Semiologia

abdomenului acut chirurgical

Abdomenul acut chirurgical este un sindrom abdominal deosebit de grav, manifestat printr-o simptomatologie cu debut acut, evolutie rapida si care necesita o interventie terapeutica chirurgicala imediata.

Abdomenul chirurgical acut poate fi precedat de:

infectii (apendicite, colecistite, ulcer perforat) ce produc peritonite acute, diverticulita, perforatii traumatice ale organelor cavitare;

hemoragii interne (sarcini extrauterine rupte, rupturi ale organelor parenchimatoase, anevrismelor etc., dezinsertii de pediculi vasculari);

ocluzii (obstructive, volvulus);

infarct intestino-mezenteric;

pancreatita acuta;

torsiuni de organe (chist ovarian) etc.

O categorie speciala o reprezinta abdomenul acut traumatic in care putem intalni sindromul de hemoragie interna sau peritonitic, in functie de viscerul lezat.

Datorita etiologiei atat de variate, tabloul clinic al abdomenului acut chirurgical este complex. Adesea se produc erori de diagnostic cu temporizarea actului terapeutic, ceea ce influenteaza negativ prognosticul. Este extrem de necesar ca diagnosticul sa fie cat mai precoce pentru a preveni instalarea unor stari toxi-infectioase grave sau a unor modificari hidroelectrolitice importante care vor intuneca prognosticul.

Examinarea unui bolnav cu abdomen acut chirurgical va trebui sa tina cont de anumite reguli:

examenul va fi complet, nu limitat numai la abdomen;

rol hotarator in stabilirea diagnosticului il are anamneza si examenul fizic;

explorarile complementare vor completa diagnosticul clinic, vor stabili momentul operator si pot da relatii asupra prognosticului;

intr-un abdomen acut chirurgical trebuie "inteles, ales si apoi intervenit"; indicatia si momentul interventiei chirurgicale sunt importante;

cele mai multe greseli se fac datorita deficientei in tactica de examinare.

Examinarea bolnavului cu abdomen acut chirurgical trebuie sa fie dinamica si sa se bazeze pe o observatie atenta, pe punerea in valoare a tuturor cunostintelor si experientei acumulate si pe priceperea in aplicarea metodelor de examinare.

Bolnavul trebuie observat din momentul sosirii: felul cum merge, atitudinea pe care o ia, felul cum isi manifesta simptomele.

Anamneza este unul din cele mai importante momente in punerea diagnosticului:

anamneza dirijeaza tactica examenului fizic, in timpul examinarii este util sa se revina asupra anamnezei cu intrebari complementare.

este necesara obtinerea colaborarii pacientului.

Din antecedentele bolnavului, sunt relevante:

traumatisme abdominale recente sau in antecedente; sunt cunoscute rupturile in "doi timpi" ale organelor parenchimatoase (ficat, splina), cu rupturi subcapsulare initial si apoi inundatia peritoneala;

eventualele interventii chirurgicale in antecedente, cum pot avea legatura cu un sindrom ocluziv realizat prin bride postoperatorii;

suferinte gastrice anterioare pot fi in relatie cu un ulcer perforat, sindroame dispeptice de tip biliar in colecistita acuta sau pancreatita acuta etc.

suferinte cardiace care pot genera complicatii de tipul infarctului intestino-mezenteric;

hemoragii (epistaxis, gingivoragii) ce atrag atentia asupra unei purpure abdominale;

tulburari ale ciclului menstrual la femeia in activitate genitala;

existenta unei hernii sau aparitia unei formatiuni dureroase intr-o regiune herniara ce poate fi in relatie cu tabloul ocluziv.

Anamneza trebuie sa precizeze debutul, semnele de debut, precum si evenimentele ce au precedat imbolnavirea (traumatism, efort fizic, pranzuri copioase, etc.) in incercarea de a stabili raporturi de cauzalitate.

Simptomatologia abdomenului acut chirurgical

1. Durerea este semnul cel mai evocator al abdomenului acut chirurgical; este semnul cel mai precoce si cel mai fidel care reflecta suferinta interoceptorilor peritoneului viscerali si parietali in cursul hemoragiilor intraperitoneale, ale inflamatiei viscerelor (apendicita, colecistita), in cursul deversarii continutului gastric intraabdominal in caz de perforatii (ulcer perforat, perforatii traumatice), distensii din ocluzii.

