DIABETUL ZAHARAT - CONSIDERATII GENERALE

DIABETUL ZAHARAT

CONSIDERATII GENERALE

1.1.Introducere

Problema majora de sanatate publica, diabetul zaharat este una dintre cele mai costisitoare boli cronice a timpurilor noastre, pentru ca necesita ingrijire medicala continua si programe educationale adresate pacientilor pentru a preveni complicatiile acute si pentru a reduce riscul aparitiei complicatiilor cronice[i]^,[ii].

In intreaga lume, diabetul zaharat ia proportii epidemice, in anul 2025, estimandu-se un numar total de 300 de milioane de pacienti, fata de 135 de milioane inregistrati in 1995[iii].

Complicatiile pe termen lung ale diabetului zaharat sunt reprezentate de afectarea ochilor, rinichilor si nervilor, reprezentand o cauza semnificativa de morbiditate si mortalitate. Pacientii cu diabet zaharat tip 2 prezinta un risc mai mare de a dezvolta boala coronariana ischemica, boala vasculara periferica si accident vascular, asa cum au o probabilitate mai mare de a prezenta hipertensiune arteriala, dislipidemii si obezitate.

1.2.Definitia si clasificarea diabetului zaharat

Diabetul zaharat este definit ca fiind un grup de boli metabolice caracterizate prin hiperglicemie datorata defectelor de insulino-secretie, defectelor in actiunea insulinei sau a ambelor. Hiperglicemia cronica prezenta in diabet se asociaza cu complicatii pe termen lung, cu deficit al functiei diferitelor organe cum sunt ochii, rinichii, nervii, inima si vasele sangvine[iv].

In 1997, ADA (American Diabetes Association) a elaborat criterii noi pentru diagnosticul si clasificarea diabetului zaharat[v], iar in 2003 s-au realizat modificari cu privire la diagnosticul stadiului de glicemie bazala modificata sau IFG (Impaired Fasting Glucose)[vi].

Diabetul zaharat cuprinde 4 categorii clinice1:

Diabet zaharat tip 1, rezultat prin distrugerea celulelor β pancreatice, conducand la insulino-deficienta absoluta

Diabet zaharat tip 2, rezultat printr-un deficit insulino-secretor progresiv pe fondul unei stari insulinorezistente

Alte tipuri de diabet zaharat datorat altor cauze, cum ar fi defecte genetice functionale ale celulei β pancreatice, defecte genetice in actiunea insulinei, boli ale pancreasului exocrin (e.g. fibroza chistica), si diabet indus medicamentos (cum ar fi tratamentul pentru HIV sau posttransplant de organ)

Diabet zaharat gestational (diagnosticat in timpul sarcinii)

Unii pacienti nu pot fi incadrati de la inceput ca avand diabet zaharat tip 1 sau 2. Prezentarea clinica si evolutia bolii sunt diferite in cele 2 tipuri de diabet. Uneori, pacientii, care altminteri au diabet zaharat tip 2 se pot prezenta cu cetoacidoza. Analog, pacientii cu diabet zaharat tip 1 pot avea o instalare tardiva si o evolutie progresiva a bolii in ciuda caracteristicilor bolii autoimune. Asemenea dificultati diagnostice apar in cazul copiilor, adolescentilor si adultilor. Diagnosticul real poate fi mai evident de-a lungul timpului1.

1.3.Diagnosticul tulburarilor de glicoreglare

Pentru a diagnostica diabetul zaharat, ADA recomanda ca test diagnostic realizarea glicemiei jeun la copii si adulti (se exclud femeile insarcinate), utilizarea hemoglobinei glicozilate nefiind recomandata la acest moment1.

Tabelul 1 prezinta criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat la adulti. Sunt disponibile trei modalitati de diagnostic al diabetului zaharat, fiecare trebuind sa fie confirmata printr-o proba noua recoltata in alta zi, in afara cazului in care simptomele sunt datorate fara echivoc diabetului.

Tabelul 1 - Criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat1

* Simptomele datorate diabetului zaharat includ poliuria, polidipsia, si scaderea neexplicata in greutate

** Glicemia intamplatoare e considerata ca fiind glicemia din orice moment al zilei, indiferent de timpul scurs de la ultima masa

*** Mai mult de doua determinari, in zile diferite

Desi, testul de toleranta orala la glucoza (TTOG) are o sensibilitate mai buna si o specificitate cu putin mai buna decat glicemia jeun pentru diagnosticul diabetului zaharat, acesta are o reproductibilitate scazuta si este rareori realizat in practica. Fiind usor de utilizat, acceptat de pacienti, cu un pret scazut, realizarea glicemiei jeun este testul preferat pentru diagnosticul diabetului zaharat.

