GONARTROZA

GONARTROZA

Etiopatogenia gonartrozei

Gonartroza reprezinta un dezechilibru functional intre rezistenta structurilor articulare si tensiunile exercitate asupra lor. Cand solicitarile devin exagerate si depasesc pragul fiziologic sau daca solicitarile normale se exercita asupra unui cartilaj cu o rezistenta scazuta, sunt create conditiile pentru alterarea acestuia.

Scaderea rezistentei mecanice a cartilajului este determinata de factori genetici, neuro-hormonali, metabolici, circulatori, etc. Acest grup de cauze genereaza gonartroza primara sau esentiala, care apare de obicei in cadrul unor poliartroze. Staza venoasa (gonartroza se asociaza frecvent cu boala varicoasa) detine un rol important in lantul fiziopatologic al gonartrozei.

Cresterea presiunii unitare intraarticulare prin exces sau repartitie defectuoasa a solicitarilor mecanice. Supraincarcarea poate sa fie din cauza intra- sau extraarticulara.

Cauzele intraarticulare genereaza prin conditiile mecanice defectuoase un surmenaj  functional:

- traumatismele- constituie o cauza de artroza, mai ales daca sunt repetate (microtraumatisme) sau daca determina leziuni majore ale elementelor constitutive ale articulatiei (fracturi ale condililor femurali ale platoului tibial sau ale rotulei), cu incongruenta articulara consecutiva;

- leziuni meniscale- creeaza un dezechilibru functional complex, cu blocajul extensiei si limitarea rotatiei externe a tibiei; modelul kinetic al genunchiului devine anormal, determinand anomalii ale alunecarii suprafetelor articulare, cu aparitia unor puncte de tensiune crescuta;

- leziunile ligamentare- determina instabilitate cronica si conduc la artroza prin afectarea jocului articular normal;

- atrofia reflexa a cvadricepsului- prin lipsa controlului reflex al stabilitatii articulare active, detine un rol important in instalarea si agravarea artrozei posttraumatice;

- osteocondrita disecanta (boala Knig)- mai ales in stadiul de corp liber intraarticular;

- mucopolizaharidozele (boala Morquio, displazia spondilo-epifizara, displazia poliepifizara)- duc la instalarea precoce a gonartrozei, datorita tulburarilor de dezvoltare epifizara, neregularitatilor suprafetelor articulare, deviatiei axiale patologice a membrelor;

Cauzele extraarticulare:

Devierea in plan frontal a axului mecanic al membrelor inferioare - genu valgum sau genu varum, realizeaza o supraincarcare a compartimentului situat pe partea concava; artroza va aparea initial in compartimentul suprasolicitat, apoi in intreaga articulatie;

Devierea in plan sagital - genu flexum determina o incarcare a articulatiei femuro-patelare; genu recurvatum este mai bine tolerat, fiind intalnit in cadrul sechelelor dupa poliomielita sau  hiperlaxitate ligamentara;

Instabilitatea laterala a rotulei (subluxatia si luxatia recidivanta) - determina o incongruenta articulara cu o crestere semnificativa a presiunii pe una din suprafetele rotulei, de obicei cea externa, urmata de defecte anatomice la distanta - LCS, coxa vara sau coxa valga, artrodeza coxo-femurala, deviatiile piciorului, inegalitatea membrelor inferioare;

Conditii generale de supraincarcare articulara - obezitatea, profesiuni care necesita o pozitie de lucrru prelungita in genunchi, sporturile;

Existenta unor conformatii anatomice care favorizeaza supraincarcarea articulara sunt recunoscute drept "malformatii preartrozice", deoarece favorizeaza si conduc la aparitia artrozei.

Notiunea de preartroza are importanta practica in ceea ce priveste profilaxia gonartrozei, deoarece corectarea defectelor anatomice cu restabilirea echilibrului functional poate preveni aparitia acesteia.

Anatonia patologica

Leziunea cartilajului apare initial in zona in care solicitarea este exagerata, conducand la instalarea artrozei in compartimentul articular respectiv. Aparitia leziunilor cartilaginoase marcheaza depasirea stadiului preartrozic. Aceste leziuni nu pot fi evidentiate radiologic, artroscopia avand in schimb o importanta deosebita in evaluarea precoce si corecta a leziunilor. In evolutia gonartrozei pot fi individualizate trei stadii evolutive:

Artroza unicompartimentala: Cartilajul degenerat este galben-opac, moale si mai putin elastic decat cel normal. Ulterior, apar fisuri verticale prin ruperea fibrelor arciforme, suprafata articulara luand un aspect "velvetic". Prin progresiunea eroziunii, grosimea cartilajului scade, ulceratia se adanceste si osul sub condral, expus, sufera un proces de osteoscleroza in zona de maxima presiune. [29, 31]

Sinoviala reactioneaza adeseori prin puseuri de hidrartroza, care se datoreza iritarii acesteia de catre resturile provenite din uzura cartilajului, eliberate intraarticular. Sinovita si hidrartroza favorizeaza agravarea leziunilor cartilaginoase prin scaderea vascozitatii lichidului sinovial. Alterarea  miscarilor articulare determina tractiuni anormale ale capsulei si jonctiunii condro-sinoviale, determinand aparitia osteofitelor marginale prin osificarea encondrala a cartilajului alterat. [44, 47]

Artroza generalizata la intreaga articulatie: Peste un anumit nivel lezional este influentat mecanismul articular normal al genunchiului, cu repercursiuni si asupra compartimentelor neafectate.

Cartilajul articular dispare in zonele de presiune maxima, atat in articulatia femuro-patelara, cat si in cea femuro-tibiala, iar scleroza osoasa este mai extinsa. Reactia sinoviala este intensa, capsula articulara se fibrozeaza si apar leziuni degenerative ale meniscurilor. Clinic, durerea este mai mare si persistenta, cu limitarea mobilitatii articulare si instalarea progresiva a atitudinilor vicioase de flexum ireductibil.

Degradarea articulara cu leziuni foarte intinse: Distructia cartilaginoasa se extinde pe zone mari, asociata cu eburnare osoasa intensa si osteofitoza importanta. Sinoviala prezinta uneori metaplazii cartilaginoase ce dau nastere la corpi straini intraarticulari. Meniscurile sunt distruse sau fragmentate. Deviatia axiala se agraveaza mult prin disparitia cartilajului in compartimentul intern sau extern, determinand instabilitatea genunchiului. Laxitate articulara este importanta si invariabila. [8, 44]