FLUOROZA DENTARA

DEFINITIE:

Fluoroza dentara consta in perturbarea procesului de amelogeneza si mineralizare a smaltului dentar ca urmare a ingestiei cronice de fluor, avand rasunet clinic in momentul aparitiei dintilor pe arcada.

In 1916 Black si McKay au descris pentru prima data manifestarea clinica a acestui proces drept "smalt patat", presupunand drept cauza aportul excesiv de fluor din apa potabila consumata in zonele endemice.

Studiile ulterioare au confirmat faptul ca "smaltul patat" este efectul fluorului consumat in exces in timpul perioadei de formare si maturare a smaltului.

Cauza majora a FLUOROZEI DENTARE = consumul excesiv de F in primii 6 ani de viata.

Desi pot fi afectati de fluoroza atat dintii temporari cat si cei permanenti, in conditiile in care ingestia de fluor este uniforma, dintii permanenti tind sa fie mai des afectati decat cei temporari, deoarece:

mineralizarea dintilor temporari are loc in cea mai mare parte in perioada intrauterina, placenta actionand ca o bariera ce impiedica transferul de cantitati mari de fluor din plasma de la mama la fat;

perioada de mineralizare a dintilor temporari este mai scurta decat a dintilor permanenti, si

grosimea smaltului este mai mica la dintii temporari.

Alta definitie: FLUOROZA = hipomineralizare permanenta a smaltului, caracterizata printr-o porozitate crescuta a suprafetei acestuia rezultata dintr-un aport excesiv de fluor in perioada de formare a dintelui.

MECANISMUL FLUOROZEI

mecanismul complet al FLUOROZEI DENTARE nu este inca pe deplin inteles, dar este sigur ca F afecteaza functia ameloblastului atat in faza secretorie cat si in cea de maturare;

deci un aport excesiv de F poate afecta smaltul in toate stadiile de dezvoltare, dar perioada maturarii pre-eruptive (si in special debutul acestei perioade) pare a fi momentul in care smaltul este cel mai vulnerabil la efectul F;

maturarea pre-eruptiva a smaltului consta dintr-o crestere a gradului de mineralizare odata cu formarea dintelui, si pierderea concomitenta a proteinelor matricii secretate anterior;

excesul de F preluat de smalt in perioada de maturare intrerupe procesul de mineralizare, rezultatul fiind o mineralizare deficitara si formarea unui smalt poros, caracterizat prin cresterea dimensiunilor spatiilor intercristaline si o retentie excesiva a proteinelor in smalt;

! Desi dezvoltarea dintilor permanenti se extinde pe o perioada relativ indelungata (de la nastere pana la adolescenta), dintii anteriori sunt de obicei cei mai afectati de fluoroza, si cei care  pun cele mai mari probleme din punct de vedere estetic.

Incisivii superiori au o susceptibilitate maxima la fluoroza pe perioada cuprinsa intre 22-26 luni de viata, perioada ce corespunde debutului fazei de maturare pre-eruptiva a smaltului.

Expunerea la fluor inaintea acestei varste reprezinta un risc mai mic din punctul de vedere al aparitiei fluorozei dentare decat expunerea timp de 36 de luni dupa aceasta perioada (pana la terminarea mineralizarii).

Implicatiile clinice constau in faptul ca incisivii centrali si laterali sunt susceptibili la fluoroza ca rezultat al aportului excesiv de fluor pana la varsta de 5 ani, cu un maxim de susceptibilitate in jurul varstei de 2 ani.

IMPORTANT!

FLUOROZA DENTARA poate fi produsa prin ingestia:

unei doze unice, excesive, de F;

unor doze mici dar numeroase de F;

o expunere continua la un nivel scazut de F.

FLUOROZA DENTARA = afectiune ce se bazeaza pe relatia doza-raspuns; cu cat este mai mare aportul de F in timpul perioadei de formare a dintelui, cu atat va fi mai severa fluoroza.

pana nu demult, aparitia fluorozei dintilor permanenti era corelata cu un aport zilnic de fluor mai mare sau egal cu 0,1mg/kg corp in perioada de formare a dintilor.

studii mai recente au aratat insa ca fluoroza poate aparea si dupa consumul constant al unor cantitati de fluor mai mici de 0,1 mg/kg corp.

CRESTEREA PREVALENTEI FLUOROZEI DENTARE atat in zonele fluorizate cat si in cele nefluorizate = REZULTATUL expunerii la surse multiple de fluor:

APA FLUORIZATA;

TABLETE PENTRU ADMINISTRARE SISTEMICA;

PRODUSE DE IGIENA ORALA PENTRU AUTO-APLICATII.

!!! In vederea reducerii reale a riscului de aparitie a fluorozei dentare recomandarile de utilizare a tuturor produselor fluorurate trebuie adaptate si revizuite in functie numarul si tipul surselor de fluor, si in special in functie de concentratia fluorului din apa potabila.

FACTORII DE RISC IN APARITIA FLUOROZEI

FLUOROZA DENTARA = perturbare a formarii smaltului ca urmare a unui aport excesiv de F in perioada de formare a dintilor, FACTORII DE RISC sunt strans legati de administrarea de F in perioadele esentiale ale dezvoltarii pre-eruptive a dintelui.

EVALUAREA FACTORILOR DE RISC - trebuie corect analizata si corelata cu toti posibilii FACTORI ASOCIATI:

perioada exacta de actiune,

alte posibile surse de fluor,

variabile individuale privind obiceiurile alimentare,

obiceiurile de igiena.

APA FLUORIZATA = FACTOR DE RISC pentru aparitia fluorozei:

fapt demonstrat de prevalenta crescuta a acestei afectiuni in randul comunitatilor rezidente in zone fluorizate;

in S.U.A. (D.B.Ast si colab., 1956; A.L.Russel, 1962): o prevalenta a fluorozei dentare medii a dintilor permanenti cuprinsa intre 7 si 16% la copiii nascuti si crescuti in zone in care apa potabila era fluorizata "optim" cu 1 mg F/l, in conditiile in care aceasta reprezenta unica sursa de fluor.

In aceste conditii fluorizarea apei potabile cu 1 ppm F/l a fost reconsiderata din punctul de vedere al riscului aparitiei fluorozei dentare, in 1994 O.M.S. recomandand fluorizarea apei in scop carioprofilactic cu 0,5 - 1 ppmF, in functie de conditiile geografice si de mediu.

