| CATEGORII DOCUMENTE |
| Alimentatie nutritie | Asistenta sociala | Cosmetica frumusete | Logopedie | Retete culinare | Sport |
ASPECTE CLINICE IN SCHIZOFRENIA LA DEBUT
I Partea generala
1. Introducere
Schizofrenia (din limba greaca: schizein = a despica, a scinda, phren = minte, suflet) este o boala mintala din categoria psihozelor endogene. Caracteristica este aparitia unor manifestari psihopatologice majore, cum sunt halucinatiile, deliruri, tulburari formale de gandire, tulburari afective, tulburari de comportament, dezorganizarea personalitatii. Pana la data actuala nu au fost puse in evidenta cauze corporale decelabile. In sistemele de clasificare moderna se considera obligatorie pentru diagnosticul de mare probabilitate si durata minima a manifestarilor morbide. Tablourile clinice de tip schizofrenic, care nu indeplinesc si acest criteriu, sunt clasificate - pana la proba timpului - drept boli schizofreniforme. Schizofrenia este una din cele mai severe afectiuni psihiatrice, cu repercusiuni grave atat pentru bolnav, cat si pentru apartinatori, mai ales ca nu se poate prevedea niciodata care va fi evolutia bolii, in ciuda tratamentelor moderne care au modificat radical prognoza privind incadrarea sociala a bolnavilor.
1.Definitie
Formularea unei definitii a schizofreniei este dificila. Aceasta deoarece si la ora actuala exista divergente intre psihiatri, ideile contradictorii incepand cu notiunea de tulburare sau grup de tulburari si continuand cu criteriile diagnostice, etiopatogenia si posibilitatile evolutive. Majoritatea autorilor, in concordanta cu sistemele de clasificare nosologica operante in prezent, prefera ideea unui grup de afectiuni de tip schizofren. Conform ICD 10, tulburarile de tip schizofren sunt definite de prezenta unor distorsiuni fundamentale si specifice ale gandirii, perceptiei si ale afectelor care sunt neadecvate momentului conjunctural (bizarerii). Campul de constiinta clar si capacitatea intelectuala sunt de obicei mentinute, desi unele deficite cognitive se pot instala in decursul timpului.
2.Istoric
Eugen Bleuler (1857 - 1940), medic psihiatru elvetian, a diferentiat si denumit schizofrenia ca boala mintala distincta
O descriere a unui comportament de tip schizofren gasim deja in antichitate in scrierile lui Aretaeus din Cappadocia. In medicina moderna, diversele manifestari clinice ale acestei maladii au fost de mult cunoscute, fiind insa descrise sub diferite denumiri izolate unele de altele (Kahlbaum: catatonie; Hecker: hebefrenie; Westphal: paranoie acuta). Este meritul psihiatrului german Emil Kraepelin de a fi reunit in 1896 simptomele caracteristice sub notiunea de 'Dementia praecox' ('Dementa precoce'), dorind sa sublinieze prin aceasta evolutia nefavorabila a bolii pana la modificarea grava a personalitatii, desi - in realitate - nu este vorba de o dementa in sensul strict psihopatologic al cuvantului. Eugen Bleuler in 1911 introduce denumirea de Schizofrenie ('scindare, disociere a mintii'), accentuand prin aceasta caracterul disociativ particular al tulburarilor psihopatologice. Kurt Schneider (1930) face diferenta intre simptomele de prim ordin si cele secundare, permitand astfel un diagnostic operational. Conceptul de schizofrenie in sistemele moderne de clasificare ICD-10 ('International Classification of Diseases' a Organizatiei Mondiale a Sanatatii - WHO) si DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, editia IV, 1994), bazate pe conceptele traditionale, contribuie la stabilirea unui consens international, referindu-se la cele mai moderne rezultate ale cercetarilor si la necesitatea operationalizarii diagnosticului si terapiei.
3.Generalitati
Schizofrenia este una dintre cele mai severe probleme de sanatate mintala. Desi termenul latin "schizo" inseamna ruptura sau scindare, schizofrenia nu are nimic in comun cu disocierea sau personalitatea multipla. Scindarea din schizofrenie se produce mai degraba intre persoana si lumea reala. Mai mult decat in oricare alta problema de sanatate mintala, persoanele cu schizofrenie sunt deconectate de lume, vazand si auzind lucruri care nu exista, fiind controlati de idei delirante, nepasatori la ce crede restul lumii.
Schizofrenia apare de obicei la adultii tineri, cu varste cuprinse intre 15 si 30 de ani, barbatii si femeile fiind afectati in mod egal. Din pacate, schizofrenia nu se vindeca. Odata aparuta, majoritatea persoanelor sufera un declin permanent in ceea ce priveste capacitatea de munca, interactiunea cu alte persoane si autoingrijirea in conditiile vietii de zi cu zi. Unele persoane manifesta simptome similare schizofreniei, apoi cunosc ameliorari si revin la o functionare normala sau aproape normala - situatie descrisa de regula ca episod psihotic scurt, si nu ca schizofrenie.
2. Epidemiologie
S-a estimat o rata de aproximativ 1% a prevalentei schizofreniei indiferent de zona geografica sau cultura, cu alte cuvinte exista 1% sanse ca o persoana sa sufere cel putin un episod psihotic etichetat drept schizofrenie, pe parcursul vietii sale. Incidenta anuala este de 0,2 la 1000 (numarul de cazuri noi diagnosticate intr-un an).
Se accepta o proportie relativ egala a tulburarii la ambele sexe.
Incidenta debutului in schizofrenie atinge un maximum la barbatii intre 15 si 24 de ani. Pentru femei, varful este intre 24 si 34 de ani.
Mortalitatea ramane aproape de trei ori mai mare la schizofreni in comparatie cu restul populatiei. Riscul cel mai mare a fost constatat la pacientii cu varsta sub 40 de ani si cei aflati in primii ani de evolutie.
Rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu schizofrenie prezinta risc de imbolnavire de cca. 10 ori mai mare decat cel al populatiei generale. De asemenea, se constata o incidenta crescuta la gemenii monozigoti (50%), comparativ cu gemenii dizigoti (14%).
O serie de studii au demonstrat existenta unor diferente intre sexe referitor la transmisia genetica a schizofreniei, procentul de schizofrenie la membrii de familie ai femeilor cu schizofrenie fiind mai mare decat cel al membrilor de familie ai barbatilor prezentand aceasta boala. Rudele barbatilor prezinta o incidenta mai mare a tulburarilor de personalitate schizoida si schizotipala.
Riscul suicidar este foarte crescut in schizofrenie. Aproximativ o treime dintre pacienti prezinta o tentativa autolitica in antecedente, iar 10% reusesc suicidul. Factorii de risc suicidar sunt: sexul masculin, varsta sub 30 de ani, celibatar care locuieste singur, fara ocupatie, evolutie cu frecvente recaderi, dispozitie depresiva pe parcursul ultimului episod, toxicomanie si externarea recenta din spital. Se pare ca pacientii cu schizofrenie paranoida si cei cu nivel educational ridicat au un risc crescut de comportament suicidar, probabil datorita sentimentelor de nesiguranta, lipsa sperantei si realizarea faptului ca dorintele si telurile propuse nu se vor materializa niciodata.
Asemeni altor pacienti psihotici, schizofrenii prezinta o rata inalta a infractionalitatii si comportamentului violent. Cei care consuma alcool au un risc crescut de comportament agresiv, inclusiv omucidere. Manifestarile violente sunt de cinci ori mai frecvent intalnite la schizofreni fata de persoanele fara tulburari psihice.Pacientii cu schizofrenie reprezinta aproximativ 40% din cazurile spitalizate in unitati psihiatrice, cifra care practic "secatuieste" bugetul pentru sanatate chiar si al celor mai dezvoltate state din lume.
Datorita cronicizarii si profundei invalidari a pacientului, schizofrenia este considerata cea mai severa si invalidanta tulburare psihica, oriunde in lume.
3. Etiologie si Patogenie
Schizofrenia nu are o singura cauza, aparitia ei se datoreaza interactiunii mai multor factori biologici, psihologici si culturali cu o vulnerabilitate genetica predispozanta.
Factori genetici: In familiile bolnavilor de schizofrenie exista o probabilitate mai mare de imbolnavire decat la restul populatiei. In cazul gemenilor univitelini, rata concordantei este de 50 %. Studiile genetice au pus in evidenta pe cromosomul 22 o gena (WKL1), care pare sa fie in legatura cu aparitia unei schizofrenii catatone. Predispozitia genetica este interpretata in prezent ca poligenetica, in ciuda cercetarilor de genetica moleculara nu s-au putut evidentia alte localizari cromosomiale specifice.
Factori pre- si perinatali: O cauza a vulnerabilitatii ar putea fi reprezentata de o suferinta intrauterina a fatului sau a copilului nou nascut, care ar provoca o disfunctie minimala a creierului (Minimal Brain Dysfunction). Un rol ar putea fi jucat de infectiuni virale ale mamei sau ale nou-nascutului, o etiologie virala certa nu a putut fi totusi demonstrata.
Factori psiho-sociali: O serie de conditii psiho-sociale au fost incriminate drept factori declansatori ai schizofreniei, opiniile sunt insa controversate. Factorii psiho-sociali influenteaza mai degraba evolutia bolii si nu aparitia ei. In acelasi sens este interpretat rolul conflictelor, al suprasolicitarilor psihice sau al starilor de tensiune emotionala (High-expressed-emotions). Teoria psihanalitica presupune ca regresiunea la o treapta inferioara de dezvoltare ar constitui un mecanism dinamic important in aparitia psihozelor schizofrenice. Asa zisa 'personalitate premorbida' (personalitate schizoida) nu pare a fi asociata cu dezvoltarea mai tarziu a unei schizofrenii.
Factori organici neuropatologici si biochimici: Studii neuropatologice si radiologice au putut evidentia - cel putin la o parte din bolnavi - anumite modificari structurale: marirea ventricolilor cerebrali, micsorarea masei creierului, mai ales in regiunile frontale. Studiile cu ajutorul tehnicilor moderne de medicina nucleara, SPECT (Single-Photon-Emission-Computertomography) sau PET (Positron-Emission-Tomography), asupra fluxului sangvin cerebral si metabolismului creierului au aratat in cazul bolnavilor de schizofrenie o reducere remarcabila a fluxului sangvin, a utilizarii oxigenului si a schimburilor metabolice in regiunile frontale (Hipofrontalitate). Importante sunt cercetarile biochimice. Astfel, in creierul bolnavilor schizofrenici exista o cantitate crescuta de Dopamina si un numar mai mare de receptori dopaminergici decat la normali. Asa se explica si actiunea favorabila a medicamentelor neuroleptice, care blocheaza receptorii dopaminici de tip D2. Si alti neuromodulatori din sistemul nervos central - glutamatul si serotonina - ar putea juca un rol in mecanismul de producere al psihozelor schizofrenice.
Modelele neurodevelopmentale ale schizofreniei in ultima decada, conceptul de schizofrenie privita ca o tulburare neurodevelopmentala a luat amploare. Putem distinge trei modele care incorporeaza idei din psihopatologia de dezvoltare: modelul "precoce", modelul "tardiv" si un al treilea model, "de risc".
Modelul neurodevelopmental precoce
Chris Hollis, citandu-l pe Fisch (1957), a avansat ideea ca neuropatologia schizofreniei este de origine perinatala. Acest model vede cauza primara a schizofreniei ca o leziune statica aparuta in timpul dezvoltarii creierului fetal. Leziunea incriminata ar putea fi de origine neurogenetica sau de mediu (infectii virale sau hipoxia fetala). Doua argumente importante vin sa sustina modelul neurodevelopmental precoce: Studiile post-mortem ale morfologiei creierului au raportat absenta gliozei si posibile anomalii in migrarea neuronala, care sugereaza ca modificarile cerebrale sunt cauzate mai degraba de neurodezvoltarea aberanta decat de neurodegenerare. A doua linie de dovezi (mai indirecta) include asocierea schizofreniei cu afectare premorbida sociala si cognitiva si cu anomalii fizice minore. Conform acestui model, in timpul copilariei, leziunea este relativ silentioasa, dand doar modificari subtile ale comportamentului (deficite sociale si cognitive). In adolescenta sau in viata de adult tanar, leziunea interactioneaza cu procesul de maturizare normala a creierului (mielinizarea circuitelor corticolimbice, remodelarea si curatarea sinaptica), urmand a se manifesta sub forma simptomelor psihotice.
Sunt cateva puncte slabe ale acestui model: primul nu ofera o explicatie satisfacatoare in legatura cu latenta lunga intre afectare (leziunea perinatala) si debutul tipic al simptomelor in adolescenta tarzie sau la adultul tanar, al doilea - o leziune precoce neurodevelopmentala nu poate explica prin ea insasi descoperirea ca spatiul extracerebral sulcal este crescut pentru lichidul cerebrospinal in schizofrenie. Pierderea difuza de tesut cerebral limitata la perioadele prenatala sau perinatala poate determina marirea ventriculilor laterali, dar nu cresterea spatiului extracerebral pentru fluidul cerebrospinal.
Modelul neurodevelopmental tardiv
Chris Hollis, citand din studiile lui Feinberg (1983, 1997), sustine ca evenimentele-cheie neuropatologice din schizofrenie apar ca rezultat al dezvoltarii anormale a creierului in adolescenta, cand se produce o eliminare sinaptica si sau denditrica excesiva, determinand o conectivitate neuronala aberanta si simptome psihotice. Acest model caracterizeaza schizofrenia ca pe o tulburare de neurodezvoltare progresiva cu debut tardiv, in contrast cu modelul precoce, care sustine o leziune statica in perioada perinatala. Conform acestei abordari, schimbarile structurale progresive si declinul cognitiv vor aparea la adolescenta in jurul perioadei de debut al psihozei. Eliminarea sinaptica excesiva din timpul adolescentei este doar o amplificare a procesului normal de remodelare neuronala care incepe in copilarie. Schimbarile majore regresive din adolescenta cu remodelarea conexiunilor neuronale este posibil sa fie sub control genetic, eliminarea sinaptica din schizofrenie reprezentand o extrema a variatiei normale. In modelul tardiv, anomaliile premorbide din copilarie sunt vazute mai degraba ca o serie de factori de risc nespecifici decat ca manifestari precoce ale unei neuropatologii schizofrenice subiacente.
Ambele modele presupun ca schizofrenia este o expresie directa si specifica unei patologii cerebrale. Modelul de risc sustine faptul ca patologia cerebrala precoce si/sau tardiva reprezinta mai degraba un factor de risc decat o cauza si, deci, efectele ei pot fi intelese doar in lumina unei expuneri individuale la alti factori de risc sau protectori. Aceasta ultima abordare furnizeaza un model probabilistic pentru debutul schizofreniei, in care dezvoltarea cerebrala aberanta este exprimata sub forma dificultatilor neurocognitive care interactioneaza cu mediul pentru a produce simptome psihotice. Urmatoarele capitole vor trece in revista cercetarile neurobiologice care vin sa sustina modelul neurodevelopmental al schizofreniei.
In creierul pacientilor cu schizofrenie, studiat post-mortem, se remarca absenta gliozei, care este marca necesara pentru neurodegenerare. Neuropatologia principala din schizofrenie nu este forma clasica care implica moartea celulelor neuronale, ci pierderea sau reducerea torsiunilor dentritice si a sinapselor care sunt elemente ale conectivitatii neuronale. Prin urmare, creierul din schizofrenie este caracterizat prin modificarea densitatii neuronale, scaderea spatiului intraneuronal si reducerea, per total, a volumului cerebral. Mai mult, scaderea densitatii dendritelor pare sa fie regional specifica, fiind gasita in cortexul prefrontal dorsolateral, randul trei de celule piramidale. Aceste descoperiri sunt compatibile cu ipoteza reducerii impulsurilor excitatorii corticale si/sau talamice spre cortexul prefrontal dorsolateral din schizofrenie.
Anomalii structurale cerebrale
Neuroimagistica si studiile post-mortem au aratat ca atat creierul, in general, cat si cortexul frontal si temporal, in particular, sunt mai mici decat la subiectii normali. Reducerea de volum cerebral din schizofrenie este specifica substantei cenusii - in regiunea prefrontala aceasta fiind redusa cu aproximativ 10% (Chris Hollis, citandu-l pe Gur, 2000). Intr-o serie de studii neuroimagistice, volumul hipocampului si al amigdalei este redus bilateral cu 4,5-10%. Largirea ventriculului 3 si a ventriculilor laterali, cresterea volumului ventricular cu aproximativ 40% bilateral se asociaza cu afectare neuropsihologica si simptome negative. Studierea ganglionilor bazali a generat rezultate neconcludente, probabil din cauza cresterii volumului ganglionilor bazali asociata cu folosirea antipsihoticelor conventionale. Interesant este faptul ca la pacientii carora li s-a administrat ulterior un antipsihotic atipic s-a produs o reducere a volumului ganglionilor bazali. Modificarile cerebrale raportate in schizofrenia copilului par a fi similare cu cele descrise in schizofrenia adultului, sustinand astfel ideea unei continuitati neurobiologice subiacente. In studiul NIMH (National Institute for Mental Health) despre schizofrenia cu debut in copilarie - sub 12 ani, s-a constatat ca subiectii au avut creierul mai mic, cu ventriculii laterali mai largi si volum redus al lobului prefrontal decat martorii. Similar descoperirilor din studiile efectuate pe adulti, volumul cerebral total scazut este asociat cu simptomele negative. Aria mediosagitala talamica este scazuta, in timp ce aria mediosagitala a corpului calos este crescuta, sugerand ca reducerea volumului cerebral total din schizofrenia cu debut in copilarie este cauzata in special de reducerea substantei cenusii. Pacientii cu debut in copilarie au o rata mai mare a anomaliilor de dezvoltare cerebrala decat martorii, incluzand o frecventa crescuta a unui cavum septum pellucidum largit (Chris Hollis citandu-l pe Nopoulos, 1998), anomalii ale cerebelului incluzand volumul redus al vernixului, ariei mediosagitale si lobului posterior inferior (Chris Hollis, citandu-l pe Jacobsen, 1997).
Modificari cerebrale progresive
In schizofrenie s-au descris doua tipuri distincte de modificari cerebrale progresive: Cresterea progresiva a ganglionilor bazali, ce pare a fi determinata de tratamentul cu antipsihoticele conventionale, aceste structuri revenind la dimensiunile originale atunci cand pacientii primesc un antipsihotic atipic - clozapina (Chris Hollis, citandu-l pe Frazier, 1996). Reducerea progresiva a volumului lobilor frontali si temporali in primii doi-trei ani dupa debutul schizofreniei. Pantelis (2000), folosind RMN cerebral la subiettii cu risc inalt scanati inainte si dupa tranzitia la psihoza, a evidentiat reduceri ale volumului longitudinal in regiunea mediala temporala (hipocamp, cortex entorinal, frontal inferior si girus fuziform). Nu au fost schimbari semnificative ale volumului longitudinal la cazurile care au ramas nepsihotice.
