DISPNEEA ACUTA

DISPNEEA ACUTA

Definirea dispneei

Subiectiv: constientizarea unei respiratii dificile (,,sufocare, ,,sete de aer)

Obiectiv: modificari ce tradeaza cresterea travaliului respirator:

- frecventa

- amplitudinea

- ritmul

- durata miscarilor respiratorii

- utilizarea muschilor respiratorii accesorii

Dispnee sine materia fara dificultate constientizata a respiratiei(transport de O2 normal)

- acidoza metabolica

-afectiuni neurologice

Elemente clinice de orientare

ortopnee:

- EPA

- BPCO

- AB

- obezitate

- paralizie diafragmatica bilaterala

dispnee pozitionala

- obstacol traheobronsic

dispnee paroxistica

- EPA

- AB

- atac de panica

dispnee de efort:

- IC stg.

- AB de efort

- I.Re. de diferite cauze

dispnee doar in repaus: !!! la originea functionala a dispneei

Caracteristicile dispneei

Frecventa respiratorie

-tahipnee>20/min

-brabipnee>10/min

Timpul: -inspirator-origine laringo-traheala

-expirator-obstructie bronsica

Intensitatea :-polipnee-respiratie superficiala care nu mobilizeaza intregul volum respirator

-hipopnee sau hiperpee

Periodicitatea :-ritm regulat

-dispnee Kussmaul

-dispnee Cheyne Stokes

Asocieri

Durerea toracica:

TEP: clinic: TVP?, tuse, mica hemoptizie, tahicardie

- paraclinic: EKG, Rx. toracic, gaze sanguine, D-dimeri

- BCI (EKG, markeri biochimici)

- pneumotorax spontan : clinica: timpanism, diminuarea MV

paraclinic: Rx (confirmare)

- pleurezia: clinic: sd. lichidian pleural

paraclinic: Rx (confirmare)

Febra:

- pneumopatii infectioase: clinic: sd. de condensare

paraclinic: Rx poate confirma

- bronsita acuta

- TEP

Tulburari ale starii de constienta semne neurologice:

- !!! la aspiratie

- dispnee de origine centrala

Alterarea starii generale:

- neoplazii

- TBC

Diagnostic etiologic

- afectiuni respiratorii

- afectiuni cardiovasculare

- tulburari metabolice:DZ, IR, intoxicatii

- boli hematologice (anemii)

- leziuni neurologice

- atacul de panica

Dispneea din afectiunile aparatului respirator

I. stenoza CAS: corp strain, traumatism, tumori, alergie

II. disfunctie ventilatorie restrictiva:

1. reducerea suprafetelor pulmonare :pleurezii masive, Pneumotorax, Pneumonii Tumori

2. limitarea amplitudinii miscarilor respiratorii

-scaderea fortei de contractie a musculaturii respiratorii:poliomielita,miastenii

-impiedicareaexpansiuniitoracice: cifoscolioza,obeziate,spondilita anchilozanta

III.Disfunctie ventilatorie obstructiva:

-BPCO

-astm bronsic

Dispneea din bolile cardiovasculare

Stenoza mitrala

IVS: HTA, BCI, afectiuni valvulare aortice, insuficienta mitrala, astmul cardiac, EPA

NB.este secundara diminuarii debitului cardiac,responsabil de scaderea aportului de O2 tisular-polipnee compensatorie

Necesitati ventilatorii crescute

Hipoxie : altitudine mare, atmosfera viciata, efort fizic, anemii

Cresterea metabolismului: stari febrile, tireotoxicoza

Acidoza:DZ, IR decompensata

Dispneea psihogena

EPAC

-anamneza: de obicei sugestiva de boala cardiaca preexistenta

- clinic:

dispnee cu tahipnee si ortopnee

tuse cu expectoratie rozata, spumoasa

transpiratii profuze, reci

cianoza

auscultatia: raluri crepitante si subcrepitante, galop

EPA lezional

- context: fara afectiune cardiaca

pneumonie

gaze toxice

contuzie pulmonara

aspiratie

septicemii

pancreatite acute

embolie grasoasa

altitudine mare

- Clinic: extremitati calde

raluri uscate diseminate

fara semne de IVS

Astmul bronsic

Criza de AB:

anamneza:

ciclicitate, periodicitate

prodome

Clinic:

dispnee expiratorie cu bradipnee si wheezing

tuse (initial uscata, ulterior usor productiva)

semne de hiperinflatie pulmonara

raluri sibilante si ronflante difuz

Starea de rau astmatic:

context: cauta factorul declansator/agravant

clinic:

anxios, cianozat, transpiratii abundente

dispnee cu polipnee, respiratii superficiale

auscultatie discreta!!!!