SUPLIMENTELE SISTEMICE FLUORURATE:

sub forma de tablete, dropsuri, sau combinatii ale fluorului cu vitamine

sunt utilizate pe scara larga pentru prevenirea cariei dentare in zonele nefluorizate.

utilizarea in zone nefluorizate concomitent cu alte produse fluorurate (paste de dinti) creste semnificativ riscul aparitiei fluorozei.

riscul producerii fluorozei dentare este extrem de ridicat daca sunt administrate in zonele in care apa potabila este fluorizata, o astfel de prescriptie fiind in mod cert contraindicata.

IMPORTANT!

recomandarile privind consumul produselor fluorurate pentru uz sistemic au fost revizuite si adaptate la nivel global, astfel incat riscul aparitiei fluorozei dentare sa fie minim;

in conditiile in care efectele cario-inhibitoare ale fluorului sunt aproape exclusiv post-eruptive, nu exista nici o justificare pentru utilizarea suplimentelor de fluor sistemice;

EXCEPTIE - copiii cu un risc carios crescut, rezidenti in zone nefluorizate, si care nu au acces la alte surse de fluor.

PASTELE DE DINTI FLUORURATE:

utilizate la varste mici (sub 3 ani) reprezinta un factor de risc pentru aparitia fluorozei dentare, mai ales in zonele in care apa potabila este fluorizata.

riscul aparitiei fluorozei este direct proportional cu cantitatea de fluor inghitita in timpul periajului.

cantitatea de pasta inghitita depinde de factori multipli: cantitatea de pasta utilizata/periaj, frecventa periajului, varsta subiectului, capacitatea de a indeparta prin clatire excesul de pasta din cavitatea bucala;

la copiii mici (sub varsta de 3 ani) la care reflexul de deglutitie nu este complet dezoltat, ingestia de F poate atinge valori cuprinse intre 0,3 si 0,5 mg F la fiecare periaj;

utilizarea pastelor de dinti fluorurate inaintea varstei de 2 ani in zone optim fluorizate reprezinta un risc pentru producerea fluorozei dentare.

chiar si in zonele nefluorizate (in care apa potabila contine mai putin de 0,3 ppm F/l), utilizarea de catre copiii mai mici de 4 ani a pastelor de dinti pentru adulti (1000 - 1100 ppm F) duce la cresterea prevalentei si severitatii fluorozei dentare.

PRODUSELE PENTRU APLICATII TOPICE PROFESIONALE (solutii, lacuri, geluri):

NU reprezinta factori de risc pentru aparitia fluorozei dentare, cu conditia ca ingestia acestor produse sa fie minimalizata prin respectarea protocolului de aplicare!

^{CARACTERISTICILE  CLINICE ALE FLUOROZEI DENTARE}

primul semn al administrarii excesive de F in timpul perioadei de formare a dintilor este aparitia "smaltului patat";

aspectul este simetric pe dinti omologi, multi autori incadrand fluoroza in categoria perturbarilor de formare si dezvoltare a dintilor (distrofiilor);

toate suprafetele unui dinte sunt afectate in mod egal, petele devenind vizibile in momentul eruptiei;

aspectul poate varia de la striatii subtiri, albe, pe suprafata smaltului, la zone intinse cretoase, opace sau colorate in brun sau negru;

uneori smaltul se poate fisura imediat dupa momentul eruptiei;

diferite grupe de dinti pot fi afectate in grade diferite;

exista cazuri in care afectarea este generalizata;

dintii cei mai afectati sunt incisivii si M1, urmati de PM si M 2 si 3;

in ceea ce priveste incisivii, afectarea este mai putin intensa la nivelul incisivilor inferiori decat la cei superiori, datorita grosimii mai reduse a smaltului la nivelul incisivilor mandibulari;

smaltul fluorotic este constituit dintr-un strat extern hipermineralizat si un strat subiacent, hipomineralizat;

diferenta de rezistenta dintre cele doua straturi face ca smaltul sa devina vulnerabil la agenti fizici de intensitate minima;

microtraumatismele duc la fragmentarea si pierderea stratului extern si aparitia geodelor si santurilor pe suprafata smaltului;

expunerea stratului subiacent, poros, la pigmentii din cavitatea bucala duce la aparitia coloratiilor brune sau negre.

SEVERITATEA MODIFICARILOR depinde:

de cantitatea de fluor ingerata,

de durata de administrare si de

momentul din dezvoltarea dintelui care s-a suprapus cu expunerea la fluor, si

de factori individuali (de ex. greutatea corporala).

INDICI UTILIZATI PENTRU STADIALIZAREA FLUOROZEI DENTARE

Pentru stadializarea fluorozei dentare au fost realizati o serie de indici, cei mai utilizati fiind:

Indicele Dean,

Indicele Thystrup-Fejerskov,

Indicele de Fluoroza al Suprafetelor Dentare,

Indicele Riscului la Fluoroza si

Indicele Defectelor de Dezvoltare a Smaltului.

INDICELE DEAN

1936 H.T.Dean - primul clinician care clasificat modificarile smaltului din fluoroza dentara in 7 categorii:

smalt normal;

1 - fluoroza incerta;

2 - fluoroza foarte usoara;

3 - fluoroza usoara;

4 - fluoroza moderata;

5 - fluoroza moderat severa;

6 - fluoroza severa.

1942 - acelasi autor simplifica aceasta clasificare unind gradele 5 si 6 intr-unul singur, denumit sever si caracterizat prin afectarea, indiferent de grad, a tuturor suprafetelor de smalt.

