Examinarea reflexelor

Examinarea reflexelor

Reflexele reprezinta un raspuns motor sau secretor la actiunea unui stimul adecvat din mediul intern sau extern. Substratul anatomic al oricarui act reflex este constituit din arcul reflex (figura 1.50), alcatuit din receptor, cale aferenta, un centru si o cale eferenta. In functie de localizarea receptorului reflexele se clasifica in: reflexe profunde (miotatice) - reflexele osteotendinoase, reflexe superficiale (cutanate sau mucoase) si viscerale (reglarea secretiei digestive).

1 Reflexele normale

Cercetarea ROT se face cu ciocanul de reflexe respectand unele reguli:

Ø          regiunea de examinat sa fie complet descoperita (nu se percuta cu ciocanul prin haine);

Ø          muschiul sa fie in stare de relaxare, intr-o pozitie intermediara intre flexie si extensie;

Ø          sa se distraga atentia pacientului in timpul examinarii deoarece acesta isi poate inhiba uneori reflexul; pentru aceasta se folosesc diverse metode: fie se poarta o conversatie cu bolnavul, fie ii solicitam sa numere, sa tuseasca sau, pentru dezinhibarea reflexului rotulian, se poate folosi manevra lui Jendrassek: solicitam bolnavului sa apuce o mana cu cealalta si sa traga puternic mainile in afara (figura 1.51)

Ø          se percuta tendonul sau periostul nu masa musculara, pentru a nu se declansa contractia idiomusculara ce reflecta excitabilitatea proprie a fibrelor musculare;

Ø          se percuta simetric, bilateral comparativ dreapta-stanga;

Examinarea reflexelor la membrele superioare se face fie cu bolnavul in decubit dorsal, cu antebratele usor flectate pe brate, fie in pozitie sezanda sau in ortostatism, examinatorul sustinand bratele pacientului de sub articulatia cotului.

Pentru examinarea reflexului rotulian bolnavul poate fi asezat in mai multe pozitii (figura 1.52):

-la bolnavii ce nu pot fi mobilizati se imprima pozitia de semiflexie a gambelor pe coapsa prin sustinerea acestora la nivelul fosei poplitee cu antebratul examinatorului;

-cei care pot fi mobilizati se asaza la marginea patului, cu gambele atarnand sau in pozitie 'picior peste picior';

Reflexul achilean si medioplantar se pot lua la bolnavii in decubit dorsal prin pozitionarea membrelor inferioare in usoara semiflexie a gambelor pe coapsa, rotatie externa si abductie a coapsei, sustinand cu mana varful piciorului. La pacientii mobilizabili se prefera pozitia in genunchi, cu picioarele atarnand simetric pe marginea patului.

ROT pot suferi modificari cantitative sau calitative.

Modificari cantitative 

Diminuarea sau abolirea ROT apare in:

Ø      Leziuni ale arcului reflex la diferite nivele:

la nivelul nervilor periferici: nevrite, polinevrite

la nivelul radacinilor: radiculite, poliradiculonevrite, compresiuni radiculare

la nivelul cordoanelor posterioare ale maduvei prin interceptarea fibrelor proprioceptive si a colateralei care inchide arcul reflex: boala Friedreich, sindromul neuroanemic

la nivelul pericarionului: poliomielita

Ø      Leziuni in afara arcului reflex constau in leziuni ale neuronului motor central cu instalare brusca si producerea de impulsuri inhibitorii de la nivelul leziunii cu abolirea reflexelor in etajele subjacente. Apare in leziuni medulare brutale (traumatisme, mielite acute) sau in accidente vasculare masive care debuteaza cu coma.

Abolirea reflexelor dureaza saptamani, luni pentru leziunile medulare sau chiar mai putin pentru leziunile cerebrale.

ROT pot fi abolite si in boli generale: mixedem, hipopotasemie, intoxicatii cu barbiturice.

Exagerarea ROT se intalneste in:

Ø      sindromul de neuron motor central cu instalare progresiva sau dupa perioada de areflexie in cele cu instalare brusca;

Ø      cauze generale: nevroze, neurastenie, hipertiroidism, tetanie, intoxicatii cu stricnina, atropina sau, fiziologic, la copii pana la varsta de doi ani cand se produce mielinizarea definitiva a tractului piramidal;

Exagerarea reflexului consta in aparitia unui raspuns amplu la aplicarea excitantului, marirea zonei reflexogene (declansarea reflexului si prin percutia zonelor invecinate) sau implicarea in raspunsul motor si a altor grupe musculare.

