CATETERISMUL VENELOR CENTRALE

CATETERISMUL VENELOR CENTRALE

Reprezinta introducerea unui cateter venos, direct, intr-o vena centrala.

Indicatii:

- acces venos, atunci cand nu pot fi canulate vene periferice;

- acces venos pentru perfuzarea unor solutii hipertone;

- monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC);

- epurare extrarenala;

- amplasarea cateterelor in artera pulmonara;

- introducerea stimulatoarelor cardiace temporare.

Contraindicatii:

- coagulopatii sau trombocitopenii;

- infectie la locul de punctie;

- anomalii anatomice ale venelor ce urmeaza sa fie abordate;

- mixom cardiac sau alte tumori cardiace (in cazul venelor subclavie si jugulara interna);

- tromboze ale venelor centrale.

Venele centrale abordate sunt:

- vena subclavie

- vena jugulara interna

- vena femurala

Optiunea pentru un abord sau altul se face in functie de particularitatile cazului, de anatomia regiunilor in care pot fi punctionate venele centrale si de experienta medicului care efectueaza manevra.

Materiale necesare:

- trusa de cateter central pentru introducerea acestuia dupa metoda Seldinger; trusa contine ac pentru punctionarea venei centrale, ghid, dilatator, cateter central, dispozitive de plastic pentru fixarea cateterului la piele; anumite truse contin si un mic bisturiu, pentru realizarea inciziei la piele, atunci cand cateterul folosit este de calibru mare (cateterele pentru epurarea extrarenala);

- solutie antiseptica;

- comprese sterile;

- campuri sterile;

- ac pentru aspirarea anestezicului local;

- ac pentru anestezie locala;

- seriga pentru anestezic local;

- seringa de 5 ml pentru reperarea venei centrale;

- ac, fir, portac, pensa pentru fixarea cateterului la piele;

- echipament steril pentru anestezistul care realizeaza manevra: manusi, halat, calota, masca;

- xilina 1% pentru anestezie locala;

- perfuzor;

- robinet;

- solutie de perfuzat.

1. CATETERISMUL VENEI FEMURALE

Reprezinta cea mai facila abordare a unei vene centrale. Cu toate acestea, este ultima optiune in privinta localizarii cateterului central, deoarece riscul de infectie si de formare a unui hematom local este cel mai mare; de asemenea, riscul crescut de tromboflebita trebuie luat in consideratie. Atunci cand se amplaseaza catetere pentru hemodializa, se prefera abordul femoral, deoarece acestea au calibru mare si sunt greu de tolerat in alte localizari.

Tehnica:

- pacientul este pozitionat in decubit dorsal, cu membrul inferior de partea abordului venei in usoara abductie;

- daca exista cale de administrare intravenoasa, este bine ca pacientul sa fie usor sedat;

- se trateaza cu solutie antiseptica regiunea inghinala;

- se pozitioneaza campurile sterile;

- localizarea venei este la 1,5-2 cm medial de artera femurala: se palpeaza artera, dupa care in locul in care se presupune ca este localizata vena se administreaza 2-4 ml xilina 1% subcutanat;

- acul pentru punctionarea venei centrale se ataseaza la seringa de 5 ml;

- ansamblul este luat in mana dominanta; in locul in care s-a efectuat anestezia prin infiltratie, este introdus, sub un unghi de 30 grade fata de piele, cu orientare craniala;

- inaintarea se face concomitent cu incercarea permanenta de aspiratie in seringa;

- cand se obtine flux sanguin venos liber in seringa, vena a fost corect localizata;

- se detaseaza seringa, fara a modifica pozitia acului;

- se acopera orificiul acului cu policele pentru a evita patrunderea aerului;

- se introduce, pe ac, ghidul, cu extremitatea "in J";

- se retrage acul;

- se introduce, pe ghid, dilatatorul;

- se retrage dilatatorul;

- se introduce, pe ghid, cateterul central, care trebuie sa fie suficient de lung pentru a depasi diafragmul;

- se extrage ghidul;

- se acopera orificiul adaptorului cateterului cu policele, pentru a evita patrunderea aerului;

- se aspira cu seringa de 5 ml, pentru a verifica pozitionarea corecta, intravenoasa;

- se cupleaza la perfuzor;

- se monteza accesoriile si se fixeaza cu fir, la piele, prin mai multe orificii;

- se amplaseaza pansament steril, de preferinta transparent, pentru a putea urmari locul de punctie.

2. CATETERIZEREA VENEI SUBCLAVII

In acest caz, este indicat ca pacientul sa fie monitorizat prin pulsoximetrie, EKG si sa existe disponibila o sursa de oxigen.

Trebuie luat, permanent, in consideratie, ca reprezinta abordul cu cel mai mare risc de complicare cu pneumotorax iatrogen.

