Estimarea riscului global de cardiopatie ischemica

La unul din rapoartele de garda dintr-un mare spital bucurestean se discuta, in urma cu vreo cinci ani, despre importanta factorilor de risc (FR) ai cardiopatiei ischemice (CI). Discutia - ce se dorea a avea si valente didactice pentru grupul numeros de medici rezidenti prezenti in amfiteatru - a ajuns in zona delicata a precizarii contributiei relative a fiecarui FR la patogeneza acestei boli. Unul dintre medici a afirmat ca renuntarea la fumat ar putea reduce riscul de CI cu peste 20%. Altcineva a adaugat ca aducerea colesterolului sangvin in limite normale este si mai importanta, intrucat se stie ca la valori peste 200 mg/dl, cu fiecare mg de colesterol mai putin riscul scade cu doua procente! Medicul sef de sectie s-a grabit sa intervina si el subliniind ca nici impactul hipertensiunii arteriale ca FR nu trebuie neglijat, fiind intru-totul comparabil cu al celor deja mentionati. Spiritele erau de-acum destul de incinse, si rand pe rand obezitatea, sedentarismul, diabetul zaharat si o serie de alti FR si-au gasit partizanii lor, cu argumentele procentuale corespunzatoare. Ceea ce nu am putut intelege atunci noi medicii rezidenti a fost cum ar fi posibile scaderi atat de spectaculoase (depasind lejer 100 de procente) ale riscului dintr-un total care nu avea cum sa fie mai mare decat 100. Oare cu cat si-ar reduce riscul o persoana fumatoare, hipertensiva si cu un colesterol seric de 270 mg/dl care renunta la fumat si isi aduce la normal valorile tensiunii si colesterolul?

Nedumerirea noastra izvora din necunoasterea faptului ca procentele respective erau expresia abordarii categoriale, individuale, a impactului FR. Potrivit acestei metode, fiecare factor de risc este evaluat separat, iar programele de profilaxie primara si secundara sunt foarte clare si se adreseaza fiecarui FR in mod individual. Metoda cumulativa, intrata in uz mai recent, confera o imagine de ansamblu si cu grade de intensitate a riscului global la care este expusa o anumita persoana. Aceasta permite individualizarea atitudinii profilactice si terapeutice, precum si diferentierea celor care prezinta risc foarte crescut prin insumarea mai multor FR majori fata de cei care au numai un singur FR major.

Unul din modelele cele mai eficiente de aplicare a metodei cumulative este oferit de Asociatia Americana de Cardiologie (AHA), pe baza studiului de la Framingham.

Evaluarea si clasificarea factorilor de risc pentru cardiopatie ischemica se face in prezent dupa urmatoarele criterii:

asocierea epidemiologica dintre FR si CI trebuie sustinuta de studii prospective care sa ateste existenta unei secvente cronologice cauzale, in care actiunea FR precede imbolnavirea

toate studiile trebuie sa demonstreze o asociere puternica si constanta

asocierea trebuie sa fie independenta, gradata si continua, incidenta bolii crescand odata cu cresterea nivelului FR

mecanismul prin care FR contribuie la patogeneza CI trebuie sa fie plauzibil

interventia asupra FR in cadrul unui studiu clinic controlat trebuie sa reduca incidenta bolii respective.

Dintre toti FR, numai hipercolesterolemia si hipertensiunea arteriala indeplinesc toate aceste criterii. Fumatul, obezitatea, diabetul zaharat si sedentarismul satisfac doar primele patru criterii. In plus, majoritatea specialistilor considera ca nivelurile reduse de HDL-cholesterol (sau ale uneia din subclasele sale) constituie un marker de risc crescut. Toti acesti FR sunt frecventi in populatia generala, influenteaza puternic riscul de CI si pot fi modificati prin interventii preventive si terapeutice. In afara de acestia, exista un numar tot mai mare de FR, ceea ce a impus adoptarea unei clasificari unitare.

Asociatia Americana de Cardiologie (AHA) propune urmatoarea clasificare a FR ai CI:

FR majori si independenti:

fumatul (indiferent de numarul de tigari fumate)

hipertensiunea arteriala

nivelurile crescute ale colesterolului seric total si ale colesterolului LDL (LDL-C)

nivelurile serice scazute ale colesterolului HDL (HDL-C)

diabetul zaharat

varsta inaintata.

Contributia relativa a acestor FR la cresterea riscului de CI a fost elucidata de Studiul Framingham si de alte studii. Acestea arata ca forta predictiva a FR majori este aditiva. Astfel, riscul total al unei persoane poate fi estimat prin insumarea riscului generat de fiecare din FR prezenti.

