Ghid clinic de preventie si management al osteoporozei de postmenopauza

Ghid clinic de preventie si management al osteoporozei de postmenopauza

Osteoporoza de postmenopauza este o afectiune caracterizata de: densitate osoasa scazuta, fragilitate osoasa datorata dete riorarii microarhitecturale a osului, susceptibilitate crescuta de aparitie a fracturilor. Este o problema de sanatate publica. DEFINITIA operationala data de OMS se bazeaza pe evaluarea cantitativa a densitatii minerale osoase (DMO) exprimata sub forma scorului T, acesta fiind numarul deviatiilor standard (DS) cu care se abate DMO-ul pacientei de la media DMO a adultului normal tanar.


In cursul vietii o femeie acumuleaza densitate minerala osoasa in primele decade ale vietii atingand un maxim in jurul varstei de 30 ani. Nivelul DMO maxim atins este un factor determinant major al pierderilor osoase ulterioare. In postmenopauza, pierderea densitatii osoase este mai rapida in primii 10 ani si se datoreaza in principal unui turn-over osos crescut, unui proces de remodelare osoasa dezechilibrat. In primii ani postmenopauza rata pierderii DMO este de 1-2 % pe an, manifestanduse precoce in localizari precum coloana lombara.

Clinic DMO scazuta nu se asociaza cu simptome, dar este principalul indicator de risc de fractura. Fracturile sunt cea mai semnificativa manifestare clinica a osteoporozei de postmenopauza. Apar in orice localizare, cel mai adesea in zonele de DMO scazuta. Fracturile de sold sunt cea mai severa complicatie a osteoporozei, deoarece 30% din pacienti raman cu handicapuri permanente, 15-20% decedeaza in primul an post fractura, iar 50% din supravietuitori nu se mai pot ingriji independent.

Categorii de pacienti care au nevoie de evaluare a DMO postmenopauza includ:
- toate femeile peste 65 ani
- toate femeile peste 40 ani cu antecedente de fractura dupa traumatisme minore

- femeile sub 65 ani cu factori de risc asociati ca: greutate corporeala scazuta (sub 57.5 kg), istoric familial de fracturi de sold sau vertebrale, antecedente personale patologice de afectiuni ce provoaca osteoporoza
- femeile cu semne radiologice ce sugereaza osteoporoza.

EVALUAREA va include:

- identificarea factorilor de risc
- examen medical complet, cu scopul de a identifica afectiuni coexistente ce cauzeaza sau contribuie la scaderea densitatii minerale osoase (se regasesc intr-o treime din cazuri)
- testare cantitativa a DMO
- evaluarea compliantei, cunostintelor si dorintei pacientei de a apela la terapiile existente.
Este de mentionat ca markerii biochimici ai turn-overului osos nu s-au dovedit utili pentru practica curenta avand variatii semnificative diurne si in functie de varsta, dieta, status menopauzal, unele medicatii. Nivelul lor nu se coreleaza cu echilibrul osos si riscul de fractura.

Evaluarea cantitativa a DMO este cea care:
- pune diagnosticul pozitiv
- determina riscul de fractura (riscul relativ de fractura creste de 1,5- 2,5

ori pentru fiecare DS pierduta fata de media ajustata la varsta)
- identifica pacientii care au nevoie de terapie
- evalueaza evolutia in timp si dupa tratament
- creste complianta la tratament.

Intre diversele metode disponibile, cea care si-a castigat pozitia de 'standard' este DXA (dual x-ray absorbtiometry) la nivelul coloanei lombare si femurului proximal. Rezultatele cresc in relevanta daca sunt facute pe acelasi aparat si, ideal, de acelasi technician. Evaluarea localizarilor periferice are in prezent valoare doar ca evaluare a riscului, nu de diagnostic si monitorizare.

Exprimarea rezultatelor se face in deviatii standard fata de valoarea medie a adultului tanar normal (scorul T) si fata de media ajustata la varsta si sex (scorul Z). Scoruri Z sub -2 sugereaza o cauza secundara de osteoporoza. Sunt indicate valori specifice pentru regiunea osoasa analizata.

STRATEGIILE DE PREVENIRE
a osteoporozei au urmatoarele obiective:
- optimizarea dezvoltarii scheletice si maximizarea varfului DMO obtinut la maturarea scheletului (in jurul varstei de 30 ani)
- prevenirea pierderii minerale osoase cu varsta sau de cauza secundara
- prezervarea integritatii structurale a scheletului
- prevenirea fracturilor.