Debutul, intensitatea, sediul si ritmul este diferit in functie de natura leziunii.

Durerea poate sa debuteze brusc in "plina sanatate , ca in ulcerul perforat cand bolnavul o relateaza ca o durere violenta epigastrica, comparata cu "o lovitura de cutit". Atrocitatea durerii este in relatie cu iritatia chimica a revarsatului hiperacid, care realizeaza o veritabila arsura chimica a peritoneului; durerea este aproape insuportabila, bolnavul ia pozitii antalgice, cel mai adesea imobilizat in "cocos de pusca" sau cand se deplaseaza o face cu trunchiul flectat si mainile aplicate pe regiunea epigastrica; durerea este continua si-si mentine sau accentueaza intensitatea.

durerea brusca poate surveni pe fondul unor antecedente dureroase, mai putin violente, de tipul colicilor biliare, apendicitei, colecistitei acute.

durerea poate surveni dupa mese copioase, cu grasimi si alcool, manifestandu-se brutal sau insidios cu sediul in etajul superior al abdomenului ca in pancreatita acuta.

durerea poate fi ondulanta, cu crize dureroasa sub forma de colica, intrerupte de perioade de acalmie, caracteristica ocluziilor prin obturare; durerea continua, lancinanta uneori cu sediul fix tradeaza ocluzia prin strangulare.

dureri puternice care urmeaza unor dureri moderate in etajul inferior al abdomenului pe fondul unei intarzieri a ciclului menstrual sau al unor sangerari anormale, insotite de tenesme vezicale si rectale si la care se asociaza simptomele unei anemii acute realizeaza tabloul caracteristic al unei sarcini extrauterine rupte.

Sediul initial al durerii este localizat, in relatie cu sediul leziunii, ca apoi sa difuzeze in intreg abdomenul sau sa ia un caracter iradiant.

durerea epigastrica din ulcerul perforat iradiaza in hemiabdomenul drept pana in fosa iliaca dreapta ca apoi sa se generalizeze;

durerea violenta colicativa din hipocondrul drept iradiaza in umarul drept, interscapulo-vertebral in colecistita acuta;

durerea epigastrica "profunda" continua iradiind "in bara" in 'semicentura' sau umarul stang, interscapulo-vertebral stang este durerea din pancreatita acuta;

durerea cu debut in etajul inferior care apoi se extinde in intreg abdomenul si iradiaza in umarul stang (semnul Kehr) este caracteristic sarcinii extrauterine rupte.

2. Varsaturile sunt caracteristice sindromului de ocluzie intestinala. In celelalte sindroame ce declanseaza abdomenul acut chirurgical (peritonite, pancreatita acuta, infarct intestino-mezenteric) sunt varsaturi reflexe.

In ocluzii, varsaturile anunta instalarea sindromului acut si pot preciza locul obstacolului si evolutia sindromului.

Varsaturile precoce cu lichid bilio-gastric sunt caracteristice ocluziilor inalte, cele aparute tardiv si care iau un aspect fecaloid se datoreaza unui obstacol distal, colic cel mai adesea.

3. Oprirea tranzitului pentru materii fecale si gaze constituie un semn hotarator in ocluzia intestinala; este semnul care defineste insasi ocluzia. Uneori chiar si in aceste cazuri, semnul este greu de apreciat, deoarece bolnavul mai poate elimina materii fecale din segmentul inferior obstacolului sau sa prezinte chiar o falsa diaree.

Oprirea tranzitului poate fi insa si ca o consecinta a inflamatiei seroasei peritoneale si viscerale, dat fiind cunoscuta legea lui Stokes, "orice seroasa inflamata duce la paralizia musculaturii subjacente", realizand un sindrom pseudoocluziv, frecvent intalnit in peritonita.

In pancreatita acuta putem intalni oprirea tranzitului, mai ales in formele grave, in infarctul intestino-mezenteric tulburarile de tranzit sunt inconstante, sindromul ocluziv putand fi intrerupt de aparitia unor scaune melenice sau sanguinolente care pun diagnosticul.

In torsiunile de organe (chist ovarian, tumori ovariane) si sarcina uterina gasim tulburari de tranzit prin iritatia peritoneului produsa de sangele acumulat in cavitatea peritoneala.

