HEMICOLECTOMIA STANGA LAPAROSCOPICA - CHIRURGIE

HEMICOLECTOMIA STANGA LAPAROSCOPICA - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

Hemicolectomia stanga se realizeaza asemanator hemicolectomiei drepte, cu mobilizarea colonului stang. O atentie deosebita trebuie acordata eliberarii unghiului stang, tractiunea sa putand antrena decapsulari splenice cu hemoragii greu de controlat.

II. ISTORIC

Prima hemicolectomie stanga a fost realizata de Fowler si White, in 1991. Alti autori (Jacobs, Redwine si Sharp) au demonstrat, ulterior, ca rezectia colica laparoscopica este tehnic fezabila, fara aparitia unor complicatii majore.

III. ANATOMIA

Este aceeasi, dar are o alta perspectiva, familiara celor care practica chirurgia laparoscopica.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Principiile chirurgiei laparoscopice colorectale nu difera de cele ale chirurgiei colice traditionale (vezi hemicolectomia dreapta laparoscopica).

Chirurgia colica ghidata laparoscopic este tentanta si urmata de rezultate incurajatoare. Se realizeaza o buna vizualizare, imbunatatita prin invatarea tehnicilor de mobilizare a colonului. Mobilizarea extensiva a colonului se poate realiza fara a necesita o incizie xifopubiana.

Rezectia colonului stang beneficiaza de avantajul folosirii staplerelor circulare trecute transanal, manevra care faciliteaza anastomoza.

V. INDICATII, CONTRAINDICATII

Colectomiile laparoscopice sunt indicate in afectiunile benigne sau maligne. Pana in prezent, exista suficiente argumente in favoarea colectomiilor laparoscopice pentru afectiuni benigne sau stari preneoplazice (diverticulite, polipoze). In privinta indicatiilor in cancer exista si in prezent controverse, dar s-au publicat lucrari care demonstreaza avantajele acestei metode.

Hemicolectomiile stingi laparoscopice pentru leziuni maligne sau benigne au avantajele de a folosi incizii mici si de a diminua traumatismul operator.

Se impun, insa, anumite conditii: tumora sa fie de mici dimensiuni, sa nu intereseze tesuturile vecine sau sa invadeze peretele abdominal, sa nu existe fistule intestinale sau abcese perineoplazice.

Decizia gestului chirurgical adecvat este influentata investigatiile preoperatorii.

Bolnavii obezi, cu tumori mari, cu multiple aderente, cu abcese perineoplazice au contraindicatie pentru abordul laparoscopic.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Pregatirea intestinului este esentiala in chirurgia laparoscopica colorectala deoarece nu exista posibilitatea izolarii cavitatii peritoneale in momentul deschiderii colonului, asa cum se procedeaza in chirurgia clasica. Se prefera pregatirea colonului cu Fortrans si cu antibiotice. Endoscopia preoperatorie confirma pregatirea colonului si, prin aspirarea aerului, decomprima colonul distal micsorandu-i lumenul. Se realizeaza obligator profilaxia accidentelor tromboembolice pentru a preveni eventualele efecte secundare ale pneumoperitoneului asupra circulatiei sangelui in vena cava inferioara.

VII. ANESTEZIA

Anestezia generala este obligatorie, la fel ca si introducerea unui cateter vezical si a unei sonde nazogastrice pentru aspiratie.

VIII. INSTRUMENTAR

Se poate folosi un laparoscop cu vedere laterala. Se folosesc instrumente curbe, coaxiale, cu articulatie in baioneta si pense atraumatice tip Babcock. Trocarele vor fi de 10/11 mm pentru camera si instrumentele mari si de 12 mm pentru staplere. Ultimele canule vor fi introduse de partea opusa leziunii pentru a oferi spatiul de manevra staplerelor. De obicei, se folosesc 5 trocare: unul supraombilical pentru optica, doua in cadranele superioare si doua in cadranele inferioare.

Pentru disectia spatiului retroperitoneal se folosesc instrumente boante. Cea mai sigura pare a fi disectia ultrasonica.