tahicardie, puls paradoxal sau tendinta la colaps

TEP

- dg. dificil T se suspicioneaza la orice pacient cu dispnee paroxistica + factori de risc pt. TVP + hTA

Clinic:

- simptome: dispnee paroxistica, polipnee, hemoptizie, tuse iritativa, durere pleuritica

- obiectiv: raluri, frecatura pleurala, AV>100/min, Z2 intarit in focarul pulm, febra (semne de IC dr.)

Pneumotorax spontan

context: BPCO, TBC, AB, pneumonii necrotice, vezicule aeriene congenitale sau dobandite

Clinic:dispnee severa brusc instalata, insotita de durere toracica, agitatie, semne caracteristice

Dispnee prin afectarea peretelui toracic

Afectare osoasa: -fracturi costale

-volet costal

-traumatism toracic

Afectare pleurala: -pleurezie

-pneumotorax

Stenoza CAS

Anamneza: boli laringe/trahee, tumori, laringite (infectioase, alergice)

Clinic:disfonie, tuse, dispnee inspiratorie cu bradipnee, tiraj, cornaj

Dispnee cu origine extratoracica

Dispneea din insuficienta circulatorie acuta aparuta in context de:

-anemie acuta

-deshidratare

-stare de soc

Atacul de panica

anamneza:

de obicei tanar(a)

fara factori de risc cardiovasculari

cu APP de ,,spasmofilie/,,caderi de Ca²⁺

frecvent in context de stress psihic (emotional/ social/ profesional)

simptome:

senzatie de teama (rareori doar atat)

de obicei acuze somatice:

palpitatii

precordialgii atipice

,,dispnee caracteristica - ,,nod in gat

parestezii acrale

semne:

in acces polipneic (hiperventileaza)

semne de tetanie latenta sau manifesta

fara semne de afectare organica c-v

EXAMENE PARACLINICE UTILE DIAGNOSTICULUI

EPAC :EKG: ischemie, aritmii

Rx. Pulmonar : EPA, cardiomegalie

Gaze sanguine: hipoxemie

normo/hipo/hipercapnie in functie de severitatea EPA si afectiunile pulmonare preexistente

Presiune medie in capilarul pulmonar>25-30 mmHg

BNP valori crecute

EPA necardiogen EKG N

Rx. Pulmonar : EPA, elemente sugestive pt. etiologie

Gaze sanguine: hipoxemie importanta

Presiune medie in capilarul pulmonar<18 mm Hg

Astmul bronsic Rx. toracica: N/hiperinflatie

Ex. sputei

HLG

Probe ventilatorii : CPT, CRF, VR , FEV1, PEF (peak expiratory flow), PEFR

NB.In functie de proble respiratorii astmul bronsic este:usor(PEF>80%),mediu(PEF-60-80%),sever(PEF-40-60%)

TEP  D-dimeri-sensibilitate crescuta,specificitate redusa(cresc:IMA,stari septice)

Gaze sanguine: hipoxemie (!!! la PaO2<50 mm Hg), hipocapnie

EKG:BRD, S adanc in D1 si aVL, QS in D3 si aVF dar nu in D2, hiperdevirere la dreapta a A_QRS, microvoltaj in derivatiile periferice, aritmii SV

Modificari EKG in TEP

-bloc de ram drept complet sau incomplet

- Aspect QS in Diii,aVF dar nu si in Dii

Axa QRS deviata la dreapta>90o(aspect Si-Qiii)