Principiile generale de PREVENTIE se aplica din copilarie si includ:
- aport adecvat de calciu (pentru adult 1000 mg/zi, peste 50 ani 1200 mg/zi). Sunt recunoscute efectele benefice ale suplimentarilor cu calciu asupra cresterii DMO la persoanele tinere cu activitate fizica
- nutritie generala echilibrata
- aport adecvat de vitamina D (intre 400 si 800 UI/zi), aceasta neregasindu-se cu usurinta in dieta
- exercitii fizice cu ridicare de greutati care cresc, pe langa DMO, mobilitatea, agilitatea si forta musculara, ca urmare scazand riscul de cadere
- descurajarea energica a fumatului.

La aceste masuri generale se adauga masuri suplimentare pentru situatii particulare, cum ar fi:
- terapii farmacologice cu scop de preventie la femei in perimenopauza cu factori de risc
- bisfosfonati la toate femeile adulte care necesita mai mult de 7,5 mg prednison pentru mai mult de 3 saptamani
- ajustarea periodica a dozelor de levotiroxina la pacientele cu tratament cronic
- identificarea copiilor si adolescentilor cu retard de crestere constitutional.

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

Aportul adecvat de calciu si vitamina D

sunt fundamentale tuturor programelor de preventie si tratament ale osteoporozei, avand avantajul ca pot fi utilizate in siguranta pe o perioada de timp indefinita. Este dovedita eficienta suplimentarilor cu Ca (500-1000 mg/zi) si vitamina D (400-800 UI/zi) prin reducerea ratei de pierderi osoase. Asupra reducerii ratei fracturilor exista un beneficiu, mai semnificativ pentru vitamina D. Efectul tuturor celorlalte metode terapeutice disponibile este potentat de suplimentarea cu Ca si vitamina D, in unele cazuri fiind chiar obligatorie, i.e. alaturi de bisfosfonati. Contraindicatiile includ hipercalciuria ce nu poate fi controlata cu o tiazida

Bisfosfonati
Alendronatul este dovedit util pentru reducerea ratei de pierdere osoasa la femeile in menopauza precoce, si mai ales cu osteoporoza de postmenopauza deja instalata, precum si in cazurile de osteoporoza indusa de glucocorticoizi. Aduce beneficii prin scaderea ratei de pierdere osoasa si a riscului de fractura. La persoane in varsta beneficiul se pastreaza 2 ani dupa intreruperea tratamentului. Se poate administra zilnic sau saptamanal, cu precautii de administrare pentru a evita iritarea esofagului. Intre contraindicatii se numara hipocalcemia (ce trebuie corectata inainte de initierea tratamentului) si anomaliile esofagiene (achalazia sau strictura).
Alti bisfosfonati: risendronat, etidronat.

Calcitonina
are efecte de crestere moderata a DMO spinale si efecte dovedite de reducere a ratei fracturilor vertebrale. Administrarea este zilnica, subcutanata sau nazala. Cea subcutanata se insoteste de efecte secundare semnificative la administrare (greata, flushing, in 20% din cazuri). Contraindicatia principala este hipersensitivitatea, fiind recomandata testare prealabila.

Terapia de substitutie estrogenica
s-a dovedit benefica pentru reducerea ratei fracturilor la femeile la menopauza (si conform studiului WHI 2002). Este indicata mai ales persoanelor cu menopauza recent instalata ce sufera de sindrom climacteric. Pentru protectie endometriala este necesara adaugarea unui progestativ. Efectele benefice sunt cu atat mai evidente cu cat terapia este initiata mai precoce. Efectele secundare includ o crestere relativa a riscului hiperplaziilor endometriale - daca nu este introdus un progestativ, o crestere a riscului relativ a cancerului de san si accidentelor trom boembolice (riscurile absolute ramanand mici) si o crestere a incident ei colelitiazei, mastalgiilor si cefaleei (dozele trebuie in consecinta adaptate pentru gasirea dozei minime eficiente). Contraindicatiile absolute la menopauza includ: suspiciune de neoplasm de san sau neoplasm estrogen-dependent, metroragie neinvestigata, tromboflebita activa sau antecedente de afectiuni sau accidente tromboembolice.

Modulatorii selectivi de receptori estrogenici

activeaza selectiv receptorii estrogenici din organele tinta producand efecte cantitativ diferite in functie de tesut. Raloxifenul reduce rata fracturilor vertebrale si creste densitatea minerala osoasa, reducand turnoverul osos la niveluri premenopauzale. Are efecte de antagonist estrogenic asupra sanului si neutre asupra endometrului (ca urmare nu necesita suplimentarea cu un progestativ). Nu amelioreaza simptomele vegetative de instalare a menopauzei (chiar le poate agrava), ca urmare nu este prima alegere la femei cu sindrom climacteric. Efectele secundare includ o crestere a riscului tromboembolic ca urmare este contraindicat la paciente cu asemenea antecedente. De la modulatorii de receptori sau modulatorii enzimatici se asteapta in viitor un maxim de beneficii cu neutralizarea efectelor secundare cunoscute. Produsi noi, cum este tibolonul, urmeaza sa dovedeasca daca este posibil.