Imagistica cerebrala functionala
Aparitia acestei tehnologii a oferit oportunitatea unica de a corela simptomele si deficitele cognitive din schizofrenie cu activitatea cerebrala subdiacenta. Liddle a studiat relatia dintre dimensiunile simptomatice si fluxul sangvin cerebral regional (rCBF) prin folosirea PET (Chris Hollis, citandu-l pe Liddle, 1992). Simptomele negative (tocirea afectiva, abulia, alogia) au fost asociate cu reducerea rCBF in cortexul prefrontal dorsolateral. Dezorganizarea (tulburarile gandirii formale si comportamentul bizar) a fost asociata cu reducerea rCBF in cortexul prefrontal ventrolateral drept si cresterea rCBF in cingulatul anterior. Simptomele pozitive (halucinatiile, ideile delirante) au fost asociate cu cresterea rCBF in lobul medial temporal stang. Cea mai solida asociere, evidentiata prin folosirea de metode imagistice, a fost intre simptomele negative si reducerea activitatii frontale. Modelele complexe de conectivitate cerebrala privesc mai degraba functia cerebrala superioara normala, depinzand de activitatea integrata a unor retele neurocognitive distribuite larg decat de activitatea izolata a unor arii cerebrale discrete. Aceste descoperiri stau la baza construirii unor modele mai dinamice de "disconectivitate cerebrala" bazate pe sisteme sau retele neuronale disfunctionale, care se coreleaza foarte bine atat cu descoperirile neuropatologice, cat si cu cele de neuroimagistica functionala. Spectroscopia cu rezonanta magnetica (MRS): metabolism neuronal anormal MRS este o tehnica imagistica folosita pentru extragerea de informatii in vivo despre procesele biochimice dinamice de la nivelul neuronilor. MRS cu protoni se axeaza pe schimbarile markerului neuronal azot-acetil aspartat (NAA). Studiile efectuate au aratat reducerea NAA in aria hipocampica si in cortexul prefrontal dorsolateral (Chris Hollis, citandu-l pe Bertolino; Iuliana Dobrescu). Este posibil ca eliminarea sinaptica excesiva sa nu fie specifica schizofreniei, dar cinetica temporala, localizarea si extensia ei au implicatii cruciale in dezvoltarea functiilor executive din copilaria tardiva si din adolescenta.
Implicatiile modelelor neurodevelopmentale ale schizofreniei Descoperirile neuropatologice si cele de imagistica cerebrala furnizeaza un suport considerabil ideii de schimbare neurodevelopmentala progresiva din schizofrenie, incluzand eliminarea sinaptica excesiva care determina conectivitate neuronala aberanta. Reducerea progresiva de volum cerebral nu este acompaniata de reducerea volumului intracranian, ceea ce sugereaza ca o injurie statica prenatala sau perinatala cerebrala este insuficienta pentru a explica acest proces. Desi evenimentele aparute precoce in neurodezvoltarea fetala (hipoxie, virusuri) pot afecta densitatea sinaptica de baza, eliminarea sinaptica excesiva determinata genetic, propusa de modelul neurodevelopmental "tardiv", poate sa constituie procesul neurobiologic subiacent tulburarilor de spectru schizofrenic (Chris Hollis, citandu-i pe McGlashen & Hoffman, 2000). Ramane insa neclar daca eliminarea sinaptica excesiva din cortexul prefrontal (posibil si din alte regiuni cerebrale) este suficienta pentru producerea psihozei sau daca aceasta furnizeaza doar un substrat neurocognitiv vulnerabil, care trebuie sa interactioneze cu stresori de mediu (sociali sau cognitivi) pentru a produce simptome psihotice.
Extrem de scazuta inaintea varstei de 10 ani, incidenta schizofreniei creste constant de-a lungul adolescentei pentru a atinge nivelul maxim la adultul tanar. Studiile efectuate sustin ideea ca schizofrenia de la copil si adolescent arata o continuitate cu forma prezenta la adult, la nivelul simptomelor, evolutiei clinice si neurobiologiei subiacente. Severitatea clinica si prognosticul nefavorabil impun un diagnostic si tratament precoce, o preventie inainte de debutul psihozei, acestea depinzand de identificarea markerilor clinici si biologici care au specificitate si valoare predictiva. In timp ce cunostintele despre cauzele fundamentale si mecanismele patogene in schizofrenie raman nesigure, in ultima decada s-au facut progrese importante in modul in care tulburarea este conceptualizata, conturandu-se ideea ca schizofrenia este o boala a dezvoltarii creierului. Desi, initial, cercetarile s-au axat asupra rolului factorilor de risc perinatali in schizofrenie, recent, atentia s-a mutat pe dezvoltarea creierului adolescent, eliminarea sinaptica excesiva in timpul adolescentei, putand duce la conexiuni anormale si simptome psihotice. In acelasi timp, vulnerabilitatea genetica si de dezvoltare pentru schizofrenie se poate manifesta intr-un spectru schizofrenic mai larg si nepsihotic, caracterizat printr-o gama de deficite sociale si cognitive subtile. Concluzionand, cercetarea cauzelor schizofreniei poate fi directionata mai bine asupra proceselor cognitive si de dezvoltare mai proximale, care predispun la psihoza, si nu asupra simptomelor psihotice ce reprezinta stadiul avansat al acestei tulburari.
4. Diagnostic, Diagnostic diferential
1. Diagnostic pozitiv
Schizofrenia este vazuta mai curand ca un sindrom schizofren. Exista o heterogenitate in cadrul pacientilor care sunt inclusi in cadrul sindromului schizofren si de aceea schizofrenia ar fi mai curand socotita ca un grup de tulburari ce apartin spectrului schizofren. Totusi exista o serie de semne si simptome care sunt caracteristice si de aici exista un consens suficient cu privire la diagnostic, tratament si prognostic. Schizofrenia poate fi vazuta din perspectiva kraepeliniana, bleuleriana sau schneideriana, orientari care coexista in conceptiile contemporane. Diferitele orientari pun accente diferite si dau valoare diferita componentelor celor trei aborduri. Diagnosticul poate accentua kraepelinian cronicitatea si prognosticul defavorabil, altii pot pune accent bleulerian pe simptomele negative si tulburarile de gandire si in fine altii vor acorda importanta in special simptomelor psihotice bine evidentiate.
In prezent, diagnosticul de schizofrenie se pune in baza satisfacerii criteriilor fie a ICD-X (criterii europene), fie a DSM-IV (criterii americane) si care in linii mari sunt:
1. Cel putin doua dintre urmatoarele criterii definesc tulburarea, iar un singur criteriu o face probabila (se exclud fenomenele consecutive abuzului si sevrajului la alcool sau alte toxicomanii).
a.
Ganduri transmise de la distanta, insertia sau furtul ideilor.
b. Idei delirante de influenta sau control, alte idei delirante bizare,
deliruri multiple.
c. Alte deliruri decat cele de persecutie sau gelozie cu durata mai mare de o
luna.
d.
Idei delirante de orice tip insotite de halucinatii pentru cel putin o
saptamana.
e. Halucinatii auditive care comenteaza actele pacientului sau comportamentul
acestuia, voci care converseaza.
f.
Halucinatii verbale nonafective care comunica cu pacientul.
g. Halucinatii de orice tip pe parcursul zilei, timp de zile sau intermitente
care dureaza cel putin o luna.
h. Tulburari ale gadirii acompaniate de afecte tocite sau inadecvate, deliruri, halucinatii de orice tip sau comportament marcat dezorganizat..
2. Unul dintre urmatoarele criterii
a. Episod actual care dureaza cel putin doua saptamani de la debutul modifiaarilor notabile in conditia obisnuita a pacientului.
b. Subiectul a prezentat episoade maladive cu durata de cel putin doua saptamani, pe parcursul carora a indeplinit criteriile de mai sus, interepisodic constatandu-se fenomene reziduale (de exemplu retragere sociala marcata, afecte tocite sau inadecvate, tulburari de forma ale gandirii, idei si perceptii neobisnuite).
Manifestari obligatorii pentru permiterea diagnosticului de schizofrenie:
Delir cu caracter bizar
Halucinatii incongruente cu dispozitia afectiva, in special perceperea unui dialog de voci straine
Gandire confuza
Simptome catatone
Saracie afectiva, lipsa de initiativa, declin social
Inrautatirea adaptarii in societate
Manifestare continua a acestor simptome timp de cel putin 6 luni
Excluderea unei cauze organice evidente
Se cauta diferenta de baza prin identificarea unor cauze medicale, neuro sau date de substante --- de obicei, majoritatea conditiilor nonorganice se prezinta cu tulburari de emotie si de gandire pe un fond de sensoriu clar pe cand majoritatea psihozelor organice au un grad de delirium (eg obnubilare, confuzie, dezorientare) dar nu intotdeauna.
Se suspecteaza o cauza organica daca:
Pacientul prezinta o pierdere de memorie semnificativa, confuzie, dezorientare sau obnubilare
Nu exista istoric personal sau familial de afectiuni psihice serioase
Pacientul are o afectiune medicala serioasa sau o conditie medicala cronica cu recaderi periodice
Psihoza s-a dezvoltat rapid (eg zile) la un pacient care pana atunci functiona normal
Conditiile psihiatrice care pot (dar nu obligatoriu ) sa atinga proportii psihotice include:
tulburarea depresiva majora sau bipolara - de cautat psihoza care sa coexiste cu si sa fie dominata de o componenta afectiva (fie maniaclaa, fie depresiva) care precede dezvoltarea psihozei
tulburarile psihotice scurte se pot produce sub stres la cei cu tulburare de personalitate histrionica, borderline, paranoida si schizotipala; unele persoane obsesiv-compulsive uneori pot dezvolta o psihoza daca nu reusesc sa controleze mediul lor
unele atacuri de panica sau de furie (rage) pot fi de intensitate psihotica (eg panica homosexuala acuta, furia la un pacient cu tulburare exploziva)
cateva conditii psihotice se dezvolta in copilarie si continua la varsta adulta - tulburarea autista, tulburarea pervaziva de dezvoltare NOS
starile psihotice pot fi mimate inconstient sau simulate - tulburarea factice cu semne si simptome predominant psihice, malingering
O problema mult discutata este aceea a diagnosticului diferential sindrom negativ-sindrom depresiv, dar si a asocierii celor doua serii de simptome (anhedonie, anergie, sentimentul de vid, retragerea emotionala) mai ales la debutul tulburarii, cand manifestarile pot fi neclare, dar cand a pune un diagnostic corect si a face tratamentul adecvat ar putea schimba prognosticul pe termen lung al bolii. Unele elemente din scalele de evaluare a simptomelor negative de exemplu sunt recunoscute si ca manifestari depresive: anhedonia, retragerea sociala, saracirea vorbirii. Inca de la inceputul anilor '80, de cand a inceput sa existe un interes clar directionat spre evaluarea simptomelor negative, unii clinicieni s-au plans de non-specificitatea acestor simptome, argumentand ca avolitia, apatia, retragerea sociala, anhedonia sunt adesea observate la pacienti cu alte tulburari cum este depresia; chiar inainte de studii specifice se poate argumenta insa ca in psihiatrie exista putine simptome patognomonice (daca nu chiar mai corect ar fi sa spunem ca nu exista nici unul) si mult mai sigur pare sa fie sa descriem grupe de simptome asa cum se procedeaza in DSM. Intr-un studiu din 1991 pe grupe mari de schizofrenici si depresivi, Andreasen concretiza importanta pattern-urilor de simptome: sindromul negativ in schizofrenie si sindromul depresiv in tulburarea afectiva, asa cum de fapt era de asteptat. La nivel observational, depresia poate aparea ca indiferenta, aplatizare afectiva, iar la nivel subiectiv, unii schizofreni se plang de scaderea capacitatii de a trai placerea - anhedonie. La tineri cu schizofrenie acuta la debut si cu simptome depresive, ramane in discutie dificultatea diagnosticului diferential, dar si posibilitatea de confuzie cu depresia majora si tulburarea schizoafectiva. Relatia dintre depresie si deficit afectiv de-a lungul diferitelor faze ale schizofreniei este complexa si necesita aprecierea clinicianului, dar cercetari stiintifice longitudinale sunt desigur necesare pentru a putea intelege rolul deficitelor afective si al depresiei in schizofrenie.
O problema care nu poate fi ignorata in contextul relatiei dintre debutul schizofreniei si sindromul negativ este aceea a simptomelor prodromale. Este un lucru in general admis ca debutul si recurenta simptomelor psihotice sunt adesea precedate de alte simptome (de ex. anxietate, tensiune, depresie, retragere) sau de manifestari comportamentale. In ultimii ani, mai multe cercetari au incercat sa identifice astfel de simptome si sa evalueze relatia lor cu procesul psihotic. Ar exista cel putin doua motive de interes: identificarea si reducerea lor ar putea preveni dezvoltarea psihozei complete, iar descoperirea unor simptome cu adevarat predictive ar aduce date si clarificari in psihopatologia si etiologia schizofreniei (Malla, 1994). Una dintre problemele care se pun este daca simptomele prodromale preced cu adevarat psihoza sau sunt o parte integranta din ea ori o reactie sau un proces psihotic gradual.
Oricum, debutul schizofreniei nu poate fi considerat un fenomen de tip "totul sau nimic", ci este mult mai realist sa fie privit ca un proces gradat, care implica o progresie de la tulburari subtile pana la pierderea capacitatii de testare a realitatii. Numeroase studii mai vechi si mai noi incearca sa stabileasca posibile corelatii intre structura personalitatii si aparitia psihozei discordante. Au existat perioade in care aceasta legatura a fost suprainvestita si perioade in care a fost aproape uitata. Exista insa aspecte ale practicii clinice care ne fac sa revenim la aceasta ipoteza: pacienti care nu au fost calmi si bine adaptati inainte de prima internare pentru schizofrenie, unii pentru ca au avut manifestari prodromale sau un debut insidios intins pe perioade lungi cu simptome nu foarte pregnante - de exemplu negative, iar altii, pentru ca au avut o tulburare de personalitate sau doar trasaturi iritante accentuate. Dificultatea cea mai mare de diagnostic intervine atunci cand o personalitate schizoida se asociaza cu un debut cu simptome negative, facand aproape imposibila evaluarea saltului in psihoza (daca este un salt). De aceea, cercetarea personalitatii premorbide la schizofrenici ramane inca obiectul a numeroase lucrari. Autori clasici au dezbatut problema mentionata: Bleuler (1924) si Kretschmer (1934) considerand un continuu "personalitate premorbida - schizofrenie", iar Jaspers (1956) si Schneider (1958) privindu-le ca "independente". De atunci s-au conturat mai multe linii de cercetare. Unele studii au considerat ipoteza asocierii genetice intre schizofrenie si alte tulburari, inclusiv cele de personalitate, folosind termenul de spectru schizofrenic - boli cu teren (mostenit in) comun. In aceasta zona se include si conceptul de "schizotipie", care descrie un profil caracteristic de personalitate regasit in studii genetice cu rude de schizofrenici.
Alte studii au fost cele orientate clinic, fenomenologic folosind loturi mari urmarite pe perioade indelungate si care au condus la descrierile de la DSM-3 incoace; acestea au dus la caracterizarea clusterelor de tulburari de personalitate (A: paranoid, schizoid, schizotipal, gasite mai frecvent la cei care au facut schizofrenie sau boala schizoafectiva). Alte cercetari au urmarit identificarea trasaturilor premorbide din perioada obstetricala spre adolescenta tarzie, observand tulburari sau intarzieri in dezvoltarea neuromotorie, sociala, academica si functionala. Asocialitatea in perioada pubertatii, performantele scolare reduse in copilarie, proasta adaptare la varsta de 7 ani s-au asociat cu simptomatologia negativa la cei care au facut schizofrenie. Numeroase cercetari s-au indreptat catre identificarea factorilor de risc pentru schizofrenie.
Unii autori au ajuns la concluzia ca descrierea dimensionala a personalitaatii ar fi mai adecvata decat cea tipologica deoarece gasim mai degraba amestecuri de trasaturi de personalitate decat tulburarea de personalitate in sine. Modelul dimensional presupune ca exprimarea intensitatii unui simptom se coreleaza etiologic cu un factor sau o disfunctie (fapt care poate fi folosit si urmarit in studii, chiar daca agentul etiologic nu este cunoscut). Intr-un studiu pe un lot de 112 schizofrenici la primul episod sau cu debut relativ recent al bolii, s-au gasit corelatii intre diferite structuri de personalitate si forme de schizofrenie, cea mai evidenta si constanta legatura regasindu-se intre personalitatea schizoida si sindromul negativ din psihoza discordanta, dar se sugereaza de asemenea preexistenta predispozitiei structurale tridimensionale (negativ-schizoid, pozitiv-schizotipal, dezorganizat-antisocial) pentru psihoza in cadrul personalitatii premorbide (Cuesta, 1999). Celelalte corelatii au fost gasite intre personalitatea nesociala si forma dezorganizata, schizoida - simptome pozitive si forma dezorganizata, trasaturi pasiv-dependente si formele negativa si dezorganizata. Rezultatele acestui studiu sustin ipoteza continuitatii intre trasaturile premorbide de personalitate si schizofrenie (dimensiunile schizofreniei), fapt relevat si de alti autori care au descris frecventa inalta a simptomatologiei negative la pacienti cu personalitate sau trasaturi de personalitate schizoida si schizotipala, precum si dezvoltarea formei negative de schizofrenie la persoane descrise de profesorii lor ca pasive, izolate social, fara raspuns la lauda in copilaria tarzie si adolescenta precoce. O structura tridimensionala a fost descrisa de diferite lucrari atat in cadrul schizofreniei, cat si al tulburarilor de personalitate si chiar la trasaturile schizotipale in loturi populationale nonpsihotice, cum ar fi cele de studenti normali. Aceasta structura tridimensionala psihotica de la normalitate pana la tulburarile de spectru schizofrenic pare sa indice ca dimensiunile schizofreniei si cele ale personalitatii premorbide legate de ea prezinta anomalii neurobiologice comune.
