FAZELE CLINICE SI TEHNICE ALE TRATAMENTULUI PRIN PUNTI DENTARE. AMPRENTAREA CAMPULUI PROTETIC.REALIZAREA MODELULUI DE LUCRU.

FAZELE CLINICE SI TEHNICE ALE TRATAMENTULUI PRIN PUNTI DENTARE. AMPRENTAREA CAMPULUI PROTETIC.REALIZAREA MODELULUI DE LUCRU.

AMPRENTA IN PROTETICA FIXA

Amprenta, etapa eminamente clinica, reprezinta reproducerea in negativ a elementelor campului protetic si este necesara pentru confectionarea replicii pozitive, respectiv modelul de lucru, pe care tehnicianul dentar va realiza macheta viitoarei proteze. Modelele se obtin prin diferite procedee: turnare de materiale in amprenta (gipsuri, materiale compozite, mase ceramice), indesare de cimenturi sau amalgame si depunere de metale (galvanizare, pulverizare).

Amprentele sunt utilizate in diferite scopuri pentru:

a)  confectionarea modelelor de lucru, pe care tehnicianul dentar realizeaza macheta. Aceste modele permit transferul celor mai fine detalii ale campului protetic in laboratorul de tehnica dentara;

b) obtinerea unor modele de studiu, care usureaza diagnosticul si planul de tratament;

c) obtinerea modelelor document, cu ajutorul carora se pot demonstra conditiile initiale ale campului protetic sau de-a lungul diferitelor etape de tratament;

d) realizarea modelelor duplicat, foarte utile in cursul tehnologiilor moderne de laborator.

METODE DE AMPRENTARE

-conventionala prin procedeul direct, cand machetarea protezei unidentare se face direct in cavitatea bucala si prin metoda indirecta cu diverse materiale de amprenta in diferite linguri de amprenta (standard sau individuale), cunoscute si sub numele de portamprente.

- mecanica sau mecano-electronica, cu ajutorul unor dispozitive speciale -profilometre. Informatiile culese de catre acestea sunt transmise fie direct unui dispozitiv de frezare - amprenta mecanica, fie indirect unui computer care le analizeaza, reproducand campul protetic.

- opto-electronica (amprenta optica) care utilizeaza proprietatile ondulatorii si fotonice ale luminii.

Procedeul conventional prin metoda directa sau indirecta

In cadrul metodei indirecte s-a apelat la inelul de cupru si la materialele termoplastice, metoda fiind cunoscuta si sub numele de amprenta unitara. Inelul de cupru este o portamprenta care se adapteaza axial, transversal si ocluzal pe bontul dentar. El asigura patrunderea materialului de amprenta pana la limita subgingivala a preparatiei si protejeaza amprenta impotriva deformarii.

Peste amprenta cu inel de cupru (care inregistra preparatia unui singur dinte) se lua o amprenta de situatie cu o portamprenta care permitea realizarea unui model de arcada sau hemiarcada. Cu toate ca amprentele cu inel de cupru au fost foarte exacte, ele au cedat locul amprentelor cu materiale siliconate si datorita faptului ca metoda solicita un timp de lucru prelungit.

In protezarea fixa se utilizeaza mai multe feluri de amprente, fiecare putandu-se executa intr-unul sau mai multi timpi

A) Amprenta segmentara (in 2 sau 3 timpi) T - amprenta unitara T2 - amprenta de situatie (in 3, 2 sau 1 timp);

B) Amprenta globala (in 3, 2 sau 1 timp).

MATERIALE DE AMPRENTA

Din punct de vedere al materialelor de amprenta gipsul este folosit episodic in supraamprentarile inelelor de cupru sau pentru "punti din mai multe bucati', in amprenta ramanand elementele de agregare. La ora actuala in protetica fixa se folosesc cu precadere elastomerii de sinteza, mai rar hidrocoloizii ireversibili si hidrocoloizii reversibili, materiale cu o fidelitate ridicata, pentru duplicari de modele.

Obiectivele amprentei sunt:

a) redarea cat mai fidela a formei, detaliilor si dimensiunilor preparatiei (cu precadere limita cervicala a acesteia);

b) redarea cu fidelitate a rapoartelor preparatiei cu parodontiul marginal; 

c) inregistrarea si redarea cat mai corecta a reliefului dintilor antagonisti;

d) redarea exacta a rapoartelor preparatiei cu dintii vecini;

e) sa ofere posibilitatea obtinerii unui model de lucru cat mai exact, pe care sa se poata realiza macheta viitoarei proteze fixe.

