MASTECTOMII RADICALE - CHIRURGIE

MASTECTOMII RADICALE - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

Mastectomiile radicale sunt operatiile care ridica sanul in totalitate, concomitent cu teritoriul limfatic aferent regional, ceea ce impune extirparea glandei mamare in intregime, in bloc cu tegumentele si tesutul grasos adiacent, cu ganglionii axilari homolaterali, cu sau fara ablatia muschilor pectorali.

II. ISTORIC

Ideea mastectomiei radicale apartine lui J. L. Petit, in 1739, fiind ulterior fundamentata de W. Halsted care, in 1894, introduce teoria care a dominat 50 de ani tratamentul cancerului de san, considerat mai mult o boala locoregionala decat o afectiune sistemica, tratabila prin chirurgie radicala. Mastectomia radicala a fost extinsa ulterior cu disectia regiunii cervicale (E. Dahl-Iversen, 1927), cu disectia ganglionilor mamari interni (S. S. Handley, 1956) si chiar cu ridicarea plastronului costal si disectia ganglionilor mediastinali (O. H. Waagensteen, 1957) sau amputatie interscapulotoracica (A. Prudente, 1960); aceasta mastectomie supraradicala nu a fost probata de ameliorarea rezultatelor si nu a intrat in practica. In 1948, D. H. Patey si W. H. Dyson propun tehnica mastectomiei radicale conservatoare, cu mentinerea marelui pectoral, iar in 1963, H. Auchincloss practica mastectomia simpla cu disectie axilara subtotala, mentinand ambii muschi pectorali si disectie axilara fara nivelul III. In 1965, Madden asociaza mastectomia si evidarea ganglionara cu pastrarea ambilor pectorali (3). In 1980, Chiricuta prezinta o tehnica asemanatoare, dar cu pastrarea unor portiuni din ambii muschi pectorali (himerizare).

III. ANATOMIE

Vezi Cap. Mamectomii sectoriale.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Obiectivul principal al interventiilor radicale este cel oncologic, care vizeaza extirparea sanului concomitent cu teritoriul limfatic regional, respectiv extirparea glandei mamare in totalitate, inclusiv prelungirile, cat mai mult din piele si tesutul celulograsos premamar, muschii pectorali in totalitate, cu fasciile lor si ganglionii interpectorali Rotter, aponevroza clavi-coraco-pectoro-axilara si tesutul celulo-limfoganglionar in totalitate (1).

Principiile aceastei interventii erau: - exereza in bloc a tuturor tesuturilor care trebuie indepartate, fara clivajul planurilor; - evidare axilara completa, pachetul vasculonervos al axilei ramanand denudat de restul tesuturilor din axila; - marcarea ganglionilor piramidei axilare pe cele trei nivele pentru a preciza numarul si pozitia ganglionilor invadati, element important in diagnostic si tratamentul complementar; - disectia va fi facuta dinspre axila spre piramida mamara, centripet, pentru a limita invazia limfatica si vasculara.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

La ora actuala, operatia Halsted are indicatii restranse, si anume cancerele de san care invadeaza marele pectoral. Mastectomiile supraradicale nu se practica. Mastectomiile radicale modificate sunt cele mai folosite din acest grup, dar si locul lor a fost preluat de tratamentul conservator. Indicatia mastectomiei radicale modificate este cancerul de san stadiul II sau stadiul III convertit prin terapie neoadjuvanta. Acest procedeu are avantajul unui rezultat cosmetic mai bun, permite reconstructia sanului si o mai buna functionare a bratului. Rezultatele la distanta sunt mai bune sau la fel de bune cu ale operatiei Halsted, uneori comparabile cu cele ale tratamentului conservator (2).

Contraindicatiile sunt cele generale oricarei interventii chirurgicale pe san: mastita carcinomatoasa, cancerul mamar in stadiu IIB si IV. In general, contraindicatiile operatiei Halsted sunt indicatii pentru interventiile conservatoare.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Preoperator, se asigura explorarea completa biologica si imagistica pentru a depista posibilele metastaze sau afectare a sanului controlateral. Pielea sanului trebuie inspectata pentru a decela o eventuala infectie cutanata. Pregatirea generala este cea necesara pentru interventiile mari; pregatirea locala presupune toaleta corespunzatoare a regiunii axilare, inclusiv depilarea. Este necesara asigurarea unei rezerve de sange si antibioprofilaxia (8).