S-au adus argumente genetice, neuropsihologice, neurofunctionale, de imagerie cerebrala si de anomalii biochimice, care sugereaza aceleasi stranse similaritati intre simptome de tip dimensiune schizoida si simptomele negative din schizofrenie. De asemenea, trasaturile schizoide la populatia normala s-au asociat cu modificari structurale si neuropsihologice similare celor de la pacientii cu schizofrenie. Astfel de rezultate care sustin ipoteza continuitatii personalitate-psihoza a testa posibilitatea ca perturbarile biologice, cognitive si de personalitate ale pacientilor schizofreni sa fie prezente si la personalitatile normale, ba, mai mult, s-a sugerat ca aceste perturbari sunt trasate genetic, reprezentand vulnerabilitatea pentru schizofrenie. Modelul continuitatii este compatibil cu una dintre ipotezele cele mai importante asupra patogenezei schizofreniei, aceea a neurodezvoltarii. si alte studii au identificat asocierea unor aspecte ale functionarii premorbide si aparitia simptomelor negative in cazul dezvoltarii schizofreniei: functionarea sociala saraca, nivelul educational scazut, performante profesionale mai putin adecvate, inteligenta scazuta (Fennig 1995, intr-o cercetare care a evaluat pacienti la primul episod de schizofrenie cu scala SANS la internare si la sase luni si retrospectiv pentru perioada premorbida). Simptomele negative s-au mentinut stabile in cele sase luni de evaluare.
Lucrari recente si-au propus sa stabileasca daca anomaliile subtile comportamentale si intelectuale la adolescenti aparent sanatosi pot sa prevada vulnerabilitatea pentru schizofrenie, comparand pacienti discordanti - 509 cu adolescenti normali - 9.215 (Davidson, 1999). Copii si adolescenti aparent sanatosi, dar destinati sa faca schizofrenie prezinta inteligenta mai scazuta, comportament social retras, anomalii de conduita si adaptare, deficite neurologice foarte usoare (comparativ cu restul populatiei). Factorii cei mai predictivi pentru schizofrenie au fost identificati a fi functionarea sociala, abilitatea organizationala, functionarea intelectuala. Ipoteza neurodezvoltarii sugereaza ca o patologie cerebrala precoce - care s-ar putea manifesta prin anomalii intelectuale si comportamentale subtile - actioneaza ca factor de risc (mai degraba decat ca factor suficient), care, in combinatie cu alti factori de risc (genetici sau de mediu) sau in absenia factorilor protectori, poate duce la manifestarea schizofreniei. A fost formulata si o alta ipoteza de neurodezvoltare, numita tardiva: evenimentul responsabil de manifestarea schizofreniei ar fi eliminarea sinaptica excesiva sau insuficienta in timpul adolescentei, implicand faptul ca anomaliile din copilarie ar fi factori de risc nespecifici. Aceasta formulare ar explica de ce markerii comportamentali si intelectuali la varsta de 16-17 ani (din studiul mentionat mai sus) sunt mai sensibili si mai specifici decat aceiasi markeri colectati la varste mai mici. Identificarea simptomatologiei negative la debutul schizofreniei si diferentierea acesteia de alte sindroame (mai ales de cel depresiv) se impune ca o problema importanta pentru fazele initiale ale bolii, cand manifestarile pot fi mai putin conturate. Diferentierea simptomelor negative faciliteaza acuratetea diagnostica si implicit stabilirea unui tratament adecvat, care va influenta prognosticul pe termen lung al schizofreniei
5. Aspecte clinice
Deoarece nu exista descoperiri patognomonice, schizofrenia este un diagnostic clinic care poate reprezenta un sindrom nonspecific de etiologii heterogene.
Majoritatea schizofrenilor sunt psihotici doar o mica parte a vietii lor, cea mai mare parte a anilor sunt petrecuti intr-o faza reziduala cand prezinta mai multe trasaturi minore ale bolii - retrasi, izolati si 'ciudati'. Ceilalti observa aceste fapte si isi pot pierde prietenii sau locul de munca datorita lipsei de interes si scaderii abilitatilor de performanta si datorita comportamentului bizar. Gandirea si vorbirea sunt vagi si sunt socotiti de altii ca bizari si 'not quite make sense'. Pot fi convinsi ca sunt diferiti de ceilalti, simt ca au puteri si simturi speciale, ca au experiente 'mistice' sau 'psihice'. Aspectul si manierele lor se deterioreaza si pot prezenta un afect plat, tocit sau inadecvat. Sunt frecvent anhedonici (incapabili de a simti placere). Adesea deteriorarea reprezinta o agravare gradata a unei stari pe care pacientul a prezentat-o timp de mai multi ani - primul episod psihotic poate sa fi fost precedat de o perioada similara de comportaent si gandire excentrica (faza prodromala).
'Personalitatea prepsihotica' observata la unii schizofreni cronici e caracterizata prin retragere sociala, stangacie sociala si o timiditate accentuata la un tanar care are dificultati la scoala in ciuda unui IQ normal. Uneori apare o implicare in activitati antisociale minore cu 1-2 ani prior primului episod psihotic. Unii au fost diagnosticati in prealabil ca t.p. schizoida, borderline, antisociala, schizotipala.
In majoritatea cazurilor, debutul schizofreniei este precedat de o serie de simptome care pot trage semnalul de alarmǎ necesar pt o evaluare psihiatrica si psihologica si anticipa astfel diagnosticul pentru o instituire precoce a tratamentului. In prezent se acorda o foarte mare atentie primului episod de schizofrenie (I se consacra congrese internationale si se constituie asociatii stiintifice care au ca obiect studierea lui) datorita importantei pe care o are in evolutia ulterioara a bolii. Numeroase simptome preced debutul schizofreniei. Aceste simptome au fost descrise de Huber ca simptome bazale, de natura experientiala si nu comportamentala in esenta. Ele formeaza doua sindroame precursoare-prodrome care se produc cu 3-4 ani inainte de episodul psihotic si sindroame de avampost care se remit spontan in medie in 5 luni si care pot precede episodul psihotic cu 10 ani. Simptomele bazale pot fi impartite in simptome bazale de nivel 1 (nespecifice) si de nivel 2 (caracteristice). Simptomele bazale pozitive si negative trebuie diferentiate, ele se dezvolta de asemenea intr-o ordine cronologica mai intai cele nespecifice apoi cele caracteristice urmate la interval de cativa ani de simptome pozitive si apoi cele negative.
Ne vom gandi la eventualitatea unui debut de schizofrenie si in contextul existentei unui factor de risc: istoric familial de boala, in deosebi la rude de gradul I; statutul de necasatorit, apartenenta la o clasa sociala cu nivel socio-economic scazut; provenienta din mediul urban; nastere cu complicatii; nastere in lunile de iarna.
Daca nu exista diferente intre sexe, femeile si barbatii fiind afectati in egala masura, debutul bolii este ceva mai precoce la barbati (varsta medie de debut este de 22 ani) fata de femei (26 ani). In cazurile in care debutul nu este mai mult sau mai putin brusc, se pot decela o serie de tulburari prodromale, ignorate adesea de parinti, educatori, etc, uneori chiar mai multe luni sau chiar ani de zile si, nu de putine ori chiar de medici. Se pune astfel, cu prea multa usurinta, eticheta de tulburari de comportament excentrice ale tinerilor "din zilele noastre", omitandu-se posibilitatea debutului unei schizofrenii. Prodromul include retragerea sociala nemotivata, comportament bizar/insolit, cu totul neobisnuit personalitatii tanarului, cunoscuta de cei din anturajul sau, idei/credinte bizare, rationalism morbid, bizar, steril, axat pe teme abstracte, filozofice ,neobisnuite si necaracteristice tanarului sau varstei sale, carente surprinzatoare in igiena personala si pierderea progresiva, uneori rapida a interesului pentru scoala, activitatea curenta care ii asigura eventuala existenta. Pot aparea simptome depresive, o perplexitate greu de definit, tentative de suicid (1 din 10 suferinzi) si rareori heteroagresiuni.Tabloul evolueaza in timp de la aspecte nespecifice la stari psihotice cu sipmtome tipice. Trebuie eliminate diferitele cauze organice in special, epilepsia de lob temporal, leziunile cerebrale, hipotiroidia (la varstnici) sau bolile sistemice. Halucinatiile pot fi datorate alcoolismului, drogurilor sau unor medicamente. Debutul timpuriu impune diferentierea de retardul mental si tulburarea autista.
Simptomele negative din schizofrenie sunt clasic descrise ca apartinand formei sau, mai adecvat spus, perioadei reziduale. Cu toate acestea, simptomele negative sunt foarte frecvente in cursul episoadelor psihotice concomitent cu simptomele pozitive, precum si ca manifestari prodromale. Stabilirea relatiei intre sindromul negativ si debutul schizofreniei ar avea un rol in diagnosticarea si implicit in tratarea mai precoce a acestei boli. Sindromul negativ cuprinde: tocirea afectiva (expresie faciala imobila, diminuarea miscarilor spontane, saracirea gesturilor spontane, contact vizual sarac, fara raspundere afectiva, afecte inadecvate, lipsa inflexiunilor vocale), alogia (saracirea vorbirii, saracirea continutului vorbirii, blocajul, cresterea latentei raspunsurilor), avolitie-apatie (scaderea autoingrijirii si igienei, diminuarea activitatii profesionale sau scolare, energia fizica), anhedonie-asociabilitate (scaderea intereselor si activitatilor placute, scaderea activitatilor si intereselor sexuale, diminuarea senzatiei de apropiere si intimitate, scaderea relatiilor cu prietenii), hipoprosexie (in relatiile sociale, in timpul testelor) (N.C. Andreasen - The diagnosis of schizofrenia, 1987). In 1980, T.J. Crow propunea clasificarea schizofreniei in tip 1 (cu simptome predominant pozitive) si tip 2 (cu simptome predominant negative, anormalitati structurale cerebrale, raspuns modest la tratament). Desi acest sistem nu a fost retinut in clasificarea DSM-ului 4, distinctia clinica a celor doua tipuri are importanta in cercetarea psihiatrica, dar si in practica clinica.
Psihozele schizofrenice se manifesta cu o simptomatologie bogata, variabila ca frecventa sau ca intensitate la diversi pacienti. In ultimul timp se pune accentul pe deosebirea intre simptome pozitive (plus-simptome), cum sunt starile delirante sau halucinatiile, si simptome negative (minus-simptome), ca reducerea reactiilor afective, apatie, asocialitate.
Starile delirante sunt foarte frecvente, nu apar totusi in toate stadiile bolii, au un caracter bizar, de neinteles, uneori magic sau mistic (idei de persecutie, de gelozie, teama de a fi otravit, idei hipochondrice etc.). Delirul mistic este delirul ce are ca tema centrala ideile delirante mistice sau religioase. De la inceput, dorim sa separam semantic notiunea de delir - tulburare de constienta cu modificarea starii de luciditate (din latinescul delirium - aiurare) - de cea de idee deliranta (din latinescul de lira - alaturi de brazda), prin care se intelege o tulburare de gandire caracterizata printr-o idee sau un sistem de idei patologice ce au urmatoarele trasaturi: Un mod eronat de judecata care domina gandirea bolnavului si ii modifica in sens patologic comportamentul; Impenetrabila la contraargumente logice, imposibil de confruntat in ciuda contradictiilor evidente cu realitatea; Incompatibila cu o atitudine critica, bolnavul fiind incapabil sa-i recunoasca esenta patologica. O definitie mai simpla a ideii delirante este aceea a unei idei in dezacord cu realitatea, dar in a carei realitate crede bolnavul, impenetrabila la argumentele logicii formale si care-i modifica conceptia despre lume, comportamentul si trairile. Ideile delirante au si un aspect afectiv, delirurile fiind sustinute de un suport afectiv si volitiv cu o mare energie care le confera forta, intensitatea si durabilitatea, vorbindu-se despre o grupare ideo-afectiva, ideile fiind insotite de o mare incarcatura emotionala. In functie de continutul lor tematic, ideile delirante pot fi impartite in idei de persecutie, hipocondriace, de gelozie si erotomanice, de filiatie, de grandoare, de relatie, de influenta, metafizice, de inventie, de reforma, mistice etc. Ideile delirante nu apar izolate, ele avand tendinta de a se articula si sistematiza, restructurand gandirea intr-un mod particular, realizand diferite tipuri de deliruri, mai mult sau mai putin sistematizate, mai mult sau mai putin bizare. Delirul modifica afectivitatea si perceptia individului, angajand intregul psihism al acestuia. In delirul mistic, bolnavul are convingerea ca este purtatorul unei misiuni de ordin moral, religios, spiritual. El este "menit" fie sa "reinstaureze armonia si pacea in lume" si sa "raspandeasca pacea si credinta", fie "sa-i curete de pacate pe semenii sai" si "sa indeparteze demonii". In tesatura delirului, de inspiratie biblica, apar adeseori tulburari de perceptie de tipul halucinatiilor vizuale sau auditive, in care bolnavul aude si vede ingeri, diavoli sau sfinti si profeti. Ca si in alte deliruri, debutul delirului mistic este de cele mai multe ori insidios, progresiv, putand dura saptamani, luni sau chiar ani. In faza predeliranta, bolnavul are tendinta de a se izola, poate deveni suspicios, iritabil, preocupat excesiv de semnificatia unor evenimente, gesturi, simboluri, schimbandu-si treptat felul obisnuit de a trai pana atunci. Este receptiv la orice ar putea sa-i serveasca drept argument pentru sustinerea falselor sale credinte. Treptat, ajunge sa fie inabordabil in fata unor explicatii logice. In debutul brusc, bolnavul are revelatia, "intuitia" principalei sale idei delirante in jurul careia construieste apoi delirul. Delirul mistic poate aparea in orice tip de psihoza. Il intalnim in schizofrenia paranoida, in care bolnavul are tendinta de a se identifica cu Iisus sau chiar cu Dumnezeu. De cele mai multe ori, bolnavul adopta modul de comportament, felul de a se imbraca si de a vorbi al reprezentarii pe care o are despre sfinti. Ideile mistice pot fi insotite de idei persecutorii, convingerea ca este victima unui complot, idei de influenta in care bolnavul crede ca asupra sa se exercita influenta exterioara a diavolului sau a lui Dumnezeu "care vorbeste prin gura lui", a fortelor oculte ale unor secte. Pot aparea si idei delirante de transformare sau posesiune, in care bolnavul are convingerea ca in propriul corp a intrat un duh, un demon sau un inger.
Halucinatiile (perceptii false) sunt mai ales auditive, bolnavii aud voci, dialoguri, primesc ordine imperative. Halucinatiile pot aparea si in sfera olfactiva (mirosuri urate) sau corporala (senzatii dureroase sau de modificare a unor organe). Halucinatiile vizuale sunt mult mai rare.
Alterari ale personalitatii: senzatia de influenta a personalitatii sau gandirii prin forte exterioare (de ex.: prin hipnoza, unde radio), depersonalizare, derealizare. Bolnavul traieste o viata dubla, in lumea reala si in lumea reprezentarilor delirante. Intr-o forma extrema, bolnavul se incapsuleaza in el insusi si traieste numai intr-o lume interioara fara contact cu mediul exterior (Autism).
Tulburari formale de gandire sunt caracteristice: argumentatia este lipsita de logica (Paralogism), notiunile abstracte sunt concretizate (Concretism), elemente heterogene se identifica unele cu altele (Contaminare a ideilor), se construieste un vocabular propriu din cuvinte create de bolnav (Neologisme), gandirea pierde orice legatura, apar confuzii de idei, bolnavul 'vorbeste alaturi' sau se blocheaza complet.
Tulburari afective. Bolnavul pierde contactul emotional cu alte persoane, devine obtuz, reactiile afective sunt neadecvate (bolnavul rade la auzirea unei vesti triste), uneori se constata o ambivalenta afectiva (expresia concomitenta a unor emotii contrare).
Tulburari psihomotorii. Tipica este starea de catatonie caracterizata prin negativism, imobilitate corporala, stereotipii gestuale sau verbale, automatisme, mutism. Toate aceste simptome ating un nivel dramatic in starea de stupor catatonic, in care bolnavul in stare constienta este total nemiscat, nu vorbeste, tonusul muscular este crescut cu o consistenta ceroasa (flexibilitas cerea), anumite pozitii ale corpului induse pasiv sunt pastrate ca atare (Catalepsie). Din aceasta stare se poate trece in raptus catatonic: bolnavul devine agitat, tipa, isi sfasie imbracamintea, se stramba, poate deveni agresiv.
Tulburari ale vointei si ale comportamentului social sunt foarte frecvente dar necaracteristice: lipsa de initiativa, de interese si de energie (Abulie), bolnavul isi neglijeaza ingrijirea corporala, decade din punct de vedere social.
Bleuler a definit patru tipuri, considerate clasice, de schizofrenie: paranoida, hebefrenica, catatonica si simpla. D.S.M. IV T.R. recunoaste cinci forme: paranoida, dezorganizata, catatonica, nediferentiata si reziduala.
Tipul paranoid este forma cea mai frecventa de schizofrenie, considerata forma prototip, bolnavul prezentand idei delirante, halucinatii mai ales auditive, delir de persecutie, ceea ce formeaza sindromul paranoid nesistematizat.
Ideile delirante sunt, de regula, de persecutie sau de grandoare ori mixte, dar pot apare si alte teme (de gelozie, religiozitate, somatizare). Ideile delirante sunt, de regula, organizate in jurul unei teme coerente, iar halucinatiile sunt in raport cu continutul temei delirante.
Temele de persecutie pot predispune individul la comportament suicidar. Combinarea ideilor delirante de persecutie si grandoare cu furia, raceala, cearta, ura pot duce la violenta. Este o forma socotita periculoasa, cu numeroase aspecte medico-legale.
Prognosticul este considerat ca fiind mai bun decat al celorlalte tipuri de schizofrenie. Personalitatea se pastreaza un timp indelungat, permitand o integrare socio-profesionala si familiala acceptabila.
Tipul dezorganizat (hebefrenic) este caracterizat prin limbajul dezorganizat, comportamentul dezorganizat si afectul plat sau inadecvat. Apare o manie atipica, cu maxima incoerenta, fenomene de bufonerie, stupiditate intelectuala, euforie natanga, deplasata, glume nepotrivite si ciudate, ras bizar, nemotivat.
Dezorganizarea comportamentului, lipsa de orientare spre un scop, poate duce la o ruptura severa in capacitatea de a efectua activitatile cotidiene.
Pot apare uneori idei delirante si halucinatii, dar acestea sunt fragmentare si neorganizate intr-o tema coerenta. Are o evolutie nefavorabila, prognosticul fiind rezervat.
Tipul catatonic este o forma mai rara de schizofrenie, cu debut acut, la varste tinere. Este caracterizat printr-o perturbare psihomotorie marcata, ce implica imobilitate motorie, activitate motorie excesiva, negativism extrem, mutism, ecolalie,ecopraxie,ecomimie.
Imobilitatea motorie se poate manifesta prin catalepsie sau stupor. Activitatea motorie excesiva este lipsita de un scop evident, agitatia catatonica fiind una dintre cele mai periculoase, asemanatoare celei din epilepsie, nu poate fi stopata. In cursul stuporului sau al agitatiei catatonice bolnavul pot apare riscuri de subnutrire, epuizare, febra, leziuni autoprovocate.