Indicele Dean al Fluorozei Dentare are urmatoarele valori:

0 - smalt normal dezvoltat: suprafata smaltului este neteda, translucida, si de culoare usor alb-galbuie;

1 - fluoroza incerta: suprafata smaltului prezinta usoare modificari de transluciditate, mici puncte sau pete albe izolate; acest stadiu este destinat cazurilor clinice in care nu se poate diagnosticul de fluoroza nu este cert, dar aspectul clinic al smaltului nu poate fi considerat normal;

2 - fluoroza foarte usoara: smaltului prezinta pete cretoase albe si galbene imprastiate neregulat pe 10 - 25% din suprafata; marginile libere ale incisivilor sau varful cuspizilor premolarilor si molarilor pot prezenta un lizereu albicios de 1 - 2 mm;

3 - fluoroza usoara: smaltul prezinta pete alb-cretoase extinse pe toate suprafetele, dar care nu depasesc 50% din suprafata totala a dintelui;

4 - fluoroza moderata: leziunile sunt prezente pe toate suprafetele dintelui si sunt accentuate in raport cu stadiul precedent; apar pierderi de substanta, eroziuni si coloratii maronii;

5 - fluoroza severa: toate suprafetele dintelui sunt afectate; severitatea leziunilor si pierderile de substanta afecteaza morfologia dintelui; pe suprafata smaltului sunt prezente pete maronii si cavitati izolate sau confluente.

DEZAVANTAJE ale indicelui Dean:

inregistrarea unui numar crescut de cazuri incerte atunci cand este utilizat intr-o populatie cu o expunere redusa la fluor (DAR indicele Dean a fost conceput pentru a efectua masuratori in zonele in care apa potabila este bogata in fluor, si in care stadiile 2 - 5 sunt cele mai frecvente;

dificultatea de inregistrare (se bazeaza pe un numar important de criterii pentru fiecare stadiu: culoarea,  transluciditatea si duritatea smaltului, repartitia striatiilor, petelor si opacitatilor pe suprafetele dentare, forma dintelui);

excluderea afectarii estetice percepute de catre individul afectat de fluoroza.

AVANTAJE:

nu necesita calcule dificile;

severitatea fluorozei nu este apreciata dupa o valoare medie, ci pe baza a doi dinti, cel mai grav afectati de fluoroza.

EXEMPLIFICAREA stadiilor fluorozei dentare dupa Indicele Dean:

rezultatele studiilor efectuate in judetul Constanta (Amariei C. si colab., 2003).

incepand cu anul 2001 in judetul Constanta  se deruleaza Programul National de Prevenire a Cariei Dentare I.5.;

programul cuprinde un numar de 20.000 copii cu varste intre 6 si 11 ani, si consta in clatiri saptamanale, timp de 1' cu solutie "Fluorostom" (Amariei C. si colab., 2001, 2003);

in scopul evaluarii cat mai corecte a tuturor surselor de fluor la care sunt expusi copiii, a fost necesara si analiza concentratiei de fluor din apa potabila din localitatile in care se deruleaza programul;

rezultatul acestei analize a fost intocmirea unei "harti a fluorului" din apa potabila a judetului Constanta.

87,96% din localitatile judetului Constanta au o concentratie de F^- in apa potabila mai mica de 1 ppm/l;

dintre localitatile a caror apa potabila a fost analizata, concentratia F^- este mai mare de 1 ppm/l (Amariei C. si colab., 2003).

comuna AMZACEA - una dintre localitatile in care concentratia F^- depaseste 1 ppm/l este comuna Amzacea (Amariei C. si colab., 2003);

concentratia F^- din apa potabila = 2,8 mg/l;

majoritatea copiilor prezinta FLUOROZA DENTARA! La nivelul DINTILOR PERMANENTI, dar nu si la nivelul celor temporari.

ASPECTELE CLINICE ale smaltului afectat de fluoroza in diferite grade stabilite prin INDICELE Dean: FOTO

TERAPIA FLUOROZEI DENTARE

In functie de severitatea afectarii prin fluoroza, tratamentul consta din:

indepartarea prin slefuire a stratului extern hipomineralizat de smalt pana in tesut sanatos, si

restaurarea suprafetei dentare cu materiale adezive, cu fatete ceramice sau compozite, sau cu coroane de invelis.

!!!Tratamentele de albire a leziunilor colorate sunt contraindicate si ineficiente, smaltul fluorotic fixand rapid noi pigmenti.

RECOMANDARI IN SCOPUL REDUCERII RISCULUI DE APARITIE A FLUOROZEI DENTARE

riscul aparitiei fluorozei dentare este puternic dependent de consumul de fluor in perioada mineralizarii pre-eruptive a dintilor;

smaltul dentar este vulnerabil la actiunea fluorului pe toata perioada mineralizarii;

cu cat aportul excesiv de F acopera o perioada mai indelungata din evolutia dintilor si cu cat mineralizarea dintilor are loc pe o perioada mai extinsa, cu atat riscul aparitiei fluorozei dentare este mai crescut;

perioadele de mineralizare diferite ale dintilor, asociate de cele mai multe ori cu un consum variabil de F in copilarie, explica intensitatea diferita a fluorozei pe diferiti dinti ai aceluiasi individ, cu exceptia cazurilor severe, in care gravitatea afectarii este de cele mai multe ori generalizata;

perioada de mineralizare a dintilor temporari este mai scurta decat a celor permanenti (incepe in luna a 4-a i.u. si se termina la sfarsitul primelor 12 luni de viata), iar in perioada intrauterina placenta impiedica transferul de fluor din circulatia materna in cea fetala, explicand astfel prevalenta si severitatea reduse ale fluorozei dentare in dentitia temporara;

in zonele in care concentratia fluorului din apa potabila atinge niveluri cu mult mai mari decat cele optime, prevalenta fluorozei creste totusi si la nivelul dintilor temporari.

INCISIVII PERMANENTI

mineralizarea incepe la 3-4 luni i.u, cu exceptia incisivilor laterali al caror proces de mineralizare care incepe la 10-12 luni si

se termina la 4-5 ani.

CANINII PERMANENTI

mineralizarea incepe la 4-5 luni si se termina la 6-7 ani

PREMOLARII:

mineralizarea incepe la 1 an si - 2 ani si se termina la 5-7 ani.

MOLARUL 1:

mineralizarea incepe in momentul nasterii si se termina la 2 ani si - 3 ani;

desi mineralizarea are loc pe o perioada scurta, vulnerabilitatea la fluoroza este explicata prin sensibilitatea crescuta la fluor a smaltului la debutul perioadei de mineralizare (in jurul momentului nasterii).

MOLARII 2:

mineralizarea are loc intre 2 ani si - 3 ani si varsta de 7-8 ani.

Bliqur si Droz (1997):  dintii cei mai afectati sunt incisivii si primii molari, urmati de premolari si molarii 2 si 3.

