HERNIA INGHINALA RECIDIVATA. HIDROCELUL - APENDICITA CRONICA DUPA BLOC APENDICULAR

HERNIA INGHINALA RECIDIVATA. HIDROCELUL.

APENDICITA CRONICA DUPA BLOC APENDICULAR.

Am avut de examinat bolnavul G. I., de sex masculin in varsta de 58 de ani, in prezent pensionar, din mediul urban (Tg-Mures) care s-a internat in serviciul nostru in urma cu 3 zile, in conditii de programare prin cabinetul de chirurgie din Policlinica, pentru dureri in regiunea inghinala si fosa iliaca dreapta, aparitia unei formatiuni tumorale la acest nivel si in hemiscrotul drept, in vederea tratamentului de specilitate.

Din antecedentele-heredocolaterale retinem:

-tata decedat cu neo. gastric.

-mama decedata de batranete.

-2 frati decedati de cancer gastric.

-un frate cu cardiopatie ischemica.

-un frate, o sora, o fata si o nepotica , sanatosi.

Din datele personale patologice retinem:

-bolile infecto-contagioase ale copilariei afirmativ.

-pneumonie si plurezie drepta in urma cu 3 ani tratata cu antibiotice.

-hernie inghinala stanga operata cu 20 de ani in urma recidivata reinterventie in urma cu 10 ani.

-hernie inghinala dreapta operata in urma cu 15 ani care de asemeni recidiveaza asociata cu hidrocel drept operat cu 8 ani in urma.

-bloc apendicular diagnosticat in 30. 05. 1994 si tratat conservativ intre 30. 05. 1994 si 3. 06. 1994 in Cl. Chirurgie 1.

-neaga alergii medicamentoase si alimentare.

Conditiile de viata si de munca: ne arata ca este vorba de un bolnav care locuieste in conditii decente, in prezent pensionar dar a prestat o activitate de maistru constructor timp de 30 de ani efectuand efort fizic. Consuma alcool zilnic 50gr de tarie, cafea ocazional, fiind vechi fumator 10 tigari/zi de 25 de ani. Comportare fata de mediu: - coopereza, constienta pastrata.

Din istoricul afectiunii actuale: aflam ca bolnavul a fost internat in Cl. ChirurgieI in perioada 30. 05. 1994 - 3. 06. 1994 cu diagnosticul de bloc apendicular, acuzand dureri abdominale in fosa inghinala dreapta, greturi, febra (38-38,5⁰C), alterarea starii generale. Sub tratament conservativ cu antibiotice, antiinflamatoare si antipiretice, local punga cu gheata pe abdomen, simptomatologia se amelioreaza bolnavului fiindu-i recomandata reinternarea la 3-6 luni in vederea apendicectomiei. Fiind vorba de un bolnav cu hernie inghinala stanga recidivata si dreapta asociata cu hidrocel drept operat in antecedente, acesta constata aparitia unei formatiuni tumorale in regiunea inghinoscrotala dreapta, in urma unor eforturi mici si repetate urmate de durere cu caracter de arsura la acest nivel fara a urma nici un fel de tratament de la ultima internare si pana in prezent simptomatologia nu se amelioreaza, durerile in fosa iliaca dreapta persistand cu caracter de jena si iradiere in intreg etajul abdominal inferior si periombilical, cele din regiunea inghinoscrotala dreapta fiind usor calmate in clinostatism si crescand in intensitate la efort. Conform indicatiilor primite la externare bolnavul se reinterneaza in Cl. Chirurgie 1 in vederea tratamentului chirurgical - apendicectomie "la rece".

La internare starea generala buna, afebril, apetit pastrat, tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice, curba ponderala in platou, TA=120/70mmHg

p=80b/min.

Din examenul clinic general pe aparate si sisteme: voi relata doar datele cu semnificatie patologica si cele care au legatura cu afectiunea actuala. Tip constitutional normostenic I=172cm. G=72kg., pozitie activa, facies expresiv; ap. respirator: torace simetric, usor emfizematos, se percep raluri bronsice pe ambele campuri pulmonare, diafragme mobile bilateral.