Sutura mecanica se realizeaza cu doua sau trei randuri de agrafe metalice si predispune, dupa unii autori, la aparitia cu atat mai frecventa a stenozelor cu cat numarul de agrafe este mai mare. Se folosesc si staplerele liniare Ethicon de 30 sau de 60 mm, introduse prin trocarele de 10 mm sau de 18 mm, cu care se realizeaza sectiunea intestinului.

IX. DISPOZITIV OPERATOR

Pacientul este asezat in pozitie de litotomie joasa. Masa de operatie este plasata in Trendelenburg si rotita spre dreapta. Chirurgul sta la dreapta pacientului, cu un asistent la stanga si unul la dreapta bolnavului.

X. TEHNICA OPERATORIE

Se instituie pneumoperitoneul la o presiune de 15 mm Hg, cu un ac Veress introdus subombilical. Se folosesc 4 trocare de 10 si 11 mm. Primul trocar este plasat subombilical si prin el se introduce un laparoscop cu vedere la 30

Se exploreaza atent intreaga cavitate abdominala, inclusiv ficatul. Se folosesc trocare aditionale plasate in epigastru, suprapubian chiar la stanga liniei mediane si pe linia axilara anterioara stanga in dreptul ombilicului. Expunerea campului operator este foarte importanta. Pentru a indeparta intestinul subtire se pozitioneza masa de operatie astfel incat ansele intestinale sa poata fi mobilizate din campul operator. Asistentul mentine camera trecuta prin trocarul epigastric si, totodata, realizeaza o tractiune mediala a colonului descendent cu o pensa Babcock trecuta prin trocarul stang. Chirurgul, plasat la dreapta pacientului, cu mana stanga tine o pensa Babcock trecuta prin trocarul ombilical, iar cu mana dreapta endocauterul trecut prin canula suprapubiana.

Se incepe mobilizarea colonului stang prin incizia fasciei Toldt la nivelul portiunii mijlocii a sigmoidului si se merge proximal spre unghiul colic stang (Fig. 26). Se efectueaza disectia boanta a colonului medial. Se identifica ureterul stang la nivelul stramtorii superioare pelvine si se va proteja in timpul manevrelor ulterioare. Se plaseaza masa de operatie in pozitie Fowler, rotata spre stanga pentru a realiza disectia unghiului splenic.

Laparoscopul este mutat in trocarul suprapubian stang. Asistentul se aseaza intre membrele inferioare ale pacientului si sustine camera efectuand, totodata, o tractiune laterala asupra ligamentelor freno-colic si spleno-colic (Fig. 27). Chirurgul utilizeaza o pensa Babcock trecuta prin trocarul epigastric si executa tractiunea mediala a unghiului splenic spre linia mediana, plasand astfel ligamentele sub tensiune; se sectioneaza aceste ligamente cu foarfecele cuplat la electrocauter, cu hook-ul sau se pot taia intre clipuri.

Fig. 26 - Decolare coloparietala in hemicolectomia stanga laparoscopica (9)

Fig. 27 - Evidentierea si sectiunea ligamentului freno-colic stang (9)

In continuare, asistentul tractioneaza cu o pensa Babcock colonul transvers pentru a pune in tensiune marginea inferioara a ligamentului gastro-colic, iar chirurgul va sectiona acest ligament cu foarfecele, cu electrocauterul sau cu hook-ul (Fig. 28).

Fig. 28 - Eliberarea epiploonului gastro-colic in hemicolectomia stanga laparoscopica (9)

Fig. 29 - Descoperirea si ligatura vaselor mezenterice inferioare (9)

Daca este cazul, marele epiploon este disecat de colonul transvers utilizand foarfecele trecut prin trocarul ombilical.