VII. ANESTEZIE

Este indicata anestezia generala cu intubatie orotraheala.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

Bolnava este asezata in decubit dorsal, in apropierea marginii mesei de operatie, cu capul rotat de partea opusa, cu membrul superior homolateral in abductie lejera, fixat pe un suport special, cu un sul sub umar. Unii chirurgi prefera sa inveleasca mana si antebratul in campuri sterile pentru a putea fi miscate de catre un ajutor in timpul operatiei in diverse sensuri pentru a facilita disectia axilei. Chirurgul se aseaza de aceeasi parte cu leziunea, cu un ajutor in fata sa si al doilea ajutor la stanga.

IX. INSTRUMENTAR

Instrumentarul este cel comun pentru interventiile mari, la care se adauga pense de disectie fine, foarfece de disectie, departatoare, bisturiu electric si aspirator.

X. TEHNICA OPERATORIE

Pielea este pregatita prin badijonarea cu solutie antiseptica la nivelul sanului, regiunii sternale, supraclaviculare, umarului, axilei, peretelui toracic si abdomenului superior. Pozitia Fowler si inclinarea usoara a pacientei de partea chirurgului, faciliteaza expunerea. Campurile operatorii se fixeaza la piele si delimiteaza o arie chirurgicala larga: intern - pe linia mediana a sternului, extern - la unirea 1/3 superioara cu 1/3 medie a bratului si pe linia axilara posterioara, superior - clavicula si fata anterioara a umarului, inferior - la nivelul rebordului costal. Bratul poate fi lasat liber pe un suport pentru a putea fi mutat de catre un ajutor in cursul operatiei in vederea expunerii regiunii axilare.

Daca diagnosticul de malignitate nu a fost probat prin biopsie preoperatorie, acesta va fi confirmat intr-un prim timp prin biopsie excizionala; concomitent se vor determina receptorii tumorali. Dupa ce cicatricea de biopsie este inchisa, instrumentele si manusile folosite pentru biopsie se arunca pentru a evita orice insamantare cu celule maligne. Pot fi indepartate si campurile si se incepe cu o noua pregatire a pielii si campuri operatorii noi.

De obicei, se foloseste incizia "in racheta", verticala, care trece la distanta de 6-8 cm de marginile tumorii, pe care o circumscrie, impreuna cu mamelonul si cu zona areolara. Partea superioara a inciziei urmareste marginea externa a marelui pectoral, fata de care este situata intern, sau se indreapta spre unirea 1/3 externa cu 1/3 medie a claviculei. Se evita plasarea in axila a segmentului cranial al inciziei deoarece poate sa se formeze o cicatrice retractila care limiteaza miscarile bratului. Segmentul inferior al inciziei ajunge aproape de rebordul costal, cele doua linii ale inciziei "in racheta" unindu-se in unghi ascutit. Incizia va interesa pielea si 4-6 mm din grosimea tesutului subcutanat (4).

Cu ajutorul foarfecelui se incepe disectia lamboului intern lasand un strat redus de tesut subcutanat; se sectioneaza ligamentele Cooper ajungand pana la marginea externa a tendonului marelui pectoral, la marginea inferioara a claviculei si marginea externa a sternului. Se face o hemostaza ingrijita cu ligaturi fine de catgut. Urmeaza disectia si mobilizarea lamboului extern al pielii incepand, de preferinta, din zona mijlocie a inciziei pana la muschiul mare dorsal. Disectia se continua in sus pana la baza axilei si in jos pana la rebordul costal. Acest timp operator a pregatit si mobilizat pielea, precum si campul necesar extirparii marelui pectoral si a tesutului limfoganglionar axilar.

Se continua cu accesul spre groapa axilara. Se sectioneaza tendonul marelui pectoral de pe clavicula si primele coaste incepand de la marginea laterala a tendonului pana la spatiul 2-3 intercostal. Se identifica spatiul delto-pectoral, se introduce un deget pe fata posterioara a muschiului si se sectioneaza tendonul aproape de insertia lui humerala. Folosind ca tractor tendonul eliberat, se sectioneaza insertiile musculare de pe clavicula si primele spatii intercostale, fara a smulge ramurile pectorale din trunchiul acromio-toracic. Se conserva vena acromio-cefalica si fasciculul clavicular al marelui pectoral.