Ex. obiectiv local: fiind vorba de afectiuni intricate ale aparatului digestiv si ale peretelui abdominal, voi descrie amanuntit, examinand bolnavul in ortostatism, la efort si in clinostatism: Inspectie dantura ingrijita, limba normal colorata fara tulburari de perceptie. Abdomen in plan xifo pubian, simetric, participa la miscarile respiratorii cicatrice ombilicala situata in 1/3 mijlocie pe linia mediana, depresionata, pilozitate conform varstei si sexului. In regiunea inghinala stanga se constata prezenta unei cicatrici postoperatorii de aproximativ 8 cm. paralela cu linia Malgaigne, vindecata per primam la efortul de tuse se constata o usoara bombare de~2cm. in diametru in polul superior al cicatricii. Hemiscrotul stang fara modificari. La nivelul regiunii inghinale drepte se constata o cicatrice de~8cm, paralela cu plica inghinala, vindecata per primam ; la nivelul polului superior al acesteia se constata prezenta unei tumefactii de 2~3 cm. ovalara care nu prezinta expansiune la tuse ; in polul inferior se constata o formatiune tumorala de 4x3cm. care coboara sub linia lui Malgaigne si care pre-zinta expansiune la efort si tuse, fiind partial reductibila in clinostatism . Hemiscrotul drept este marit in volum comparativ cu cel stang, tegumentele fiind usor destinse, cu pliurile scrotale sterse.

Palparea: denota un abdomen suplu, nedureros la palpare superficiala, usor sensibil in fosa iliaca dreapta unde se palpeaza o formatune tumorala de~4cm. diametru imprecis delimitata, hipomobila. La nivelul regiunii inghinoscrotale stangi nu decelam modificari in afara unei formatiuni tumorale de forma tubulara situata in subcutis, nereductibila prin taxis, de consistenta moale elastica, usor sensibila la presiune. In regiunea inghinala drepta insa, se

constata prezenta unei cicatrici similare, asociata insa cu o formatiune tumorala de 4x3cm, situata sub linia spinopubiana, globuloasa, reductibila prin taxis oblic de jos in sus si dinspre lateral spre medial printr-un orificiu de 1cm. cu margini fibroase situat dedesuptul liniei -Malgaigne. Formatiunea este de consistenta elastica, moale, usor sensibila dureroasa, prezentand semnul impulsiuni la tuse. Ficatul si splina nu se palpeaza. La nivelul hemiscrotului stg. fara modificari. La nivelul hemiscrotului drept se constata un testicul de 4x3cm. de forma si consistenta fiziologica ; epididimul si polul superior al testiculului insa nu sunt accesibile palparii datorita unei formatiuni tumorale la acest nivel de consistenta moale elastica, renitenta, nereductibila prin manevre de taxis, cu polul cranial rotunjit, semn Selilean si Chevasen pozitive la acest nivel, semnul expansiunii si impulsiunii la tuse absent.

Percutie: zone de matitate alternand cu timpanism pe intreaga arie abdominala, hipertimpanism in fosa iliaca dreapta s.Binnet prezent. Formatiunea tumorala inghinocrurala dreapta si scrotala dreapta mate la percutie; diametru prehepatic=11cm. pe linia medioclaviculara dreapta, polul superior al splinei la nivelul coastei 9 cel inferior la nivelul coastei 11 pe linia axilara anterioara stanga.

Auscultatie: murmur intestinal prezent.

TR orificiul anal inchis, sfincter normoton, canalul anal si ampula rectala fara modificari fundul de sac Douglas nedureros.

Din elementele de anamneza si examenul obiectiv pe aparate si sisteme, m-am orientat catre o afectiune a peretelui abdominal, asociata cu o suferinta de tip digestiv si urogenitala catre un diagnostic de probabilitate de:

-hernie inghinala dreapta recidivata.

-apendicita cronica dupa bloc apendicular resorbit.

-hidrocel drept care mi se pare bine sustinut de aparitia unei formatiuni tumorale inghinocrurale drepte in urma unor eforturi fizice mici si repetate, la un bolnav cu hernie inghinala recidivata in antecedente, dureri in fosa iliaca dreapta cu carater de jena, dupa diagnosticarea si tratarea corecta a unui bloc apendicular cu 5 luni in urma, tumefactia hemiscrotului drept si dureri inghinoscrotale constante cu caracter de arsura, accentuate la efort fizic.

Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei biolgice actuale a bolnavului, precum si a momentului operator am considerat necesara o explorare complementara tintita reprezentata de:

1. -ex. pentru economia generala a organismului: Htc=47%, L=6800/mm3 G=85mg% , U=15mg%, Na+=144mmol/l, K+=4, 7mmol/l TS=0`45" TC=7`27"

-examen sumar de urina -normal

-radiografie-toracica ITN

-abdominala pe gol: relatii normale, usoara aerocolie pe cec

-as mai fi avut nevoie de: testul la iod si xilina (bolnavul avand interventii in antacedente il consider inutil) . EKG pentru urmarirea activitatii electrice a cordului,

-proteinemia pentru plastia peretelui abdominal.