L.A.Russell: dintii cei mai afectati sunt cei a caror mineralizare are loc pe perioadele cele mai lungi (canini, premolari si molari).

Avand in vedere PERIOADELE DE MINERALIZARE, pentru REDUCEREA RISCULUI FLUOROZEI DENTARE APORTUL DE FLUOR TREBUIE CORECT MONITORIZAT IN SPECIAL PANA LA VARSTA DE 7 ani.

Cele mai importante SURSE DE FLUOR la care sunt expusi copiii sub varsta de 7 ani sunt:

apa fluorizata,

pastele de dinti si

tabletele cu fluor.

APA POTABILA

atunci cand se discuta despre prevalenta fluorozei si fluorul din apa potabila, factorii care trebuie considerati nu se rezuma exclusiv la concentratia fluorului din apa de baut;

in 1990 O. Fejerskov si colab. obtineau o corelatie de 0,87 intre ingestia de fluor din apa potabila si prevalenta fluorozei dentare,

aceasta corelatie este mai redusa decat cea obtinuta de H.T.Dean in anii '40 si continua sa scada, datorita cresterii continue a surselor de fluor;

acesta este motivul cresterii prevalentei fluorozei dentare la copii atat in zonele optim fluorizate (peste 0,7 ppm F/l), cat si in cele cu un nivel sub-optim de fluor in apa potabila (sub 0,3 ppm F/l).

Aceeasi concentratie a F in apa potabila poate avea efecte diferite asupra unor indivizi diferiti, in functie de:

ingestia constienta de fluor din alte surse (tablete, sare, zahar fluorizate);

ingestia pasiva de fluor din alte surse (lapte praf preparat cu apa fluorizata, paste de dinti);

obiceiurile alimentare;

factorii de mediu: temperatura, altitudinea;

factori individuali: sociali (grad de cultura, stare materiala), genetici (sensibilitatea individuala la fluor), biologici (greutatea corporala, echilibrul acido-bazic, modalitatea de ingestie a fluorului,excretia renala, etc).

starea socio-economica si nivelul de educatie al parintilor: copiii cadrelor medicale sunt mai putin afectati de carii dar prezentand o prevalenta mai crescuta a fluorozei dentare.

OBICEIURILE ALIMENTARE au un rol esential in primii ani de viata;

pentru sugari, modalitatea de furnizare a laptelui este importanta atat din punctul de vedere al riscului la carie, cat si din cel al riscului de aparitie a fluorozei dentare;

prelungirea alaptatului la san asociata cu evitarea administrarii de fluor poate favoriza aparitia cariei, dar o alimentatie bazata exclusiv pe alimente preparate numai cu apa fluorizata (lapte praf si ceai) creste riscul aparitiei fluorozei dentare;

de aceea este necesara cunoasterea exacta a concentratiei fluorului din apa utilizata la prepararea alimentelor pentru copii, precum si a cantitatilor consumate zilnic.

PERIOADA 2 - 7 ani

numarul surselor de F este crescut;

utilizarea tabletelor trebuie limitata si corelata atat cu consumul de F din apa potabila sau din alte surse (lapte, sare), cat mai ales cu

riscul carios al copilului, apreciat de catre un specialist;

atunci cand se prescriu totusi tablete cu fluor la aceste varste, parintii trebuie informati despre beneficiile F, dar si despre riscurile nerespectarii dozelor recomandate.

PASTELE DE DINTI CU FLUOR

copiii mai mici de 8 ani trebuie atent supravegheati,

cantitatea de pasta utilizata la un periaj trebuie sa nu depaseasca 5 mm (marimea unui bob de mazare), iar

concentratia fluorului din pasta de dinti sa fie adaptata varstei (500 - 600 ppm F).

alte preparate cu fluor (solutii, lacuri) sunt aplicate numai in conditii stricte de supraveghere, si sunt rezervate cazurilor cu un risc extrem de crescut la carie.

Daca toate aceste recomandari sunt respectate iar sursele de fluor sunt corect evaluate, riscul aparitiei fluorozei dentare pe dintii permanenti devine minim, in conditiile obtinerii de beneficii majore in ceea ce priveste protectia anticarioasa oferita de o utilizare corecta a fluorului.

ADMINISTRAREA SISTEMICA DE TABLETE FLUORURATE

Introducerea si utilizarea la scara mondiala a produselor fluorurate pentru administrare sistemica a avut la baza:

recunoasterea, incepand cu anii '40, a importantei fluorizarii apei potabile pentru prevenirea cariei dentare;

atribuirea efectului cario-inhibitor al consumului de apa fluorizata modului sau sistemic de actiune, si nu efectului local;

recunoasterea faptului ca fluorizarea apei potabile nu este universal posibila, administrarea sistemica a unei cantitati de fluor echivalente celei consumate zilnic in zonele optim fluorizate fiind o alternativa in vederea obtinerii de efecte similare fluorizarii apei.

Incepand cu anii '50 suplimetele cu fluor sub forma de:

tablete,

drops-uri,

solutii si

preparate de vitamine cu adaos de fluor au fost utilizate la nivel mondial, fiind inca si astazi intens utilizate.

Dintre masurile alternative  de suplimentare a dietei copiilor cu fluor, utilizarea zilnica a tabletelor a fost cea mai acceptata.

Factorii ce trebuie luati in considerare atunci cand se utilizeaza produse fluorurate pentru administrare sistemica sunt:

modul de administrare a preparatului (prin mestecare sau inghitire), avand in vedere faptul ca produsele fluorurate pentru administrare pe cale generala au efect dublu: sistemic si topic;

siguranta preparatului in ceea ce priveste riscul aparitiei fluorozei dentare si/sau a altor efecte toxice la nivelul organismului;

utilizarea simultana de alte produse fluorurate, cum sunt cele pentru aplicatii topice; daca aceste preparate sunt utilizate in cursul perioadei de formare a dintilor si sunt accidental inghitite intr-o anumita proportie, creste riscul aparitiei fluorozei dentare;

concentratia fluorului din apa potabila consumata curent;

riscul individual la carie si carioactivitatea individuala.

