HEMANGIOMUL HEPATIC

HEMANGIOMUL  HEPATIC

I. Am avut de examinat bolnava T. A., in varsta de 50 ani, casnica din mediul rural, care s-a internat in serviciul nostru , in urma cu 16 zile, in conditii de urgenta, pentru:

- dureri abdominale

- greturi, varsaturi

- prezenta unei formatiuni tumorale in epigastru

II. Antecedentele heredo-colaterale sunt fara importanta pentru boala actuala.

Din antecedentele personale fiziologice retinem: P. M. =13 ani, U. M. =8. XI. 1997, S. =6, N. =6, A. =0. Bolnava neaga prezenta in antecedente DE boli infectioase, medicale, interventii chirurgicale, alergii medicamentoase si tratamente cronice. Consuma cafea ocazional, fara consum de alcool si tutun.

III. Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala a debutat brusc in urma cu aproximativ 7 zile prin dureri abdominale in regiunea epigastrica si a hipocondrului drept, cu caracter discontinuu, agravate de ortostatism si de alimentare si care cedeaza in clinostatism si repaus alimentar, greturi si varsaturi cu caracter bilios. In urma cu doua zile prezinta scaune melenice. In evolutie acuzele cresc in intensitate ceea ce determina pacienta sa se prezinte in clinica noastra pentru tratament de specialitate.

La internare, starea generala este relativ alterata, bolnava este afebrila, inapetenta, prezentand melena, dureri moderate in etajul abdominal superior cu curba ponderala in descrestere. Tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice, orientata temporo-spatial, cooperanta, T. A. 120/80mmHg, puls 90 batai/min.

IV. Examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne arata ca este vorba de o bolnava de tip constitutional supraponderal, pozitie activa, facies expresiv, tegumente palide, umede si reci, tesut celulo-adipos bine reprezentat. Sistem ganglionar limfatic: nu se palpeaza nodulii mariti. Sistem osteo-articular integru, nedureros la miscari active si pasive.

Aparat respirator, fara modificari decelabile clinic. Aparat cardiovascular: soc apexian spatiul intercostal V stang pe LMC stanga, zgomote cardiace ritmice, puls=90/min, TA= 120/80 mmHg. Aparat urogenital: manevra Giordano - negativa, mictiuni fiziologice. S. N. C. : orientata temporo-spatial, ROT prezente bilateral, cooperabila.

Examen local (in clino- si ortostatism)

Inspectie: abdomen deasupra planului xifo-pubian, simetric, bombat in epigastru si hipocondrul stang, participa la miscarile respiratorii; cicatrice ombilicala normal comformata si situata; puncte herniare libere; pilozitate conform sexului si varstei.

Palpare: abdomen elastic, sensibil dureros la palpare superficiala si profunda, unde se deceleaza prezenta unei formatiuni tumorale de 10 X 8 cm, imprecis delimitata, de consistenta ferma, mobila craniocaudal la miscarile respiratorii urmand marginea inferioara a ficatului, imposibil de delimitat de aceasta; splina nepalpabila.

Percutie: zone de matitate la nivelul formatiunii tumorale; splina in limite fiziologice percutoric.

Auscultatie: murmur intestinal prezent.

Tuseu rectal: in pozitia genu-pectorala se deceleaza melena pe deget, tonus sfincterian crescut, fara modificari patologice ale ariei anorectale.

Tuseul vaginal si consultul ginecologic nu pune in evidenta modificari patologice la acest nivel.

V. Din elementele de anamneza, examenul obiectiv pe aparate si sisteme si examenul local, m-am orientat catre o suferinta de tip digestiv, catre un diagnostic de probabilitate de H. D. S., forma grava, exteriorizat prin melena, la prima manifestare de etiologie neprecizata, tumora epigastrica (hepatica), care mi se pare bine sustinut de:

- prezenta melenei

- localizarea si dimensiunile formatiunii tumorale

- tumora slab delimitata, de consistenta elastica, fixa de planul profund (ficat), mobila fata de planurile peretelui abdominal anterior

- tegumente supraiacente nemodificate

- fara circulatie colaterala

- cicatrice ombilicala nemodificata

Datele anamnestice nu atesta o crestere in timp a formatiunii epigastrice.