Colonul mobilizat este reflectat lateral, iar asistentul pune in tractiune mezocolonul. Chirurgul face o contratractiune cu o pensa Babcock trecuta prin trocarul epigastric, expunand totodata mezoul de la nivelul arterei colice stangi sau a celei mezenterice inferioare; aceste vase sunt bine vizualizate. Se efectueaza disectia proximala a mezenterului de-a lungul bazei colonului mijlociu utilizand un foarfece trecut prin trocarul ombilical. Dupa practicarea unei ferestre la baza mezoului, arterele colica stanga sau mezenterica inferioara sunt sectionate intre clipuri cu aplicatorul trecute prin trocarul ombilical (Fig. 29). Se continua sectiunea mezoului pana cand ramul stang al colicei medii este bine identificat prin tractiunea si contratractiunea mezenterului. In cazul unei rezectii extinse, vasele mici si artera marginala sunt sectionate intre clipuri pentru a completa devascularizarea intracorporeala. Daca se intentioneaza si rezectia colonului sigmoid, se schimba trocarul suprapubian cu unul de 33 mm, prin care se introduce un stapler liniar de 60 mm cu care se sectioneaza colonul la jonctiunea rectosigmoidiana. Colonul transvers este sectionat la nivel mijlociu cu un stapler liniar. Se extrage colonul printr-o incizie largita la nivelul trocarului stang, manevra facilitata de mobilizarea corecta si completa a unghiului drept si a colonului transvers. Se introduce capatul unui stapler circular plasat pe colonul proximal, asigurat printr-o bursa, se reintroduce apoi in abdomen si se sutureaza incizia.

Se reface pneumoperitoneul. Se reintroduce portiunea lunga a staplerului prin rect pana la linia de sectiune, se perforeaza cu mandrenul, care se scoate, se ataseaza nicovala la restul staplerului si se realizeaza o anastomoza termino-terminala cu agrafe in dublu strat (vezi figurile 6, 7, 8 de la colectomia segmentara sigmoidiana laparoscopica).

XI. VARIANTE TEHNICE

Vezi hemicolectomia dreapta laparoscopica.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Pot apare incidente comune cu hemicolectomia clasica: leziuni ale vaselor din mezou, leziuni splenice, ureterale. Colectomiile laparoscopice au o rata de conversie de 8 pana la 40%. Conversia este impusa de dificultatile tehnice, anatomie incerta, hemoragie, leziuni intestinale sau ale altor viscere.

XIII. INGRIJIRI SI COMPLICATII POSTOPERATORII

Ingrijirile si complicatiile sunt comune cu cele din chirurgia clasica

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Sunt similare cu cele din chirurgia clasica.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Chirurgia colorectala laparoscopica este mult mai dificila, ea presupune o aparatura si un instrumentar adecvat, o experienta deosebita, un antrenament special. Evolutia postoperatorie este marcata de un disconfort mai mic, cu o reluare mai rapida a tranzitului si o alimentatie mai precoce.

Bibliografie

1. Cuilleret J. - Les cancers coliques. Medsi/McGraw-Hill, 1989, pg. 65-84

2. Duca S. - Chirurgie laparoscopica. Editia a 2-a. Ed. Paralela 45, 2001, pg. 350-353

3. Ionescu G.si colab. - Chirurgia colonului. Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1984, pg. 93 -105, 108-131

4. Norton J. A.si colab. - Surgery - Basic Science and Clinical Evidence, Springer Verlag, 2001, pg. 667-762

5. Radulescu D., L. Belusica - Caiete de chirurgie practica. Vol. II, Ed. A II-a Ed. Medicala, Bucuresti, 1999, pg. 17-40

6. Razesu V. - Chirurgie generala. Probe practice pentru examene si concursuri. Ed. Junimea, Iasi, 1987, pg. 151-160

7. Sabiston D. C. - Atlas of General Surgery. W. B. Saunders Company, 1994, pg. 397-409, 420-426

8. Simici P. - Elemente de chirurgie intestinala. Ed. Medicala, Bucuresti, 1976, pg. 280-304

9. Tarcoveanu E. - Elemente de chirurgie laparoscopica. Vol. 2. Ed. Polirom, Iasi, 1998, pg.198-202, 206-210

10. Zollinger R. M. Jr, Zollinger M. R. - Atlas of Surgical Operations- McGraw-Hill, 1993, pg. 122-131

11. Zuidema G. D. - Surgery of the Alimentary Tract, Vol. IV. W. B. Saunders Company, 4-th Edition, 1996, pg. 207-225