EFICIENTA ADMINISTRARII SISTEMICE DE PRODUSE FLUORURATE

rezultatele studiilor privind eficienta tabletelor fluorurate in prevenirea cariei demonstreaza ca administrarea sistemica de produse fluorurate duce la reducerea experientei carioase in ambele dentitii;

eficienta produselor fluorurate sistemice in reducerea cariilor este cu atat mai mare cu cat administrarea incepe mai devreme, iar reducerea indicilor cariosi pentru ambele dentitii este cuprinsa intre 40 si 80% in functie de varsta inceperii administrarii, de perioada de administrare si mai ales de modalitatea de administrare a tabletelor fluorurate (prin mestecare sau prin inghitire).

reducerea indicilor cariosi in urma administrarii sistemice de produse fluorurate se datoreaza doar intr-o masura redusa efectului pre-eruptiv, sistemic, al fluorului, si preponderent efectului post-eruptiv, topic, al fluorului, exercitat prin mentinerea constanta a unei anumite concentratii de fluor in mediul bucal.

1960, F.A. Arnold, F.J. McClure si C.L.White - unul dintre primele studii de referinta cu privire la efectele administrarii zilnice de tablete cu fluorura de sodiu (NaF) continand intre 0,5 si 1 mg F la copii cu varste intre 0 si 6 ani, pe perioade cuprinse intre 1 si 12 ani;

deoarece rezultatele acestui studiu au aratat ca eficienta unei astfel de administrari in ceea ce priveste reducerea aparitiei cariei este similara efectului consumului de apa fluorizata cu 1 mg F/l, aceasta doza a fost utilizata pentru urmatorii aproximativ 30 de ani in majoritatea studiilor privind efectul administrarii de tablete fluorurate.

Eficienta administrarii sistemice de produse fluorurate in reducerea incidentei cariei dintilor temporari

studii efectuate in Europa, S.U.A. si Australia;

produsul fluorurat utilizat in cele mai multe dintre studii a fost fluorura de sodiu, uneori in combinatie cu vitamine;

design-ul studiilor (varsta initiala a subiectilor, durata administrarii tabletelor) - variabil  si a creat dificultati in ceea ce priveste interpretarea si compararea datelor;

studiile in care administrarea tabletelor fluorurate a inceput inaintea varstei de 2 ani au obtinut reduceri ale experientei carioase a dintilor temporari ai copiilor cu intre 50 si 80%.

efectul topic al tabletelor fluorurate este mai pronuntat pe suprafetele proximale ale dintilor temporari daca administrarea incepe inainte de varsta de 2 ani; dupa aceasta varsta, beneficiile pentru suprafetele proximale ale dintilor temporari sunt minime.

exista un numar redus de studii ce nu au putut demonstra efectul administrarii de tablete cu fluor, dar varsta inceperii administrarii este de peste 3 ani

CONCLUZII:

cu cat administrarea tabletelor incepe mai tarziu (peste 3 ani), cu atat beneficiile pentru dintii temporari sunt mai reduse;

administrarea de tablete fluorurate in perioada dentitiei temporare exercita, in special prin mecanism topic, un efect de reducere a experientei carioase a dintilor temporari, cu atat mai pronuntat cu cat administrarea incepe mai devreme (inainte de varsta de 2 ani), astfel incat dintii temporari sa beneficieze de cresterea concentratiei F salivar cat mai curand dupa eruptie.

Eficienta administrarii sistemice de produse fluorurate in reducerea incidentei cariei dintilor permanenti

cele mai multe studii: in Europa;

au variat din punctul de vedere al varstei initiale si a duratei de administrare;

rezultatele: variabile - reduceri ale experientei carioase a d.p. intre 30 si 80% (in functie de perioada de administrare)

CONCLUZII:

acolo unde fluorizarea apei potabile nu este posibila, pentru o protectie carioasa eficienta este necesara administrarea tabletelor fluorurate;

efectul este cu atat mai pronuntat cu cat administrarea tabletelor incepe mai devreme;

daca administrarea tabletelor fluorurate incepe curand dupa nastere, dintii permanenti pot beneficia atat de efectele sistemice cat si de cele topice ale fluorului;

daca administrarea tabletelor incepe la varsta scolara efectul fluorului se exercita in principal prin efect topic;

administrarea tabletelor fluorurate trebuie sa inceapa la scurt timp dupa nastere si ar trebui sa dureze cel putin pana in momentul eruptiei molarilor de 12 ani, daca apa potabila nu este fluorizata.

administrarea de tablete in programe scolare (controlate) este mai eficienta decat administrarea individuala:

EFECTUL ADMINISTRARII PRENATALE A TABLETELOR CU FLUOR ASUPRA INCIDENTEI CARIEI DENTARE

subiectul necesitatii administrarii de fluor la femeile insarcinate pentru a creste rezistenta la carie a copiilor a fost dezbatut pentru o lunga perioada de timp.

daca in privinta utilizarii sistemice de produse fluorurate opinia curenta arata ca beneficiile pre-eruptive ale acestei administrari sunt minore, administrarea prenatala a fluorului nu aduce deci beneficii suplimentare.

fluorul poate traversa bariera placentara si poate ajunge in circulatia fetala, dar concentratiile de fluor din circulatia fetala sunt in general mai reduse decat cele din plasma materna. Dupa P.R.Parker si colab. (1986), fluorul este preluat de tesuturile aflate in curs de mineralizare ale fatului, nivelul din smalt crescand odata cu cresterea concentratiei de fluor din circulatia materna;

cercetarile privind fluoroza dentara sustin ideea ca cel mai important moment de preluare a fluorului de catre smalt este reprezentat de faza de maturare postsecretorie, insemnand perioadele imediat pre- si post-eruptive; ca urmare incorporarea prenatala a fluorului in smalt este minima, procesul de mineralizare al dintilor, chiar si al celor temporari, nefiind foarte avansat la nastere.

CONCLUZII:

revizuirea studiilor privind efectul cariopreventiv al fluorului administrat prenatal arata ca nu exista dovezi suficiente care sa demonstreze beneficiile acestei metode, chiar si in zonele ne-fluorizate;

cei mai multi autori afirma ca, la nivel global, beneficiile administrarii prenatale de fluor nu sunt sustinute stiintific;

desi nimic nu sugereaza ca administrarea prenatala de fluor aduce prejudicii sanatatii mamei sau copilului, nu exista totusi date suficient de puternice care sa sustina beneficiile acestei administrari decat cel mult pentru dentitia temporara;

fara a constitui o masura de siguranta, in prezent administrarea prenatala de tablete fluorurate nu este recomandata, dar nici interzisa.