VI. Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavei, am considerat necesara o explorare complimentara tintita reprezentata de:

1. Examinari pentru economia generala a organismului si stabilirea momentului operator:

- nr. leucocite (12. 000/mm³) crescut

- hematocrit 43% normal

- glicemie 106mg%, in limite fiziologice

- uree (44 mg %) si creatinina (0, 89 mg %), pentru explorarea functiei renale, in limite fiziologice

- proteinemia 7, 42 g %, normala

- ionograma (Na 138 mmol/l, normal si K 2, 8 mmol/l, usor scazut)

- examen sumar de urina: 6-7 hematii/camp, Trichomonas vaginalis

- bilirubinemia: T = 2, 44mg%, D = 1, 08mg%, I = 1, 36mg%, in limite normale

As mai fi avut nevoie de:

- teste de coagulare: TS, TC, Timp de protrombina, Timp Howell

- nr. trombocite

- transaminazele serice GOT, GPT

- fosfataza alcalina

- radiografie toraco-abdominala

- EKG. si consult cardiologic - cardiopatie ischemica cu angor de efort

- probe functionale respiratorii

- testul la iod

- grup sangvin

2. Examinari pentru stabilirea diagnosticului pozitiv si diferential:

a) Testari biochimice pentru evaluarea functiei hepatice:

- sindromul de colestaza - bilirubina (D, I)

- colesterolul seric

- fosfataza alcalina

- GQT (gamaglutamiltranspeptidaza)

- sindromul insuficientei hepatocelulare:

- albuminemia (sub 4. 050 g/l)

- complexul timp de protrombina si timp Quick

- fibrinogenul plasmatic

- amoniemia

- sindromul de hepatocitoliza:

- transaminazele

- LDH

- sindromul mezenchimatos:

- electroforeza serica cu cresterea b si g-globulinelor

- teste de epurare: vascularizatie hepatica si permeabilitatea CB

- BSP (bromsulfonftaleina) 15 <25%, 45 <5%

b) Explorari imagistice:

- endoscopia gastroduodenala pentru evaluarea HDS (negativ) - bariu pasaj in strat subtire (negativ) - ecografie abdominala, determinanta pentru dg. : hepatomegalia accentuata a lobului stang hepatic, cu contur boselat, neregulat si ecostructura profund modificata cu arii hiperecogene neomogene confluente cu zona de necroza centrala ce se intinde pana in vecinatatea ombilicului. VP = 10mm, CBP = 4mm; restul parenchimului indemn; fara modificari patologice in lobul drept hepatic

- scintigrafie hepatica cu Tehnetiu 99

- CT cu punctie ghidata - tu. benigna

- tu. maligna si meta. (90%)

- RMN

c) Explorari invazive:

- angiografia

- laparoscopia, care are indicatie pentru stabilirea apartenentei hepatice a tumorii, distinctia intre ciroza si alte hepatopatii, depistarea meta. si a

hepatomegaliilor de origine necunoscuta cu sau fara biopsie.

d) Alfa-fetoproteina si CT stabilesc malignitatea tu.

e) UIV

f) IDR si alti atc. monoclonali

VII. In cele din urma, datele de anamneza (dureri, tumora, melena), examenul obiectiv (formatiune tumorala epigastrica cu caracterele descrise) si investigatiile paraclinice (ecografie) ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de:

- tumora hepatica (hemangiom) giganta compresiva de lob stang hepatic.

- HDS (gastrita eroziva)

- C. I. cronica cu angor de efort

Dg. anatomopat. nu poate fi pus preoperator prin lipsa biopsiei.

Cu toate ca dg. pozitiv este evident, este necesara trecerea in revista a unor elemente de dg. diferential :

- Cu alte afectiuni care prezinta durere in epigastru si hipocondrul drept:

- gastrita acuta: dg. poz. prin gastroscopie

- ulcerul gastric: clinic durerea provocata de ingestia de alimente, se calmeaza prin varsaturi si adm. de alcaline; radiologic nisa ulceroasa; exam. gastroscopic

- ulcerul duodenal: durerea are un orar fix, la 2-3 ore dupa masa; se calmeaza la ingestia de alimente si alcaline; aspect specific de "foame dureroasa"; examen radiologic si gastroscopic; examenul secretiei gastrice

- stenoza pilorica: varsaturi abundente care contin resturi alimentare nedigerate; la percutie clapotaj gastric; radiologic stomac dilatat in care bariul stagneaza

- neoplasmul gastric: radiologic rigiditatea peretilor gastrici; anarhie in orientarea pliurilor; nisa maligna; exam. endoscopic cu biopsie pentru studiul histopat; exam. secretiei gastrice (hipo- sau aclorhidrie)

- ocluzia intestinala: radiologia si radioscopia toraco-abdominala pe gol arata nivele hidroaerice

- pancreatita acuta: dureri "in bara" in etajul abdominal superior; stare de soc; dozarea amilazei serice si urinare (sunt crescute) ; ecografie abdominala; CT

- colica biliara: dureri colicative in hipocondrul drept, care cedeaza la antispastice si antalgice; ecografia abdominala poate elucida cauza; radiografia abdominala pe gol

- colecistita acuta: durere in hipocondrul drept, febra, frison, greturi, varsaturi, icter; leucocitoza; VSH crescut; ecografie abdominala

- abcesul hepatic: cu stare septica, icter, leucocitoza, FA crescuta; examenul

radiologic arata ridicarea hemidiafragmului drept

- I. M. posterior: exam. EKG.