Folosirea concomitenta a mai multor terapii antiresorbtive nu s-a aratat ca aduce un beneficiu suplimentar asupra ratei de fractura.
Beneficiul terpiilor alternative, cum sunt fitoestrogenii, nu este pe deplin evaluat.

Decizia de a institui un tratament necesita si considerarea altor factori pe langa densitatea minerala - osoasa, observandu-se ca ameliorarea acesteia explica mai putin de jumatate din cazurile de imbunatatire a ratei de fractura.

Se iau in considerare:
- acceptarea de catre pacient a tratamentului cu potentialele efecte secundare
- varsta, ca factor de risc independent de DMO
- nivelul uzual de activitate si potentialul acesteia de trauma
- nevoile functionale individuale si asteptarile pacientului
- starea de sanatate si stilul de viata (e.g. fumatul)
- medicatii (e.g. cure de corticoizi de minim 3 saptamani, tratament cronic cu levotiroxina)
Enumerarea nu include impactul factorilor economici.

Fara a fi exhaustivi, iata cateva situatii clinice.
Pentru o pacienta relativ tanara, cu simptome evidente ale sindromului climacteric, vom prefera un tratament hormonal de substitutie care pe langa ameliorarea simptomatologiei aduce si beneficii asupra osului (cum a aratat si recentul studiu WHI). Pentru o pacienta a carei menopauza este deja instalata de un numar bun de ani, eventual ingrijorata de efectele secundare ale terapiilor asupra sanilor, putem recomanda un modulator selectiv de receptori estrogenici. Pentru persoane foarte in varsta care initiaza pentru prima data un tratament pentru osteoporoza putem recomanda un bisfosfonat.
Toate terapiile presupun aport adecvat de calciu si vitamina D.

MONITORIZAREA TRATAMENTULUI ESTE ANUALA SI INCLUDE:
- anamneza de etapa
- examen clinic complet, inclusiv al sanului si ginecologic cu citologie Babes Papanicolau si mamografie
- evaluarea compliantei la tratament: exercitii fizice, suplimente de calciu si vitamina D, terapie farmacologica (daca s-a indicat)

- evaluarea staturii si, radiologic, a noilor deformari sau a deformarilor devenite simptomatice
- evaluarea perioadica a DMO
- reexplicarea programului terapeutic

DMO ramane un important factor predictiv al influentei terapiilor asupra riscului fracturilor vertebrale, monitorizarea periodica fiind dovedita utila. Tehnicile de masurare au o variabilitate inerenta, ca urmare, ideal, se urmareste cu aceeasti tehnica.
In cazul DXA diferentele trebuie sa fie de 3-5% pentru a fi considerate semnificative. Absenta ameliorarilor nu indica esecul tratamentului. O posibila schema de monitorizare este:
- la 3-5 ani pentru persoane cu DMO normala (scor T peste -1)
- la 1-2 ani pentru pacienti in programe de preventie, apoi la 2-3 ani cand DMO s-a stabilizat
- anual la persoane sub tratament pana la stabilizarea DMO, apoi la 2 ani.
Managementul osteoporozei continua sa suscite discutii pe tema rolului screeningului, selectarii pacientilor cu indicatii de tratament si schemelor terapeutice folosite. Speram ca randurile de mai sus au raspuns macar in parte acestor probleme.

TERAPIA HORMONALA DE SUBSTITUTIE LA MENOPAUZA (HRT)

Intre14 si 18 mai 2003, la San Diego, California, a avut loc cea de A 12-a Intalnire Anuala si Congresul Asociatiei Americane a Endocrinologilor Clinicieni, care sunt astfel structurate incat sa asigure informatii clinice relevante, de ultima ora, pentru clinician, care sa il ajute sa ia cele mai bune solutii in diagnosticul si tratamentul bolilor endocrine. Prin amabilitatea doamnei dr. Catalina Poiana, care a participat la aceasta manifestare prestigioasa, am selectat din numeroasele mesaje clinice transmise medicilor participanti cele mai actuale date despre sindromul metabolic, sindromul ovarelor polichistice, tratamentul cu hormoni de crestere la adulti sau terapia de substitutie hormonala la menopauza (HRT). In acest numar prezentam date noi despre HRT.