TIPURI DE COMPUSI CU FLUOR UTILIZATI IN PREPARATELE PENTRU ADMINISTRARE SISTEMICA

efectul F din produsele pentru utilizare sistemica se exercita intr-o masura redusa prim efect sistemic, si mai ales prin mecanism topic, prin cresterea concentratiei fluorului salivar.

de aceea compusul fluorurat utilizat in preparatele pentru utilizare sistemica este important atat din punctul de vedere al posibilitatilor de solubilizare si absorbtie la nivelul tractului digestiv, cat si din cel al solubilitatii in saliva.

Compusii fluorurati utilizati in produsele pentru administrare sistemica sunt:

fluorura de sodiu la pH neutru,

fluoro-fosfatul de sodiu acidulat si

fluorura de calciu.

primele doua - compusi solubili si usor absorbabili la nivelul tractului digestiv, si deci posibil implicati in efectele sistemice ale F la nivelul dintilor,

CaF₂ - greu de solubilizat si de absorbit la nivel sistemic.

NaF:

este compusul cel mai frecvent utilizat in experimentele privind efectul tabletelor fluorurate asupra experientei carioase a copiilor;

este rapid solubilizat in saliva, eliberand F^- (ion fluorura) ce devine disponibil in vederea formarii imediate NU a FAP (asa cum ar fi de asteptat), ci a CaF₂ (fluorurii de calciu) - serveste drept rezervor de fluor pentru formarea acesteia in timpul scaderilor ulterioare de pH.

CaF₂:

efect anticarios considerabil;

fiind greu absorbita la nivelul tractului digestiv, rezultatele se datoreaza efectului topic si sunt explicate prin retentia imediata in cavitatea bucala (saliva, placa si suprafata dintilor) si descompunerea ulterioara in timpul atacurilor acide, eliberarea de fluor ionic si formarea de fluorapatita.

Fluoro-fosfatul acidulat de sodiu (NaF + acid fosforic la pH de 3 - 3,5):

o mare parte din cantitatea de fluor se gaseste sub forma ionica,

este imediat disponibil pentru formarea CaF₂ in cavitatea bucala;

reducerile indicilor cariosi nu sunt totusi semnificativ mai importante decat in cazul NaF;

una dintre cauze - stimularea mai pronuntata a secretiei salivare datorate pH-ului acid si, in consecinta, un clearance mai rapid al tabletelor acidulate fata de cele cu NaF.

CONCLUZII GENERALE:

utilizarea tabletelor fluorurate reduce in mod cert experienta carioasa a copiilor in ambele dentitii,

pentru protectia eficienta a dentitiei permanente este necesara inceperea administrarii cat mai curand dupa nastere;

administrarea prenatala nu aduce beneficii suplimentare fata de administrarea postnatala;

compusul de electie utilizat in preparatele sistemice pare a fi NaF.

PREPARATELE FLUORURATE PENTRU ADMINISTRARE SISTEMICA - SCHEME DE DOZAJ

exista numeroase formule de administrare;

nu exista inca un acord in ceea ce priveste doza de fluor recomandata in diferite tari,

exista produse pe ale caror prescriptii, notate in mai multe limbi de circulatie internationala, sunt prezentate formule diferite de administrare, motiv de confuzie pentru consumatori;

deoarece tabletele au fost introduse pentru a obtine efecte similare fluorizarii apei (obtinerea unui efect cario-preventiv maxim, cu un risc minim de aparitie a fluorozei dentare), majoritatea formulelor de administrare a tabletelor fluorurate variaza in functie de continutul de fluor din apa potabila;

inainte de inceperea administrarii de tablete cu F este deci necesara cunoasterea exacta a concentratiei F din apa potabila consumata in mod curent de un individ;

daca aceasta concentratie depaseste valoarea de 0,7 mgF/l, administrarea tabletelor fluorurate ESTE INTERZISA!

tabletele fluorurate contin 1 g, 0,5 sau 0,25 mg F, cel mai adesea sub forma NaF la pH neutru;

pornind de la ideea suplimentarii dietei cu F in zonele in care fluorizarea apei potabile nu era posibila, tabletele fabricate initial contineau 1g F si erau destinate dizolvarii in 1 l apa, in vederea consumului zilnic de catre copii, (a.i. sa egaleze consumul de F al persoanelor rezidente in comunitati optim fluorizate);

aceasta modalitate de administrare sistemica de F avea la baza studiile din anii '60 (F.A.Arnold, F.J.McClure, C.L.White) care estimau ca aportul de F din apa potabila cu 1 mg F/l este de aproximativ 0,4 - 0,6 mg F/zi pentru copiii sub varsta de 3 ani, si de 1 mg F/zi la copiii in varsta de peste 3 ani. Aceste estimari erau cu 60 - 70% mai mari decat cele reale (A.J.Rugg-Gunn si colab., 1987);

tabletele destinate dizolvarii in apa au creat calea unei administrari mai simple: ingestia zilnica a unei tablete; in aceasta privinta sunt necesare unele discutii: aceste tablete sunt inghitite si absorbite o singura data/zi, deci intr-un mod diferit de ingestia de fluor din apa potabila pentru care absorbtia se realizeaza pe tot parcursul zilei, deci efectele (sistemic + topic) nu sunt similare;

ulterior - fabricate si comercializate tabletele fluorurate "de mestecat", concepute pentru a fi mestecate sau supte de catre copiii mai mari, un minut sau doua inaintea inghitirii, in vederea obtinerii unui efect dublu - topic si sistemic.

Avand ca punct de plecare substituirea fluorizarii apei potabile, variatiile formulelor de prescriere a tabletelor fluorurate se datoreaza in primul rand concentratiilor diferite de fluor din apa potabila consumata in diferite zone geografice.

In ultimii ani, datorita:

utilizarii pe scara larga a produselor fluorurate pentru uz local si

cresterii prevalentei fluorozei dentare ca urmare a sumarii efectelor fluorului provenit din surse multiple,

criteriile de administrare a tabletelor fluorurate s-au modificat:

sunt utilizate de cele mai multe ori pe baza unei retete,

sunt prescrise in functie de riscul carios al fiecarui individ, stabilit exact de catre specialist.