Obiectivul final al oricarei amprente este obtinerea unui model de lucru cat mai apropiat de campul protetic.

FIDELITATEA SI EVIDENTIEREA ZONEI TERMINALE

Prin fidelitatea amprentei se intelege exactitatea reproducerii in detaliu si dimensiune a tesuturilor dure si moi ale campului protetic.

In cazul preparatiilor subgingivale, materialul de amprenta trebuie sa depaseasca limita preparatiei, patrunzand in santul gingival. Sangerarile de la nivelul parodontiului marginal trebuiesc oprite inainte de amprentare; in cazul preparatiilor subgingivale este contraindicata amprentarea in aceeasi sedinta cu prepararea bonturilor (ideal la 2-3 zile); eventualele retractii gingivale secundare actului de slefuire se stabilizeaza

PREPARAREA SANTULUI GINGIVAL IN VEDEREA AMPRENTARII

- indepartarea temporara a tesuturilor gingivale de suprafetele dentare pentru a evidentia zona cervicala; se asigura astfel acces in plan vertical, pentru elastomerul fluid;

- crearea unui spatiu, in plan orizontal, care sa asigure grosimea suficienta marginii amprentei evitandu-se astfel distorsionarile. Distantarea gingiei trebuie mentinuta pe toata durata prizei materialului de amprenta;

- spatiul creat pentru materialul de amprentare trebuie sa fie uscat, fara saliva, secretii sau sange si trebuie sa se mentina uscat pe perioada intaririi intrabucale a materialului, pentru a nu influenta negativ calitatile mecanice ale acestuia.

Portamprentele standard se impart in doua categorii:

a) unele care pot fi utilizate de mai multe ori, asadar trebuiesc sterilizate;

b) altele de unica folosinta, care se livreaza in ambalaje de 50 sau 100 de piese, la care se adauga manere metalice care se adapteaza la linguri.

Portamprentele standard prezinta de cele mai multe ori sisteme de retentie si pot fi totale pentru amprentarea arcadelor integre, sau partiale (pentru amprente segmentare

Portamprenta metalica standard, totala: retentiile se prezinta sub forma de orificii, sau sub forma de fante.

Portamprente individuale

n      sunt confectionate pe baza unei amprente si a unui model preliminar; materialul de amprenta, fiind dispus in strat uniform, se contracta unifom, permitand obtinerea uniforma a impresiunilor, fara deformari. Cand amprenta se ia cu o lingura universala, materialul de amprenta nu are o grosime uniforma, se va contracta diferit, cu aparitia unor deformari consecutive a elementelor campului protetic.

Portamprenta individuala trebuie sa asigure o grosime cat mai uniforma a materialului de amprenta, precum si o adeziune chimica de durata si calitatea acestuia.

Materialele utilizate la confectionarea portamprentelor individuale sunt: materiale termoplastice (polistirenul si placile de baza, fabricate dintr-un amestec de shellack cu alte rasini, ceruri naturale si sintetice), rasini acrilice, materiale compozite.

Portamprente partiale pentru amprente segmentare: a) pentru hemiarcada stanga maxilara si dreapta mandibulara;b) pentru hemiarcada dreapta maxilara si stanga mandibulara;

n      Lingurile individuale din materiale termoplastice sunt putin rezistente, de aceea necesita armare cu diferite nervuri metalice sau ingrosari ale zonelor de maxima solicitare.

n      Acrilatii autopolimerizabili sunt preferati datorita tehnologiei mai simple de realizare a lingurilor.Tensiunile interne care apar in timpul contractiei la polimerizare dispar in decurs de 24 ore, deci nu mai prezinta deformari. Grosimea peretilor trebuie sa fie aproximativ 4 mm, cu ingrosari in zonele de solicitare maxima.

n      Portamprentele din materiale fotopolimerizabile pot fi utilizate imediat dupa finalizarea polimerizarii. Ulterior prelucrarea lor este mai optima decat a celor polimerizate la rece si nu contin monomer rezidual.

n      Lingurile pentru amprentarile in ocluzie (polibite) sunt confectionate din cadrane metalice sau plastice care circumscriu o arcada, o hemiarcada, sau o hemiarcada scurtata, fiind deschise spre spatiul retromolar. intre cele doua lame (vestibulara si orala), deobicei exista un material textil sub forma de plasa  fina (asemanator tifonului), materialul de amprenta depunandu-se deasupra si dedesubtul acestei plase.