- Microvoltaj in derivatiile periferice

- Inversarea undei T in Diii si aVF sau V1-V4

Aritmii supraventriculare

Radiografie pulmonara TEP

- Zona de hipertransparenta(semn Westermark)cu diminuarea desenului pulmonar

- Ascensionarea unui hemidiafragm

- Dilarea arterei pulmonare

- Zona de condensare cu aspect triunghiular cu virful la hil-semnul Hampton

Scintigrama pulmonara

de perfuzie-Albumina marcata Tc98

de ventilatie-Xe133

CT

Ecocardiografia : dilatare deVD,hipokinezie de VD,raport VD/VS>1,miscare paradoxala de sept,regurgitare tricuspidiana,dilatare de artera pulmonara

Angiografia pulmonara

RMN

Pneumotorax gaze sanguine PaO2 N/usor hipoxemie cu hipocapnie in pneumotoraxul sufocant

Rx pulmonar

-lipsa desenului pulmonar

-hipertransparenta

-plamin colabat la hil

-devierea mediastinului in caz de pneumotorax masiv

Stenoza CAS

ex. laringo/traheo/bronhoscopic

Atitudine terapeutica generala

Evaluarea rapida a gravitatii:

- semnele de insuficienta circulatorie si/sau respiratorie acuta

- stabilirea diagnosticului si cautarea factorilor ce ar putea duce la agravare rapida

obstructia laringiana

TEP

I.Re. cr. decompensata

semne de severitate in AB

EPA

stari infectioase

alterarea constientei

Masuri imediate:

- O₂

- linie venoasa

EPAC

Masuri nespecifice:

pozitie semisezanda

O2 6-8l/min pe masca sau masca de CPAP

Morfina 2,5-5 mg,fractionat i.v

diuretice

garouri

Masuri adaptate situatiei

Vasodilatatoare:nitroglicerina 10-20microg/min,nitroprusiat 0,3microg/kg/min,neseritide

venosectie sau flebotomie

inotrop pozitive simpatomimetice

Dobutamina 2-20microg/kg/min

Dopamina 3-5microg/kg/min

Levosimendan

digitalicele

aminofilin

Alte masuri:

IOT si ventilatie cu presiune pozitiva

tratamentul factorilor precipitanti

EPA noncardiogen

- oxigenoterapie (hipoxemii usoare)

- IOT si ventilatie mecanica

- antibiotice

- corticoizi

- experimental:prostaglandine, antagonisti de LT D4 si E4

Astmul bronsic

bronhodilatatoare cu actiune rapida si de scurta durata:

albuterol puff (1-2 la 20 minute) / nebulizator (2,5-5mg/20min)

terbutalina (puff sau chiar s-c)

epinefrina 1 (0,3-0,5mg s-c)

bromura de ipratropium (nebulizare 0,5 mg/30 min)

aminofilina

oxigen

corticoizi sau combinatii cu betamimetice(Seretide)

IOT si ventilatie mecanica

antibiotice

hidratare corecta

TEP

trombolitice:

SK: 250.000 UI iv in 30 min, apoi piv cu 100.000UI/ora timp de 24 de ore (se asociaza HSHC 100mg)

UK: 4400 UI/kg in 10 min, apoi piv 4400 UI/kg/h x 12-24h

tPA piv cu 100mg/2h

heparina: bolus 10.000 UI, apoi 1500-2000 UI/h (reglat de valoarea aPTT)

masuri adjuvante:

oxigen

AINS

dextran 40 20ml/h timp de 24-48 ore la pacientii cu risc crescut de hemoragii prin trombocitopenie

Embolectomia pulmonara

Profilaxia secundara:

tratamentul si profilaxia TVP

filtre GREENFIELD sau clame ADAMS

Pneumotorax

decomprimare

aspiratie

exuflatie

reexpansionare prin drenaj cu sonda Petzer

simfizarea pleurei(tetraciclina,talcaj

toracotomie minima cu drenaj pleural

Atacul de panica

terapia cognitiva

- cauzalitate

- controlul respiratiei

terapia medicamentoasa

- benzodiazepine

- inhibitorii recaptarii serotoninei

- antidepresive triciclice

- IMAO