Examenul fizic al abdomenului

Bolnavul cu abdomen acut chirurgical traieste o adevarata drama; aspectul cel mai dramatic al manifestarilor le intalnim insa in pancreatita acuta, ceea ce l-a determinat pe Dieulafoy sa o denumeasca "marea drama a abdomenului".

Inspectia generala constata cel mai adesea aspectul unei mare suferinte: faciesul exprima neliniste, tegumentele sunt palide si moi, acoperite uneori de transpiratii, de cele mai multe ori imobilizat intr-o pozitie antalgica, orice miscare provocandu-i sau exacerbandu-i durerile abdominale.

Inainte de a trece la examenul local, bolnavului trebuie sa i se controleze pulsul, tensiunea arteriala, respiratia. Pulsul, de regula, este tahicardic cu modificari de intensitate, insa, in hemoragiile peritoneale sau in faza avansata de evolutie a abdomenului acut. Tensiunea arteriala normala tinde sa se prabuseasca in hemoperitoneu sau ocluziile depasite.

Inspectia abdomenului poate constata:

un abdomen imobil care nu urmareste miscarile respiratorii, cu evidentierea la persoanele slabe sau cu musculatura peretelui abdominal dezvoltata, a reliefului determinat de contractura permanenta a dreptilor abdominali; este caracteristic sindromului peritonitic;

un abdomen mobil, dar destins in epigastru in pancreatitele acute, mobilitate redusa si distensie paraombilicala in infarctul intestino-mezenteric;

distensia abdominala (balonarea) poate fi importanta si sa antreneze o reducere a mobilitatii peretelui abdominal; este caracteristica ocluziilor putand fi difuza, cuprinzand intreg abdomenul in ocluziile joase, localizata median (obstacole pe intestinul subtire) sau sub forma unui balon cu directie oblica din fosa iliaca spre hipocondrul drept, ca in volvulusul de sigmoid;

pe suprafata abdomenului pot fi remarcate unde peristaltice, spontane sau declansate de palpare (semnul Ksmaul), prezenta unei cicatrice sau marci traumatice (echimoze, hematoame), pete echimotice periombilicale (semnul Gray-Turner) sau supraobilicale (semnul Halsted) in pancreatitele acute; existenta unei plagi prin care se pot scurge secretii digestive, urina, se exteriorizeaza viscere abdominale (epiplon, anse) in plagile penetrante abdominale.

Palparea trebuie facuta cu atentie pentru a nu declansa reactii nedorite. Trebuie sa fie sistematica si sa examineze cele 9 cadrane ale peretelui anterior al abdomenului; initial, se va executa o palpare superficiala si daca va fi posibil si o palpare profunda. Se va incepe din regiunea opusa sediului durerii sau se va efectua incepand cu fosa iliaca stanga.

Se pot constata:

apararea musculara sau contractura musculara care constituie semnul patognomonic in peritonite, la inceput localizata in fosa iliaca dreapta in apendicite, epigastru si hipocondru drept in ulcerul perforat, acel "abdomen de lemn" intalnit in ulcerul perforat.

plenitudine sau impastare in epigastru ca in pancreatita acuta.

perceperea unei formatiuni pastoase ca in infarctul intestino-mezenteric sau a unei formatiuni elastice ca un balon (semnul von Wahl) in volvulusul de sigmoid sau un chist de ovar torsionat.

perceperea unei distensii elastice in ocluzii.

durerea provocata prin anumite manevre poate fi relevanta: semnul Bloomberg, durere vie la decompresiunea brusca a peretelui abdominal este extrem de caracteristica in peritonita; semnul Murphy in colecistita acuta; semnul Rowsing palparea profunda in fosa si flancul stang declanseaza dureri in fosa iliaca dreapta in apendicita acuta; semnul Mallet-Guy si Mayo-Robson durere la palpare in unghiul costo-vertebral stang in pancreatita acuta.

palparea superficiala poate constata hiperestezia cutanata caracteristica peritonitelor.

Percutia abdomenului - va anunta zona maxim dureroasa: fosa iliaca dreapta in apendicite, hipocondrul drept in colecistita acuta, epigastrul ulcerul perforat; percutia dureroasa este denumita "semnul clopotelului" sau semnul Mandel pozitiv.

va constata hipersonoritate in ocluzii;

matitatea deplasabila pe flancuri in hemoperitoneu.