A. MENOPAUZA ESTE UN FENOMEN UNIC SI INDIVIDUAL:

toate femeile vor experimenta menopauza;

de obicei, simptomele si afectiunile legate de hormonologia postmenopauza (de exemplu osteoporoza) preced menopauza si variaza de la o femeie la alta;

 se datoreaza variatiei: homo/heterogenitat ii receptorilor, sintezei diferite de estrogeni si androgeni endogeni pre-, peri - si post menopauza, controlului genetic al metabolismului estrogenic sau androgenic, pragului de estrogeni organspecific, biodisponibilitatii hormonilor sintetizati (rolul globulinei de legare a hormonilor sexuali).

ratiunea biologica pentru HRT este data de: rolul protector al hormonilor sexuali premenopauza, de continuarea sintezei de hormoni sexuali dupa menopauza, ultima determinand cantitatea de HRT necesara (variatii individuale cu varsta cronologica, plus prezenta indicatiei sau contraindicatiilor de HRT).

Mesaje clinice:
-nu toate femeile la menopauza necesita HRT
- trebuie identificate femeile care necesita HRT;
- prescrierea terapiei aditive la estrogenii/androgenii sintetizati endogen trebuie luata in considerare; - este necesara revizuirea anuala a dozelor HRT.

B. TERAPIA HORMONALA: PREVENTIE SECUNDARA SAU PREVENTIE PRIMARA?
Mesaje clinice:
Terapia cu estrogeni poate fi protectiva asupra oaselor si sistemului cardiovascular daca:
- tipul si doza sunt individualizate in acord cu necesitatile pacientei;
- terapia se revizuieste in functie de stadiul clinic al bolii (osteoporoza sau boli cardiovasculare (BCV) ce pot debuta cu pana la 30 de ani inainte);
- terapia se initiaza precoce;
- la femeile mai in varsta, care nu au mai primit HRT, care au osteoporoza documentata sau BCV, necesita doar tratament specific al acestor boli

C. NU TOTI HORMONII SUNT EGALI
Exista doua situatii clinice
C1. estrogenii si cancerul de san:

cantitatea si tipul de estrogeni endogeni sintetizati postmenopauza (in special local in tesutul mamar) pot predispune anumite femei la dezvoltarea cancerului de san asociat estrogeno-terapiei;

factorii de risc includ:
- distributia receptorilor estrogenici;
- sinteza tisulara mamara de estradiol;
- activitatea mamara enzimatica ce converteste androgeni si estrona in estradiol;
- metabolismul hepatic al estrogenilor endogeni: inel A= anticarcinogenic, inel D=carcinogen;

ruta de administrare a estradiolului si expunerea tesutului mamar la estrogeni;
- E2 oral > E1 si conversia la metaboliti cu inel D - E2 transdermic are efecte adverse metabolice mai putine

identificarea pacientelor la risc :
- istoric familial de cancer de san;
- aspect dens al sanilor pretratament la examenul clinic sau mamografic;
- densitate osoasa crescuta (la netratate); - E2 bazal plasmatic > 15 pg/ml.

Mesaje clinice : a. se selecteaza doza si ruta de estrogeni avand in minte factorii de mai sus;
b. doza mica administrata transdermal este cea mai sigura vis-a-vis de metabolizarea postadministrare;
c. SERM selectiv.

C2. progestativele si bolile cardiovasculare:

singurul motiv pentru progesteron sau progestativele postmenopauza este protejarea endometrului;

diferentire progesteron - progestative;

progestativele deriva din:
a. progesteron de ex. medroxiprogesteron acetat (MPA)
b. 19 nor-testosteron de ex. noretindron acetat (NETA)

diferentele dintre MPA

NETA asupra bolilor cardiovasculare includ urmatoarele (MPA avand efect mai mult decat NETA): antagonizeaza efectele antiaterogenice ale terapie estrogenica, proliferarea musculaturii netede a arterelor coronare este semnificativ mai mare, expresia mai mare a receptorului de trombina, potenteaza vasoconstrictia arteriala coronariana mediata de endotelina, nu atenueaza cresterea trigliceridelor indusa de estrogeni, au durata de viata mai lunga cu potential de down reglarea receptorilor endoteliali coronarieni, iar progesteronul micronizat si alte progestative sintetice (in afara MPA si NETA) au mai putin din efectele enumerate mai sus.
Mesaje clinice :
- pentru femei fara BCV toate progestativele in doza cea mai mica necesara sunt sigure;
- pentru femei cu coronare afectate:
a. se limiteaza progesteronul/ progestativele la 14 zile pe luna;
b. se evita folosirea MPA;
c. trebuie luate in considerare dispozitivele intrauterine cu eliberare de progestative.


CONCLUZII:

Exista ratiuni biologice pentru uzul in siguranta si cu efect benfic al estrogenilor cu sau fara progesteron la femeile la menopauza care au indicatii.

Trebuie sa existe o indicatie valida.

Tipul si doza trebuie indidualizate pentru o indicatie data la un anume moment in timp.

Cea mai joasa doza eficace trebuie prescrisa si aceasta trebuie revizuita anual 'start early, start low'

Nu exista un preparat 'ideal' pentru toate femeile care au indicatie de HRT.