Examinarea bolnavului comatos

Examinarea bolnavului comatos

Coma este o stare patologica in care bolnavul pierde posibilitatea de a comunica (si de a raspunde la orice tip de stimuli), starea de constienta fiind abolita, cu mentinerea functiilor vegetative de baza, care sunt alterate intr-o oarecare masura, in functie de gradul de profunzime a comei.

Delimitarea clinica a starii de coma trebuie inteleasa in raport cu definirea starii de constienta. Gradele de alterare ale starii de constienta sunt : obnubilarea, torpoarea, stupoarea, confuzia, coma. Acestea sunt legate de alterarea sau pierderea perceptivitatii(raspunsul unor mecanisme nervoase castigate cum ar fi : vorbirea, scrisul, clipitul la amenintare). Astfel, starea de obnubilare este descrisa la bolnavul dezorientat temporo-spatial care nu executa ordine scrise dar executa ordine simple. Starea de torpoare : bolnavul executa ordin verbal dar numai dupa repetarea ordinului. Persista clipitul la amenintare. In starea de torpoare bolnavul nu mai executa ordinul verbal ; persista clipitul la amenintare(ultimul reflex care se inchide la nivel telencefalic). Daca perceptivitatea este imposibila, din acest stadiu se instaleaza starea de coma.

Lipsa de comunicare a pacientului comatos implica anumite particularitati in examinarea clinica a acestuia. Astfel, datele de anamneza trebuie luate de la familie sau apartinatori.

Examenul obiectiv

Examenul obiectiv general

Inspectia:

Ø      tegumentelor urmarim prezenta de plagi, excoriatii,fracturi la nivelul craniului, scalpului, echimoze retroauriculare, otoree, sau otoragie, semne ce pot fi revelatoare pentru un TCC. Inspectia tegumentelor poate oferi informatii asupra etiologiei comei.

Astfel, in intoxicatia cu CO tegumentele sunt rosii-visinii, in coma hepatica -icterice, cianoza sugereaza o coma hipercapnica, iar culoarea galbuie-coma uremica. Tegumentele sunt transpirate in coma hipoglicemica sau infectioasa, se pot observa intepaturi (locul de injectare) la nivelul venelor antebratului (la consumatorii de droguri) sau pe fata anterioara a coapsei (la bolnavii diabetici, dupa autoinjectarea insulinei.

Ø      halena poate ajuta in precizarea etiologiei in coma alcoolica, cetoacidozica, hepatica sau uremica

Redoarea de ceafa pledeaza pentru etiologia infectioasa (meningita, meningoencefalita), traumatica sau pentru hemoragia subarahnoidiana.

Examenul functiilor vegetative

Respiratia

Modificarea patternului respirator ajuta la localizarea nivelului leziunii (figura 1.78)

Ø      respiratia Cheynne-Stokes - cu perioade de hiperventilatie, alterand cu perioade de apnee arata o suferinta difuza, profunda a emisferelor cerebrale;

Ø      hiperventilatia  (respiratia Kussmaul) - hiperpnee sustinuta, cu un ritm rapid 40-70/ min, ampla si profunda releva o suferinta a tegmentului, mezencefalo-pontina;

Ø      respiratia apneustica - cu ritm rar, 3-5/ min, neregulat, cu pauze prelungite la sfarsitul inspiratiei si expiratiei semnifica o leziune pontina superioara, primara (vasculara sau tumorala) sau secundara prin comprimarea acestei regiuni de catre o hernie transtentoriala;

Ø      respiratia Biot ('in salve', 'cluster')- respiratii rapide alternand cu perioade de apnee arata o leziune pontina inferioara;

Ø      respiratia ataxica -cu un ritm complet neregulat, apare in suferinta bulbara;

Tensiunea arteriala poate fi crescuta in encefalopatia hipertensiva, accidentul vascular cerebral sau prabusita in coma alcoolica, barbiturica, hipoglicemica.

Temperatura poate fi crescuta in infectii sau de cauza centrala sau scazuta in coma alcoolica, hipotiroidiana, hipoglicemica.

Examenul obiectiv neurologic

1. Evaluarea gradului de profunzime a comei, prin scala Glasgow

Scor maxim = 15 puncte. GSC (Glasgow Coma Scale) < 7-8 Þ coma

< Þ prognostic grav

2. Examenul globilor oculari ofera informatii pretioase asupra gradului de profunzime a comei, sediului leziunii:

Functia palpebrala:

Ø      reflexul de clipire este abolit in leziunile diencefalice;

Ø      reflexul corneean in comele profunde (absenta lui arata o leziune a trunchiului cerebral cuprinsa intre tegmentul mezencefalic si puntea inferioara);

Ø      prezenta flutterului palpebral, opozitia la tendinta de a deschide pleoapele apare in coma functionala;

Examenul pupilelor poate evidentia (figura 1.79).