-examinarile pentru sustinerea diagnosticului pozitiv si a diagnosticului diferential le voi aminti grupat pentru cele trei afectiuni:

-VDRL, RBW-->sifilis

-IDR tubrculina: abces rece osifluent, TBC inghinoscrotal sau perineal

-IDR Cassoni, eozinofile: chist hidatic al peretelui abdominal sau scrotal

-radioscopie abdominala pe gol: eventuale nivele hidroaerice, ptoza renala dreapta, calculi reno-ureterali

-transluminatia: diagnostic. diferential. HIS/hidrocel+HI

-radiografia de bazin: -->tu. osoase

-flebografia: ectazie de vena safena, femurala

-limfografia noduli limfatici inghinali: adenopatie inghinala

-arteriografia arterei femurale -anevrism

-analiza lichidului spermatic: --citologice, bacteriologice-tu. testiculara

(spermograma)

-esogastroduodenoscopia-ulcer gastroduodenal, afectiuni ale intestinului subtire, diverticulita Meckel

-Ba pasaj -proba Czeppa-->apendicita cronica

-ecografia abdominala -aspectul ficatului, colecist, pancreas, cai biliare extrahepatice, tu. ecodense

-radiografia renovezicala pe gol, urografia, cistografia si cistoscopia -afectiuni ale aparatului urogenital, eventual relatii despre continutul sacular -irigografia, irigoscopia, colonoscopia -tu. ale cecului, colonului, mezenterului, ileon terminal

-CT -tu. retroperitoneale

-laparoscopie exploratorie

In cele din urma, datele anamnestice (reaparitia unor formatiuni tu. inghinoscrotale la un bolnav in varsta de 58 de ani, operat in antecedente de 4 ori cu hernie inghinala bilaterala si hidrocel drept, care a fost internat in urma cu 5 luni cu diagnosticul de bloc periapendicular, care in prezent acuza dureri cu caracter de arsura, permanente in regiunea inghinoscotala dreapta si discreta jena in fosa ilaca drepta) a examenului obiectiv (formatiune tumorala de 4x3cm. in regiunea inghinocrurala dreapta, reductibila cu exxpansiune la efort si impulsiune la tuse, formatiune tumorala moale elastica, renitenta cu s. Selilean si Chevasen prezente la nivelul hemiscrotului drept, dureri discrete la palpare profunda in fosa iliaca dreapta cu palparea unei formatiuni tu. de 4x3cm. in fosa iliaca dreapta, imprecis delimitata, hipomobila), precum si explorarile complementare, imi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de:

-hernie inghinala dreapta recidivata oblica interna.

-hidrocel drept.

-apendicita cronica dupa bloc apendicular resorbit.

Cu toate ca diagnosticul pozitv este bine sustinut, este necesara trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential:

Alte tipuri de hernii inghinale: -hernia oblica externa -se reduce pintr-un traiect oblic de jos in sus si dinspre medial spre lateral. -hernia d. -se repune printr-un orificiu si nu pritr-un traiect. Hernia femurala -dupa reducere orificiul acesteia se gaseste sub lina Malgaigne.

Tumori benigne sau maligne ale peretelui -ireductibile, fara semnul impulsiunii si expansiunii la tuse; -superficiale, consistenta moale, grunjoase;

Chist al cordonului ireductibil, fara expansiune si impulsiune la tuse, are consistenta elastica.

Adenopatia inghinala: -consistenta ferma/moale elastica, ireductibila, dureroasa, cu fenomene celsiene asociate, semnul impulsiuni si expansiunii la tuse absent;

-limfografia, rbw, vdrl.

Ectazia venei safene sau a venei femurale -flebografia, ireductibila, fara semnul impulsiunii sau expansiunii la tuse.

Anevrismul arterei femurale -modificari de puls, arteriografia, tu. pulsatila ireductibila.

Tumori osoase -radiografia de bazin, ex. ortopedic.

-consistenta dura osoasa, ireductibila.

Abcesul rece osifluent -IDR tuberculina, s. de impregnare bacilara.

Chistul hidatic -IDR Cassoni, eozinofile.

Varicocelul -formatiuni ca un manunchi, moi, depresibile dispuse pe triectul cordonului spermatic, ireductibile, apare rar pe dreapta, dispar in pozitie Trendelenburg, transiluminatia este negativa (-) .

Tumori testiculare -examen urologic, spermograma, examen histopatologic , transiluminarea (-), testicul dur, marit in volum, dureros, cu tulburari de dinamica sexuala.

Ateroame scrotale -superficiale, fluctuente/elastice.

Orhite, orhiepididimite -tablou clinic cu febra, dureri marcate, frisoane.

