a bolii in multe parti ale globului, au ridicat intrebari privind modificarea factorilor de risc din mediu care pot initia sau accelera procesul autoimun care duce la distrugerea celulelor pancreatice beta.

Un studiu epidemiologie recent, in legatura cu frecventa diabetului de tip 1 in cele 27 de tari apartinand Ligii arabe, precum si printre copiii arabi din tari nearabe, a aratat ca:

diabetul de tip 1 se intalneste cu frecventa cea mai mare in tarile arabe bogate (Kuweit, Arabia Saudita, Qatar) si cu frecventa cea mai mica in cele sarace (Iordania, Palestina, Oman);

frecventa diabetului de tip 1 printre arabii emigrati in tari bogate este de pana la 10 ori mai mare decat in randul populatiei de unde au emigrat (acest fapt subliniaza importanta schimbarii stilului de viata, caci genele nu se modifica asa de repede);

variatiile frecventei intre diferitele tari arabe nu pot fi explicate pe baza genelor (ereditatii), deoarece arabii au aceeasi inzestrare genetica, si nici pe baza deosebirilor de clima;

frecventa cea mai mare in tarile cu un venit mare pe cap de locuitor sugereaza ca numarul mai mare de cazuri de diabet de tip 1 se datoreaza deosebirilor stilului de viata si mai ales modului de alimentatie;

alimentatia bogata in carne si produse lactate se asociaza pozitiv, pe cand cea bogata in produse vegetale se asociaza negativ cu frecventa diabetului de tip 1;

frecventa diabetului de tip 1 este mai mare in tarile arabe in care alimentatia la san se practica intr-o masura mai mica (de exemplu, Kuweit), in comparatie cu tarile cu un procent mare de copii alaptati la san (de exemplu, Oman). (Saudi Med J 2005; 26:911-917, Am J Clin Nutr. 2000; 71:1525-1529)

Frecventa diabetului de tip 1 creste mult, mai ales in Europa centrala si de rasarit. Un studiu efectuat asupra a 868 de copii diabetici a confirmat faptul ca lipsa alaptarii la san creste riscul diabetului de tip 1. (Eur J Pediatr 2006; 165:114-119)

Simptomele bolii apar de obicei brusc (in decurs de zile sau saptamani) la copii sau adulti tineri, mai inainte sanatosi si cu greutate normala. La persoanele in varsta, afectiunea se poate manifesta in mod treptat.

Simptomele cele mai frecvente sunt: poliuria (secretie excesiva de urina), polidipsia (sete excesiva), polifagia (consum exagerat de alimente) si pierderea in greutate. Uneori, pacientii se pot prezenta cu cetoacidoza.

Netratate, persoanele care sufera de diabet de tip 1 dezvolta hiperglicemie insotita de oboseala, apoi confuzie si, in cele din urma, coma.

Diabetul de tip 1 este punctul culminant al multor ani de leziuni autoimune de intensitate redusa, care se manifesta clinic cand o masa critica de celule (de obicei peste 95%) a fost distrusa. Acest aspect al afectiunii este intr-un contrast izbitor cu manifestarea acuta a diabetului de tip 1: la majoritatea bolnavilor, simptomele sunt prezente de mai putin de 4 saptamani.

Anticorpii fata de celulele insulare si insulina apar in timpul fazei premergatoare, pana la 10 ani inainte de manifestarea bolii. Aceasta este o faza asimptomatica, prediabetica, in care pot fi observate tulburari subtile in secretia insulinei.

Interesant e ca, la o proportie de persoane susceptibile, procesul se poate opri, fara sa duca la diabetul de tip 1. Uneori, o boala acuta poate accelera tranzitia de la faza preclinica la cea manifesta.

Rata distrugerii celulelor beta este diferita, fiind rapida in special la copiii mici si inceata, mai ales la adulti. Din acest motiv, unii copii si adolescenti se prezinta cu cetoacidoza, ca prima manifestare a bolii. Desi pacientii sunt rareori obezi cand se prezinta cu diabet de tip 1, coexistenta obezitatii nu este incompatibila cu acest diagnostic.

Persoanele care sufera de diabet de tip 1 sunt predispuse si la alte tulburari autoimune, ca boala Graves-Basedow (hipertiroidis-mul), tiroidita Hashimoto, boala Addison si anemia pernicioasa. (Diabetes Care 2005; 28 Suppl.l S37-S42)

Riscul unui nou-nascut, dintr-o mama cu diabet de tip 1, de a se imbolnavi de aceeasi afectiune este numai pe jumatate, in comparatie cu copiii al caror tata sufera de diabet de tip 1. Se crede ca prezenta anticorpilor mamei fata de insulele pancreatice Langerhans la nastere, scade riscul nou-nascutului de a dezvolta alti autoanticorpi.

Rezumand datele actuale privind patogenia bolii (mecanismele de producere), putem spune ca diabetul de tip 1 rezulta din interactiunea factorilor genetici, de mediu si imunologici care, in cele din urma, distrug in mod selectiv celulele beta, producatoare de insulina.

La nastere, persoanele care au o anumita susceptibilitate genetica, au o masa normala de celule beta, dar incep sa piarda celulele beta in urma proceselor autoimune de autodistrugere, in decursul anilor. Daca aceste procese ar fi evitate - printr-un stil de viata adecvat - persoanele respective ar putea trai cu susceptibilitatea, fara ca boala sa se manifeste.

Afectiunea nu devine manifesta decat dupa ce peste 90-95% dintre celulele beta au fost distruse.

Evenimentele care declanseaza aparitia diabetului manifest sunt cele in care creste cerinta de insulina, de exemplu, in cursul unei infectii sau al pubertatii. (Nature 2005; 435:152-152)

Ideea ca diabetul de tip 1 este o boala cronica autoimuna, cu manifestari acute, este sprijinita de faptul ca se gasesc anticorpi impotriva insulelor Langerhans, la aproximativ 3% dintre rudele de gradul intai, asimptomatice, ale bolnavilor cu aceasta afectiune. Daca anticorpii apar la o varsta tanara, riscul diabetului clinic e deosebit de mare.

Tulburarile biochimice in diabetul de tip 1: deficitul de insulina cu excesul de glucagon (hormon hiperglicemiant) pe care-1 produce are drept consecinta cresterea glucozei in sange, datorita secretiei nestapanite (neretinute) de glucoza de catre ficat; de asemenea, are loc o iesire a grasimilor din tesutul adipos (lipoliza), precum si o dezintegrare a tesutului muscular (proteoliza). Tesuturile dependente de insulina, in special musculatura scheletala si tesutul adipos, pur si simplu mor de foame in mijlocul belsugului, din cauza incapacitatii de a utiliza energia.

Urmeaza diureza osmotica (pierderea excesiva de apa prin urina, atrasa de cantitatile mari de glucoza care n-au putut fi resorbite de tubii renali), iar lipsa de insulina accelereaza mult lipoliza, ce duce la formarea de corpi cetonici si cetoacidoza. Proteoliza duce la topirea maselor musculare. (R.L. Souhami, J. Moxham: Textbook of Mediane 4th Ed. 2002, Churchill Livingstone)