MODALITATI DE DEPUNERE A MATERIALELOR DE AMPRENTA PE CAMPUL PROTETIC SAU IN PORTAMPRENTE

1. Doua paste (baza si accelerator) sau o pasta si un lichid, amestecand pe un bloc de hartie sau placa de sticla;

2. Dozarea si omogenizarea componentelor in boluri de cauciuc si/sau pe blocuri de hartie, depunerea materialului de amprenta rezultat putandu-se efectua:

a) direct, intr-o portamprenta, de exemplu alginatele (utilizate pentru amprentari preliminare sau a arcadelor antagoniste) si

b) prin intermediul unei seringi (de obicei materialele cu vascozitate redusa -Light bodied), a caror continut se exprima in santurile gingivale si pe preparatii. Seringile de injectare a materialelor de amprenta prezinta conuri (canule) din mase plastice, detasabile, care se pot incarca cu materialul de amprenta fie prin aspirarea lui, fie prin depunerea materialului cu ajutorul spatulei.

3. Dozarea componentelor in cartuse unite si omogenizarea lor in pistoale pentru amprentare (fig. 15.10.). Pistoalele de amprentare sunt dispozitive mecanice care se livreaza de catre firme specializate.

4. Predozarea industriala si omogenizarea mecanica.

Hidrocoloizii si polieterii se pot omogeniza in vibromalaxoare (alginatele) sau se pot prepara in vacuum malaxoare. Aceasta ultima varianta permite obtinerea unui material omogen si fara incluziuni de aer, care poate fi incarcat ulterior fie in seringa, fie in lingura.

MATERIALE DE AMPRENTA UTILIZATE IN PROTEZAREA FIXA

In protetica fixa pe baza amprentelor preliminare si finale se realizeaza modele de studiu, documentare, de lucru si modele duplicat si intre materialele utilizate in cursul acestor tehnologii trebuie sa existe o compatibilitate perfecta.

Conditiile esentiale pe care trebuie sa le indeplineasca un material de amprenta sunt:

n      plasticitatea,

n      fidelitatea,

n      elasticitatea,

n      rezistenta mecanica buna,

n      stabilitatea dimensionala,

n      timpul de priza corespunzator si

n      compatibilitatea cu materialele din care se confectioneaza modelele

Clasificarea  materialelor de amprenta

A. Rigide si semirigide ireversibile (gipsuri, polimeri acrilici, paste ZOE);

B. Rigide reversibile (termoplastice: Stents, gutaperca, ceruri, materiale bucoplastice);

C. Elastice reversibile (hidrocoloizi agar-agar);

D. Elastice ireversibile (hidrocoloizi ireversibili: alginate, elastomeri de sinteza: polisulfuri, siliconi, polieteri, poliuretano-dimetilmetacrilati).

n      In 1992 Combe imparte materialele de amprenta in elastice (hidrocoloizi si elastomeri) si rigide.

Alegerea tipului de material se face tinand cont de anumite criterii:

1. timpul de pastrare al amprentei pana la realizarea modelului;

2. necesitatea realizarii succesive a mai multor modele dupa aceeasi amprenta;

3. manipulare facila adaptata la cazul clinic;

4. toleranta la umiditate, si caracteristicile reologice influenteaza calitatea materialului de a inregistra exact detaliile campului protetic;

5. pretul de cost

VERIFICAREA AMPRENTEI

Inainte de confectionarea modelelor, atat medicul, cat si tehnicianul verifica integritatea amprentei si mai ales prezenta unor defecte vizibile ale amprentei:

. prezenta unor spatii intre cele doua mase de elastomeri sau hidrocoloizi de consistente diferite;

. prezenta unor incluziuni de aer;

. lipsa de aderenta a materialelor de amprenta la linguri, cu antrenarea unor deplasari ale materialelor;

fisuri sau fracturi ale portamprentei

. prezenta unor resturi de sange, saliva, dentina sau tartru.

MOMENTUL CONFECTIONARII MODELULUI

. in cazul materialelor de amprenta de tipul hidrocoloizilor ireversibili este necesar ca modelul sa fie turnat imediat dupa spalarea amprentei. Demularea se face la o ora de la turnare, dar duritatea finala nu se atinge decat la 24h de la finalizarea turnarii modelului.