Urmatorul plan care apare in plaga este fascia clavi-coraco-pectoro-axilara, care se incizeaza la insertia sa claviculara, se izoleaza tendonul micului pectoral si se sectioneaza cat mai aproape de coracoida protejand axul vascular al axilei. Se continua cu evidarea in bloc a tesuturilor limfoganglionar si grasos axilar, de la varful axilei spre baza sa. Singurul element al pachetului care va fi identificat este vena axilara. Disectia sa incepe la nivelul varfului axilei, in spatiul dintre vena, clavicula si prima coasta, cautandu-se limfonodulii subclaviculari sau ai varfului axilei, care vor fi examinati separat. La acest nivel, la marginea inferioara a venei poate fi necesara ligatura pediculului toracic superior.

Se continua disectia in sens lateral, se descopera pediculul acromio-toracic, care se ligatureaza; se extirpa si ganglionii de la originea acestui pedicul. Se identifica pediculul toracic inferior sau mamar extern care, de asemenea, se sectioneaza intre ligaturi.

Se continua disectia in jos si se evidentiaza nervul toraco-dorsal, care va fi conservat. Se ridica ganglionii de pe originea vaselor subscapulare, uneori fiind necesar sacrificiul vaselor toraco-dorsale. In ultima portiune a venei se pot gasi limfonoduli din grupul extern, care vor fi mobilizati spre blocul celulograsos axilar. Se sectioneaza ligamentul suspensor al axilei, daca aceasta nu s-a facut anterior, si se identifica tendonul marelui dorsal. Ne intoarcem la varful axilei mobilizand grasimea dintre vena si peretele toracic si eliberand muschiul marele dintat.

In continuare, se indeparteaza blocul grasos si ganglionar din spatiul format de peretele toracic intern, muschii subscapular, mare rotund si mare dorsal protejand in continuare nervul toraco-dorsal si nervul respirator extern de pe peretele toracic.

Dezinsertia pectoralilor de pe coaste se face cu mare atentie prin ligaturarea vaselor perforante, la distanta de spatiul intercostal pentru a nu perfora pleura. Blocul format din tesutul grasos si ganglionii axilari ramane atasat de muschiul mare dintat de care se elibereaza (Fig. 1).

In timpul disectiei se va evita smulgerea vaselor din trunchiurile de origine. Se face un control riguros al hemostazei, apoi se plaseaza doua tuburi de dren multiorificiale plasate unul la nivelul bontului marelui pectoral, in zona de decolare interna si celalalt in groapa axilara, la distanta de vena; ambele tuburi sunt scoase prin contraincizie prin lamboul inferior si se monteaza la un sistem aspirativ.

Fig. 1 - Aspect dupa operatia Halsted (ablatia sanului, a marelui si a micului pectoral,

a tesutului limfoganglionar axilar) (10)

Daca sutura pielii se face sub tensiune, se va apela la decolarea tegumentelor spre linia mediana, la incizii de detensionare la distanta sau la grefa libera de piele.

XI. VARIANTE TEHNICE

Mastectomia radicala modificata cu pastrarea marelui pectoral (tehnica Patey) are ca scop realizarea unei interventii radicale, ca si interventia de tip Halsted. Prezinta o serie de avantaje: este mai putin traumatizanta, are o morbiditate postoperatorie mult mai mica, rezultat cosmetic favorabil si o protectie mai buna a plamanului la radioterapie.

Incizia si expunerea campului operator sunt similare tehnicii Halsted. Se poate folosi si o incizie transversala sau oblica, care sunt mai putin delabrante. Daca se prevede o chirurgie reconstructiva, dupa consultul cu chirurgul plastician, se foloseste o incizie mai limitata. Incizia initiala a pielii trebuie sa aiba o profunzime sub 1 cm si se recomanda ridicarea a cat mai mult din tesutul celular subcutanat, in special din regiunea axilara.

Lamboul cutanat necesita o disectie atenta si o hemostaza minutioasa. Lambourile cutanate sunt ridicate superior pana la clavicula, medial pana la stern, inferior pana la rebord si lateral pana la marginea marelui dorsal. Glanda mamara va fi detasata de marele pectoral, iar fascia marelui pectoral va fi extirpata in intregime dupa o disectie meticuloasa intre clavicula si stern (Fig. 2).