Este, de obicei, periodica si benigna, reactioneaza bine la tratament antipsihotic, cu remisiuni bune.
Tipul nediferentiat este caracterizat prin asocierea simptomelor pozitive (idei delirante nesistematizate, halucinatii, din care nici una nu domina tabloul clinic) cu dezorganizarea limbajului si a comportamentului.
Tipul rezidual este caracterizat prin absenta simptomelor psihotice, a tulburarilor pozitive proeminente (idei delirante, halucinatii, dezorganizarea limbajului si comportamentului), dupa ce a existat cel putin un episod de schizofrenie. Simptomele negative sunt prezente in continuare (aplatizarea afectiva, alogia, avolitia).
Evolutia tipului rezidual de schizofrenie poate fi limitata in timp si reprezinta o tranzitie intre un episod de boala si remisiunea completa. Dar el poate fi prezent continuu timp de mai multi ani, cu sau fara exacerbari acute.
Schizofrenia simpla este una din cele patru forme clasice ale schizofreniei incluse in I.C.D. 10. Este definita ca o psihoza ce se dezvolta insidios, prin conduita bizara, incapacitatea de a face fata exigentelor sociale si scaderea tuturor performantelor.
Simptomele pozitive (ideile delirante, halucinatiile) sunt absente sau sporadice, de scurta durata. Este afectat in principal comportamentul social, se produce o scadere marcanta a interesului pentru orice aspect al vietii sociale, o saracire a continutului ideativ al gandirii, dar si al celorlalte functii cognitive.
Tabloul clinic este dominat de detasarea afectiva, raceala, disparitia sentimentelor de simpatie, aplatizarea, ambivalenta si inversiunea afectiva
Este forma cea mai grava de schizofrenie, cu debut parademential, fiind cea mai aproape de termenul de dementia praecox, folosit de Bleuler. Raspunsul la tratament este foarte slab.
Alte forme de schizofrenie:
- forma hipocondrica (schizofrenia cenestezica), caracterizata prin idei delirante hipocondrice si cenestopatii (tulburare a cenesteziei - sensibilitatii viscerale - caracterizata prin aparitia unor stari organice penibile, impresii generale sau localizate si carora li se atribuie semnificatii de simptome ale unei prezumptive maladii somatice);
- forma asteno-juvenila, asemanatoare unei neurastenii grave, care duce la invalidare;
- forma grefata, poate apare pe fondul unei oligofrenii, prin disocierea intelectului, si asa deficitar prin nedezvoltare;
- forma tardiva, cu debut peste varsta de 60 de ani, cu aspect de schizofrenie paranoida.
Unele cazuri pot trece, in timpul evolutiei, dintr-o forma clinica in alta, sau pot avea uneori semne din mai multe forme clinice.
4. Semne si simptome
Semnele premorbide ale schizofreniei trebuie foarte bine cunoscute. Tabloul tipic, dar care nu este obligatoriu prezent, este cel de personalitate premorbida schizoida sau schizotipala. Aceste personalitati se caracterizeaza prin pasivitate, nu sunt comunicativi, sunt introvertiti. Persoana respectiva are putini prieteni, evita sexul opus, nu participa la activitati de grup (petreceri, dans, sporturi de echipa). Prefera sa se uite la televizor, sa joace jocuri ore intregi in fata calculatorului sau sa asculte muzica in detrimentul activitatilor sociale utile. Prodromul are de regula o durata medie de cca. un an de zile (se descriu si forme rare de schizofrenie cu debut brusc), cand cei din jur constata modificari psihocomportamentale si socio-relationale, dar din nefericire in aceasta faza a bolii consultul psihiatric este amanat nejustificat si chiar evitat. Debutul mai tardiv si evolutia mai buna raportata la sexul feminin reprezinta cea mai importanta constatare, iar cauza acestei diferente dintre sexe ramane invaluita inca in mister. Debutul tulburarii este observat de catre familie si prietenii care caracterizeaza pacientul ca fiind schimbat, "nu mai este aceeasi persoana". Individul nu mai are acelasi randament in activitatile zilnice, apare ca detasat de ceea ce se intampla in jur si cu o atitudine de autoabandon. In schimb, poate deveni interesat si aderent fata de idei abstracte, filosofice, religioase, ocultism.
Treptat, indivizii afectati pierd contactul cu realitatea si dezvolta urmatoarele fenomene:
Perplexitate - la debutul afectiunii, pacientii declara ca experientele zilnice par stranii, nu isi dau seama care este motivul schimbarilor comportamentale si ale personalitatii, de unde provin simptomele pe care le traiesc.
Izolare - pacientul se retrage in singuratate, are sentimentul ca este
diferit fata de cei din jur si evita compania celor care, altadata, ii erau
apropiati.
Anxietatea si teroare - un sentiment de discomfort general si anxietatea invadeaza trairile zilnice. Aceasta anxietate poate atinge paroxismul cand pacientul percepe realitatea ca fiind amenintatoare si atribuie aceste pericole unor surse externe.
Alte semne si simptome ale perioadei prodromale sunt: comportamentul bizar (ciudat), modificari ale afectivitatii, tulburari de limbaj, idei bizare, experiente perceptuale ciudate.
In perioada de stare a schizofreniei semnele si simptomele se refera la aspectul exterior, perceptia, atentia, memoria, gandirea, afectivitatea, vointa si alte sectoare ale personalitatii bolnavului, care sunt profund alterate. Vom expune cele mai frecvente aspecte legate de acest subiect.
Aspectul general
Aspectul exterior al pacientului schizofren acopera un spectru larg de manifestari, de la agitatie psihomotorie, dezorientare temporo-spatiala, pana la comportament linistit, pacientul pare morocanos, cufundat in propriile ganduri sau chiar imobil. Pot fi vorbareti, dornici de comunicare, pot prezenta atitudini bizare, stereotipii, manierisme. Sunt imprevizibili, pot trece usor de la o stare de liniste la un comportament violent, neprovocat, deseori sub influenta halucinatiilor. Comportamentul agitat contrasteaza cu starea de stupor catatonic, in care pacientul este imobil, nu raspunde la stimulii exteriori, nu vorbeste, au stereotipii de pozitie, flexibilitate ceroasa, negativism verbal sau din contra prezinta ecomimie, ecolalie, ecopraxie.
Deseori pacientul are un aspect neingrijit, murdar, expresia ignorarii regulilor de igiena corporala si a dezinteresului fata de lumea exterioara si propria persoana.Din primele incercari de a stabili un contact emotional, clinicianul observa raceala afectiva, lipsa empatiei si "zidul imaginar" pe care pacientul si l-a construit si care il separa de lumea exterioara.
Tulburarile de perceptie
Falsele perceptii reprezinta un aspect clinic comun in schizofrenie. In cazul absentei excitantului extern acestea se numesc halucinatii si pot fi proiectate la nivelul oricarui analizator. Cele mai frecvente sunt halucinatiile auditive, sub forma vocilor amenintatoare, adesea cu un continut obscen, acuzator sau insultator, foarte rar cu un continut placut. Pacientii relateaza frecvent cum doua sau mai multe voci discuta intre ele despre bolnav sau o voce ii comenteaza actiunile pacientului. De un interes clinic special se bucura halucinatiile imperative (comenzi halucinatorii) care influenteaza comportamentul pacientului (risc heteroagresiv si suicidar).
Pseudohalucinatiile apar sub forma furtului gandirii, sonorizarea gandirii, ecoul gandirii, miscari impuse etc.
Halucinatiile vizuale, tactile, gustative si olfactive pot sa apara in tabloul clinic al schizofreniei, dar de obicei ele sunt expresia unui proces organic cerebral (vascualar, posttraumatic, tumoral, dismetabolic, toxic etc.) Halucinatiile cenestezice (falsele perceptii in ceea ce priveste functionarea anormala a organelor interne) sunt adeseori descrise de catre pacientii schizofreni. Pacientii acuza senzatia ca "a luat foc creierul", "imi sunt mutate organele", "nu imi mai bate inima", "am un sarpe in stomac".In afara halucinatiilor, deseori pacientul schizofren descrie iluzii (falsa perceptie a unui excitant real).
Atentia, memoria si gandirea
Atentia si memoria sunt de obicei in limitele normalitatii. In schizofrenie se intslneste un spectru larg de tulburari ale gandirii, de ritm si coerenta, de continut si ale expresiei verbale si grafice.Fluxul gandirii poate fi accelerat pana la "mentism" sau redus pana la "fading" sau baraje ale gandirii. Ideile sunt abstracte, bizare, lipsite de pragmatism, se constata o lipsa a conexiunilor (slabirea asociatiilor), vorbirea alaturi de subiect, raspunsuri pe langa intrebare, tangentiale, circumstantiale care, alaturi de modificarile coerentei si tulburarile expresiei verbale, fac discursul greu de urmarit, incomprehensibil uneori.Delirul este tulburarea de continut cea mai importanta. Tematica delirului variaza de la grandoare la persecutie. Prezentam in continuare temele delirante cele mai frecvente: grandoare, negatie, persecutie, hipocondrie, sexuale, religioase, de urmarire si prejudiciu, de relatie s.a.
Tulburarile de limbaj constau in cuvinte noi create de pacient, cu un inteles special sau fara inteles (neologisme active, respectiv pasive), cuvinte obisnuite care capata un anumit inteles pentru pacient (paralogisme), verbigeratie, paragramatism, embololalie, jargonofazie, mutism.
Afectivitatea
Dispozitia depresiva poate fi constatata atat in episodul
acut cat si rezidual, dupa episodul psihotic. Uneori, simptomele depresive se
refera la o depresie secundara procesului psihotic (depresia
post-schizofrenie).
Emotiile pot fi instabile, cu rapide si imprevizibile alunecari de la bucurie,
veselie la tristete si lacrimi. Vocea monotona, faciesul imobil exprima tocire
emotionala si absenta rezonantei afective.
Sentimentele sunt inadecvate, neconcordante cu topica sau continutul
comunicarii, si par ale altei persoane. Pacientii pot afirma ca nu mai pot sa
traiasca afectiv evenimentele vietii si au impresia ca isi pierd sentimentele.
Aceste fenomene alaturi de tocirea emotionala constatabila din interviul
psihiatric sugereaza anhedonia.
Se mai pot constata stari de extaz mistic, sentimente de omnipotenta, frica de "nebunie" sau anxietate. Aceste aspecte afective sunt legate de fenomenele perceptuale anormale si delirante ale pacientului.
Vointa
Tulburarea initierii si continuarii unei actiuni dirijate catre un scop precis este o trasatura intalnita in mod obisnuit in schizofrenie, care afecteza serios activitatea si performantele sociale ale individului. Aceasta tulburare ia forma interesului inadecvat, autoconductiei defectuoase si lipsei finalizarii cu succes a unei actiuni. Ambivalenta stapaneste individul si ii dirijeaza actiunile catre doua scopuri diametral opuse, sfarsind in impas si apragmatism. In contrast, la debutul bolii, se poate constata o energie deosebita dirijata catre scopuri anormal motivate, avand drept consecinta exprimarea florida a simptomelor. Aceste activitati sunt percepute ca bizare, anormale de catre cei din jur si il aduc pe pacient in opozitie cu normele morale, culturale sau legale caracteristice societatii din care face parte.
Depersonalizarea si derealizarea
Pacientii schizofreni pierd contactul cu propriul Eu. Sunt nelinistiti si preocupati, au dubii asupra identitatii propriei persoane. Pot avea senzatia ca nucleul fundamental al identitatii este mort, vulnerabil sau se schimba intr-un mod misterios, independent de vointa lor. Pacientii sunt covarsiti de acest sentiment, atitudinea este de perplexitate si incearca sa-si explice sensul existentei prin prisma acestor fenomene de depersonalizare. Derealizarea este sentimentul ciudat trait de catre bolnav prin care acesta are impresia de schimbare a lumii inconjuratoare. Lumea din jur pare schimbata, ostila, parintii nu mai sunt la fel, prietenii si cunoscutii au alte fete, toate persoanele au fost inlocuite cu intrusi, cu extraterestri. In consecinta, pacientul se retrage din lumea reala si se concentreaza asupra propriei realitati, dominate de idei ilogice si egocentrism. Aceste fenomene contureaza autismul pacientului schizofren.
Alte simptome
Constiinta bolii lipseste
intotdeauna in schizofrenie (anosognozie). Pacientul neaga faptul ca este
bolnav sau anormal si insista asupra veridicitatii ideilor delirante si a
halucinatiilor. In alte cazuri, poate recunoaste ca este altfel fata de cei din
jur, poate afirma ca este anormal sau chiar bolnav, dar nu percepe adevarata
dimensiune a procesului patologic si repercusiunile acestuia asupra
activitatilor sale si a vietii de zi cu zi. Poate refuza tratamentul sau se
poate supune docil, dar dezinteresat.
Semnele minore neurologice, fara focalizare, apar la o proportie semnificativa
de pacienti si include tulburari ale stereognoziei, dermografism, tulburari de
echilibru usoare, tulburari proprioceptive. Desi semnificatia clinica este
neclara, prezenta acestor semne reflecta disfunctia ariilor de coordonare motorie,
integrarea senzoriala si indeplinirea comenzilor motorii complexe.
Pacientii schizofreni pot prezenta miscari oculare anormale evidentiate la focalizarea privirii asupra unui obiect in miscare. Unii experti considera ca aceste anomalii reprezinta un marker biologic pentru schizofrenie, deoarece este frecvent intalnit la pacientii aflati in faza de remisiune, la cei cu tulburare schizotipala a personalitatii si la rudele schizofrenilor fata de populatia generala. Au fost raportate si alte anomalii ale focalizarii vizuale.
Unii pacienti pot acuza tulburari de somn sau ale activitatii sexuale. S-au constatat o serie de anomalii ale activitatii bioelectrice in timpul somnului, cea mai frecvent intalnita si documentata fiind scaderea somnului delta cu diminuarea stadiului 4. Schizofrenii de obicei sunt lipsiti de interes pentru activitatile sexuale. Au fost raportate tulburari imunologice la bolnavii schizofreni.
12. Abuzul de droguri si fumatul
Sunt entitati comorbide frecvent intalnite in schizofrenie. Pacientii care consuma droguri au o complianta la tratament deficitara, rate inalte de reinternare, raspuns terapeutic si ameliorare scazuta in comparatie cu ceilalti schizofreni. Unii cercetatori cred ca abuzul de droguri intalnit la schizofreni reprezinta o tentativa de auto-medicatie, in scopul contracararii efectelor secundare sau adverse ale terapiei neuroleptice (de exemplu akinezia) sau pentru a combate abulia si dispozitia neplacuta. Fumatul este, de asemenea, o conditie frecventa, trei schizofreni din patru fiind "fumatori inraiti". "Arsura tabacica" a pielii de la nivelul falangelor constituie un semn valoros in diagnosticul formelor cronicizate de schizofrenie.
Ultimele trei decenii ale secolului XX au dus la o crestere a interesului pentru problema imbunatatirii clasificarilor psihiatrice in intreaga lume. La aceasta au contribuit extinderea contactelor internationale, elaborarea unor studii multicentrice si aparitia si raspandirea unor noi tratamente. Pentru a creste fidelitatea precizarii diagnosticului, anumite organizatii psihiatrice au preconizat utilizarea criteriilor diagnostice specifice. Asociatia Psihiatrica Americana a dezvoltat si publicat in 1980 a treia editie a Manualului Diagnostic si Statistic - DSM III, revizuit in 1987 - DSM III - R, ulterior completat in 1994 de cea de-a patra editie a Manualului Diagnostic si Statistic - DSM IV, revizuit si completat in 2000 prin DSM IV - TR. Prof. dr. Lidia Nica Udangiu, Dr. Denise Buda, Spitalul de Psihiatrie "Al. Obregia", Dr. Octavian Buda, medic primar INML Bucuresti Organizatia Mondiala a Sanatatii a propus de asemenea o clasificare a tulburarilor mintale, ICD-10, publicata in 1992, ce are ca scop realizarea unui "compromis pragmatic" acceptat si utilizabil pe plan mondial, care, pe de o parte, sa actualizeze nosologia, taxonomia si diagnosticul psihiatric, in conformitate cu datele noi ale cercetarilor stiintifice psihiatrice, intr-o formulare flexibila, care sa aiba o acceptare unanima si, pe de alta parte, sa permita o inalta reproductibilitate (concordanta intre evaluatori) si operationalitate in utilizarea acestui instrument de lucru. Articolul de fata se refera la doua dintre categoriile nosologice care apar intr-o formulare noua in ICD-10 fata de ICD-9, si anume: unele forme clinice "promoveaza" la rangul de categorie nosologica (tulburarea schizo-afectiva, anterior forma clinica a schizofreniei); alte categorii nosologice sunt "retrogradate", devenind forme clinice ale unor entitati de sine statatoare (o parte a "Parafreniei" se include in "Schizofrenia paranoida", restul se include in cadrul larg al "Tulburarilor delirante persistente", unde se mai include, de asemenea, fara precizare distinctiva si "Paranoia").
Exista patru tipuri de remisiuni, imbinand criteriul clinic cu cel al reinsertiei socio-profesionale:
tipul A - remisiunea permite reinsertia bolnavului in familie, societate si profesie; este echivalenta cu vindecarea;
tipul B - remisiunea permite reinsertia pacientului in familie si societate, reincadrarea in munca se face la un nivel inferior celui anterior;
tipul C - remisiunea permite reintegrarea in familie, care se insarcineaza cu supravegherea si ingrijirea pacientului; ergoterapia este accesibila;
tipul D - remisiunea consta in stabilirea simptomelor, fara posibilitatea de reinsertie in familie si societate; este accesibila terapia ocupationala.
Formele cu debut la pubertate
si adolescenta au un prognostic mai favorabil, cu remisiuni de tip A si B in
cca. 26% dintre cazuri si de tip C in 42% dintre cazuri. Debutul in copilarie
constituie un element de prognostic nefavorabil. In cazurile cu debut acut este
mai probabila o remisiune de calitate. Formele catatonice, formele cu stari
depresive si maniacale atipice, formele paranoide au o evolutie mai buna, spre
deosebire de formele agitate si cele hebefrenice (cu dementiere progresiva).
Un rol important in remisiune il constituie si
personalitatea prepsihotica. O personalitate bine integrata, bine adaptata in
activitatea sociala, ocupationala, sexuala, prezinta sanse mari de remisiune;
nivelul intelectual peste medie permite o mai buna remisiune; existenta unor
factori psihogeni si somatogeni in declansarea episodului pledeaza pentru un
prognostic favorabil. Natura si momentul aplicarii tratamentelor, continuarea
terapiei de intretinere, masurile de recuperare influenteaza mult prognosticul
pe termen lung al bolii.