. amprentele din elastomeri de sinteza, dupa indepartarea de pe campul protetic, trebuie sa stea aproximativ 30 minute inainte ca modelele sa fie turnate, deoarece aceste materiale prezinta o contractie elastica intarziata, care se incheie abia dupa circa 20-30 minute;

materialele de amprenta pe baza de siliconi cu reactie de condensare pot astepta pana la 48-72 ore pentru turnarea modelului.

CLASIFICAREA MODELELOR IN PROTEZAREA FIXA

A) Dupa materialele din care sunt confectionate:

. gipsuri: a - dure;

b - extradure;

c - cimenturi.

. metale:

- depuse pe cale galvanica;

- aliaje usor fuzibile;

- aliaje topite si pulverizate;

- amalgame.

. polimeri:

-rasini acrilice;

-poliuretanice;

-epoxidice cu adaos de umpluturi anorganice;

. materiale compozite;

siliconi.

B) Dupa tehnologia de realizare:

. turnate - din gipsuri, mase plastice, aliaje usor fuzibile;

. indesate - cimenturi, amalgame;

. galvanizate, pulverizate - din metale/aliaje;

. prin ardere de mase ceramice.

C) Dupa caracterul de fixitate sau posibilitatea de mobilizare a bontului (bonturilor):

. cu bonturi fixe;

. cu bonturi mobilizabile.

D) Dupa destinatia modelului: 

. document;

de studiu si diagnostic;

. de lucru;

. duplicat.

MODELE DE LUCRU PENTRU PROTEZE PARTIALE FIXE

Conditii pe care trebuie sa le indeplineasca modelele de lucru sunt

. redarea in totalitate a detaliilor campului protetic, cu precadere a santului gingival si a gingiei interdentare;

. pastrarea integitatii modelului pana la realizarea piesei protetice;

. posibilitatea de mobilizare a bonturilor dentare, chiar si a celor cu volum  mic;

. pozitionarea spatiala unica a bonturilor;

. paralelismul bonturilor;

. posibilitatea duplicarii modelului de lucru.

MODELE MONOBLOC (CU BONTURI FIXE)

Modelele cu bonturi fixe, care se obtin prin depunerea in amprenta a gipsurilor dure sau extradure, se practica tot mai rar in tehnologia protezelor fixe, fiind indicate in special pentru confectionarea arcadelor antagoniste. Se numesc "monobloc' deoarece bonturile si restul campului protetic fac corp comun cu soclul modelului.

Modalitatea de depunere a pastei de gips dur in amprenta pentru a evita formarea incluziunilor de aer

MODELE CU BONTURI MOBILIZABILE

n      Varianta modelelor cu bonturi mobilizabile este foarte des adoptata pentru elaborarea protezelor unidentare, puntilor si protezarilor compozite.

n      Modelele cu bonturi mobilizabile ofera o serie de avantaje. Datorita posibilitatii dezinserarii bonturilor din ansamblul modelului, tehnicianul are un acces facil m modelarea fetelor proximale. Tehnica permite un confort sporit pentru cel ce modeleaza, asigurandu-i o vizibilitate optima (fig. 16.7.). in literatura franceza de specialitate, bontul mobilizabil, ca atare. este denumit "model pozitiv unitar', prescurtat, model unitar (MU).

Model cu bonturi mobilizabile bont mobilizabil clasic (a) bont mobilizabil cu pin dowel (b)

Procedeul PINDEX utilizeaza pinuri care, spre deosebire de tehnologia clasica, se introduc in modelul arcadei dupa priza gipsului

Sistemul Pindex: modelul trebuie sa aiba cel putin 15 mm inaltime, excluzand dintii (1); locurile canalelor pentru pinuri sunt marcate cu un creion (2); semnele realizate sunt plasate sub spotul luminos al dispozitivului de frezat canale pentru pinuri (3); degetele mari stabilizeaza modelul, in timp ce cu celelalte operatorul ridica dispozitivul de frezare (4); resturile rezultate in urma frezarii sunt indepartate (5); intai sunt plasate pinurile scurte si apoi cele lungi (6); sunt pozitionate tecile corespunzatoare pinurilor (7); extremitatile tecilor pinurilor scurte sunt blocate cu ceara (8); pe extremitatile libere ale pinurilor lungi este plasata ceara (9); cofrarea modelului (10); turnarea modelului (11); indepartarea cerii de la extremitatea pinurilor lungi (12); sectionarea modelului (13); mobilizarea bonturilor (14); modelul in articulator (15).