Ø      midriaza bilaterala (diametrul pupilelor mai mare de 5  mm) poate apare fie in leziuni mezencefalice sau bulbare (stadiul preterminal, cu pozitie fixa a globilor oculari), fie in coma alcoolica sau postcritica;

Ø      mioza bilaterala (diametrul pupilelor mai mic de 2 mm) - aspectul de pupile punctiforme- arata o leziune pontina (cel mai frecvent o hemoragie) sau o coma toxica cu barbiturice sau fenotiazine;

Ø      anizocoria poate apare in:

midriaza unilaterala (in leziuni ale parasimpaticului), cel mai frecvent in contextul unei hernieri transtentoriale cu compresiunea nervului III (fibrele parasimpatice) pe clivus; aceasta poate apare cel mai frecvent in hematoame sub- sau extradurale posttraumatice, dar si in leziuni vasculare, procese expansive intracraniene cu sindrom de hipertensiune intracraniana (HIC).

mioza unilaterala apare in leziuni ale simpaticului de la nivelul hipotalamusului, regiunii dorsolaterale a trunchiului cerebral, pana la nivelul maduvei cervicale (frecvent in traumatismele vertebro-medulare);

Ø      reflexul fotomotor poate fi prezent in comele metabolice la debut, abolirea lui bilaterala semnificand o suferinta mezencefalica;

Ø      reflexul ciliospinal - dilatarea pupilelor la aplicarea unui stimul dureros la nivelul fetei este abolit in comele profunde;

De mentionat este faptul ca in comele datorate leziunilor organice reflexul fotomotor, corneean sunt abolite precoce, in timp ce in comele toxice, metabolice acestea pot persista timp indelungat.

Pozitia si miscarile globilor oculari

Pozitia spontana:

Ø      devierea laterala a globilor oculari: in leziunile supratentoriale globii oculari privesc leziunea (sindrom Foville superior) iar in leziunile inferioare de trunchi cerebral globii oculari privesc membrele paralizate (sindromul Foville inferior).

Ø      devierea in jos a globilor oculari (sindrom Parinaud) releva o leziune, cel mai frecvent o hemoragie talamo-subtalamica.

Ø      'skew-deviation'- deviatia oblica a globilor oculari, cu un ochi care priveste sus si inauntru iar celalalt in jos si inafara se observa cel mai frecvent in leziunile pontine dar si in cele bulbare sau mezencefalice.

Miscarile spontane sunt reprezentate de:

Ø      miscarile eratice (de ratacire) ale globilor oculari arata o leziune cortico-subcorticala;

Ø      'bobbing-ul ocular': coborarea spontana, rapida a globilor oculari, cu revenirea lenta- apare in leziunile pontine sau cerebeloase;

Miscarile provocate (motilitatea reflexa a globilor oculari) se examineaza la pacientii comatosi la care miscarile spontane sunt abolite:

Ø      reflexele oculo-cefalice orizontale sau verticale- in care miscarea de rotatie brusca, respectiv de flexie- extensie a capului este urmata de devierea conjugata a globilor oculari de partea opusa miscarii imprimate. Abolirea reflexelor oculo-cefalice verticale apare in leziuni ale mezencefalului iar reflexele oculo-cefalice orizontale se abolesc in leziunile pontine. Aceste reflexe nu se testeaza la pacientii la care exista suspiciunea unei leziuni vertebro-medulare cervicale. In acest caz vom testa:

Ø      reflexele oculo-vestibulare - prin instilarea de apa rece in conductul auditiv extern. In mod normal apare nistagmus cu faza rapida spre urechea nestimulata ('ochii fug de apa rece'). In coma poate apare fie devierea globilor oculari spre urechea irigata (leziuni in partea superioara a trunchiului cerebral) fie absenta devierii conjugate (in leziunile joase ale trunchiului cerebral).

3. Raspunsul motor

Vom urmari:

Deficitul motor evidentiat prin:

Ø      inegalitatea de reactie a membrelor la aplicare de stimulii durerosi (frictiunea sternului, presiunea patului unghial, ciupirea mamelonului)

Ø      semnul Bogolepov - rotatia externa a membrului inferior paralizat

Ø      la ridicarea simultana a membrelor superioare sau inferioare de pe planul patului, membrul de partea paralizata cade mai repede

Ø      'semnul pipei' - umflarea obrazului de partea paralizata in timpul miscarilor respiratorii sau proba Pierre- Marie- Foix- la aplicarea unui stimul dureros la nivelul articulatiei temporo- mandibulare apare grimasa numai la hemifata sanatoasa relevand o pareza faciala de tip central

Atitudini particulare date de:

Ø      rigiditatea de decorticare: membrele superioare in flexie iar cele inferioare in extensie arata o leziune la capatul rostral al mezencefalului

Ø     

rigiditatea de decerebrare: membre superioare si inferioare in hiperextensie, cu contractura muschilor axiali si trismus releva o leziune pontina (figura 1.80)

Miscari involuntare de tipul miocloniilor sunt mai frecvente in comele metabolice, toxice iar crizele motorii asimetrice sugereaza o suferinta organica a cortexului

Deglutitia se testeaza cu lingurita de apa cu care se ating buzele bolnavului:

Ø      timpul I (labial): este abolit in leziunile pontine;

Ø      timpul II (deglutitia propriu-zisa) este abolit in leziunile bulbare;