Ascultatia se va efectua de preferinta paraombilical:

liniste abdominala sau tacere abdominala, cand se datoreaza unei pareze intestinale din peritonite, hemoperitoneu, infarct intestino-mezenteric;

exagerarea zgomotelor intestinale in ocluzii uneori in obstacole incomplete, acestea se pot auzi de la distanta.

Examenul complet al abdomenului trebuie sa cuprinda si tuseul rectal, precum si explorarea zonelor herniale.

Tuseul rectal poate constata un fund de sac Douglas dureros , "tipatul Douglas-ului" in iritatia peritoneala produsa de hemoperitoneul din sarcina extrauterina rupta; un Douglas plin, impastat, dureros ca in peritonite, sau destins, elastic cand contine anse dilatate in ocluzii; poate constata o ampula rectala goala in ocluzii; poate aduce sange in infarctul intestino-mezenteric; poate percepe o tumora rectala stenozanta in ocluzie.

Explorarea zonelor herniare poate constata formatiuni dureroase, ireductibile, reprezentand hernii strangulate responsabile de sindromul ocluziv.

Explorarile paraclinice

a. Examinarea radiologica fara pregatire in urgenta a abdomenului poate constata:

prezenta pneumoperitoneului in perforatiile organelor cavitare (semiluna gazoasa situata mai ales intre diafragm si ficat);

nivele hidro-aerice in ocluzie intestinala;

distensia primei anse jejunale, "ansa santinela din pancreatita";

calcul radioopac in ileusul biliar.

b. examenul ecografic:

prezenta lichidului in cavitatea peritoneala (sange, lichid in peritonita; revarsate lichidiene in pancreatita);

anse intestinale hiperperistaltice si pline cu continut hidro-aeric in ocluzie;

modificarea aspectului si ecostructurii organelor parenchimatoase (pancreatite acute, leziuni traumatice ale ficatului si splinei);

distensia si ingrosarea peretelui veziculei biliarei in colecistita acuta.

Posibilitatea explorarilor in urgenta prin CT sau RMN este redusa si poate fi recomandata atunci cand toate celelalte explorari nu pot preciza diagnosticul; sunt utile mai ales in explorarea leziunilor acute ale organelor retroperitoneale, rupturi duodenale, anevrisme de aorta rupte, evolutia pancreatitelor acute grave.

Examene de laborator

hemoleucograma poate constata semnele anemiei prin scaderea Ht, Hb, GR (atentie! in primele ore de la hemoragie acestea pot avea valori normale); semnele infectiei prin hiperleucocitoza in formele grave sau pe teren areactiv, putem inregistra, insa, leucopenie;

proteina C reactiva este un marker important in diagnosticul si evolutia procesului inflamator (pancreatite peritonite).

modificari ale electrolitilor sanguini: ureea, Na, Cl, K, RA in ocluzii peritonite, pancreatite;

modificarea glicemiei si amilazelor in pancreatitele acute; de notat ca amilazele pot fi crescute in oricare din afectiunile ce declanseaza abdomenul acut chirurgical.

Diagnosticul diferential se impune pentru excluderea falsului abdomen acut declansat de unele afectiuni medicale:

diverse intoxicatii;

infarctul miocardic, in formele atipice, cu dureri mai ales in etajul abdominal superior (infarctele anterioare); se va tine seama de antecedente, varsta si semnele EKG;

pleureziile si pneumopatiile bazale se insotesc si de fenomene intestinale;

colica biliara in care fenomenele inflamatorii lipsesc si cedeaza usor la antispastice;

colica nefretica cu dureri lombare si iradiere caracteristica cu fenomene urinare asociate, fara contractura, evolutie ondulanta a durerilor, modificari ale urinei macro- si microscopic, cedeaza la antispastice;

colica saturnina apare la lucratorii din mediul cu plumb - caracteristic lizereul gingival; se poate asocia cu falsa contractura;

colica tabetica ce apare pe fondul ataxiei diabetice; semnul Aorgyll-Robertson si serologia pozitiva pot preciza diagnosticul;

falsul abdomen acut din traumatismele vertebro-medulare cand se poate constata contractura muschilor peretelui abdominal sau in forma generalizata a tetanosului;

purpura abdominala, limfadenita mezenterica pot duce la fals abdomen acut, cu diagnostic mai greu de precizat.

Tabloul clinic al abdomenului traumatic

Abdomenul traumatic necesita cateva mentiuni speciale, dat fiind si anumite particularitati, mai ales legate de conditiile de producere si evolutie ale leziunilor.