Ar trebui subliniat ca majoritatea pacientilor care indeplinesc criteriile de diagnostic de diabet zaharat prin realizarea TTOG, dar cu glicemie jeun normala, vor avea o valoare a hemoglobinei glicozilate < 7%. Utilizarea hemoglobinei glicozilate ca test diagnostic nu este recomandata la acest moment.

Valorile hiperglicemice care nu se incadreaza in criteriile de diabet zaharat au fost clasificate astfel[vii]:

Glicemie jeun modificata: IFG (Impaired Fasting Glucose). Este caracterizata prin valori crescute ale glicemiei jeun peste nivelul normal, dar fara a atinge valorile diagnostice pentru diabet zaharat. La 2h dupa 75g glucoza oral, nivelul glicemiei este normal. Acest stadiu s-ar putea caracteriza drept "hiperglicemie nediabetica jeun"

Scaderea tolerantei la glucoza: IGT (Impaired Glucose Tolerance). Este caracterizata prin valori nediabetice ale glicemiei jeun (de la valori normale pana la valori crescute, dar sub 126mg/dl in plasma venoasa) si valori crescute peste normal ale glicemiei la 2h dupa 75g glucoza oral (intre 140 si 199mg/dl), fara a atinge insa valorile ce caracterizeaza diabetul zaharat. Acest stadiu inglobeaza cazurile de hiperglicemie nediabetica (exclusiv) postprandiala si cazurile ce asociaza hiperglicemia nediabetica jeun cu hiperglicemia nediabetica postprandiala.

Tabelul 2 rezuma valorile glicemice din plasma, care delimiteaza categoriile de diabet zaharat, IFG si IGT7^,[viii] Incadrarea unui pacient intr-o categorie depinde de valorile glicemice ale testului ales, fie realizarea glicemiei jeun, fie testul toleranta orala la glucoza (TTOG). De exemplu, un pacient poate fi incadrat in IFG dupa realizarea glicemiei bazale, dar poate avea IGT, sau diabet, dupa realizarea TTOG. Daca pacientul se incadreaza in doua categorii diferite, se alege pentru clasificare categoria mai mare .

Tabelul 2 - Criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat (adaptat dupa recomandarile American Diabetes Association5,7,[ix])

mai mult de doua determinari, in doua zile diferite

In absenta sarcinii, IFG si IGT nu sunt considerate ca entitati clinice diferite, ci mai curand factori de risc pentru aparitia ulterioara a diabetului zaharat si bolii cardiovasculare. IFG si IGT se asociaza cu sindromul metabolic, care include obezitate abdominala (sau viscerala), dislipidemie cu hipertrigliceridemie si/sau fractiunea HDL-colesterol scazuta, si hipertensiune arteriala. Pacientii cu IFG sau IGT au nivele ale hemoglobinei glicozilate normale sau apropiate de normal.

O dieta care isi propune o scadere in greutate de 5-10%, exercitiul fizic si anumiti agenti terapeutici au prevenit sau intarziat aparitia diabetului zaharat la pacientii cu IGT; efectul acestor interventii de a reduce riscul cardiovascular nu a fost demonstrat pana in acest moment.

1.4.Screening-ul diabetului zaharat tip 2

Diabetul zaharat este descoperit in aproximativ o treime din cazuri cu ocazia diagnosticarii unei complicatii cronice1 (tulburari de vedere cauzate de retinopatia diabetica sau edem macular, gangrena diabetica, infarct miocardic, AVC, infectii cutanate), iar controlul glicemic este un factor de risc important pentru aparitia acestor complicatii, screening-ul este obligatoriu pentru persoanele cu risc crescut.

Screening-ul are scopul de a identifica atat persoanele cu diabet, cat si pe cele cu IFG si IGT. Criteriile recomandate de ADA pentru screening-ul indivizilor adulti asimptomatici sunt prezentate in tabelul 3. Eficacitatea unui diagnostic precoce prin screening-ul indivizilor asimptomatici nu este inca determinata[x].

Tabelul 3 - Criteriile pentru screening-ul indivizilor adulti asimptomatici

*valorea nu este aceeasi pentru grupuri etnice diferite. DZ, diabet zaharat. DG, diabet gestational. SOP, sindromul ovarelor polichistice. HDL col, HDL colesterol. TG, trigliceride