7. Tratament
Nu exista la ora actuala un tratament capabil sa vindece schizofreniile. Diferitele scheme terapeutice ce utilizeaza neurolepticele tipice sau atipice pot insa sa amelioreze starea clinica a bolnavului si sa-i asigure acestuia o reintegrare acceptabila familiala, profesionala si sociala. In linii mari tratamentul bolnavilor schizofreni trebuie sa respecte urmatoarele principii :
1. Dupa confirmarea certitudinii diagnosticului, tratamentul schizofreniei se initiaza numai de catre medicul psihiatru.
2. Tratamentul schizofreniilor se incepe numai in conditii de spitalizare si se poate continua in ambulator sub stricta supraveghere medicala.
3. Alegerea antipsihoticului se va face in functie, pe de o parte de experienta
clinica a psihiatrului, iar pe de alta de particularitatile somato-psihice si
tabloul clinic decelat la respectivul bolnav schizofren.
4. Nu exista o schema terapeutica universal valabila pentru toate
schizofreniile. Se va utiliza acelasi antipsihotic care si-a demonstrat
eficacitatea in tratamentul anterior al pacientului respectiv. In alegerea
neurolepticului se va avea intotdeauna in vedere si posibilele efecte secundare
ale neurolepticelor.
5. Durata tratamentului medicamentos este de minimum 6 luni, la doze adecvate
tabloului clinic. Schimbarea neurolepticului este indicata numai in cazurile de
intoleranta bine documentata.
6. In general, utilizarea a mai mult de un singur antipsihotic este rar
indicata. In cazurile speciale se poate recomanda asocierea neurolepticelor.
7. Tratamentul in ambulator al schizofreniei se va face cu cele mai mici doze
posibil eficace.
Tratamentul multidimensional reuneste mijloacele medicamentoase, psiho si socioterapeutice.
Tratamentul medicamentos reprezinta un mare progres, de la introducerea lui in anii '50 ai secolului trecut (Jean Delay si P. Deniker, 1952). Medicamentele psihofarmacologice folosite apartin clasei de Neuroleptice, preparate cu actiune anti-dopaminergica. Medicamentele se administreaza atat in faza acuta, cat si sub forma de 'depozit' pentru prevenirea recidivelor. Efectele secundare nedorite trebuie cunoscute, pentru a putea fi evitate sau tinute sub control. In ultimii ani au aparut neurolepticele de noua generatie sau neuroleptice 'atipice', care au o serie de avantaje (efecte secundare mai reduse, influenteaza si simptomele negative).
Psihoterapia. In centrul mijloacelor folosite sta terapia suportiva a pacientului, dar si a membrilor de familie, pentru a se putea obtine o cooperare necesara in tot decursul tratamentului medicamentos.
Socioterapia: Masuri la locul de munca si in familie, terapie ocupationala, masuri reabilitative.
Terapia convulsivanta electrica - TCE (Electrosoc: Cerletti si Bini, 1938) sau farmacologica (Socul cardiazolic: von Meduna, 1934), precum si Coma hipoglicemica cu insulina (Sakel, 1933), introduse empiric pe baza unor ipoteze fiziopatologice uneori fanteziste, dar cu eficacitate certa, au cazut de la introducerea tratamentului neuroleptic in desuetudine. Totusi, in cazul unor stari catatonice grave cu pericol vital (Catatonia pernicioasa), electrosocul reprezinta si in prezent terapia de electie.
Mecanismele de actiune cunoscute pentru antipsihoticele utilizate in prezent
Mecanismele de actiune cunoscute pentru antipsihoticele utilizate in prezent sunt urmatoarele:
- de prima generatie (APG), denumite si tipice, clasice, conventionale. ex.: haloperidol;
- din clasa benzamide. ex.: sulpirid, amisulprid;
- de a doua generatie, denumite si novel, atipice, neconventionale. ex.: risperidona, olanzapina;
- din clasa agonistilor partiali. ex.: aripiprazol.
Este important de mentionat de la bun inceput ca toate aceste substante actioneaza in special pe sistemul dopaminergic; pana in prezent nu exista dovezi clare pentru eficacitatea antipsihotica a substantelor care nu au actiune si pe neuroreceptorii D2.
Antipsihoticele de prima generatie au o afinitate crescuta pentru neuroreceptorii D2, de care disociaza lent. Fereastra terapeutica cu efecte extrapiramidale minime se asociaza cu o ocupare D2 de 65-80%, desi exista cazuri de raspuns la o ocupare mai scazuta si de rezistenta terapeutica la un grad de ocupare ridicat (Kapur S., 2000). Mecanismele implicate sunt: blocajul dopaminergic (inactivarea depolarizarii) produs de administrarea cronica de antipsihotice tipice. Pot produce ameliorari in faza acuta si preveni recaderea bolii. iar 30-60% dintre pacienti nu raspund sau raspund inadecvat la un astfel de tratament.
Benzamidele sunt antagonisti inalt selectivi pentru neuroreceptorii D2 si D3, de care disociaza rapid. In doze mici blocheaza autoreceptorii D2- like, avand ca efect cresterea neurotransmisiei dopaminergice (cu efect pe simptomele negative si cognitive), in timp ce in doze mai mari blocheaza D2 postsinaptici, in special la nivelul cortexului temporal (avand astfel eficienta antipsihotica si efecte adverse extrapiramidale reduse). Principalul efect advers este hiperprolactinemia substantiala.
Antipsihoticele de a doua generatie au ca prototip clozapina. Avantajul terapeutic al clozapinei la un nivel scazut de blocare a receptorilor D2 a atras atentia asupra existentei unor alte mecanisme farmacologice cu impact terapeutic, pe langa cel al gradului ocuparii receptorilor D2. Blocarea receptorilor 5HT2A - unul dintre aspectele "atipiei" - are rol de ameliorare a efectelor adverse generate de blocarea D2 (in special, efectele extrapiramidale), precum si de scadere a eliberarii de glutamat in celulele piramidale corticale; monoterapia cu blocantul selectiv 5HT2A M100907 nu a dovedit o eficienta antipsihotica semnificativa din punct de vedere clinic (Carlsson A., 2000).
Alte sisteme posibil implicate in mecanismul "atipiei": viteza disocierii de receptorii D2 dupa blocarea acestora (o disociere rapida fiind mai "fiziologica", cu efecte benefice sub aspect dual siguranta/eficienta, dar cu risc crescut de recadere la intreruperea tratamentului), actiunea pe alte sisteme de neuroreceptori, precum agonismul partial la nivelul receptorilor 5HT1A (cu efect pe simptomele afective, negative si cognitive), cresterea eliberarii prefrontale de acetilcolina, cu efecte benefice asupra functiei cognitive si atenuarea hipofunctiei receptorilor NMDA (Myiamoto S. si colab., 2005). Noile modalitati de administrare (forma lichida si forma injectabila, cu actiune de lunga durata pentru risperidona, forma injectabila si tableta cu dezintegrare rapida pentru olanzapina si forma injectabila pentru ziprasidona) ar putea aduce beneficii in special sub aspectul compliantei.
Antipsihoticele de "a treia generatie" sunt agonisti partiali ai receptorilor D2 si D3, cu actiune atat pe receptorii D2 postsinaptici, cat si pe autoreceptorii presinaptici. Aripiprazolul este in acelasi timp antagonist 5HT2A si agonist partial 5HT1A; induce activarea functional selectiva a receptorilor D2 in functie de cuplarea cu diferite tipuri de proteine G, avand ca rezultat un profil clinic unic.
O parte din aceste mecanisme nou descoperite sunt investigate in scopul elaborarii de medicamente superioare sub aspectul eficientei si sigurantei in tratamentul schizofreniei. Care sunt acestea, vom vedea in cele ce urmeaza.
Mecanisme relevante pentru dezvoltarea de strategii terapeutice noi
Atat eficacitatea, cat si siguranta administrarii antipsihoticelor disponibile sunt departe de a fi satisfacatoare. Se discuta tot mai frecvent despre cresterea in greutate si sindromul metabolic ca ar fi "noua diskinezie tardiva", iar antagonismul dual dopaminergic si serotoninergic, desi prezinta unele avantaje, nu pare a reprezenta o schimbare radicala in arsenalul terapeutic impotriva schizofreniei.
Avantajul terapeutic al clozapinei fata de alte antipsihotice cu o inalta selectivitate pentru neuroreceptorii D2 a influentat reconsiderarea mecanismelor fiziopatologice-tinta in tratamentul schizofreniei.
Tendintele actuale de cercetare se desfasoara in mai multe directii precum:
- indreptarea atentiei asupra simptomelor prea putin influentate de tratamentele disponibile (negative, cognitive, afective etc.) si modificarea profilului actiunii pe receptori (cu ingustarea sau imbogatirea acestuia, avand drept tinta si sisteme non-dopaminergice);
- reexploatarea mecanismelor de actiune cunoscute (un exemplu ar fi predictia farmacogenomica a raspunsului la antipsihoticele existente);
- studiul patologiei moleculare si celulare al schizofreniei, studii genetice.
Simptomele negative si cognitive in schizofrenie - putin vizate de tratamentele disponibile - ar putea fi legate de disfunctia transmisiei dopaminergice la nivelul cortexului prefrontal asociata cu o hipofunctie a receptorilor glutamatergici N-metil-Daspartat (NMDA). Este cunoscuta ipoteza dereglarii functiei dopaminergice subcorticale ca urmare a disfunctiei prefrontale; rezultate noi (Laruelle, 2006) arata insa ca si alterarea transmisiei dopaminergice subcorticale poate avea un impact negativ asupra transmisiei prefrontale, prin afectarea transmisiei informatiei mediate de glutamat la nivelul buclei cortex prefrontal dorsolateral (PFDLC) - caudatul dorsal precomisural - talamus - PFDLC.
Clozapina, ca si alte antipsihotice atipice, creste eliberarea de dopamina la nivelul cortexului prefrontal medial cu facilitarea consecutiva a neurotransmisiei glutamatergice prefrontale. O alta posibila explicatie a superioritatii eficientei clozapinei este aceea a potentarii functiei receptorilor NMDA de metabolitul activ N-desmetilclozapina, prin intermediul activarii neuroreceptorilor M1 (Sur C. si colab., 2003).
Pornind si de la aceste modele, au fost propuse strategii terapeutice noi (in curs de testare in prezent) constand in aditionarea la antipsihoticele existente sau administrarea singulara de:
- agenti noradrenergici: antagonisti sau agonisti de receptori a2;
- agenti glutamatergici: modulatori pozitivi alosterici NMDA, inhibitori ai transportului glicinei, inhibitori ai transportului glutamatului, agonistii receptorilor glutamatergici metabotropici, in special ai mGluR5 (cu potentarea consecutiva - dar indirecta - a functiei NMDA) si altii.
Aditionarea de agonistii directi nu este fezabila deoarece ar produce hiperexcitatie si comitialitate;
- agenti colinergici: inhibitori de acetilcolinesteraza, potentatori alosterici ai receptorilor nicotinici (Svensson, 2006, Javitt, 2006), agonisti ai receptorilor muscarinici;
- agenti ce actioneaza pe sistemul canabinoid endogen;
- antagonisti de neurokinina (ce regleaza activitatea dopaminergica mezolimbica, cu efect de inhibare selectiva a eliberarii de dopamina in anumite regiuni cerebrale);
- agonisti de neurotensina (neuropeptid cu rol in reglarea neuronilor dopaminergici mezolimbici);
- inhibitori de catecol-O-metil transferaza (COMT);
- inhibitori de MAO B - urmand ipoteza beneficiului terapeutic determinat de cresterea eliberarii de dopamina la nivelul unor anumite regiuni cerebrale hipofunctionale in schizofrenie. Acesti agenti au si un posibil efect neuroprotectiv;
- inhibitori de sintetaza de oxid nitric (NOS); oxidul nitric fiind un important mesager inter si intracelular la nivelul SNC;
- inhibitorii de fosfodiesteraza 10 A (PDE10A - a carei exprimare este crescuta la nivelul striatului, nucleului accumbens si al tuberculului olfactiv).
Aparitia agonistilor partiali (aripiprazol, bifeprunox) se adreseaza dezechilibrului dopaminergic, cunoscut fiind faptul ca atat hiper, cat si hipofunctia sunt prezente in schizofrenie, in functie de regiunea afectata. Acestia au o activitate intrinseca mai scazuta in comparatie cu dopamina, declansand efecte diferite asupra receptorilor in functie de tonusul local, cu efect de potentare in zonele cu hipofunctie dopaminergica si efect de scadere a activitatii in zonele cu hiperfunctie dopaminergica (agonism si antagonism functional). Farmacologia acestora este diferita de a altor antipsihotice, redefinind relatia intre ocuparea sau blocarea receptorilor si efectul farmacodinamic consecutiv (Kapur, 2006). Alte posibile tinte dopaminergice aflate in curs de investigare sunt: receptorii D1, D3 si D4.
Entuziasmul care a insotit rezultatele pozitive ale studiilor cu acid etil-eicosapentaenoic (EPA), bazate pe ipoteza afectarii mecanismului fosfolipidic membranar in schizofrenie, pare a se diminua in prezent.
Rezultatele unui studiu recent (Bentsen H. si colab., 2006) indica un efect similar cu placebo al administrarii de EPA si/sau antioxidanti asupra simptomatologiei schizofreniei in faza acuta a bolii.
Studierea sistemului endocanabinoid uman a furnizat informatii interesante asupra interactiunii acestuia cu alte sisteme de neurotransmitatori, precum cel dopaminergic, glutamatergic si GABAergic. In schizofrenie, nivelul endocanabinoidului anandamida este invers proportional cu severitatea simptomatologiei, probabil mecanism adaptativ si in acelasi timp posibila tinta terapeutica.
Implicarea hormonala in fiziopatologia schizofreniei este unanim acceptata. Dereglarea axei hopitalamo-hipofizo-gonadale a fost semnalata frecvent, terapia cu hormoni estrogeni sau cu testosteron avand se pare efecte benefice asupra bolii.
Neurosteroizii (precum dehidroepiandrosteronul, DHEA) cresc dezvoltarea si diferentierea neuronala si gliala si potenteaza raspunsul neuronal la nivelul receptorilor NMDA cu efecte pozitive asupra functiei memoriei. Pregnenolonul actioneaza asupra neuronilor, are efecte comportamentale si - posibil - amelioreaza functia cognitiva (in special memoria) - Myiamoto S., 2005.
Alte tinte terapeutice propuse (dar inca netestate) sunt:
- prevenirea stresului oxidativ prin intermediul agentilor pro-glutation. Glutationul este principalul sistem antioxidant non-enzimatic endogen, avand si rol de potentare a raspunsului receptorilor NMDA. S-a constatat scaderea sa in LCR si cortexul prefrontal medial la schizofrenii netratati;
- administrarea de factori neurotrofici sau de modulatori ai factorilor neurotrofici endogeni, cu efect de prevenire si de scadere a progresiei schizofreniei. Reprezentati de factorul de crestere al nervului, factorul neurotrofic derivat din creier si neurotrofina, acestia au un rol decisiv in neurodezvoltare, atat in timpul embriogenezei, cat si in creierul adult, la nivelul caruia influenteaza sinteza de neurotransmitatori, sinaptogeneza, organizarea sinaptica si mentin neuroplasticitatea (Myiamoto, 2005).
Antipsihotice noi si alte tratamente aditionale aflate in faza de cercetare
Agenti dopaminergici cu sau fara actiune si pe alti neuroceptori:
- Asenapina (ORG5222) - profilulul actiunii pe neuroreceptori (rezultat din studii pe culturi de receptori umani) promite o activitate clinica unica si avantajoasa, asenapina fiind:
- agonist partial D2 (efect predictiv pentru eficacitate antipsihotica in lipsa simptomelor extrapiramidale si a hiperprolactinemiei);
- antagonist 5HT2C si 5HT2A (mecanisme cheie pentru ameliorarea simptomelor negative);
- a1 antagonist (cu efect de potentare a efectului antipsihotic) si a2 antagonist (predictiv pentru ameliorarea simptomelor cognitive, afective si negative).
Un alt avantaj terapeutic ar putea fi reprezentat de o activitate superioara la nivelul receptorilor D3 in comparatie cu actiunea pe receptorii D2 (Shahid si colab., 2006).
Un model animal realizat pe primate expuse la fenciclidina (agonist NMDA cu efect psihotomimetic incluzand afectarea functiei executive si a altor functii cognitive) sugereaza ca administrarea de asenapina ar produce ameliorari importante ale functiei executive (Jentsch si colab., 2006).
Produsul se afla in prezent in faza III de cercetare (sub forma de tablete sublinguale cu dizolvare rapida), primele rezultate fiind asteptate in 2006.
Bifeprunox mesilat - alaturi de aripiprazol (aprobat deja atat in Europa, cat si in SUA), bifeprunox mesilat face parte din clasa agonistilor partiali D2 si 5HT1A (efect dovedit in vitro, dar si in vivo) cu posibil efect:
- antipsihotic, in lipsa unor simptome extrapiramidale importante;
- benefic asupra simptomelor cognitive, negative si afective (Hertel si colab., 2006). Prezinta si antagonism 5HT2A. Profilul de siguranta este promitator, cu lipsa cresterii in greutate ca si a altor efecte secundare metabolice, a hiperprolactinemiei si a prelungirii intervalului QTc (www.drugdevelopment-technology.com). Bifeprunox se afla in faza III de cercetare inca din 2003. Daca rezultatele promitatoare ale studiilor de faza II vor fi confirmate in cadrul programului de faza III (incluzand 2.600 de pacienti), depunerea dosarului pentru aprobarea in Europa este asteptata pentru 2008 (www.schizophrenia.com).
Iloperidona (Zomaril) - antagonist slab D2 si a1/2, cu afinitate crescuta pentru 5HT2, ca si pentru un numar ridicat de alte tipuri de neuroreceptori, se afla in prezent in faza III de cercetare. Este un posibil antipsihotic cu spectru larg, cu eficacitate asupra simptomelor pozitive, negative, depresive si cognitive, la un nivel redus al efectelor adverse (Kalkman H.O. si colab., 2001). Principala problema este legata de prelungirea intervalului QTc observata la doza maxima, motiv pentru care FDA a cerut testari aditionale (aflate in derulare) pentru acest medicament (https://www.titanpharm.com/Iloperidone. html).
Paliperidona - metabolit activ al risperidonei, este testata in prezent in forma orala cu eliberare lenta (utilizand tehnologia Oros) si forma injectabila cu eliberare lenta, utilizand tehnologia cu nanocristale (paliperidona palmitat). Aceste forme inovatoare de administrare promit obtinerea unor efecte clinice importante la concentratii plasmatice mai mici, cu cresterea tolerabilitatii (bazata si pe o concentratie plasmatica constanta si o biodisponibilitate crescuta), o redusa metabolizare hepatica si eliminare esential renala. (P. Karlsson si colab., 2006)
Dosarul formei cu administrare orala a fost depus la FDA in noiembrie 2005. Raspunsul este asteptat dupa aproximativ 10 luni, iar aparitia pe piata in 2007, inainte de expirarea patentului pentru risperidona.