Lamboul axilar este retras in sus si fascia de pe marginea inferioara a marelui pectoral este excizata expunand dedesubt micul pectoral cu insertia sa coracoidiana. Se evita coagularea cu bisturiul electric in apropierea vaselor axilare si a perforantelor intercostale de la marginea laterala a sternului. Tesutul celular din vecinatatea venei axilare este incizat cu un foarfece fin expunand peretele venei in axul axilei.

Disectia completa a axilei este obligatorie conservand nervii marelui pectoral (median si lateral). Se elibereaza marginea laterala a micului pectoral de fascia clavi-coraco-pectoro-axilara, se ligatureaza venele micului pectoral care provin din vena axilara si se prezerva nervul medial al marelui pectoral care poate strabate micul pectoral. Se tractioneaza in sus marele si micul pectoral expunand tesutul celular axilar superior, care este indepartat de pe vena axilara.

Se sectioneaza insertia coracoidiana a micului pectoral, se indeparteaza muschiul si se rezeca insertiile de pe coastele 3-4-5 expunand mai bine primul etaj al axilei. Se sectioneaza si fascia de pe marele dintat, tesutul limfoganglionar fiind detasat de pe peretele toracic. In cursul disectiei se identifica nervul marelui dintat, care trebuie conservat. De asemenea, trebuie conservat nervul toraco-dorsal situat profund in apropierea pediculului subscapular. Piesa operatorie este apoi eliberata de marele dorsal si, in final, se sectioneaza ligamentul suspensor al axilei ridicand in bloc sanul, micul pectoral si tesutul limfoganglionar axilar.

Fig. 2 - Mastectomia radicala modificata: A. linia de incizie cutanata (plina);

B. si C. disectia lambourilor cutanate (10)

Plaga este spalata cu ser fiziologic cald la 38ºC. Se controleaza din nou hemostaza si se plaseaza doua tuburi de dren multiorificiale prin doua contraincizii separate practicate in lamboul inferior. Un tub este orientat spre axila si, facultativ, ancorat la muschiul dintat, iar celalalt tub este pozitionat anterior de marele pectoral, sub lamboul cutanat superior. Tuburile sunt fixate la piele cu fire neresorbabile si montate la un sistem de aspiratie.

Se trec cateva fire de apropiere la tesutul celular subcutanat. Pielea se sutureaza cu fire separate. Plaga este curatata si uscata, apoi se aplica un pansament compresiv.

Firele de sutura se indeparteaza dupa 7 zile, perioada in care plaga este acoperita cu un bandaj in fluture; drenurile se suprima dupa a 5-a zi, cand debitul scade sub 30 ml. Mobilizarea bratului este indicata dupa o saptamana, iar miscarile mai ample dupa 14 zile. Orice colectie care apare se evacueaza in sala de operatie in conditii de asepsie.

Mastectomia radicala modificata tip Madden

In 1965, Madden a aratat ca se poate pastra si micul pectoral si sa se incizeze numai fascia clavi-pectoro-axilara, disectia axilei desfasurandu-se la inceput medial de marginea interna a micului pectoral, apoi sub micul pectoral ridicat cu un departator si, in final, in afara acestuia. Pastrarea micului pectoral scade numarul complicatiilor postoperatorii, dar ingreuneaza disectia axilara (5).

Mastectomia radicala cu himerizarea muschilor pectorali

In 1977, Chiricuta propune o tehnica prin care indeparteaza si grupul ganglionar interpectoral si pastreaza un ecran muscular care ofera radioprotectie coastelor si plamanului. Incizia este oblica, iar extirparea glandei si a fasciei marelui pectoral se desfasoara ca in tehnica Patey. Se sectioneaza tendonul marelui pectoral ca in tehnica Halsted, se expune fata profunda a marelui pectoral, se extirpa fascia sa in intregime si grupul ganglionar interpectoral. Micul pectoral este dezinserat de pe coaste, este ridicat, eliberat din fascia clavi-pectoro-axilara, apoi este evidata axila ca in tehnicile anterioare, aceasta fiind larg deschisa prin reclinarea marelui pectoral in jos si a micului pectoral in sus. Micul pectoral si marele pectoral cu pediculii pectorali pastrati se sutureaza intre ei realizand un ecran muscular. Se lasa trei tuburi de dren si se inchide plaga.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Sunt rare. Se citeaza leziuni neurovasculare si leziuni pleurale (9).