Alti factori de risc

a)      FR conditionali. Acestia sunt FR care se asociaza cu cresterea riscului de CI, dar calitatea (cauzalitatea, independenta etc.) si cuantumul contributiei lor la acest risc nu sunt deocamdata elucidate complet.

i)        nivelurile crescute ale trigliceride serice

ii)       prezenta particulelor LDL de dimensiuni mici

iii)     nivelurile crescute ale homocisteinei serice

iv)     valorile crescute ale lipoproteinei (a) serice

v)      factorii protrombogeni (de ex. fibrinogen)

vi)     unii markeri inflamatori (de ex. proteina C reactiva).

b)      FR predispozanti accentueaza efectul FR independenti atunci cand li se asociaza. Doi dintre ei - obezitatea si sedentarismul - sunt desemnati de AHA ca FR majori. Efectul advers al obezitatii este mai intens atunci cand este vorba de obezitate de tip abdominal (indicator de rezistenta la insulina).

i)        obezitatea (definita in prezent printr-un indice de masa corporala - IMC - de > 30 kg / m²)

ii)       obezitatea de tip abdominal

iii)     sedentarismul

iv)     antecedentele familiale de cardiopatie ischemica

v)      unele caracteristici rasiale

vi)     factorii psiho-sociali.

Categoriile de risc sunt stabilite prin raportarea la tipul de eveniment coronarian provocat de FR. Exista doua tipuri de astfel de evenimente: totale si majore. Cele majore sunt angina instabila, infarctul miocardic si decesul prin CI, iar cele totale cuprind in plus angina pectorala stabila.

Riscul global este exprimat ca risc absolut (definit ca probabilitatea de a dezvolta o CI intr-un interval de timp dat - de obicei 10 ani) si risc relativ (obtinut prin raportarea riscului unui pacient sau grup de pacienti la riscul minim sau mediu - dupa caz) - vezi fig. 1 si 2.

Calcularea riscului relativ este foarte utila in special pentru persoanele tinere, la care riscul absolut poate fi destul de redus, indicand o probabilitate destul de redusa de a avea un eveniment coronarian in urmatorii 10 ani. In schimb riscul relativ poate avea valori mult crescute (in functie de FR prezenti) atragand atentia asupra riscului pe termen lung de a suferi un astfel de eveniment.

Este de remarcat ca intre o persoana inca sanatoasa si una care a prezinta deja CI, impactul acelorasi FR este diferit, fiind mult mai puternic in primul caz. De asemenea, la pacientii care sufera de diabet zaharat, in special de tip II, riscul este mult crescut. Impactul diabetului zaharat este dealtfel subestimat intr-o oarecare masura in studiul de la Framingham, intrucat la data efectuarii lui diagnosticul de diabet se stabilea la valori ale glicemiei de 140 mg/dl. In prezent, pragul de diagnostic a scazut la 126 mg/dl.

Definirea starii de risc scazut

Potrivit concluziilor studiului Framingham, starea de risc scazut de CI este caracterizata de prezenta urmatorilor parametrii: tensiune arteriala < 120 / < 80 mm Hg, colesterol total 160 - 199 mg/dl (sau LDL-C 100 - 129 mg/dl), HDL-C ³ 45 mg/dl pentru barbati si ³ 55 mg/dl pentru femei, la o persoana nefumatoare si care nu sufera de diabet. In plus, specialistii care au conceput Programul National de Educatie pentru Colesterol din SUA (NCEP) considera ca nivelul optim al LDL-C trebuie sa fie < 100 mg/dl (ceea ce corespunde unui colesterol total de cca. 160 mg/dl) si ca acesta trebuie sa fie unul din obiectivele principale ale profilaxiei secundare. Cresterea nivelului LDL-C este un FR primar al CI, fiind indispensabila initierii aterosclerozei coronariene. Aceasta definitie a riscului scazut a fost confirmata de numeroase studii de specialitate.

Starea de risc foarte scazut este caracterizata printr-un nivel al LDL-C < 100 mg/dl, in prezenta celorlalti parametri care definesc riscul redus. Daca pentru exigentele profilaxiei secundare atingerea starii de risc foarte scazut este justificata si incurajata, pentru profilaxia primara se considera ca indeplinirea criteriilor starii de risc redus este suficienta.

Estimarea riscului global de CI dupa modelul studiului Framingham se face folosind tabele cu punctaje corespunzatoare intensitatii fiecarui FR major prezent.

Fig. 1 si 2 - graficele de evaluare a riscului absolut si relativ de CI (barbati si femei)

Tabelul 1

Cu toate ca FR conditionali si predispozanti nu intra deocamdata in aceste ecuatii de calcul a riscului global, ei nu trebuie neglijati, intrucat impactul lor devine tot mai evident pe masura ce numarul studiilor care ii evalueaza creste. In cele ce urmeaza sunt prezentate cateva aspecte relevante in acest sens.