Ocaperidona - antagonist dopaminergic si serotoninergic (cu efect de agonist invers la nivel 5HT1D) aflat la sfarsitul fazei II de cercetare (ale carei rezultate vor fi comunicate probabil in aprilie 2006), promite un efect asemanator haloperidolului asupra simptomelor pozitive ale schizofreniei si un profil de siguranta asemanator cu risperidona Sonepiprazolul - antagonist selectiv de receptori D4, aflat in prezent in faza II de cercetare (Danysz W., 2000).
Dihidrexidina, A77636 si SKF 81297 sunt agonisti selectivi pentru receptori D1-like, cu efecte de ameliorare cognitiva la primatele non-umane; celulele piramidale din cortexul prefrontal implicate in memoria de lucru prezinta un numar ridicat de astfel de receptori (Myiamoto S., 2005).
ACP-104 (desmetilclozapina) este metabolitul principal al clozapinei, cu actiune de agonist partial D2 si D3, agonist invers 5HT2A si agonist M1 (cu rol in cognitie), tintind astfel trei dintre cele mai promitatoare mecanisme cu posibil efect benefic in tratamentul schizofreniei. Se afla in prezent in faza II de cercetare .
Agenti glutamatergici
Modulatorii alosterici pozitivi si co-agonisti obligatorii ai receptorilor NMDA sunt in faza III de cercetare ca tratament aditional in schizofrenie. Rezultatele preliminare arata un efect semnificativ asupra simptomelor negative, in special pentru agonistii N-Metil-D-Aspartat precum glicina (dezavantajata de o redusa penetrare a barierei hematoencefalice) si D-serina si un efect mai putin important pentru agonistul partial d-cicloserina (Tuominen H.J. si colab., 2005, Goff D.C. si colab., 2005).
Ampakinele (CX-516) sunt modulatori ai receptorilor glutamatergici AMPA (Alfa-amino-3- hidroxi-5-Metil-isoxazol-4 Propionic Acid) aflate in prezent in faza II de cercetare ca tratament aditional in schizofrenie, cu posibil efect benefic asupra functiei cognitive (Goff D.C. si colab., 2001).
Memantina este un antagonist necompetitiv NMDA aprobat pentru tratamentul bolii Alzheimer si aflat in faza II de cercetare ca tratament aditional in schizofrenie. Reduce hiperactivitatea receptorilor NMDA, cu imbunatatirea raportului semnal/zgomot si ameliorare cognitiva.
Lamotrigina este un anticonvulsivant si timostabilizator aprobat de FDA pentru tulburarea bipolara; se afla in prezent in faza III de cercetare ca tratament aditional in schizofrenie, cu posibil avantaj in schizofrenia rezistenta. Efectul sau asupra simptomelor pozitive ale bolii constituie un argument in plus pentru implicarea cresterii transmisiei glutamatergice in schizofrenie (Tiihonen J. si colab., 2003)
Agenti colinergici
Galantamina - inhibitor de acetilcolinesteraza si modulator alosteric pozitiv al receptorilor colinergici nicotinici (cu efect de ameliorare a transductiei semnalului acetilcolinergic la nivelul receptorilor nicotinici) - este in prezent aprobata de FDA pentru tratamentul bolii Alzheimer de intensitate moderata sau medie. Se afla in prezent in faza II de cercetare ca tratament aditional in schizofrenie, in scopul ameliorarii simptomelor negative si cognitive ale bolii. Studii preliminare indica un efect benefic asupra simptomelor negative (Rosse R.B., 2002).
Un recent studiu controlat dublu orb a aratat ca aditionarea de donepezil (inhibitor reversibil de acetilcolinesteraza) la tratamentul cu risperidona nu are un efect semnificativ asupra simptomelor cognitive din schizofrenie (Friedman J.I. si colab., 2002).
DMXB-A sau GTS-21 - agonisti ai receptorilor a7 nicotinici, implicati in functia cognitiva si filtrarea auditiva ("gating"), sunt in prezent testati pentru posibile efecte favorabile in schizofrenie.
SIB1553A - agonist selectiv al receptorilor nicotinici a42 prezentand un posibil beneficiu terapeutic pentru simptomele cognitive din shizofrenie (Myiamoto si colab., 2005).
Xanomelina - agonist muscarinic selectiv M1/M4, prezinta efect antipsihotic si pro-cognitiv dovedite in boala Alzheimer (Bodick N.C. si colab., 320).
Prin intermediul neuronilor muscarinici, se poate realiza modularea actiunii neuronilor glutamatergici si dopaminergici. De exemplu, dupa cum am mai amintit, N-desmetilclozapina (metabolitul principal al clozapinei) potenteaza activitatea receptorilor NMDA la nivelul hipocampului prin intermediul activarii receptorilor muscarinici M1.
Agenti noradrenergici
Guanfacina este un agonist selectiv pentru receptorii a2A cu posibile efecte benefice asupra deteriorarii functiei cognitive la schizofreni (Friedman J.I., 2001). In acelasi mod actioneaza si clonidina (cu efect dovedit de ameliorare a disfunctiei cognitive mediate de cortexul prefrontal medial), care dispune insa de un profil de siguranta dezavantajos (incluzand hipotensiune arteriala, sedare).
Idoxazona este un antagonist selectiv de receptori a2A, care, aditionat la antipsihotice de prima generatie, produce un efect clozapin-like. Mecanismul implica blocarea heteroreceptorilor inhibitori a2A R la nivelul terminatiilor fibrelor dopaminergice, cu cresterea transmisiei dopaminergice la nivel fronto-cortical (Litman R.E. si colab., 1996).
Antagonisti de neurokinina 3
Talnetant si Osanetant, aflati in faza II si respectiv III de cercetare, au un posibil efect pozitiv asupra reactiilor adverse extrapiramidale la antipsihotice, asupra tulburarilor cognitive si a simptomatologiei generale a schizofreniei (reflectata de scorul total PANSS), precum si un profil de siguranta avantajos (Meltzer H. si colaboratorii, 2004).
Antagonisti de neurotensina
Analogii stabili de neurotensina prezinta pe modele animale un efect predictiv pentru o functie antipsihotica in lipsa efectelor extrapiramidale. Deoarece acestia au un risc important de producere de efecte adverse autonome, s-a impus dezvoltarea de non-peptide cu functie similara. Dintre acestea, SR-48692 se afla in curs de testare, cu rezultate preliminare promitatoare (Myiamoto S. si colab., 2005).
Inhibitorii de PDE10A
Papaverina are un nivel antipsihotic-like pe modele animale si ar putea reprezenta un model pentru o noua tinta terapeutica in schizofrenie (Schmidt C.J., 2003).
Inhibitorii de NOS
Albastrul de metilen, L-NAME, L-NOARG au un efect antipsihotic-like pe modele animale si eficacitate dovedita in schizofrenia rezistenta (pentru albastrul de metilen); pot produce efecte adverse importante (cognitive, hipertensiune arteriala) din cauza lipsei selectivitatii pe isoformele NOS (Deutsch S.I., 1997).
Inhibitorii de MAO B
Selegilina, rasagilina - testarea efectelor clinice in schizofrenie a dus la rezultate contradictorii (Myiamoto S., 2005).
RG1068 - secretina sintetica aflata in faza III de cercetare pentru autism si in faza II de cercetare pentru schizofrenie - ca tratament aditional al simptomelor de tip autist. Studii-pilot (Alami S.S. si colab., 2004, Sheitman B.B. si colab.) cu secretina (peptid gastrointestinal de origine porcina) au sugerat existenta unor ameliorari semnificative, dar tranzitorii ale simptomelor de tip autist la pacienti cu schizofrenie.
Modafinil - utilizat in prezent in tratamentul narcolepsiei, actioneaza probabil la nivelul centrilor somn/veghe din hipotalamus. Are de asemenea rol de agonist catecolaminergic, crescand nivelul dopaminei in cortexul prefrontal. In prezent, se afla in faza II de cercetare pentru ameliorarea memoriei de lucru la pacienti schizofreni cu genotip Catecol-O-Metil-Transferaza val/val. Studii preliminare au aratat rezultate promitatoare ale aditionarii de modafinil la tratamentul antipsihotic, cu ameliorare cognitiva si la nivelul functionalitatii globale (Rosenthal M.H. si colab., 2004, Turner D.C. si colab., 2004). Ramane de vazut daca modafinil va deveni un tratament bazat pe genotip al tulburarilor cognitive din schizofrenie.
Tolcapone - inhibitor de catecol-O-metiltransferaza (COMT) cu actiune centrala, este utilizat in tratamentul bolii Parkinson in SUA (necesita monitorizare hepatica, riscul potential de afectare hepatica grava a determinat retragerea sa de pe piata in Europa si Canada). Determina - la modelele animale - cresterea dopaminei extracelulare la nivelul cortexului prefrontal medial, cu potentarea efectului produs de clozapina (Tunbridge si colab., 2004). Se afla in faza a II-a de cercetare ca tratament aditional in schizofrenie, cu posibile efecte benefice asupra functiei cognitive (in special, memoria de lucru) si in schiozofrenia rezistenta.
Agenti ce actioneaza pe sistemul canabinoid endogen
Canabidolul (inhibitor al recaptarii anandamidei, canabinoid endogen) intr-un studiu dublu orb a dus la rezultate surprinzatoare, acesta avand se pare un efect antipsihotic similar si un profil de siguranta superior (in ceea ce priveste cresterea in greutate, hiperprolactinemia si simptomele extapiramidale) in comparatie cu amisulpridul (Koethe D., 2006).
Pe de alta parte, SR141716 (un antagonist selectiv de receptori CB1) ar putea avea de asemenea efecte benefice in tratamentul schizofreniei (Miyamoto S. si colab., 2005).
Tratamente hormonale
Aditionarea temporara de testosteron la tratamentul antipsihotic la persoanele schizofrene de sex masculin ar putea avea un efect benefic asupra simptomatologiei de tip negativ (Young- Hoon si colab., 2006).
La femei, un nivel scazut de hormoni estrogeni se asociaza cu o psihopatologie mai severa, in timp ce terapia cu estrogeni ar putea avea efecte benefice atat in faza acuta a bolii, cat si in cea de mentinere, chiar si la persoanele cu simptomatologie persistenta (Chakos M.H. si colab., 2006).
DHEA, aditionat la tratamentul antipsihotic administrat la persoane cu schizofrenie cronica si simptomatologie predominant de tip negativ, a avut efect favorabil asupra simptomelor negative, depresive si anxioase, in special la femei (Strous R.D. si colab., 2003).
Daca aceste experimente vor contribui la schimbarea radicala a intelegerii noastre in ceea ce priveste schizofrenia si lupta eficienta impotriva ei, ramane de vazut. In acelasi timp, o data cu diversificarea mijloacelor terapeutice disponibile, ar fi de dorit ca solutia pentru o farmacoterapie individualizata sa evite calea - costisitoare si energofaga - de tip "incercare si eroare".
In sprijinul acestui deziderat, rezultatele studiilor farmacogenomice vor arata, probabil, modul in care diferentele genetice individuale determina responsivitatea si reactivitatea (in ceea ce priveste efectele nedorite) la tratament.Pana atunci (si nu vorbim aici despre viitorul foarte apropiat), cu mijloacele - limitate - de care dispunem in prezent, se poate incerca adaptarea tratamentului pentru fiecare pacient in parte exploatand la maximum cunostintele de psihofarmacologie, experienta, talentul clinic si, nu in ultimul rand, motivarea celor implicati.
Disocierea intrapsihica, dereglarea unitatii si integritatii psihicului in schizofrenie, prezenta ideilor delirante si a halucinatiilor, duc la dezorganizarea comportamentului. La acestea se adauga racirea afectiva, o ura inexplicabila, care pot avea ca rezultat acte antisociale si criminale de o gravitate si o cruzime deosebite.
Caracteristic manifestarilor violente ale schizofrenicilor este ambivalenta afectiva, coexistenta emotiilor contrare (ex. "zambeste si te strange de gat") Apare un contrast frapant intre brutalitatea actului savarsit si trairea rece, indiferenta, mecanica, fara participare emotionala.
In afara faptelor comise sub influenta unor impulsuri brutale si imprevizibile, datorate fenomenelor psihotice (halucinatii, delir), apar si crime savarsite dupa o pregatire extrem de minutioasa si cu mult rafinament.
Alegerea victimelor este motivata psihopatologic, ca autoaparare, pe fondul ideilor delirante si al halucinatiilor. Uneori, acestea sunt alese dintre membri familiei sau sunt persoane din anturajul bolnavului: parinti, sot, copii, colegi, prieteni, personal medico-sanitar. Motivatia actelor este absurda, deliranta.
Schizofrenicii pot comite acte antisociale, cum sunt: furturi, escrocherii, tentative de omor, omor deosebit de grav, automutilari, suicid. De asemenea, pot comite o serie de acte antisociale, cum ar fi: scandaluri, ultraj, delapidari absurde, trecere frauduloasa a frontierei, prostitutie. Nu s-a constatat o predilectie a schizofrenicului pentru un anumit act antisocial.
In majoritatea cazurilor, debutul medico-legal la schizofrenici nu este impus de o tulburare delirant halucinatorie, ci mai cu seama de comportamentul bizar, de multe ori fantastic in continutul gandirii, fara o motivatie comprehensibila si fara reprezentarea consecintelor social-juridice. In aceasta perioada, de debut, reusind sa disimuleze trairile delirante, nu pot fi diagnosticati si nu li se poate aplica nici o masura medicala de siguranta.
Schizofrenia hebefrenica determina deseori vagabondaj si fuga cu caracter patologic. Forma catatonica prezinta pericol crescut, datorita potentialului homicidar din momentul accesului de agitatie catatonica.
In schizofrenia paranoida, actele antisociale sunt determinate de ideile delirante sau de halucinatiile pe care bolnavul le prezinta. Dupa fixarea delirului, bolnavul isi modifica comportamentul in sens delirant, interpreteaza mediul ambiant in conformitate cu ideile delirante. Uneori, bolnavii se cred persecutati si ataca "pentru a se apara" de presupusul persecutor. Un pericol deosebit il prezinta delirurile de prejudiciu, influenta, gelozie, cele interpretative si revendicative.
Schizofrenicul poate premedita omorul, sub influenta ideilor delirante, comportamentul inainte si dupa act avand un caracter bizar, straniu, neobisnuit. Crima este executata cu cruzime, motivatia acesteia fiind inexistenta sau bizara. Atitudinea fata de actul comis este de indiferenta si raceala afectiva.
O manifestare agresiva importanta in schizofrenie este autoagresivitatea, automutilarea sau suicidul.
Schizofrenicii pot comite si delicte cu caracter sexual, care prezinta caracterul de impulsivitate si absurditate. Violul se efectueaza mai ales asupra unor persoane apropiate bolnavului, cu varste inferioare sau superioare.
In conditiile expertizei psihiatrice medico-legale schizofrenul este caracterizat prin ambivalenta, manifestata prin interes-dezinteres, anxietate-indiferenta, simulare-disimulare, aprobare-dezaprobare, apragmatism-agitatie, stari distimice reactive. Aprecierea discernamantului impune expertului o analiza psihodinamica a evolutiei in functie de varsta, evolutie, tratament si caracterul intensitatii defectului. Se impun observatii si investigatii complexe, in conditii de internare, pentru stabilirea capacitatii psihice si a discernamantului .
II Partea Speciala
1. Scopuri si obiective
Ipoteza fundamentala care este urmarita in partea practica a lucrarii si ofera structura concreta acesteia este:
Cu cat primul episod psihotic e urmat de o remisiune calitativ superioara, cu atat sansele de reinsertie sociala sunt mai mari.
Ipotezele de lucru sunt:
Tipul de evolutie al pacientilor schizofrenici in timp depinde atat de ameliorarea simptomatologiei dupa instituirea tratamentului dar si de precocitatea cu care acesta a putut fi aplicat.
Un alt factor care joaca un rol important in remisiune il constituie personalitatea prepsihotica. O personalitate bine integrata, bine adaptata in activitatea sociala, ocupationala, sexuala, prezinta sanse mari pentru o remisiune mai buna.
2. Prezentarea subiectilor
Subiectii acestei lucrari au fost un lot de 30 de pacienti internati in sectia IX a spitalul universitar "Al. Obregia", criteriul de alegere a fost acela de diagnostic schizofrenie paranoida, respectiv tulburare psihotica acuta cu simptome de schizofrenie care ulterior a fost diagnosticata ca schizofrenie.
3. Prezentarea datelor
Cei 30 de pacienti luati in studiu au fost diagnosticati cu schizofrenie in sectia IX a spitalului "Al. Obregia". Majoritatea acestor pacienti au avut numeroase internari pe parcursul mai multor ani, atat in aceasta clinica cat si in alte spitale de psihiatrie.
Voi vorbi acum despre simptomatologia prezenta in cadrul primului episod psihotic la acesti pacienti dar si despre evolutia ei pe parcursul timpului pana la ultima internare asa cum a fost descrisa in foile de observatie.
Dintre cei 30 de pacienti 23 au avut un debut brusc al simptomatologiei fiind adusi la spital fie de apartinatori fie de persoanele aflate in apropiere intr-un interval ce nu depaseste o saptamana in nici unul din cazuri. Acest lucru a facilitat si instituirea unui tratament precoce care a dus ulterior la o ameliorare a simptomelor prezente la internare. Exista un numar de pacienti care insa par sa fi avut un debut insidios si, fie pentru ca locuiau singuri neavand persoane apropiate care sa ii indrume catre medic, fie pentru ca personalitatea lor prepsihotica a facut greu de sesizat pasul catre psihoza au ajuns in serviciul de psihiatrie dupa luni sau chiar ani de boala. In ceea ce ii priveste este clar ca tratamentul nu s-a putut aplica decat tardiv ceea ce a dus la o remisiune slaba calitativ cu recaderi frecvente si agravarea progresiva a bolii.
Ca aspect exterior si comportament unii pacienti cu schizofrenie acuta sunt in intregime normali. Altii apar stangaci in comportamentul social, preocupati si retrasi, sau bizari in alte privinte. Unii pacienti zambesc sau rad fara vreun motiv evident. Altii par sa fie permanent perplecsi. Unii sunt agitati si zgomotosi, sau isi schimba pe neasteptate comportamentul. Altii evita compania, petrecand vreme indelungata in camera, intinsi nemiscati in pat, aparent preocupati de gandurile lor.
Limbajul reflecta adesea o tulburare de gandire subiacenta. In primele stadii, exista o imprecizie in exprimarea pacientului, care face dificila prinderea intelesului celor spuse. Unii pacienti au dificultati in a se descurca cu ideile abstracte (fenomen numit gandire concreta). Altii devin preocupati de idei vagi pseudostiintifice sau mistice.