Pentru excluderea unor afectiuni abdominale, examenele paraclinice pe care le-am solicitat, dar mai ales anamneza si evolutia sub tratament in mod favorabil, ma determina sa nu le mai amintesc, diagnosticul de apendicita cronica dupa bloc periapendicular fiind cert. Totusi pot veni in discutie: -Tu. Cecale -irigografie

- Diverticulul Meckel inflamat

- Limfadenita mezenterica

- Tu. colon ascendent, transvers, descendent, sigma

- Tu. ale pancreasului, ficatului, mezenterului, retroperitoneale

- Tu. renale, ptoza renala, litiaza renala

Evolutia cazului:

Fara tratament cele 3 afectiuni pot evolua catre:

-hernia -incarcerare, strangulare, flegmom piostercoral, cresterea in dimensiuni.

-hidrocelul -creste si poate compromite viabilitatea si functia testiculului.

-apendicita cronica -un nou puseu de apendicita acuta sau un nou bloc cu perforatie in 2 sau 3 timpi.

Ccu tratament cazul este de indicatie chirurgicala tratamentul medical si ortopedic (bandaje sau suspensoare elastice) intrand in discutie doar cu titlu de pregatire preoperatorie.

Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca vindecarea.

Indicatia CHIRURGICALA are un caracter absolut in conditii de programare (cura herniei fiind regula si exceptia) .

Riscul operator pe scara Adriani-Moore este 3 (bolnav tarat interventie mica-mijlocie) . Momentul operator il consider a fi optim, bolnavul fiind echilibrat biologic, hemodinamic si respirator.

Pregatire preoperatorie generala,somn linstit cu o seara inainte se explica necesitatea rezolvarii separate a celor 2 afectiuni si primordialitatea curei herniei (din considerente de asepsie-antisepsie, complicatii posibile, posibilitatea temporizarii apendicectomiei) .

-locala :spalarea si epilarea regiunii.

Anestezia-peridurala intrucat imi confera un confort operator bun si mobilizarea precoce a bolnavului;

Complicatiile anesteziei: incidente si accidente:

-ruperea acului , extragere

-ruperea mandrenului, schimbarea trocarului

-nereperarea spatiului :tehnica corecta, pozitionarea bolnavului, eventual cautarea altui spatiu;

-sincopa (lipotimia) -efectuarea in decubit lateral

-rahianestezie totala--SCR-->intubare-->RCR

-socul anafilactic, test la xilina (novocaina) .

Instumentar comun: trusa pentru interventii mijlocii

Dispozitivul operator: bolnavul in decubit dorsal cu membrele superioare pregatite pentru perfuzii intravenoase. Echipa operatorie operatorul in partea dreapta a bolnavului, in stanga sa ajutorul 2 iar de partea opusa ajutorul 1.

Interventia chirurgicala propusa este cura herniei inghinale asociata cu cura hidrocelului si aceasta va urmari izolarea si tratarea sacului, tratarea continutului, plastia cat mai solida a peretelui abdominal, respectiv deschiderea cavitatii vaginale, eversarea vaginalei si evacuarea continutului cu suprimarea spatiului vaginal.

Incizia va fi oblica, plasata pe traiectul vechii cicatrici, cu extirparea acesteia, paralela cu linia lui Malgaigne. Hemostaza ingrijita pe transa de sectiune. Dupa sectionarea tesutului celulo-adipos voi repera aponevroza oblicului extern si dupa sectionarea acesteia voi patrunde in canalul inghinal. Daca intraoperator se constata prezenta funiculului suprafascial ca urmare a unui procedeu retrofunicular anterior atunci voi descoperi sacul herniar si voi prepara cu atentie aceste margini aponevrotice fara a leza elementele funiculului spermatic. In si-tuatia cand funiculul are o pozitie intracanalara ca urmare a unei reconstruiri anatomice, il voi prepara si-l voi luxa in plaga. In situatia in care s-a facut un procedeu prefunicular, voi sectiona in acelasi timp peretele anterior si peretele posterior al canalului inghinal. Dupa descoperirea sacului, acesta se prepara pana la nivelul coletului si tinand cont de posibilitatea existentei vezicii intrasacular voi infunda sacul in bursa in marea cavitate peritoneala trecand un fir la nivelul coletului fara a deschide sacul. La cea mai mica suspiciune de