Australia: 1976: dozele de fluor recomandate erau de

0,5 mg fluor zilnic de la nastere pana la 12 luni si

1 mg F peste varsta de 1 an.

SUA

administrarea tabletelor cu F - numai pe baza unei retete eliberate de catre medicul dentist sau pediatru;

atat ADA (American Dental Association) si AAP (American Academy of Pediatrics) detin scheme de recomandare a suplimentelor cu fluor.

inainte de 1979 cele doua formule erau diferite: sub varsta de 2 ani doza de fluor recomandata de pediatri era de 0,5 mg F/zi, iar cea recomandata de medicii dentisti - 0,25 mg F/zi;

in 1986: recomandarile AAP s-au aliniat celor ale ADA, ca urmare a cresterii prevalentei fluorozei dentare

Schema de administrare recomandata de ADA are drept criterii:

varsta copilului si

concentratia fluorului din apa potabila,

si nu recomanda administrarea tabletelor fluorurate sub varsta de 6 luni:

Dozele de F recomandate de ADA in 1994 (mg F/zi)

In Canada:

administrarea tabletelor fluorurate se face de asemenea pe baza de prescriptie,

in 1992: administrarea tabletelor cu 0,5 mg F/zi numai grupurilor cu risc la carie, si numai dupa varsta de 3 ani,

specifica faptul ca suplimentarea dietei cu fluor nu constituie o masura de sanatate publica;

in 1997 schema canadiana - a fost inlocuita cu cea recomandata de ADA in SUA,

DAR: administrarea tabletelor cu F sub varsta de 3 ani - recomandata numai copiilor cu risc crescut la carie, nu utilizeaza paste de dinti fluorurate si consuma apa potabila cu mai putin de 0,3 mg F/l.

In Marea Britanie

1988: Asociatia Britanica de Studiu al Stomatologiei Comunitare (British Association for the Study of Community Dentistry) recomanda:

Dozele de F recomandate in Marea Britanie in 1988 (mg F/zi)

E.A.M. Kidd si S. Joyston-Bechal recomanda administrarea de tablete fluorurate doar copiilor cu risc crescut la carie, si numai in zonele nefluorizate (apa potabila contine mai putin de 0.3 ppm F/l).

Dozele si recomandarile privind administrarea tabletelor fluorurate sunt urmatoarele:

Pentru preparatele fara prescriptie, se admite administrarea de 0.5 mg F/zi, incepand cu varsta de 3 ani.

Cand susceptibilitatea la carie este ridicata (au aparut carii inaintea varstei de 3 ani), dozele recomandate sunt de 0,25 mg F/zi inainte de 3 ani, si de 0,5 mg F/zi dupa varsta de 3 ani.

Oriunde este posibil, tabletele cu fluor trebuiesc lasate sa se dizolve incet in gura pentru a avea un efect topic si, daca se poate, doza ar trebui impartita si administrata in doua reprize, in momente diferite de cele ale periajului dentar in timpul caruia, inevitabil, este inghitita si absorbita o anumita cantitate de fluor; in acest mod va fi obtinut si un efect topic maxim.

Copiii de varste mici trebuie sa fie supraveheati in timpul periajului dentar cu paste fluorurate. La varste mici trebuie utilizate paste cu continut redus de fluor, iar cantitatea de pasta trebuie limitata la marimea unui bob de mazare. Aceste precautii sunt esentiale atunci cand se administreaza fluor si pe cale generala.

Nu se administreaza tablete fluorurate in zonele in care apa potabila contine mai mult de 0,3 ppm F/l. Acolo unde este posibil, trebuie controlat continutul in fluor al apei imbuteliate; in Marea Britanie, apa imbuteliata contine intre 0,1 si 0,8 ppm F.

In Tarile Nordice:

utilizarea compusilor fluorurati pentru administrare sistemica se realizeaza pe baza unor instructiuni emise de catre ministerele de sanatate (National Boards of Health),

instructiunile vizeaza atat metodele de alegere a preparatelor fluorurate cat si dozele ce trebuie utilizate;

Suedia, Finlanda, si Norvegia au emis documente privind politica de fluorizare din anii '90.

Islanda detine astfel de recomandari din 1996.

Danemarca - documentele politicii de utilizare a fluorului nu au un caracter oficial, dar vizeaza recomadari privind indicatiile si principalele metode de fluorizare;

la sfarsitul anilor '90 politica de fluorizare a tarilor nordice declara ca, deoarece efectul cario-preventiv al fluorului este in principal topic, utilizare pastei de dinti fluorurate de 2 X/zi este sursa de fluor cea mai frecvent utilizata, si suficienta pentru majoritatea populatiei:

in ceea ce priveste tabletele cu fluor, exista diferente ale schemelor de administrare in functie de concentratia fluorului in apa potabila, si este recunoscuta necesitatea unei abordari flexibile, in conformitate cu circumstantele individuale (riscul carios);

momentul de incepere a folosirii tabletelor cu F este de 6 luni in Islanda, 1 an in Finlanda, 3 ani in Suedia; in Islanda acest moment nu este exact definit;

se recomanda ca doza zilnica sa fie divizata in cateva doze mai mici in Norvegia, Islanda si Finlanda, dar acest lucru nu se mentioneaza in politica suedeza.

Numai in Islanda toti indivizii sunt considerati a avea un risc crescut la carie (deoarece lipseste un serviciu special avizat pentru determinarea riscului carios individual), deci tabletele fluorurate sunt recomandate tuturor indivizilor.

Schema de administrare a tabletelor cu F in tarile Nordice

In vederea obtinerii unui acord international privind administrarea tabletelor fluorurate, in 1991 a avut loc la Chapel Hill (SUA) o intrunire in vederea modificarii schemei de administrare a tabletelor in functie de:

varsta,

greutatea corporala si

concentratia fluorului din apa potabila.

In urma acestei intruniri, administrarea tabletelor fluorurate era recomandata a incepe de la nastere, in zonele in care apa potabila nu este fluorizata.

Schema de administrare a tabletelor cu F (mgF/zi) (E. Newbrun, 1992)

Cateva luni dupa conferinta din S.U.A. are loc la Bruxelles o alta intrunire in vederea obtinerii unui consens european privind suplimentarea dietei cu fluor.