Cand tulburarea este mai severa, pot aparea doua tipuri caracteristice de anomalii. Tulburarile fluxului gandirii includ presiunea gandurilor, saracia acestora si blocajul gandirii. Furtul gandirii (convingerea ca propriile ganduri au fost furate) este uneori interpretat ca tulburare a fluxului gandirii, dar este mai bine sa fie considerat o forma de idee deliranta.
Slabirea asociatiilor (loosening of association) denota o lipsa a conexiunilor dintre idei. Aceasta poate fi constatata in gandirea lipsita de logica ('mutarea calului' la sah) sau in vorbirea 'alaturi' de subiect (Vorbeireden), In cele mai severe forme de slabire a asociatiilor, structura si coerenta gandirii sunt pierdute, astfel incat cele rostite sunt amestecate de-a valma (salata de cuvinte sau verbigeratie). Unii pacienti folosesc cuvinte obisnuite cu sensuri neobisnuite (metonimii sau paralogisme), iar altii nascocesc cuvinte noi (neologisme).
Anomaliile dispozitiei sunt frecvente si constau in trei tipuri principale. In primul rand, anomalii persistente ale dispozitiei, ca anxietatea, depresia, iritabilitatea sau euforia. In al doilea rand, o tocire a afectivitatii, cunoscuta uneori si sub denumirea de aplatizare afectiva. Aceasta consta in esenta intr-o marcata si persistenta indiferenta emotionala sau diminuare a raspunsului emotional. In al treilea rand, incongruenta afectelor. Aici emotia nu este in mod necesar diminuata, dar nu concorda cu dispozitia care ar fi de asteptat in mod obisnuit. De exemplu, pacientul poate rade cand i se vorbeste despre doliu. Se considera adesea ca aceasta a treia anomalie este caracteristica schizofreniei, desi multi nu sunt de acord cu aceasta.
Halucinatiile auditive se numara printre cele mai frecvente simptome. Ele pot lua aspectul de zgomote, muzica, cuvinte disparate, fraze scurte sau o intreaga conversatie. Ele pot sa nu fie deranjante, sau pot fi atat de severe incat sa devina chinuitoare. Unele voci par sa dea comenzi pacientului. Unii pacienti isi aud propriile lor ganduri rostite tare si cu claritate fie in momentul in care le gandesc (sonorizarea gandirii), fie imediat dupa aceea (echo de la pensee) (ecoul gandirii). Unele voci par sa discute despre pacient la persoana a treia. Altele ii comenteaza actiunile. Asa cum se va descrie mai departe, aceste ultime trei simptome au o valoare diagnostica deosebita.
Halucinatiile vizuale sunt mai putin frecvente si apar de obicei impreuna cu alte tipuri de halucinatii. Halucinatiile tactile, olfactive, gustative si somatice, relatate de unii pacienti, sunt adesea interpretate in mod delirant, de exemplu senzatiile halucinatorii din abdomenul inferior sunt atribuite relatiei sexuale nedorite cu un persecutor.
Ideile delirante sunt caracteristice. Delirurile primare sunt rare si dificil de identificat cu certitudine. Delirurile isi pot avea originea pe fondul unei asa-numite dispozitii delirante primare. Ideile delirante de persecutie sunt frecvente, dar nespecifice schizofreniei. Mai putin frecvente, dar cu mai mare valoare diagnostica, sunt ideile delirante de relatie si de control, precum si cele de posedare (stapanire) a gandirii. Ultimele sunt idei delirante de impunere sau sustragere a gandurilor ori 'transmiterea lor' altora.
In schizofrenia acuta orientarea este normala. Perturbarea atentiei si a concentrarii este frecventa si poate produce dificultati aparente in evocare, desi memoria nu este afectata. Uneori apar asa-numitele amintiri delirante.
Constiinta bolii este de obicei absenta. Majoritatea pacientilor nu accepta ca trairile lor sunt rezultatul bolii, ci de obicei le atribuie actiunilor rauvoitoare ale altor oameni. Aceasta lipsa de intelegere este adesea insotita de refuzul de a accepta tratamentul
Retras in sine, pacientul poate fi inactiv lungi perioade de timp, sau se poate angaja intr-o activitate fara scop si repetata. El evita contactele sociale si comportamentul sau se poate deteriora astfel incat poate sa-i stanjeneasca pe ceilalti. Un numar mic de pacienti isi neglijeaza chiar si nevoile elementare, de igiena.
Exista variate tulburari motorii, dar cele mai multe nu sunt intalnite in mod obisnuit.
Tulburarile activitatii motorii sunt numite adesea catatonice. In trecut se admitea un sindrom catatonic de sine statator, dar azi simptomele apar mai frecvent izolate decat ca sindrom distinct. Stuporul si agitatia sunt cele mai frapante simptome catatonice. In stupor pacientul este imobil, mut si nu comunica in nici un fel, desi este deplin constient. Stuporul se poate transforma (uneori rapid) intr-o stare de activitate motorie necontrolata si agitatie (raptus).
Uneori pacientii schizofreni prezinta o tulburare a tonusului muscular, numita flexibilitate ceroasa (flexibilitas cerea) Pacientul permite sa i se impuna o pozitie incomoda pe care o mentine apoi aparent fara dificultate, pentru mult timp, ceea ce un om normal ar reusi doar cu pretul unui sever disconfort. Acest fenomen se mai numeste si catalepsie (termen folosit de asemenea pentru a descrie fenomenul similar la pacientii hipnotizati). Unii pacienti adopta pozitii ciudate si neconfortabile perioade indelungate. Uneori aceste pozitii au o semnificatie simbolica evidenta (de ex. crucificarea). Cateodata, pacientul sta intins timp indelungat cu capul ridicat putin deasupra pernei (asa-numita perna psihica). Oamenii sanatosi ar simti un disconfort extrem daca ar incerca sa faca la fel.
In schizofrenie apar variate tulburari de miscare (vezi Manschreck si colab. 1982). Stereotipia este o miscare repetata, care nu pare sa aiba vreun scop. Ea este mai complexa decat ticul. Miscarea poate fi repetata intr-o succesiune regulata; de ex. leganarea inainte si inapoi sau rasucirea trunchiului.
Manierismul este o miscare normal directionala ca scop, care pare sa aiba semnificatie sociala, dar bizara in modul in care este facuta, pretioasa si iesita din context; de ex. o miscare repetata a mainii amintind de un salut militar. Adesea este dificil de stabilit daca o miscare anormala este o stereotipie sau un manierism, dar distinctia nu are importanta diagnostica.
Ambitendinta este o forma speciala a ambivalentei, in care pacientul incepe sa faca o miscare dar, inainte de a o duce la bun sfarsit, incepe miscarea opusa; de ex. duce mana inapoi si inainte spre un obiect, dar fara a ajunge la el. Mitgehen este miscarea unui membru ca raspuns la o slaba apasare pe el, in ciuda faptului ca i s-a spus pacientului sa se opuna la apasare (ultimul aspect este important). Mitgehen se asociaza frecvent cu miscarile fortate de apucare (grasping), care constau in apucarea repetata (in ciuda instructiunilor de a nu proceda astfel) a mainii intinse de examinator. In supunerea automata, pacientul se supune tuturor comenzilor, desi i s-a spus de la inceput sa nu procedeze astfel
Comportamentul social se poate deteriora. De exemplu, unii pacienti colectioneaza si stocheaza obiecte, ajungand la dezordine si murdarie. Altii nesocotesc conventiile sociale, vorbind intim cu strainii sau strigand obscenitati in public.
Limbajul este adesea anormal, semn al tulburarilor de gandire intalnite in sindromul acut descris mai sus. Afectivitatea este in general tocita; cand se exprima vreo emotie, aceasta este adesea incongruenta. Halucinatiile sunt frecvente in oricare din formele sindromului acut.
Delirurile sunt adesea sistematizate. In schizofrenia cronica, ideile delirante pot fi sustinute de un redus raspuns emotional. De exemplu, pacientii pot fi convinsi ca sunt persecutati, dar nu arata nici frica, nici manie. Delirurile pot fi de asemenea 'incapsulate' fata de restul convingerilor pacientului. Astfel, pacientul poate fi convins ca fanteziile si practicile sale sexuale intime sunt discutate de catre straini; celelalte convingeri ale sale pot fi normale, iar munca si viata sociala bine conservate. Orientarea este normala. Atentia si concentrarea sunt adesea slabe. Memoria nu este in general afectata, desi unii pacienti au dificultati in a-si spune corect varsta (numita uneori 'dezorientare de varsta'). Constiinta bolii este alterata; pacientul nu recunoaste ca simptomele sale se datoreaza bolii si rareori este convins pe deplin de necesitatea tratamentului.
Simptomele si semnele se combina in multe feluri, incat tabloul clinic devine variabil.
Dintre cei 30 de pacienti 4 au avut una sau mai multe tentative de suicid. Iata de ce schizofrenia este considerata una dintre urgentele psihiatrice prezentand un risc crescut la debut sau in primii patru ani de boala. Aproape 10% dintre schizofreni se sinucid. 75% sunt barbati necasatoriti. Simptomele depresiei sunt asociate suicidului la 2/3 dintre schizofreni. Numai o mica proportie se sinucide in perioadele de acutizare, ca urmare a unor halucinatii imperative sau ca sa scape de ideile delirante. 50 % se sinucid in primele cateva saptamani - luni dupa externare, rareori atunci cand sunt internati. Cauza este confruntarea cu imposibilitatea integrarii sociale (prin defectul post-psihotic, pierderea ritmului instructiei, boala debutand la varsta scolarizarii, rejectarea sociofamiliala) care genereaza o depresie reactiva.
In ceea ce priveste lotul de pacienti luat in studiu mai jos este prezentat un grafic ce arata o comparatie intre frecventa simptomelor prezentate la prima internare si frecventa acelorasi simptome la ultima internare.
Desi aceasta abordare a problemei poate fi interpretata drept mult prea generala ea arata ca totusi schizofrenia este o boala cronica ale carei simptome sunt inca greu de tratat si de tinut sub control. Aceasta se intampla in deosebi cand pacientul, lipsit de constiinta bolii nu accepta sau renunta in timp la tratament.
Referitor la complianta la tratament, in ceea ce priveste lotul de pacienti luat in studiu, situatia se prezinta conform urmatorului grafic:
O alta problema care merita luata in discutie este cea referitoare la tipul de personalitate prepsihotica al pacientilor observati si integrarea lor in cadrul societatii inainte de instalarea simptomelor psihotice. 12 dintre pacienti par a fi relativ bine integrati social si profesional inainte de debutul bolii. Mentionam ca la acesti pacienti debutul a survenit tardiv comparativ cu ceilalti care au prezentat inca de la pubertate simptome caracteristice schizofreniei.
Acesti pacienti au avut un numar scazut de recaderi si un grad mai bun de remisiune al simptomelor intre episoadele de reacutizare.
4. Rezultatele cercetarii
Urmarirea pacientilor dincolo de primul episod psihotic acut a aratat ca 26 dintre ei au prezentat simptome de cronicizare a schizofreniei.
In tabelul de mai jos sunt prezentate cele mai frecvente caracteristici comportamentale ale sindromului cronic in schizofrenie precum si procentul de pacienti care au prezentat aceste simptome.
|
Caracteristici |
Procente |
|
Izolare sociala | |
|
Scaderea activitatii | |
|
Lipsa conversatiei | |
|
Interes scazut pentru distractii | |
|
Lentoare | |
|
Hiperactivitate | |
|
Idei bizare | |
|
Depresii | |
|
Comportament bizar | |
|
Neglijenta in aspectul exterior | |
|
Amenintari sau comportament violent |
4 pacienti din cei evaluati dupa externare si-au putut relua activitatea desfasurata inainte de instalarea simptomelor psihotice, si s-au putut reintegra din punct de vedere social si familial.
Dintre cei 26 de pacienti care au prezentat cerintele necesare pentru diagnosticul de schizofrenie reziduala 7 s-au putut reincadra din punct de vedere ocupational la un nivel inferior reinsertia sociala si familiala fiind de asemenea posibila.
Cei mai multi dintre pacienti (14) insa, au necesitat supravegherea si ingrijirea familiei indeplinind cerintele necesare unui diagnostic de schizofrenie reziduala.
Schizofrenia reziduala este descrisa ca diagnostic propriu-zis de catre doua lucrari de referinta: ICD10 Classification of Mental and Behavioural Disorders si de catre DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, astfel:
Stadiu cronic al evolutiei unei boli schizofrenice, cu o progresie neta de la debut pana la stadiul tardiv, caracterizat prin simptome 'negative' durabile, dar nu necesar ireversibile, de ex: incetinirea psihomotorie, hipoactivitate, slabire afectiva, pasivitate si lipsa de initiativa, saracie in cantitatea si continutul discursului, comunicare neverbala saraca (expresie faciala, contact ocular, modulatia vocii si gestica), lipsa de ingrijire a propriei sale persoane si performanta sociala mediocra.
Pentru un diagnostic sigur, urmatoarele cerinte trebuie a fi indeplinite:
a) simptome negative schizofrenice proeminente, i.e. incetinire psihomotorie, inactivitate, tocirea afectului, pasivitate si lipsa initiativei, saracire de cantitate sau continut a vorbirii, o saracire a comunicarii nonverbale a expresiei faciale, contactului vizual, tonului vocii si a posturii, slaba performanta sociala si grija de propria persoana;
b) evidenta in trecut a cel putin unui episod psihotic care a intrunit criteriile pentru schizofrenie;
c) o perioada de cel putin 1 an in care intensitatea si frecventa simptomelor, precum delirul si halucinatiile au fost minime sau substantial reduse dar sindromul schizofrenic negativ a fost prezent;
d) absenta dementei sau a altor boli sau tulburari organice ale creierului si a depresiei cronice sau a institutionalizarii suficiente pentru a justifica simptomul negativ;
Tipul rezidual de schizofrenie trebuie sa fie utilizat cand a existat cel putin un episod de schizofrenie, dar tablou clinic actual nu prezinta simptome psihotice pozitive proeminente (de ex., idei delirante, halucinatii, limbaj sau comportament dezorganizat). Exista proba unei continuitati a perturbarii, dupa cum este indicat de prezenta simptomelor negative (de ex., afectul plat, indigenta limbajului sau avolitia) ori doua sau mai multe simptome pozitive atenuate (de ex., comportament excentric, limbaj usor dezorganizat sau convingeri bizare). Daca sunt prezente idei delirante sau halucinatii ele nu sunt proeminente si nu sunt acompaniate de un afect puternic. Evolutia tipului rezidual poate fi limitata in timp si reprezinta o tranzitie intre un episod pe deplin dezvoltat si remisiunea completa. Insa, el poate fi, de asemenea, prezent continuu timp de multi ani, cu sau fara exacerbari acute.
Criteriile de diagnostic pentru Tipul rezidual:
Un tip de schizofrenie in care sunt satisfacute urmatoarele criterii:
A. Absenta ideilor delirante, a halucinatiilor, limbajului dezorganizat si a comportamentului catatonic sau flagrant dezorganizat, proeminente.
B. Exista proba continuitatii perturbarii, indicata de prezenta de simptome negative ori a doua sau mai multe simptome mentionate la criteriul A pentru schizofrenie, prezente intr-o forma atenuata (de ex., convingeri bizare, experiente perceptive insolite).
Din grupul de pacienti evaluati 5 au avut o evolutie cu numeroase recaderi care au dus la imposibilitatea unei reinsertii sociale si familiale. De mentionat este faptul ca acesti pacienti fie nu se aflau in relatii apropiate cu membrii familiei lor, fie nu aveau rude apropiate, locuind singuri.
5. Interpretarea datelor. Discutii
In ceea ce priveste datele obtinute in urma cercetarii cu privire la factorii pe care i-am considerat ca avand un rol important in ceea ce priveste evolutia bolii putem afirma urmatoarele: 23 dintre pacienti ,care au ajuns in serviciul de psihiatrie la scurt timp dupa debutul simptomelor, au urmat un tratament in urma caruia simptomatologia lor s-a remis in diverse grade lucru care a permis externarea acestor pacienti. Restul de 7 pacienti au avut un debut insidios deci, care nu a permis instituirea unui tratament precoce dar care au fost de asemenea tratati in cadrul clinicii. In ambele grupuri de pacienti exista un numar de persoane care au abandonat tratamentul ambulator dupa externare din diverse motive. Pentru acesti 5 pacienti boala a evoluat cu un numar crescut de recaderi si o agravare progresiva cu o scadere pronuntata a capacitatii de reinsertie sociala si familiala.
Foarte importanta este complianta pacientului la tratament, mai ales dupa externare. Aceasta implica o psihoterapie eficienta, limitarea efectelor adverse ale terapiei medicamentoase, un mediu social si familial adecvat. Este foarte importanta sustinerea familiala in obtinerea unei remisiuni bune, evitand insa excesul de supraveghere, anxietatea manifestata a anturajului, atitudinea hiperprotectoare, hipercriticismul. Pacientul trebuie ajutat sa stabileasca o relatie optima intre aspiratii si posibilitati, intre personalitatea proprie si mediul ambiant, acestea fiind premisele unei evolutii favorabile.
Un alt factor cu valoare prognostica pentru remisiunea simptomelor si tinerea lor sub control este personalitatea prepsihotica a pacientilor corelata cu gradul lor de integrare socio-profesionala anterior bolii.
Intradevar 12 dintre pacienti care par sa fi avut o functionare premorbida sociala si profesionala buna au avut in timp o evolutie de o calitate superioara.
Asa cum am mentionat in partea teoretica a lucrarii exista patru tipuri de remisiuni, imbinand criteriul clinic cu cel al reinsertiei socio-profesionale:
tipul A - remisiunea permite reinsertia bolnavului in familie, societate si profesie; este echivalenta cu vindecarea;
tipul B - remisiunea permite reinsertia pacientului in familie si societate, reincadrarea in munca se face la un nivel inferior celui anterior;
tipul C - remisiunea permite reintegrarea in familie, care se insarcineaza cu supravegherea si ingrijirea pacientului; ergoterapia este accesibila;
tipul D - remisiunea consta in stabilirea simptomelor, fara posibilitatea de reinsertie in familie si societate; este accesibila terapia ocupationala.
Pentru cei 30 de pacienti luati in studiu am intalnit urmatoarele tipuri de remisiuni: tipul A - la 4 pacienti, tipul B - la 7 pacienti, tipul C - la 14 pacienti si tipul D - la 5 pacienti.
Graficul de mai jos reprezinta formele de remisiune la pacientii luati in studiu.
Exista o stransa legatura intre gradul de remisiune al simptomelor si calitatea vietii acestor pacienti.