suferita intrasaculara, voi deschide atent sacul si voi trata corespuzator continutul acestuia. In continuare voi proceda la plastia peretelui abdominal cat mai solid eu preferand procedeul retrofunicular tinand cont de faptul ca este o recidiva herniara. Controlul riguros al hemostazei, sutura cu catgut in subcutis si sutura cutanata incheie primul timp al operatiei. Apoi voi practica o incizie de 3-4cm. la baza hemiscrotului drept si dupa sectionarea P, D, C, F, M voi punctiona si voi extrage lichidul vaginal pe care-l voi trimite la ex. citologic, bacteriologic. Daca aspectul testiculului macroscopic impune orhiectomia dreapta atunci o voi efectua. Daca nu voi proceda la eversarea vaginalei cu sutura in armonica a acesteia dupa procedeul Lord, controlul hemostazei, drenaj al hemiscrotului exteriorizat decliv prin contraincizie. Refacerea peretelui scrotal monoplan cu fire de catgut, agrafe Michel la piele si pansament. Deasupra pansamentului din regiunea inghinala voi plasa un saculet cu nisip pentru 24-48 de h daca hemostaza e imperfecta.

Alte variante tehnice

-cura herniei + orhiectomie Schaffraneck -varstnic, hidrocel asociat, recidiva herniara.

-cura herniei+apendicectomie nu o prefer din considerente de asepsie si antisepsie.

-plastia peretelui - anatomic - Bassini

- prefunicular-Kimbarovski, Forgue

- transpozitia cordonului spermatic-Schmieden

- plastie cu material autolog-Rehn piele degresata si dezepidermizata

sau heterologa palsa de dacron .

Accidente si incidente intraoperatorii:

-lezarea A. epigastrice-izolarea+ligatura vasului

-lezarea V. femurale-tamponaj, chiar sutura

-lezarea V. safene interne-ligatura

-lezarea canalului deferent si A, diferentiale-hemostaza, sutura chiar orhiectomie

-lezarea conului vezical -sutura vezicii+sonda vezicala

-reducerea unei anse neviabile in abdomen -atentie sporita

-descoperirea unei apendicite intrasacular -apendicectomie

-lezarea anselor intestinale -sutura

-lezarea testiculului, epididimului -orhiectomie

-arderea tegumentului cu electrocauterul - excizia tegumentului ars

Ingrijiri postoperatorii: generale: antialgice comune

-mobilizare precoce cu reluarea rapida a alimentatiei,

pana la reluarea tranzitului numai lichide, apoi L-F, mixt

-schimbarea pansmentului la nevoie -locale-scurtarea si scoaterea tubului de dren scrotal la 24-48ore in functie de cat dreneaza; scoaterea firelor la 7 zile si agrafelor la 4 zile;

-saculeti de nisip 24-48h pe plaga;

-supravegherea atenta a T, L, P -posibil apendicita postoperatorie datorita reluarii tranzitului intestinal.

Complicatii postoperatorii: imediate (<6h) -generale: stop CR, IMA, embolie pulmonara, flebite ale membrelor, retentie acuta de urina, bronhopneumonii; locale: hematomul scrotal datorita hemostazei deficitare -reinterventie+gheata; edemul sau cianoza membruului inferior de aceasi parte-reinterventie degajarea venei femurale; edem scrotal si penian prin lezarea venelor cordonului spermatic sau prin hematom compresiv - rezolvare CHIRURGICALA; hemoragia din plaga-hemostaza -precoce (<6z) ; generale: la fel +OI precoce, apendicita acuta -apendicectomie, peritonita -recunoastere si interventie.

-locale: infiltrare edematoasa a plagii , tratament revulsiv local comprese sau punga cu gheata; edemul scrotal datorat unui spatiu insuficient menajat pentru trecerea cordonului spermatic spre scrot necesita reinterventie+orhiecto-mie; necroza testiculului lezarea vaselor nutritive-ectazie, debridare, orhiectomie; supuratia plagii-local+general (ATB) ; OI-aderente; apendicita acuta+peritonita.

-tardive (>7z) : -generale: la fel+ SIDA, HEP. virB.

-locale: granulom de fir, cicatrice vicioasa, cheloida malignizare; hidrocelul recidivant in caz de nerezolvare corecta sau jenarea circulatiei de in-toarcere; atrofie testiculara-orhiectomie; recidiva herniara -plastie; apendicita acutaa

Sechele postoperatorii: -rare, cicatrici vicioase, hipertrofice, dureroase, edem scrotal persistent, hidrocel postoperator.

Rezultate, prognostic: -bun cu restitutio ad integrum

-mortalitate~0

-recidiva 0, 6-20%

-se recomanda evitarea efortului fizic 4-6 luni, revine peste 3 luni pentru apendicectomie sau la reaparitia simptomelor.

Particularitatea cazului: - fumator + hernie inghinala bilaterala recidivata + hidrocel drept

+apendicita dupa bloc apendicular.