SPLINA

SPLINA

ANATOMIE

Situare: loja splenica

Dimensiuni: 12/7/3,5 cm; greutate normala100-300 grame (patologic 8-10kg)

3 fete:

- diafragmatica

- renala

- gastrica

Baza

Pol superior

Organ mobil, cu respiratia si functie de gradul de umplere al stomacului;

Structura delicata, organ fragil;

Spline accesorii.

FIZIOLOGIE

Reprezinta un "sunt arterio-venos" porto-sistemic, avand cea mai mare irigatie specifica dintre toate organele: 5.2 ml/g/min = 780 ml/min

Functia de rezervor

-1/3 din masa trombocitara este stocata in splina (1/3 in ficat si 1/3 in circuatie). La splenectomizati 2/3 din trombocite sunt stocate in ficat.

2. Functia hemobolica

- hematopoieza/hemoliza;

- efect inhibitor asupra activitatii medulare ("hormon splenic"?);

- liza hematiilor imbatranite (25% dintre ele, restul sunt lizate in maduva si ficat);

- "epurarea" hematiilor de unele incluziuni fara a liza membrana acestora;

- 70% din trombocite sunt lizate in splina;

(splenectomia → trombocitoza).

3. Functia imunologica

* fagocitoza,

* transmiterea de informatie genetica,

* sinteza de imunoglobuline.

4. Functia metabolica

* Metabolismul fierului,

* Formarea bilirubinei,

* Metabolismul enzimatic.

5. Functie endocrina ?

PATOLOGIA SPLINEI

I.  Leziuni traumatice:

nRupturi; Plagi.

II. Tulburari circulatorii:

nInfarctul splenic;

nAnevrismul arterei splenice;

nSplenomegalia congestiva

nTromboza v porte, v splenice

nTromboza v hepatice (Sd.Budd-Chiari)

III. Infectiile si inflamatiile splinei:

IV. Afectiuni chistice:

nPseudochiste;

nChiste parazitare;

nChiste neparazitare.

V. Tumorile splinei:

nBenigne;

nMaligne.

Rupturile splinei

a.  Etiologie:

- splina normala: rupturi traumatice, rupturi iatrogene;

- splina patologica:

- " rupturi spontane": gravide, nou-nascuti.

b. Patogenie

- pot interesa capsula, parenchimul sau ambele;

- pot fi:

nintr-n singur timp: capsula si parenchimul lezate deodata;

nin doi timpi:

timpul 1 - ruptura parenchimului dar capsula   intacta (hematom subcapsular);

timpul 2 - hematomul perisplenic sau   hemoperitoneul.

c. Clinica

- rupturile mici: pot trece neobservate;

- hematomul perisplenic: dureri in hipocondrul stang, +/- irediere in umarul stang, dar stabil si nealarmant dpdv hemodinamic;

- hemoragia interna: durere abdominala difuza, ileus dinamic, soc hemoragic.

Examen local : fracturi costale, matitate stg., urmele traumatismului toraco-abdominal.

d. Paraclinic

- investigatii de laborator: anemie;

- eco abdominal: modificari structurale ale splinei +/- hematomul perisplenic +/- lichid in cavitatea peritoneala;

- CT: evidentiaza chiar si hematomul intrasplenic, localizarea, cantitatea de lichid in peritoneu.

- Rx: cresterea umbrei splenice, revarsat pleural stg., hemidiafragm stg. ascensionat, fracturi costale;

- lavajul peritoneal ;

- angiografia si scintigrafia.

e.Tratament

A.  Tratament conservator: leziuni mici stabile clinic si hemodinamic, fara semne de iritatie peritoneala, varsta < 65 de ani, fara tare organice asociate, necesitate max. 2 flac. de sange, absenta trat. anticoagulant.

Consta in:

nSpitalizare;

nSuspendarea alimentatiei orale pana la reluarea tranzitului;

nAsigurarea aportului hidro-electrolitic parenteral;

nMonitorizare completa (TA, diureza orara, Hb,Ht, amilazemia)

nExaminare clinica din ora in ora, apoi la 4 ore, apoi de 2-3 ori pe zi timp de 7 zile;

nDispensarizare 1 luna, control la 3 luni, dupa care leziunea splenica este cicatrizata (pseudochist?).

B.Tratament chirurgical

Indicatii :

Lipsa certitudinii diagnostice;

Instabilitate hemodinamica;

Leziuni visceralle multiple;

Hemoperitoneu important;

Imposibilitatea efectuarii monitorizarii corecte;

Varsta inaintata.