La ora actuala, intelegerea calitatii vietii se diferentiaza intre 3 domenii:
- satisfactiile si implinirea subiectiva;
- nivelul de competenta in rolurile sociale;
- factori ambientali, contextuali, fizici, umani, valorici.
Aspectul subiectiv al calitatii vietii este destul de dificil de evaluat. El nu se reduce la o stare afectiva de moment. Intotdeauna intra in joc si o evaluare, deci un factor cognitiv de apreciere. Intra in joc stima de sine, parerea despre propria infatisare, performantele in profesie, relatiile interpersonal-sociale, si anume: amplitudinea acestora, sentimentul de siguranta in societate, accesibilitatea sau frustrarea in domeniul nevoilor socioculturale, precum invatamantul, ingrijirile de sanatate, implicarea in activitati spirituale cu sens etc. Stigma pe care o induce uneori boala psihica, urmata de rejectie sociala, este de obicei traita subiectiv negativ. Greutatile materiale ale vietii pot greva si ele calitatea vietii pentru orice persoana si nu doar pentru cei bolnavi somatic sau psihic.
Conceptul de reabilitare psihosociala include pe cel de readaptare si se adauga unor aspecte, care tin de apararea drepturilor bolnavilor, prin restabilirea stimei de sine si prin acceptarea bolnavului de catre anturaj drept o persoana deplina. Reabilitarea psiho-sociala implica faptul ca pacientul poate functiona din ce in ce mai bine in calitate de subiect in mediul sau social. Beneficiile readaptarii nu sunt doar cele sesizabile de societate (care il fac pe individul vizat mai usor de acceptat pentru anturaj sau care reduc costurile ingrijirilor), ci chiar de catre pacientul insusi (prin ameliorarea calitatii vietii sale).
Una dintre cele mai complete definitii ale reabilitarii este cea data de I. Rutman (in Hughes, Lehman si Arthur, 1996 ). Reabilitarea psihosociala se refera la un spectru larg de programe pentru persoanele cu boli psihice cu evolutie indelungata. Aceste programe sunt concepute pentru a intari abilitatile si deprinderile necesare indivizilor, in asa fel incat sa vina in intampinarea nevoilor rezidentiale, vocationale, de socializare si de dezvoltare personala ale acestora. Scopul reabilitarii psihiatrice este de a imbunatati calitatea vietii indivizilor cu dizabilitati psihiatrice prin asistarea acestora in asumarea responsabilitatii propriei lor vieti si a functionarii, in masura posibilitatilor, activ si independent in societate.
Cele mai importante servicii de reabilitare psihosociale, care sunt asigurate sub forma unui continuum, includ socializarea, serviciile recreative, vocationale, rezidentiale, antrenamentul in deprinderi cotidiene si managementul de caz. In plus, fata de acestea, facilitatile de reabilitare psihosociala pot sa includa evaluarea beneficiarilor, diverse activitati de planificare, programe educationale, informari juridice si suport familial sau personal. Indivizii, care participa la asemenea programe, pot sa aiba nevoie de ele pe termen scurt sau indefinit. Programele sunt oferite in contextul unui mediu suportiv si nonstigmatizant, in comunitate, in asa fel incat sa puna accent mai degraba pe calitatea de persoana, decat pe cea de pacient a indivizilor, cu intensificarea sentimentelor individuale de responsabilitate si valoare personala si incurajeaza proprietatea in procesul de reabilitare. Serviciile sunt coordonate cu cele oferite de alte agentii de sanatate mentala sau de servicii destinate populatiei.
O definitie mai scurta, care pune accent mai degraba pe statutul de cetatean al pacientului psihiatric ca scop final al reabilitarii sociale, este cea a lui B. Saraceno (1995). Dupa acesta, reabilitarea psihosociala este ansamblul proceselor directe si indirecte, care incearca sa diminueze stigmatele maladiei mentale, sa creasca competentele sociale ale pacientilor dezinserati si, in fine, sa dezvolte in interiorul comunitatii facilitati concrete de "posibilitati de viata' pentru pacientii dezinserati.
Definitia de mai sus surprinde tocmai aspectele accesului persoanei bolnave la statutul de cetatean, nu numai prin restituirea drepturilor formale, ci si prin formularea drepturilor substantiale, ceea ce corespunde continutului celor enuntate printr-o formulare juridica a drepturilor in chestiune.
In sinteza, reabilitarea psihosociala presupune un demers terapeutic individualizat, de implicare si de responsabilizare a pacientului in cadrul contextului sau social, in asa fel incat acesta sa-si poata recastiga drepturile si capacitatile, prin:
- posibilitatea de a avea o locuinta proprie, mai mult sau mai putin protejata, in functie de nevoi, dar care sa se constituie intr-un spatiu existential privat;
- posibilitatea de a participa la producerea de bunuri, recompensa fiind aceea a obtinerii unui statut de producator de valori sociale sau economice;
- posibilitatea de a avea acces la reteaua de suport social (Saraceno, 1995).
Schizofrenia greveaza societatea cu costuri enorme, fiind o boala devastatoare care submineaza toate aspectele identitatii personale, constituindu-se intr-o tragedie pentru pacienti, familiile lor si comunitate. In cursul evolutiei acestei boli, apar in plus performanta scolara slaba, scaderea lenta a QI, anormalitatile in dezvoltarea cognitiva si motorie, discoordonarile vizuomotorii, dificultatile proprioceptive si vestibulare. Tendinta actuala de a aborda terapeutic aceasta boala cu o asociere de antipsihotice novel si programe de readaptare cognitiva determina scaderea costurilor directe, indirecte si pe termen lung, transferand pacientul schizofren cronic cu deficit cognitiv din spitalele de cronici in comunitate. Prevenirea recaderilor printr-o medicatie adecvata, avizarea pacientilor si a membrilor familiei asupra manifestarilor care anunta o recadere, evita modificarile persistente induse de un episod psihotic si prelungeste durata unei bune remisiuni. Un comportament psihotic profund alterat are consecinte ireparabile pentru familie si societate, cu costuri greu de estimat.
Modificarile recente in politica de sanatate mentala au urmarit transferul pacientilor dintr-un sistem azilar intr-unul comunitar. Oponenti ai acestei politici au estimat ca rezultatele acestei abordari va duce la diminuarea serviciilor si a calitatii vietii pacientilor, in timp ce sustinatorii ei au promovat ideea ca aceasta abordare, nu numai ca va reduce costurile pentru schizofrenie, dar ca va imbunatati semnificativ calitatea vietii beneficiarilor. O trecere in revista completa, efectuata de Goldberg (1991), a concluzionat ca 'ingrijirea in comunitate este in general mai ieftina decat cea din spital, desi nici unul din aceste studii nu precizeaza ca ar fi mai buna'.
Heterogenitatea bolii si liniile clinico-evolutive diferite arata ca problema costului mediu per pacient ar trebui sa fie tratat cu rezerve - pentru 97% din costurile directe totale sunt responsabili mai putin de jumatate din pacienti. Desi au parut costisitoare la inceput, interventiile care reduc dependenta si dizabilitatea celor mai sever afectati pacienti, par sa aiba un impact considerabil asupra costurilor totale ale bolii din punctul de vedere al societatii si, din acest motiv, sa fie eficiente din aceasta perspectiva.
Conform autorilor citati, costurile directe constau in ingrijirile in perioada de debut, spitalizarea la debut, ingrijirile spitalicesti ulterioare, ingrijirile ambulatorii, ingrijirile in centre de zi, terapia medicamentoasa si suportul comunitar. Costurile indirecte sunt reprezentate de somaj si pierderea eficientei profesionale pe intreaga durata a vietii. La costurile indirecte, se pot adauga dificultatile familiei sau ale altor sustinatori (subiective, obiective si financiare), precum si in cazul pacientilor, rata mortalitatii premature si a suicidului.
Din prezentarea problematicii reabilitarii psihosociale, pe care am incercat sa o realizam mai sus, se pot desprinde o serie de concluzii. In primul rand, interventiile psiho-sociale desfasurate pentru o mai buna continuitate a ingrijirilor si o ameliorare a calitatii vietii bolnavilor psihotici cronici reprezinta un sistem de actiune complex care implica o abordare multidisciplinara, integrata si coerenta. Demersurile de acest fel isi gasesc cadrul ideal in politicile comunitare de ingrijire in sanatatea mentala, politici a caror necesitate este resimtita stringent si in psihiatria romaneasca. Extrem de utile se dovedesc a fi mijloacele inovatoare de interventie, precum managementul de caz, pachetele de servicii de reabilitare si tehnicile de readaptare, aflate la dispozitia profesionistilor de sanatate mentala. Toate acestea determina o crestere a calitatii vietii clientilor, dar au si o eficienta cost/beneficiu mai mare. Am incercat sa ilustram acest fapt prin cateva modele de reabilitare europene. Cu toate ca, pentru moment, campul de cercetare este intr-atat de vast, incat mai raman de clarificat multe aspecte punctuale, reabilitarea psihosociala pare a fi o linie de forta majora in ingrijirea bolnavului psihic cronic.
Dezvoltarea unor politici comunitare si a unor tehnici de interventie psihosociala a largit sfera de interes in tratamentul schizofreniei. Profesionistii din sanatatea mentala trebuie, obligatoriu, sa acorde atentie urmatorilor factori:
- necesitatea unui tratament complex si de durata ;
- diferentierea individuala cu privire la abordarea terapeutica;
- rolul pacientului in procesul terapeutic;
- limitele impuse in tratament de deficitele de procesare a informatiei.
Pentru viitor, ar trebui realizate studii comparative, pornind de la date privind evolutia naturala a calitatii vietii celor cu boli mintale severe si persistente, a calitatii vietii populatiei generale, in anumite situatii economice sau in functie de ciclul de viata etc. Studiile de calitate a vietii sunt cu atat mai necesare in tara noastra, cu cat suntem mai confruntati cu necesitatea reformarii sistemului de ingrijiri si aceasta ar trebui realizata tinand cont si de nevoile beneficiarilor
6. Probleme ce apar in evaluarea pacientului cu schizofrenie
Un principiu fundamental pentru examenul psihiatric, indiferent de natura acestuia, este onestitatea stiintifica si profesionala a celui care examineaza si interpreteaza datele. In virtutea acestui principiu, este important ca in conduita sa se evite complet atitudinea de "superioritate a-toate-cunoscatoare", care lasa sa se inteleaga ca prin examinarea se ajunge sa sti totul despre persoana examinatului. Trebuie cunoscute si avute mereu in vedere limitele procedurilor standardizate.
Valoarea rezultatelor poate fi alterata semnificativ de lipsa de cooperare, de influenta factorilor ce pot inhiba conduita normala a subiectului. Incurajarea, necesara in relatia cu subiectul, nu trebuie sa influenteze directia si calitatea gandirii si conduitei subiectului. Se cer evitate manifestarile de oboseala, plictiseala, nemultumire.
7. Concluzii si implicatii
Consider ca experienta clinica practica pe care am acumulat-o in timpul realizarii acestei lucrari este necesara pentru un viitor medic si reprezinta o modalitate de a testa si fixa in acelasi timp cunostintele teoretice dobandite in timpul cursurilor .
Pe parcursul elaborarii acestei lucrari am avut ocazia de a consulta foile de observatie a 30 de pacienti a caror evolutie am urmarit-o. In concluzie pot afirma ca, asa cum am vazut prin interpretarea datelor obtinute in urma acestei cercetari, pacientii cu o remisiune mai buna a simptomelor dupa primul episod psihotic au in timp o evolutie calitativ superioara cu o posibilitate de reinsertie sociala crescuta.
Verificarea ipotezelor de lucru ne releva inca odata daca mai era nevoie importanta unui diagnostic precoce dar si a instituirii unui tratament in cat mai scurt timp posibil care sa fie riguros urmat de catre pacient, pentru o remisiune de o calitate superioara a simptomelor.
Pentru a imbunatati calitatea vietii unui pacient schizofrenic este necesara nu doar munca unui om ci a unei echipe si a unui intreg sistem. Partea speciala a lucrarii mele prezinta influenta anumitor factori asupra prognosticului pacientilor cu schizofrenie si implicit asupra calitatii vietii acestora. In continuare vor trece luni si ani de observare de evaluare si de control al evolutiei starii pacientului, timpul si importanta grijii acordate acestuia fiind cheia asigurarii unei vieti de o calitate satisfacatoare unor asemenea bolnavi.
III Bibliografie
1. Alamy S.S., Jarskog L.F., Sheitman B.B., Lieberman J.A., Secretin in a patient with treatment-resistant schizophrenia and prominent autistic features, 2004;
2. Andreasen N.C., The scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS): conceptual and theoretical foundations, British Journal of Psychiatry, 1989.
3. Andreansen N.C., Arndt S., Allinger R., Miller D., Flaum M.: Symptoms of schizophrenia: Methods, meanings and mechanisms. Arch Gen Psychiatry, 1995.
4. Andreasen N.C.: Negative vs positive schizophrenia: definition and validation. Arch Gen Psychiatry, 1982.
5. Bick P.A., Kinsbourne M., Auditory halluciantions and subvocal speech in schizophrenic patients, 1987.
6. Binder J., Albus M., Hubmann W. et al., Neuropsychological impairment and psychopathology in first-episode schizophrenic patients related to the early course of illness, 1997
Bleuler E., Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien, 3 Leipzig 1911
Braff D.L., Heaton R., Kick J. et al, The generalized pattern of neuropsychological deficitsin outpatients with chronic schizophrenia with heterogenous Wisconsin Card Sorting Test results, Arch. Gen. Psychiatr,1991.
9. Carlsson A. Focusing on dopaminergic stabilizers and 5HT2A receptor antagonists, Curr Opin CPNS Invest Drugs 2000
10. Cornblatt B.A., Keilp J.G., Impaired attention, genetics, and the pathophysiology of schizophrenia, Schizophr Bull,1994
11. Crow T.J., 1989, A current syndrome: age of onset, intellectual impairment and the meaning of structural changes in the brain, British Journl of Psychiatry, 1989.
12. Cuesta M.J., Peralta V., Caro F., Premorbid Personality in Psychosis, Schizofrenia Bulletin, 1999.
13. Michael Rutter, Child and Adolescent Psychiatry, Fourth Edition, Blackwell, 2002.
14. Cardno A. & al. - Heritability of Schneider's first rank symptoms, The British Journal of Psychiatry, 2002;.
15. DSM-IV-TR 2000, Manualul de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale, Editia a patra revizuita, editata de Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucuresti, 2003
16. Dragomirescu,V.T.,in V. Belis, Tratat de Medicina Legala, vol. II.
17. Danysz W., Sonepiprazole. Curr Opin CPNS
Invest Drugs 2000.
18. Del Bacarro M.A., Burke P., McCauley E. - Hallutinations in Children: A follow-up study-Journal of The American Academy Of Child and Adolescent Psichiatry 27 ,1988.
19. Dobrescu Iuliana - Psihiatria copilului si adolescentului, Editura Medicala, 2003.
20. Erlenmeyer-Kimling L., Cornblatt B., High-risk research in schizophrenia: a summary of what has been learned, 1987.
21. Erlenmeyer-Kimling L., Rock D., Roberts S.A. et al., Attention, memory and motor skills as childhood predictors of schizophrenia-related psychoses: the New York High-Risk Project, 2000.
22. Enachescu, C, Tratat de psihopatologie.
23.Fennig S., Putnam K., Bromet J., Galambos N., Gender, Premorbid characteristics and negative symptoms in schizofrenia, Acta Psychiatr Scand, 1995.
24. Feinberg I., Guazelli M. - Schizophrenia - a disorder of corrolary discharge systemsthat integrate the motor systems of thoughts with sensory system of conciousness, The British Journal of Psychiatry,
25. Gelder, Gath, Mayou, Tratat de Psihiatrie OXFORD, editia a II-a, editat de Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania si Geneva Initiative on Psychiatry, 1994.
26. Geogescu, Marie, Psihiatrie, Editura Medicala Nationala, Bucuresti, 2003.
27. Hollis C.&Taylor E. , Schizophrenia: a critique from the developmental psychopathology perspective. In: Neurodevelopment and Adult Psychopathology (eds M.S. Keshervan & R.M. Murray), 1997.
28. Hollis C. - Schizophrenia and Allied Disorders, cap. 37 in Michael Rutter, Child and Adolescent Psychiatry, Fourth Edition, Blackwell, 2002.
29. Hambrecht M. & al. - Subjective and objective neuropsychological abnormalities in a psychosis prodrome clinic, The British Journal of Psychiatry, 2002.
30. Gerd Huber, Psychiatrie, Stuttgart 1994
31. ICD-10 - Clasificarea internationala a tulburarilor mintale si de comportament, trad., coord. prof. dr. M. Lazarescu, Editura All, Bucuresti, 1998.
32. Jaspers K., The phenomenological approach in psychopathology. British Journal of Psychiatry.
33. Kraepelin E., Lehrbuch de Psychiatrie, Leipzig 1896
34. Kaplan H. I., Sadock B. J., Comprehensive textbook of Psychiatry, Seventh Edition, Williams and Wilkins, Baltimore/Londra, 2000
35. Lawrie S.M., Byrne M. & al.- Neurodevelopmental indices and development of Psychotic Symptoms in patients at high risk for schizophrenia, The British Journal of Psychiatry, 2001.
36. Minkowski Eugène; Schizofrenia; ed. IRI; Bucuresti; 1999
37. Malla A.K., Norman R.M.G., Prodromal Symptoms in Schizofrenia, 1994.
38. McClellan J. - Early Onset Schizophrenia, cap. 47 in Kaplan & Sadock's, Comprehensive Textbook of Psychiatry, Seventh Edition, Williams & Wilkins, 2000,
39. Milea Stefan - Psihiatrie, in Meila P., Tratat de pediatrie, vol. VI, Editura Medicala, 1988.
40. Peralta V., Cuesta M. - Clinical Model of Schizophrenia: A critical approach to competing conceptions Psychopathology, 2000; 33: 252-258.
41. Predescu V., Psihiatrie vol. I; ed. Medicala; 1989
42. Romila, A, Psihiatria, Editura Asociatiei Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucuresti, 1997, pag. 459.
43. Schneider K., Die Schizophrenie, Leipzig 1930
44. Tanasie Marina / Bezna Marinela / Bezna Sorin;
Elemente genetice predictive in tulburarile schizofrenice; ed. Sintech; Craiova
45. Velligan D.I., The functional significance and symptomamatology and cognitive function in schizophrenia. Schizophr. Res. 1997.
46. Volkmar F.R. - Childhood Schizophrenia cap. 58 in Melvin Lewis, Child and Adolescent Psychiatry .
|
Politica de confidentialitate | Termeni si conditii de utilizare |
Vizualizari: 10373
Importanta: 
Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2024 . All rights reserved