Obezitatea (indeosebi cea de tip abdominal) este din ce in ce mai recunoscuta ca fiind implicata in aparitia CI - intr-atat incat AHA o include deja in randul FR majori. Ea determina cresterea valorilor tensiunii arteriale si a colesterolemiei. In plus, se asociaza cu niveluri scazute de HDL-C, afecteaza negativ alti FR (trigliceridemia, particulele mici si dense de LDL-C, rezistenta la insulina si factorii protrombogeni) si predispune la diabet zaharat de tip II. Din aceste motive, prevenirea si tratamentul obezitatii constituie o parte esentiala a strategiei de reducere a riscului de CI.

Sedentarismul (considerat de AHA tot ca FR major) se asociaza indiscutabil cu cresterea riscului de CI. Deocamdata nu se poate stabili cu exactitate gradul de crestere a riscului pe care acest FR o determina independent de FR majori (printre altele si pentru ca este dificil de evaluat cata miscare face cineva). Se stie insa ca lipsa de miscare fizica influenteaza defavorabil unii din FR majori. Interventiile menite sa reduca impactul FR trebuie sa includa obligatoriu incurajarea pacientilor de a face regulat exercitii fizice. Pacientii care sufera deja de o CI vor fi evaluati mai intai de specialist care ii va ajuta sa gaseasca programul cel mai adecvat de exercitiu fizic.

Antecedentele familiale de CI cresc riscul, desi gradul de independenta fata de ceilalti FR si magnitudinea cresterii riscului nu au fost elucidate. Prezenta lor justifica cresterea agresivitatii terapiei hipolipemiante.

Factorii psiho-sociali au intrat relativ recent in atentia cercetatorilor. In prezent se stie ca ostilitatea, depresia si izolarea sociala au valoare predictiva. Desi nu sunt inca inclusi in algoritmii de estimare a riscului de CI, se recomanda sa fie luati in consideratie si sa se incerce eliminarea lor.

Factorii rasiali se refera la diferente obiective care exista intre grupuri populationale de rase diferite expuse acelorasi factori de risc. Datele studiului de la Framingham corespund persoanelor de rasa alba de origine europeana.

Hipertrigliceridemia este probabil sa fie inclusa in categoria FR majori de indata ce puterea sa predictiva independenta va putea fi evaluata cu exactitate. La ora actuala se cunoaste faptul ca nivelul crescut al trigliceridelor serice creste riscul de CI; in plus, tinde sa se coreleze cu alti FR, iar agentii terapeutici care afecteaza lipoproteinele bogate in trigliceride reduc riscul de CI atunci cand se folosesc la pacientii cu hipertrigliceridemie. Nivelul trigliceridelor serice scade, desigur, si prin eliminarea excesului ponderal si adoptarea unui program regulat de exercitii fizice, elemente dealtfel importante in terapia acestor bolnavi.

Rezistenta la insulina este prezenta la un procent important din cei care sunt candidati la CI. In majoritatea cazurilor ea se asociaza cu un fenotip lipoproteinic aterogen (trigliceride serice crescute, particule LDL mici si niveluri scazute ale LDL-C seric), cu hipertensiune arteriala, obezitate, status protrombotic si, adesea, cu scaderea tolerantei la glucoza, constituind un veritabil sindrom metabolic (sindromul X). Prezenta rezistentei la insulina este apreciata ca foarte probabila la un pacient obez (IMC > 30 kg/m²) sau supraponderal (29,9 > IMC > 25 kg/m²), cu obezitate abdominala (in special daca este insotita de cresterea trigliceridelor plasmatice), cu un nivel scazut al HDL-C, hipertensiune arteriala si scaderea tolerantei la glucoza (definita prin valori ale glicemiei jeun de 111-125 mg/dl). Singura abordare terapeutica a rezistentei la insulina la pacientii fara diabet este eliminarea excesului ponderal si cresterea nivelului de activitate fizica.

Nivelurile crescute de homocisteina serica se asociaza cu un risc crescut de CI, desi nu este limpede inca daca reducerea lor terapeutica se insoteste de o scadere corespunzatoare a acestui risc. Concentratia sangvina crescuta de homocisteina poate fi redusa prin acoperirea necesarului zilnic de acid folic, precum si de vitamina B₆ si B₁₂. Dozarea homocisteinei este rezervata pacientilor care sunt expusi altor FR (majori) ai CI.

Concentratiile serice crescute de lipoproteina (a) se coreleaza, dupa unele studii, cu cresterea incidentei CI. Deocamdata nu sunt disponibile mijloace terapeutice de scadere a lipoproteinei (a) serice. La fel stau lucrurile si in cazul cresterii concentratiei sangvine a fibrinogenului, cu precizarea suplimentara ca renuntarea la fumat tinde sa scada fibrinogenul seric. In fine, proteina C reactiva pare a fi un factor predictiv promitator in privinta riscului.

In fine, unele anomalii ale traseului ECG de repaus (modificari nespecifice ale segmentului ST si hipertrofia de ventricul stang) au valoare predictiva si pot fi considerate FR.

Dr. Gily IONESCU