Consta in :

Evitarea splenectomiei totale: hemostaza, splenorafia, invelirea splinei cu epipoon sau plasa, splenectomia partiala;

Ligatura sau embolizarea arterei splenice;

Splenectomia +/- implantarea heterotopica de tesut splenic autolog.

Plagile splinei

Sunt mai rare decat rupturiel splinei;

Etiologie: arme albe, arme de foc, traumatisme iatrogene.

Asociate adesea cu leziuni pleuro-pulmonare, diafragmatice, gastrice, colice

Nu exista corelatie intre dimensiunea plagii parietale si gravitatea leziunilor viscerale

Clinica

- simptome legate de plaga parietale si de leziuni asociate (pleuro-pulmonare, pancreatice, etc.)

- soc hemoragic ;

- semne de iritatie peritoneala.

Paraclinic

- nu pot fi efectuate atunci cand plaga splenica este importanta;

- cand starea bolnavului o permite: Hb, Ht, Rx torace (pneumo-, hemotorax), Rx abdomen pe gol ( pneumoperitoneu).

Tratament

- explorarea chirurgicala a plagii parietale este totdeauna obligatorie;

- clasic : existenta unei plagi splenice impune laparotomia cu rezolvarea leziunilor (sutura, hemostaza, splenectomie);

- locul laparoscopiei - in curs de evaluare;

- reechilibrare hidro-electrolitica, transfuzii dupa caz.

Abcesul splenic

Etiologie:

- hematom splenic infectat;

- embolii septice (pulmonare, digestive, endocardice);

- necroze tumorale infectate;

- boala Weber - Christian: tumori subdermale, febra, mialgii, abcese splenice.

Pot fi bacteriene, fungice sau sterile (in boala Weber - Christian).

Clinica:

- semne clinice de supuratie profunda;

- durere in hipocondrul stg.;

- impastare in hipocondrul stg.;

- sdr. de iritatie peritoneala- doar in caz de ruptura cu

peritonita secundara.

Paraclinic:

- leucocitoza, VSH crescut, hemoculturi +;

- eco: splenomegalie cu imagine hipoecogena;

- CT: zone hipodense intrasplenice;

- Rx: hipomobilitatea + ascensionarea hemidiafragmului stg.

Tratament:

- conservator: antibioterapie, reechilibrare hidro-electrolitica;

- drenajul percutan ghidat ecografic sau CT cu rezultate foarte bune;

- chirurgical: drenajul abcesului sau splenectomie.

Indicatiile splenectomiei

De urgenta:

- rupturi si plagi splenice;

- ruptura anevrismului a. splenice;

- infarcte splenice cu semne de iritatie peritoneala;

- torsiunea pedicolului splenic;

- abcesul splenic.

Absolute:

- tromboza v. splenice cu hipertensiune sectoriala;

- tumori maligne ale splinei;

- chist hidatic al splinei;

- sferocitoza ereditara (Boala Minkowsky - Chauffard)

- purpura trombocitopenica idiopatica (boala Werlhof).

Relative:

- splenectomia tactica;

- stadializarea limfoamelor (mai ales Hodgkiniene);

- TBC splenica;

- chiste, angioame splenice;

- splina mobila;

- anemia hemolitica autoimuna;

- trombocitemia din SIDA;

- pancitopenia primara;

- boala Gaucher;

- mielofibroza;

- anevrismul a. splenice.

Complicatiile splenectomiei

- imediate: hemoragia, tromboza venei porte, leziunile cozii pancreasului, leziunea marii curburii gastrice (fistule gastrice), complicatii pleuropulmonare, abcesul subfrenic stg., febra splenectomizatilor;

- tardive: fistula a-v a vaselor splenice, infectii bacteriene (OPSI=overhelming postsplenectomy infection), infectii virale, splenoza=autotransplantul splenic involuntar (48-66%), tromboembolism (2-11%).

Consecintele splenectomiei

Modif. hematiilor: macrocitoza (50%),

Leucocitoza in prima saptamana, normalizare dupa o luna;

Trombocitoza (30% din splenectomizati) din prima saptamana, apogeu in a doua sapatamana, scade dupa 2-3 luni (persista la 1/3 din splenectomizati);

Reticulocitoza;

Timp de coagulare prelungit, TQ scade cu ~60%;

Scaderea rezistentei imunologice prin diminuari cantitative, dar si modificari calitative a secretiei de anticorpi;

Scaderea tolerantei la alcool = foarte frecvent;

Tulburari sexuale: scaderea potentei, tulburari menstruale.