Dupa intensitatea lor reflexele pot fi exagerate, polikinetice sau clonoide.

Reflexul polikinetic consta in contractii musculare multiple declansate de o singura excitatie (percutie a tendonului).

Clonusul face parte din reflexele patologice si va fi prezentat odata cu acestea.

Modificari calitative ale ROT

Reflexele pendulare apar in sindromul cerebelos datorita hipotoniei musculare. La bolnavul cu gambele atarnand la marginea patului percutia la nivelul tendonului rotulian duce la aparitia unor oscilatii pendulare ale gambelor, care revin incet la starea de repaus.

Reflexele inversate: percutia tendonului unui muschi duce la contractia muschilor vecini sau antagonisti. Apare in leziuni medulare (tumori, mielite) cand este intrerupta calea motorie efectoare, excitatiile difuzand la segmentele medulare vecine supra- sau subjacente. De exemplu percutia tendonului tricepsului duce la flexia antebratului pe brat.

Reflexele cutanate si mucoase

Prezentam in tabelul urmator cele mai importante reflexe cutanate explorate in practica.

Reflexele cutanate abdominale se examineaza (figura 1.53) cu bolnavul in decubit dorsal, cu genunchii usor flectati, excitand tegumentele abdominale dinspre exterior spre interior.

Reflexele mucoase (corneean, velopalatin, faringian) au fost prezentate la capitolul nervilor cranieni.

Modificarile patologice ale reflexelor cutanate constau in diminuarea sau abolirea lor care apare in :

Ø      conditii patologice: leziuni ale arcului reflex (polinevrite, poliradiculonevrite), leziuni ale fasciculului piramidal (mentionam abolirea lor precoce in scleroza multipla);

Ø      conditii fiziologice: la multipare, persoane varstnice sau cu abdomen voluminos;

Alte reflexe

Reflexele articulare reprezinta miscari la nivelul unor articulatii atunci cand in articulatiile invecinate se imprima pasiv anumite pozitii.

Ø      reflexul Mayer: se apasa puternic prima falanga a degetului inelar si apare automat adductia si opozitia policelui;

Ø      reflexul Leri: se prinde membrul superior al bolnavului la nivelul cotului si cu cealalta mana se imprima o miscare puternica a mainii pe antebrat, rezultand automat flexia antebratului pe brat;

Aceste reflexe sunt diminuate sau dispar in leziuni piramidale.

Reflexele de postura se obtin prin apropierea capetelor de insertie ale unui muschi ce determina o contractura tonica la nivelul muschiului respectiv. In practica se examineaza doua reflexe de postura:

Ø      reflexul gambierului anterior: cu bolnavul in decubit dorsal se face flexia dorsala puternica si persistenta a piciorului. In mod normal acesta revine imediat la pozitia initiala. In afectiuni ale paleostriatului (boala Parkinson) reflexul este exagerat: piciorul ramane mult timp in pozitia imprimata (secunde, chiar minute) si se poate pune in evidenta tendonul muschiului gambier anterior. 

Ø      reflexul halucelui este similar si cu aceeasi semnificatie: se face flexia dorsala a halucelui si se evidentiaza tendonul muschiului flexor dorsal;

Contractia idiomusculara reprezinta contractia muschiului obtinuta prin percutia directa a masei musculare (nu a tendonului) si depinde de excitabilitatea proprie a fibrelor musculare. In mod normal se produce o contractie brusca si de scurta durata.

Modificarile constau in:

Ø      diminuarea sau disparitia contractiei idiomusculare apare in miopatiile primitive (distrofiile musculare primitive);

Ø      exagerarea - cand percutia muschiului determina o contractie sustinuta urmata de o decontracturare lenta (in miotonii);

Contractia idiomusculara este conservata in afectiuni ale neuronului motor periferic, atat timp cat atrofiile nu sunt avansate.