MODELE REALIZATE PRIN DEPUNERE DE METALE PE CALE GALVANICA

n      Materialele uzuale utilizate pentru confectionarea modelelor (gipsurile, amalgamele, rasinile, cimenturile sau materiale compozite) prezinta modificari dimensionale mai mult sau mai putin importante. De aceea, in tehnologia modelelor s-au incercat depunerile de metale (pe cale galvanica sau prin pulverizare). Modelele astfel realizate sunt de mare precizie si poseda o rezistenta mecanica deosebita. 

n      A) Caracteristicile unui model obtinut pe cale galvanica sunt urmatoarele: fidelitatea exceptionala, duritate mare, stabilitate volumetrica (coeficient de contractie 0,2-0,3%) si absenta fenomenelor de imbatranire. 

n      B) Principiul metodei se bazeaza pe depunerea electrolitica pe peretii amprentei a unui strat metalic (0,5-1 mm) de cupru, argint sau nichel.

MODELE DE LUCRU CU BONTURI MOBILIZABILE SI CAPE DE TRANSFER

Capele de transfer pot fi din metal (CAVEX) sau polimeri PALAVIT .

Pe suprafetele externe ale capelor se realizeaza retentii in care patrunde materialul de amprenta. Capele de transfer se insera pe campul protetic, apoi se ia o supraamprenta pe baza careia se toarna un model deosebit de fidel.

Capele de transfer sunt utile pentru:

. realizarea unor amprente de situatie fidele;

. controlul sau stabilirea relatiilor intermaxilare la nivelul ocluzal;

. controlul exactitatii modelelor inainte de confectionarea protezelor unidentare sau a puntilor

. Indiferent de tehnologia si materialele folosite, intre campul protetic si model vor exista anumite diferente.

Cauzele sunt reprezentate de modificarile volumetrice ale materialelor (de amprenta si model), care apar in cursul prizei, depozitarii si a diferentelor de temperatura la care se manipuleaza.

. Modelele care ofera posibilitatea mobilizarii bonturilor au castigat mult teren, existand tehnologii perfectionate care pretind utilizarea asociata a unor materiale deosebit de dure (gipsuri extradure sau materiale compozite).

. La modelele cu bonturi mobilizabile, expansiunea de priza a soclului poate determina modificari de pozitie prin bascularea bonturilor.

Sisteme CAD/CAM pentru model

Odata realizata amprentarea optica a campului protetic este oferita posibilitatea de importare a datelor culese in programe de grafica avansata (tip CAD) ce au menirea de a realiza un model virtual pe baza informatiilor obtinute la amprentare. Modelul in sine poate fi vizualizat tridimensional si poate fi rotit pentru a fi studiat din diverse perspective. Primele programe CAD/CAM ofereau doar posibilitatea de reconstructie manuala a lucrarilor protetice (coroane, incrustatii etc); ultimele tipuri permit,, pe baza conexiunii cu o baza de date, accesarea unei palete largi de forme si culori ale dintilor (in cazul programelor dotate cu subprograme de simulare fiind posibila si studierea comportamentului "coroanei virtuale reconstituite' la diferite tipuri de solicitari). Astfel, in functie de rezultatele acestor simulari se vor realiza modificari ale designului initial al "coroanei' pana la obtinerea unor profile corespunzatoare datelor oferite de campul protetic.

n      Din aceste baze de date se poate alege forma viitoarei coroane, contururile individuale ale acesteia, tipul ariei de contact cu antagonistii, adancimea reliefurilor negative, fatetele de abrazie etc.

Utilizarea tehnicilor holografice

n      Reproducerea unui model de studiu tridimensional a fost prima aplicatie practica holografica realizata in stomatologie. Combinarea dintre metodele de amprentare opto-electronice si tehnicile holografice au eliminat multe dintre neajunsurile stomatologiei traditionale.

Sisteme CAD/CAM pentru model

Holografia este procesul prin care informatia vizuala tridimensionala este inregistrata si stocata existand si posibilitatea revizualizarii acesteia

Spre deosebire de fotografii, o imagine holografica are insusirea de "paralaxa', adica posibilitatea de a vedea o scena din mai multe unghiuri.