De cele mai multe ori se produce in contextul unui politraumatism, cand alte leziuni cu gravitate imediata pot acapara atentia:

leziuni ale coloanei vertebrale pot antrena o simptomatologie care sa mimeze un abdomen acut;

traumatisme craniene cu tulburari ale starii de constienta pot ingreuna evidentierea la examenul fizic al simptomatologiei legate de traumatismul abdominal concomitent;

evolutia in "interval liber" a leziunilor (ruptura in "doi timpi" a organelor parenchimatoase, perforatii secundare dezinsertiilor mezourilor viscerale), ceea ce necesita supraveghere si explorare dinamica a abdomenului traumatic.

In urma traumatismului la nivelul abdomenului se pot dezvolta doua sindroame: cel de hemoragie interna sau/si peritonita prin leziunea organelor parenchimatoase si respectiv cavitare.

Inspectia poate constata un bolnav agitat, cu un facies ce tradeaza spaima datorita durerilor violente abdominale sau datorita efectului psihic produs de trauma.

Durerile violente abdominale, semnaland de cele mai multe ori perforatie cu peritonita, se pot ameliora, lasand un interval liber dupa care sa reapara cu intensitate crescuta prezentand manifestari clinice intre peritonita si ocluzie.

Bolnavul mai poate fi, din contra, aparent indiferent, dar cu tendinta la lipotimii in ortostatism, acuzand o senzatie de sfarseala, ameteli, tulburari de vedere, sete chinuitoare, ceea ce contureaza tabloul unei hemoragii grave.

1. Inspectia abdomenului unui traumatizat poate evidentia:

excoriatii, plagi, echimoze sau hematoame;

evisceratia epiplonului, intestinului subtire etc.;

scurgeri patologice prin plaga de continut digestiv sau urina;

abdomen contractat, imobil cu miscarile respiratorii, uneori cu reliefuri musculare evidente; daca cerem bolnavului sa respire amplu si prelung peretele abdominal se imobilizeaza, tusea este ezitanta; orice miscare accentueaza durerile, semn clinic cert de peritonita;

abdomen destins (in faza depasita a peritonitei sau hemoperitoneu).

2. Palparea abdomenului traumatic va constata:

deformarea dureroasa a peretelui in hematoame, rupturi musculare;

dureri difuze, cu abdomen ce opune o usoara rezistenta elastica in hemiperitoneu;

aparare musculara sau contractura localizata sau generalizata patognomonica in peritonita; durere vie la decompresiunea brusca (semnul Bloomberg) ce tradeaza iritatia peritoneala.

3. Percutia abdomenului traumatic poate constata:

disparitia matitatii prehepatice (pneumoperitoneu);

poate declansa dureri maxime localizate (semnul Mandell) cu punct de plecare al iritatiilor peritoneale;

evidentierea matitatii deplasabile pe flancuri in hemoperitoneu;

matitate convexa in hipogastru in globul vezical prin ruptura de uretra;

4. Ascultatia abdomenului traumatic poate inregistra "tacerea abdominala", atat in peritonite, cat si in hemoperitoneu, datorita parezei intestinale.

5. Tuseul rectal si/sau vaginal trebuie sa completeze obligatoriu examenul clinic al abdomenului traumatic:

sensibilitatea (tipatul Douglas-ului), semnul lui Proust in hemoperitoneu;

impastat, plin si dureros si peritonita, mai ales cand leziunile organelor cavitare se gasesc in micul bazin.

De multe ori cand explorarea clinica si radiologica este dubitativa, durerea intensa la atingerea fundurilor de sac Douglas poate contribui major la precizarea diagnosticului si indicatia operatorie.

Punctia abdominala efectuata in oricare din cadranele abdominale sau mai frecvent pe marginea externa a dreptului abdominal in fosa iliaca stanga pot completa diagnosticul. Punctia-lavaj, metoda simpla si usor de realizat, este extrem de elocventa, cu mare sensitivitate si specificitate.

Sigur, de real folos in precizarea diagnosticului pot fi si celelalte explorari radiologice, ecografice sau de laborator ce vor fi dirijate de explorarea clinica.