2 Reflexe patologice

In leziunile piramidale

La nivelul membrului inferior

Semnul Babinski (reflexul cutanat plantar inversat) (figura 1.55) : excitarea marginii externe a plantei cu un obiect ascutit determina extensia halucelui cu evantaierea degetelor. Excitarea marginii interne poate declansa in mod fiziologic extensia halucelui. Apare in leziuni piramidale (sindromul de neuron motor central) si uneori, imediat dupa criza de epilepsie prin influentarea pasagera a cailor piramidale. Este fiziologic la sugari si la copii pana la doi ani cand se produce mielinizarea tractului piramidal.

Exista o serie de reflexe cu aceeasi semnificatie, avand ca raspuns de asemenea extensia halucelui si evantaierea degetelor, produse prin diferite manevre:

Ø      semnul Oppenheim - frectia crestei tibiale de sus in jos
(figura 1.56)

Ø      semnul Gordon- compresia puternica a maselor musculare din regiunea posterioara a gambei;

Ø      semnul Schaeffer- ciupirea tendonului lui Achile;

Ø      semnul Grigorescu- flexia puternica a degetelor 2,3,4,5;

Alte reflexe patologice

Clonusul reprezinta o miscare involuntara a unor segmente produsa prin mecanism reflex continuu (figura 1.57)

Dupa localizare exista:

Ø      clonus al piciorului: sustinand gamba cu mana stanga, cu membrul inferior in tripla flexie, cu mana dreapta se face brusc flexia dorsala a piciorului si se mentine aceasta pozitie; apar miscari de contractie-decontractie repetate care constituie clonusul;

Ø      clonus al rotulei: cu primele doua degete de la mana dreapta facute pensa se imprima brusc miscari de coborare a rotulei; apar oscilatii in sus si in jos ale acesteia;

Dupa intensitate putem intalni schite de clonus, clonus epuizabil (dispare dupa cateva contractii), clonus inepuizabil (se mentine atat timp cat este imprimata pozitia de declansare).

Reflexul Rossolimo se obtine percutand la baza degetelor 2,3,4,5 cu ciocanul de reflexe sau cu degetele; apare ca raspuns flexia plantara a degetelor.

La nivelul membrului superior

Semnul Hoffman: ciupirea falangei distale a mediusului determina flexia ultimei falange a policelui (figura 1.58)

Semnul Troemner: percutia cu ciocanul de reflexe la baza degetelor 3-4 determina flexia palmara a degetelor si flexia falangei distale a policelui (figura 1.58).

La nivelul extremitatii cefalice

In leziunile piramidale bilaterale apar urmatoarele reflexe cu valoare diagnostica pentru sindromul pseudobulbar:

Reflexul Toulouse (orbicularului buzelor): percutia la nivelul interliniei labiale determina protruzia buzelor.

Reflexul Marinescu-Radovici (palmomentonier): stimularea cu acul la nivelul eminentei tenare produce contractia muschiului mentonier homolateral sau bilateral evidentiata prin deplasarea in sus a mentonului.

Reflexele de automatism medular

Reflexul de tripla flexie: ciupirea tarsului sau inteparea plantei determina tripla flexie a piciorului pe gamba, a gambei pe coapsa si a coapsei pe bazin. Este important pentru decelarea nivelului inferior al leziunii medulare, acesta fiind reprezentat de teritoriul radicular pana la care stimularea cu acul declanseaza acest reflex.

Reflexul de masa este un reflex de tripla flexie in care raspunsul motor este insotit de mictiune, defecatie, transpiratie.

Aceste reflexe apar datorita difuziunii excitatiilor la nivelul neuronilor somatici si respectiv centrilor vegetativi (sfincterieni).

Reflexele de eliberare

Reflexul de apucare al mainii grasping reflex'): excitarea proprioceptiva la nivelul palmei cu mana sau ciocanul de reflexe determina apucarea fortata a acestora, desprinderea facandu-se cu dificultate.

Reflexul de urmarire al mainii ('groping reflex'): pacientul isi misac mana, antebratul sau chiar intreg membrul superior inspre si dupa obiectul care apare in campul sau vizual, ca si cand ar fi atrase de un magnet. De aceea aceste reflexe au fost denumite si 'reflexe de magnetizare'.