In urma acestei intruniri s-au emis urmatoarele recomandari cu privire la administrarea tabletelor fluorurate in Europa (J.Clarkson, 1992):

Suplimentarea dietei cu fluor nu are aplicabilitate ca masura de sanatate publica;

Este permisa administrarea tabletelor sub varsta de 3 ani (0,25 mg F/zi) numai copiilor cu risc crescut la carie;

Copiilor cu risc crescut la carie li se poate administra, incepand cu varsta de 3 ani, o doza de 0,5 mg F/zi;

Pe etichetele produselor fluorurate pentru administrare sistemica trebuie specificat faptul ca utilizarea inaintea varstei de 3 ani nu este permisa decat la indicatia medicului stomatolog.

In , la Geneva, la intrunirea expertilor O.M.S. ("Fluorul si Sanatatea Orala"), se stabilesc urmatoarele recomandari de utilizare a produselor fluorurate pentru administrare sistemica:

Suplimentarea dietei cu fluor are o aplicabilitate limitata ca masura de sanatate publica;

In zonele cu o prevalenta redusa si medie a cariei, prescrierea tabletelor cu fluor trebuie sa fie conservatoare; o doza de 0,5 mg F/zi trebuie prescrisa copiilor cu risc crescut la carie, incepand cu varsta de 3 ani;

In zonele cu risc la carie privind ambele dentitii, administrarea sistemica a fluorului trebuie sa inceapa la varsta de 6 luni, dar doza de fluor administrata va fi corelata cu continutul de fluor din apa potabila;

Tabletele cu fluor trebuie comercializate in recipiente care sa nu poata fi deschise de catre copii ("child-proof"), iar cantitatea totala de fluor dintr-un recipient nu trebuie sa depaseasca 120 mg F. 

In Romania:

dozele de fluor recomandate a fi utilizate pe cale sistemica sunt in general apropiate de prescriptiile europene;

nu exista o "politica de fluorizare".

Livia Zarnea (1993), I.Danila si C.Amariei (1997) si O.Grivu si colab.(1999) recomanda utilizarea tabletelor fluorurate in zonele in care concentratia fluorului din apa potabila este mai mica de 0,5 mg/l, astfel:

0,5 mg F/zi intre 0 si 3 ani;

0,75 mg F/zi intre 3 si 4 ani;

1 mg F/zi peste varsta de 4 ani.

Pentru Romania:

- administrarea tabletelor fluorurate  trebuie reactualizata si adaptata atat in functie de normele internationale si europene, dar mai ales in functie de anumite conditii particulare, tinand seama de urmatoarele:

• necesarul suplimentarii cu fluor este diferit in functie de individ, numai medicul dentist sau pediatrul (medicul de familie) putand prescrie doze individualizate, in functie de necesitatile fiecarui pacient;
• prescriptiile trebuie sa tina seama atat de concentratia fluorului din apa potabila, cat si de accesul la alte surse de fluor, precum si de riscul carios individual;
• sunt necesare studii in vederea determinarii concentratiei fluorului din apa potabila; in general continutul in fluor al apei potabile din Romania este redus si exista relativ putine informatii in acest sens in Romania, cu exceptia Dobrogei (C.Amariei, 2003);
• deoarece apa imbuteliata este consumata in cantitati importante, este necesara precizarea continutului de fluor al acestor produse (C.Amariei, 2002);
• inainte de prescrierea suplimentelor cu fluor, carioactivitatea si riscul carios individual al pacientului trebuie evaluate corect de catre un specialist;
• nu este necesara administrarea de tablete fluorurate copiilor fara carii, cu o igiena orala corespunzatoare, si care folosesc paste de dinti fluorurate de cel putin 2X/zi;
• daca au aparut carii inaintea varstei de 3 ani, riscul carios al acestor copii este considerat ridicat, fiind necesara administrarea tabletelor fluorurate, dar numai dupa avizul medicului stomatolog sau al pediatrului si in dozele recomandate de acestia (0,25 mg F/zi in zonele in care apa potabila contine mai putin de 0,3 mg F/l);
• atunci cand se prescriu tablete fluorurate copiilor sub varsta de 3 ani, nu se utilizeaza paste de dinti fluorurate;
• peste varsta de 3 ani este necesara si utila administrarea de tablete fluorurate pentru majoritatea copiilor, o doza de 0,5 mg F/zi nefiind periculoasa (cand apa nu este fluorizata) din punctul de vedere al fluorozei dentare;
• doza zilnica trebuie impartita in doua reprize administrate, daca este posibil, in afara periajelor cu paste de dinti fluorurate;
• este necesara avizarea parintilor privind importanta administrarii de tablete fluorurate, mai ales daca aceasta este unica metoda de profilaxie a cariei dentare posibila sau permisa din punct de vedere financiar;
• este necesar accesul medicilor pediatri la informatii privind administrarea corecta a tabletelor fluorurate, astfel incat riscul supradozarii sa fie eliminat;
• este necesara o conlucrare permanenta intre medicul de familie si medicul dentist, in interesul pacientului;
• abordarea administrarii de tablete fluorurate trebuie sa fie flexibila, in conditiile evaluarii periodice a gradului de risc;
• parintii trebuie informati despre riscurile si avantajele metodei;
• in general, trebuie respectata urmatoarea schema de dozaj a tabletelor fluorurate:

Dozele de F (mg/zi) recomandate a fi administrate

pe cale sistemica (prin tablete)

Este necesar ca administrarea tabletelor fluorurate sa tina seama de toate aceste recomandari, in special la varste mici (sub 3 ani), avand in vedere cel urmatoarele motive:

efectele pre-eruptive ale fluorului administrat sistemic sunt minime;

beneficiile majore ale administrarii de produse fluorurate (inclusiv tablete) se obtin prin efect local;

suplimentarea dietei cu fluor poate reprezenta un risc pentru producerea fluorozei dentare daca sunt utilizate simultan mai multe surse de fluor, iar acestea nu sunt corect evaluate de catre un specialist;

utilizarea sistemica a fluorului este justificata la copiii de peste 7 ani pentru efectul post-eruptiv, precum si la populatia mai in varsta si cu risc la caria coronara si radiculara.