Tabloul clinic al abdomenului hemoragic sau peritonitic de cauza netraumatica prezinta particularitati in ce priveste circumstantele declansatoare: suferinte de tip gastric (ulcer perforat) sau biliar (colecistita acuta) in antecedente, afectiuni inflamatorii genitale (anexite), tulburari ale ciclului menstrual (sarcina extrauterina rupta), ciroze hepatice, fenomene de ateroscleroza (anevrisme rupte) etc.

Tabloul clinic al abdomenului ocluziv

Abdomenul acut este determinat de fenomenele de ocluzie instalate brutal si de o mare intensitate (ocluzia acuta completa).

Sindromul ocluziv acut poate fi sistematizat la 4 simptome:

durere abdominala sub forma de colica, adica crize dureroase cu un anumit punct de plecare care se intensifica progresiv, atingand un paroxism, dupa care se atenueaza urmand un interval liber, mai mult sau mai putin intins, interval care in timp se penseaza (colici subintrante);

varsaturile in cantitate crescuta si care-si modifica aspectul in functie de localizarea obstacolului: precoce, alimentare, bilio-gastrice in obstacolele inalte; tardive si fecaloide in obstacolele joase;

suprimarea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze (in special pentru gaze);

meteorismul abdominal care realizeaza o balonare abdominala ce determina o rezistenta elastica la palparea abdomenului, pe fondul carora pot apare miscari peristaltice evidente sau declansate de palpare (semnul Ksmaul); balonarea poate fi localizata sub forma unui balon elastic ca in volvulusul de sigmoid; timpanismul si zgomotele hidroaerice la ascultatie sau percepute la percutia sacadata a abdomenului (clapotaj) completeaza tabloul.

In torsiunile viscerale semnele clinice sunt asemanatoare celor din ocluzii, dar au ca particularitate durerile extrem de vii si eventual prezenta unor formatiuni abdominale care devin brusc dureroase si-si maresc brusc dimensiunile.

Tabloul clinic al pancreatitei acute

Tabloul clinic este dominat de intensitatea semnelor generale, in timp ce semnele fizice sunt mai reduse, adesea nesemnificative.

Starea generala este profund alterata: bolnav agitat, euforic sau revendicativ, alteori confuz; faciesul congestiv sau cianotic; pulsul tahicardic cu discordante intre temperatura si puls, polipnee, hipotensiune.

Semnele functionale sunt dominate de durerea extrem de violenta cu debut epigastric si iradiere transversala "in bara" sau "in centura"; instalarea durerilor poate fi in relatie cu un pranz abundent si ingestia de alcool, durerile nu cedeaza la antialgicele obisnuite; se asociaza varsaturilor alimentare si bilioase, uneori abundente si oprirea tranzitului intestinal. Examenul fizic al abdomenului constata:

balonare abdominala mai importanta in etajul superior, unde se poate percepe o impastare profunda fara aparare sau contractura musculara;

puncte dureroase constatate subcostal stang la varful coastei a X-a, punctul Mallet-Guy si in unghiul costo-vertebral stang Mayo-Robson sau dureri de intensitate maxima in zona pancreatico-coledociana Chauffard.

pete echimotice periombilicale (semnul Gray-Turner) sau aspectul marmorat al tegumentelor mai ales pe flancuri - semnul Halsted.

Tabloul clinic in infarctul intestino-mezenteric produs prin leziuni obstructivo-vasculare este inselator, dar afectiunea este de o gravitate si evolutivitate deosebita.

Simptomatologia abdominala se instaleaza adesea brutal la un bolnav cardiac (fibrilatia auriculara, infarct miocardic, anevrism) sau semne ale aterosclerozei.

H. Mondor atrage atentia ca tabloul clinic imbraca semnele unei:

hemoragii interne cu prabusire tensionala, tahicardie, polipnee, fara a fi vorba de o hemoragie propriu-zisa, ci de o infiltrare si stagnare a sangelui in masa intestinala si mezenterica afectata;

ocluzie fara obstacol insa; intestinul lipsit de circulatie devine inert, fara peristaltica; apare astfel balonarea, cu linistea sau tacerea abdominala, se poate percepe uneori o tumora de consistenta pastoasa, "boudin-ul" reprezentate de ansele infarctizate;

peritonita fara a fi vorba de un proces inflamator, ci datorita durerilor extrem de puternice, continue, care nu cedeaza nici la opiacee; nu se insotesc de contractura parietala. Sunt cele mai mari dureri din patologia abdominala si sunt de origine ischemica.