- hernia hiatala: exam. radiologic; bariu pasaj- hernia epigastrica: examen clinic

hepatita acuta: probele hepatice pozitive; GOT si GPT crescute

- colica renala: exam. de urina; urocultura; urografia; radiografie abdominala pe

gol; ecografie abdominala

- Cu alte formatiuni maligne hepatice sau diseminari secundare:

- intraoperator si exam. histopatologic

- Cu alte afectiuni ale ficatului:

- chisturi si pseudochisturi neparazitare: intraoperator

- chistul hidatic hepatic: manifestari alergice; eozinofilele sangvine crescute; IDR Cassoni pozitiv; RFC pozitiv

- limfangiomul: exam. histopatologic

- pseudochistul si abcesul posttraumatic: traumatism in antecedente; CT

- Cu formatiuni tumorale extrahepatice:

- tumori benigne si maligne ale stomacului: examen gastroscopic cu biopsie din tesutul tumoral; examen radiologic baritat

- pseudochistul si neoplasmul de pancreas: ecografia abdominala; CT

- tumori de colon transvers: radioscopie toraco-abdominala pe gol; clisma baritata

- formatiuni tumorale ale splinei: CT

- Afectiuni parietale abdominale (fibroame, lipoame, mioame) : examen clinic

- Tumori retroperitoneale: CT

- Tumori benigne si maligne renale: urografie i. v.

- Tumori suprarenale (feocromocitom, neuroblastom) : HTA, nivel crescut de

catecolamine, acidul vanilmandelic, ecografie, CT

- Anomalii vasculare retroperitoneale

Fata de cele expuse, diagnosticul definitiv este tumora lob hepatic stang (hemangiom) giganta, compresiva, HDS, gastrita atrofica.

VIII. Evolutia cazului:

- fara tratament: este nefasta datorita potentialului malign (angioamele sunt considerate neoformatii datorate proliferarii tesutului reticuloendotelial) ; datorita evolutiei spre insuficienta hepatica; hemoragie intraperitoneala urmata de soc hemoragic si exitus; HDS ca si complicatie a bolii de baza prin scaderea biosintezei hepatice a factorilor de coagulare, cu evolutie spre oprire spontana sau spre agravare cu anemie acuta posthemoragica (soc hemoragic) .

- cu tratament: cazul este de indicatie chirurgicala absoluta, tratamentul medical neinfluentand nici evolutia bolii de baza nici sangerarea, intrand in discutie cu titlu de pregatire preoperatorie si constand in: repaus la pat, aspiratie nazogastrica care ne da relatii asupra continutului gastric si a evolutiei hemoragiei si permite spalarea mucoasei cu lichide reci alcaline, refacerea masei circulante cu sange izogrup (control al TA, pulsului), refacerea echilibrului hidroelectrolitic (substante cristaloide) sub control PVC, diureza, ionograma, clisme evacuatorii previn cresterea azotemiei extrarenale .

Parametrii de urmarire dinamica:

- clinici: puls, TA, aspectul tegumentelor, aspiratie gastrica, scaun, diureza

- laborator: Hb, Htc, uree, ionograma, Astrup, PVC

- endoscopie si arteriografie selectiva

Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa duca la elucidarea diagnosticului si sa aduca ameliorarea eventual vindecarea bolnavei in cazul in care datele intraoperatorii arata operabilitatea tumorii. Indicatia chirurgicala are un caracter absolut in conditii de urgenta amanata.

Riscul operator pe scara ADRIANNI - MOORE este IV (interventie mare la o bolnava tarata) .

Momentul operator optim cand bolnava este echilibrata hemodinamic si biologic.

IX. Interventia chirurgicala are in vedere:

Pregatirea preoperatorie:

- generala: tratamentul tarelor asociate - tonicardiace, vasodilatatoare coronariene,

asigurarea necesarului de sange caracteristic anvergurii interventiei,

bronhodilatatoare si gimnastica respiratorie.