Materialele necesare sunt cele descrise la cateterizarea venei femurale.

Medicul se afla lateral de pacient, de aceeasi parte cu vena ce va fi punctionata.

Tehnica de introducere a cateterului este aceeasi, folosind metoda Seldinger. Vom descrie doar pozitia pacientului, reperele anatomice caracteristice, locul de punctie si orientarea acului.

Abordul se poate realiza supraclavicular sau infraclavicular. Se prefera abordul subclaviei pe partea dreapta, deoarece riscul de a perfora domul pleural este mai mic, in acelasi timp evitandu-se ductul toracic.

a) In varianta supraclaviculara, cel mai folosit abord este cel jonctional:

- pozitia pacientului: Trendelenburg, cu capul usor rotit spre partea opusa;

- punctia se face la jonctiunea dintre clavicula si muschiul sternocleidomestoidian, componenta sa laterala, la 1 cm deasupra fetei superioare a claviculei si lateral de s.c.m.;

- orientarea acului este de 45 fata de marginea s.c.m., spre manubriul sternal.

b) Abordul subclavicular este cel mai folosit; si acesta prezinta mai multe variante de punctie:

- pozitia pacientului este similara cu cea din abordul supraclavicular; in plus, bratul, antebratul si mana sa vor fi fixate in lungul axei corpului, suportand usoara tractiune; astfel, se va deschide spatiul intercostoclavicular;

- punctia se poate face la jonctiunea dintre treimea mediala si cea intermediara a claviculei, la jumatatea claviculei sau la jonctiunea dintre treimea externa a claviculei si cea mediala, in toate situatiile la 1-1,5 cm inferior;

- orientarea acului se face, in toate cazurile, spre manubriul sternal;

- acul trebuie sa pastreze o traiectorie cat mai razanta la clavicula, in plan sagital;

- cateterul, introdus dupa metoda Seldinger, trebuie avansat 16-18 cm.

3. CATETERIZAREA VENEI JUGULARE INTERNE

Pregatirea pacientului, monitorizarea sa si materialele necesare sunt aceleasi ca si in cazul venei subclavii. Pozitia pacientului este Trendelemburg, cu capul foarte putin rotit spre prtea opusa. Medicul se afla la capul pacientului.

Vena jugulara interna poate fi cateterizata prin abord:

- anterior fata de s.c.m., cel mai fracvent;

- posterior fata de s.c.m.;

- inferior, intre capetele sale de insertie pe clavicula.

a) Abordul anterior

Repere anatomice: s.c.m. (marginea interna), cartilajul cricoid, artera carotida.

Tehnica:

- dupa pregatirea adecvata a pacientului si realizarea infiltratiei locale cu anestezic, ansamblul ac-seringa va fi manevrat cu mana dreapta, cand se abordeaza jugulara interna dreapta si cu stanga, pentru jugulara interna stanga;

- mana opusa palpeaza artera carotida, la nivelul cartilajului cricoid, indepartand-o de marginea mediala a s.c.m.;

- acul va fi introdus sub un unghi de 30 fata de piele, in directia mamelonului ipsilateral, incercand patrunderea sa sub fibrele s.c.m.; se executa aspiratie continua;

- cand se obtine flux venos liber in seringa, aceasta se deconecteaza de ac si se realizeaza introducerea cateterului dupa metoda Seldinger.

b) Abordul posterior:

Repere anatomice: s.c.m. (marginea posterioara), cartilajul cricoid, artera carotida.

Tehnica:

- abordul se face la nivelul cartilajului cricoid, palpand marginea posterioara a s.c.m.;

- acul se introduce sub un unghi de 30 grade, in directia mamelonului ipsilateral.

c) Abordul inferior:

Se realizeaza la nivelul triunghiului format de clavicula si insertiile s.c.m. pe aceasta. Este metoda cu cel mai mare risc de punctie a domului pleural.

OBSERVATII:

- punctionarea venelor jugulara interna si subclavii impune realizarea unei radiografii toracice postcateterizare, pentru a urmari pozitionarea corecta a cateterului si aparitia eventualelor complicatii rezultate dintr-o posibila perforare a domului pleural;

- trebuie urmarit permanent locul de intrare a cateterului in tesutul subcutanat, pentru a surprinde eventualele infectii sau hematoame.

COMPLICATII ALE CATETERISMULUI VENELOR CENTRALE:

- hematom la locul de punctie,

- infectie,

- pneumotorax (pentru abordul subclaviei si al jugularei interne),

- hemotorax,

- chilotorax,

- tromboflebita,

- embolie gazoasa,

- aritmii prin patrunderea cateterului in atriul drept,

- fistule vasculare,

- tamponada cardiaca.