Leziunile plexului brahial sau ale ramurilor sale sunt extrem de rare; singurii nervi care pot fi interesati sunt nervul marele dintat si nervul toraco-dorsal. Leziunile vasculare sunt, de obicei, venoase si constau in smulgerea unui ram colateral din vena axilara, fapt care obliga la sutura vasului.

Leziunile pleurale pot apare dupa operatia Halsted printr-o disectie neatenta a spatiilor intercostale sau perforarea spatiului intercostal cu o pensa de hemostaza care incearca sa prinda o vena perforanta. Daca apar aceste leziuni, este necesara exsuflarea plamanului, sutura bresei musculo-pleurale si, eventual, drenajul aspirativ.

XIII. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII

Postoperator, se administreaza antalgice i.v. Daca in pungi nu dreneaza o cantitate mare, pansamentul poate ramane neschimbat 3-5 zile pentru a permite fixarea lambourilor la peretele toracic si a preveni formarea seroamelor. Pacienta este mobilizata in prima zi postoperator. Tuburile de dren sunt suprimate dupa 5 zile, cand cantitatea drenata scade sub 30 ml/zi. Daca in plaga se acumuleaza un serom, acesta va fi evacuat in sala de operatie in conditii de asepsie si plaga va fi pansata compresiv. Treptat se va permite mobilizarea bratului, dupa 7 zile postoperator, incurajand bolnava sa se pieptene, sa-si atinga umarul sau bratul de partea opusa. Firele se indeparteaza dupa 7-8 zile. Bolnava va fi dispensarizata permanent pentru tratament complementar si pentru urmarire periodica (7).

Complicatiile postoperatorii imediate pot fi: - hematomul, consecinta unui defect de hemostaza, trebuie evacuat chirurgical; - seromul, impune evacuare in conditii stricte de asepsie, eventual si drenaj; - supuratia plagii; - dezunirea suturilor, secundara tensionarii firelor si necrozei tegumentare; - tromboflebita venei axilare.

XIV. SECHELE

Sechelele se refera la cicatricea vicioasa si bratul gros. Cicatricea vicioasa din regiunea axilara, retractila, poate limita miscarile bratului si reclama chirurgie plastica. Bratul gros se datoreaza edemului, uneori important, persistent sau chiar evolutiv, accentuat de efort, secundar blocajului limfatic, tromboflebitei axilare sau unei recidive axilare.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Rezultatele imediate sunt favorabile, mortalitatea si, mai ales, morbiditatea sunt scazute. Prognosticul este imprevizibil fiind, de fapt, prognosticul cancerului de san (6).

Bibliografie

1. Angelescu N. Jitea N., Cristian D - Actualitati in diagnosticul si tratamentul cancerului mamar in "Actualitati in chirurgie" sub red. Dragomirescu C., Popescu I. Ed. Celsius, Bucuresti 1998, pg. 48-59

2. Balanescu I., Rodica Anghel - Cancerul sanului in "Patologie chirurgicala pentru admitere in rezidentiat" sub red. N. Angelescu. Ed. Celsius, Bucuresti 1997, pg. 3-23

3. Bland K. I., Copeland E. III - Breast in "Principles of Surgery", Sixth Edition, sub red. Schwartz S. I. Ed. McGraw-Hill, Inc. 1994, pg. 531-594

4. Diaconu C., Miron L., Carasievici E. - Cancerul mamar. Ed. Cariatide, Iasi, 1994

5. Greenall M. J. - Cancer of the Breast in Oxford Textbook of Surgery on CD-ROM. Oxford University Press, 1995

6. Hayes D. F. - Atlas of Breast Cancer. Mosby-Wolfe, 1995

7. Hortobagyi G. N., Buzdar A. U. - Current Status of Adjuvant Systemic Therapy for Primary Breast Cancer: Progress and Controversy in CA Cancer J. Clin., July/August 1995, vol. 45, no. 4, p.199-226

8. Pricop M., - Oncologie ginecologica clinica Ed. Polirom ,Iasi 2000 

9. Townsend C. M. - Management of Breast Cancer, Surgery and Adjuvant Therapy in Clinical Simposia, vol. 39, nr. 4, 1987

10. *** Breast Cancer - An Interactive Program, CD-ROM program developed by Bristol-Meyers Squibb Oncology Division, Europe