- locala: pregatirea tegumentelor, sonda urinara, cateter venos central, cateter Swan Ganz

- profilaxia infectiei: antibiotice pre- intra- si postoperator

- psihoterapie

Anestezia:

- datorita interventiei in metabolizarea drogurilor si anestezicelor apar probleme de dozaj

- perioda de metabolizare este prelungita datorita hepatocitolizei

- hipoalbuminemia lasa mai multe droguri libere circulante (nefixate de proteine duc

la raspuns sporit)

- la bolnavii cu rezectii hepatice se exploreaza debitul cardiac, nefiind suficienta

masurarea PVC ci si cateterul Swan Ganz

- de evitat anestezia cu halotan datorita hepatitei halotanice

- de preferat in chirurgia hepatica este neuroleptanalgezia

Optez pentru o anestezie generala IOT deoarece asigura patrulaterul anestezic: analgezie, hipnoza, relaxare musculara si protectie antisoc.

Accidentele anesteziei: vezi cap. CHP

Instrumentarul: comun pentru interventiile mari, pense vasculare.

Dispozitivul operator:

- bolnava in decubit dorsal cu sau fara sul sub regiunea dorsolombara

- echipa operatorie: operatorul in dreapta bolnavei, ajutorul I la stanga bolnavei, ajutorul II la stanga operatorului, ajutorul III la dreapta ajutorului I

Interventia chirurgicala propusa este laparotomia exploratorie, inventarierea leziunilor si hepatectomia stanga reglata.

Tehnica operatorie: incizie xifo-ombilicala sau subcostala bilaterala urmata de timpii operatori:

- colecistectomie anterograda, coledocotomie, drenaj Kehr

- eliberarea si explorarea lobului stang hepatic cu sectionarea ligamentului rotund, falciform si triunghiular stang dinspre stanga spre dreapta mergand pana la vena cava si vena diafragmatica stanga care se varsa la nivelul ligamentului triunghiular (se va evita lezarea ei)

- timpul hilar constand in disectia marginii stangi a hilului, reperandu-se pe firul de asteptare ramura stanga a arterei hepatice; acest lucru se face si posterior pentru ramura portala stanga

- clampajul pediculului stang cu aparitia unei schimbari a coloratiei celor 2 jumatati de ficat, linia de demarcatie fiind linia cavo-vezicala

- sectionarea parenchimului la 5 mm in stanga scizurii principale cavo-vezicale cu electrocauterul; parenchimul se tritureaza cu pensa Kelly sau Ton Taat Tunc; pe masura patrunderii in profunzime se face ligatura intraparenchimatoasa a elementelor pediculului

- ligatura pediculului portal stang; dupa triturare se ligatureaza elementele hilare stangi deasupra clampajului

- ligatura venei suprahepatice stangi in interiorul parenchimului

- controlul hemostazei

- drenaj supra- si subhepatic

- inchiderea peretelui abdominal

- pansament steril

Incidente si accidente operatorii:

- lezarea pediculului hepatic - vena porta - sutura vasculara

- lezarea canalului hepatic drept - sutura

- lezarea venei cave suprahepatice - sutura vasculara

- lezarea splinei - splenectomie

- lezarea stomacului - gastrorafie

- lezarea diafragmului si pleurei - frenorafie si drenaj pleural

Ingrijiri postoperatorii:

- monitorizare Swan Ganz

- necesitati volemice cu plasma, albumina, sange integral proaspat

- cristaloizi numai cu precautie (supradozarea determina ascita)

- zilele I-II-III determinarea timpului Howell, Quick, fibrinogenului, nr. de trombocite

- administrarea vitaminei K si plasmei

- neutralizarea secretiei gastrice cu antagonisti H₂

- alimentatia parenterala

- antibioterapia pana in ziua V postoperator

- ingrijiri respiratorii

- combaterea durerii

- pozitia bolnavului in pat

- determinari zilnice ionice

- prevenirea socului operator

- prevenirea trombozei - Clivarin

- prevenirea escarelor

- prevenirea parezei intestinale

- prevenirea atelectaziei

- prevenirea complicatiilor CV, renale, hepatice

- pansament

- control al tuburilor de dren

- scoaterea firelor

Complicatii postoperatorii:

- imediate: hemoragia (hemostaza)

anurie (dializa)

- precoce:

- generale: IMA, EP + accident trombotic, bronhopneumonie, OI precoce

- locale: evisceratie, supuratie, hematom parietal, pierderea drenurilor, hemoragie

prin tulburari de coagulare, din transe de sectiune, necroza parenchimului hepatic

adiacent transei de rezectie, biliragia, hematomul perihepatic

- tardive: fistule parietale, granuloame de fir, eventratie, aderente, recidiva, icter

postoperator, insuficienta hepatica, renala (tubulopatie prin scaderea TA si sepsis),

complicatii infectioase

X. Recomandari la externare:

- regim alimentar igienodietetic

- tratament medicamentos

- fizioterapie

- control postoperator

- dispensarizare

XI. Particularitatea cazului: este vorba de o bolnava de 50 ani cu hemangiom hepatic, prezentand o HDS exteriorizata prin melena.